AMI与急诊溶栓培训课件

AMIAMI与急与急诊溶栓溶栓本课重点内容本课重点内容临床表现、心电图、心肌损伤标记物临床表现、心电图、心肌损伤标记物院前急救院前急救(现场处理与转运）现场处理与转运）急诊室急救：急诊室急救：*缺血性胸痛筛查处理程序和时间目标缺血性胸痛筛查处理程序和时间目标*一般处理一般处理*AMI*AMI急诊溶栓急诊溶栓2AMI与急诊溶栓 定义定义 心心肌肌梗梗死死(myocardialinfarction)是是心肌缺血性坏死。心肌缺血性坏死。是是在在冠冠状状动动脉脉病病变变的的基基础础上上，发发生生冠冠状状动动脉脉血血供供急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的心肌严重而持久地急性缺血所至。的心肌严重而持久地急性缺血所至。3AMI与急诊溶栓临临床床表表现现有有持持久久的的胸胸骨骨后后剧剧烈烈疼疼痛痛、血血清清心心肌肌损损伤伤生生化化标标记记物物浓浓度度升升高高以以及及心心电电图图S-T抬抬高高，病病理理Q；可可发发生生心心律律失失常常、休休克克或或心心力力衰衰竭，属冠心病的严重类型。竭，属冠心病的严重类型。4AMI与急诊溶栓动脉粥样硬化和血栓形成动脉粥样硬化和血栓形成:一个进行性过程一个进行性过程 年龄增长年龄增长年龄增长年龄增长正常正常正常正常脂纹脂纹脂纹脂纹纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块粥样硬粥样硬粥样硬粥样硬化斑块化斑块化斑块化斑块 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂/裂裂裂裂纹和血栓形纹和血栓形纹和血栓形纹和血栓形成成成成 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死中风中风中风中风严重的下严重的下严重的下严重的下肢缺血肢缺血肢缺血肢缺血无临床特征无临床特征无临床特征无临床特征 心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行/PAD/PAD5AMI与急诊溶栓主要病因主要病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化，造成管腔，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足。当血供严重狭窄和心肌血供不足。当血供进一步急剧减少或中断，使进一步急剧减少或中断，使心肌严心肌严重缺血持续重缺血持续1小时以上，即可发生急小时以上，即可发生急性心肌梗死。性心肌梗死。6AMI与急诊溶栓病理病理 1冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞：管腔内血栓形成管腔内血栓形成粥样斑块破溃粥样斑块破溃斑块下出血斑块下出血2心肌病变：心肌病变：始发始发少数心肌坏死少数心肌坏死1小时小时以上以上大部分心肌凝固性坏死大部分心肌凝固性坏死 7AMI与急诊溶栓急性心肌梗死的病理急性心肌梗死的病理 时间时间=心肌心肌20分钟内分钟内可逆性损害可逆性损害20分钟分钟3小时小时心肌坏死发展速度最快心肌坏死发展速度最快坏死心肌数量急剧增加坏死心肌数量急剧增加6小时小时心肌坏死速度相对减慢心肌坏死速度相对减慢完全闭塞的冠状动脉带富含脂质斑块的动脉正常动脉8AMI与急诊溶栓病理生理病理生理 心室心室舒张功能舒张功能和收缩功能障碍。和收缩功能障碍。严重度和持续时间取决于梗死的严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围部位、程度和范围。9AMI与急诊溶栓急性心肌梗死引起的心衰称为急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭泵衰竭Killip分级法：分级法：级级无明显心力衰竭；无明显心力衰竭；级级有左心衰竭；有左心衰竭；级级有急性肺水肿；有急性肺水肿；级级有心源性休克有心源性休克10AMI与急诊溶栓临床表现临床表现 一一、先兆、先兆痛痛最先出现最先出现新新发发心心绞绞痛痛/原原有有心心绞绞痛痛加加重重、间间歇歇期缩短期缩短11AMI与急诊溶栓二二、AMI形成形成持续缺血性胸痛持续缺血性胸痛（一）典型（一）典型压压榨榨样样胸胸骨骨后后剧剧痛痛，可可向向左左上上臂臂、左左肩肩、颌颌部部放放射射，持持续续20分分钟钟以以上上，伴伴烦烦躁躁不不安安、出出汗汗、恐恐惧惧，含含服服硝硝酸酸甘甘油油10分分钟钟不不缓缓解解，可可伴伴心心律律失失常常、休休克克、心衰、心衰、心跳骤停。心跳骤停。12AMI与急诊溶栓（二）不典型（二）不典型1.无痛无痛2.首发表现首发表现：休克休克心衰心衰心律失常心律失常昏厥昏厥猝死猝死呼吸困难呼吸困难上腹痛上腹痛胃肠道症状胃肠道症状13AMI与急诊溶栓 三、体征三、体征血压不稳血压不稳痛苦面容痛苦面容心律失常、心衰、肺水肿的相应体征心律失常、心衰、肺水肿的相应体征S4心室舒张功能障碍心室舒张功能障碍S1低钝低钝收缩功能障碍收缩功能障碍14AMI与急诊溶栓心电图心电图（一）特征一）特征1.典型典型：ST段抬高段抬高弓背向上弓背向上（向损伤区）向损伤区）病理病理Q波波（向透壁坏死区）（向透壁坏死区）T波倒置波倒置（向缺血区）向缺血区）2.不典型不典型ST段普遍压低大于段普遍压低大于0.1mv始终无始终无Q波波15AMI与急诊溶栓(二)动态演变过程动态演变过程:数小时内数小时内高大高大T数小时后数小时后S-T抬高抬高，弓背向上，弓背向上数小时数小时2天天病理病理Q数日数日2周周S-T回落基线、回落基线、T低平低平数周数周数月数月T呈呈V型型（三）定位和定范围16AMI与急诊溶栓17AMI与急诊溶栓心肌梗死示意图18AMI与急诊溶栓急性前间壁心肌梗死超急性期19AMI与急诊溶栓表 心肌梗死的心电图定位诊断导联 前间壁 局限 前侧壁 广泛 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后 前壁 前壁 壁V1 +V2 +V3 +V4 +V5 +V6 +V7 +V8 +aVRaVL +-aVF +-+-+-+-20AMI与急诊溶栓 二维超声心动图二维超声心动图几秒几秒缺血区室壁缺血区室壁运动减弱运动减弱、反、反常运动常运动5分钟分钟缺血区室壁缺血区室壁变薄变薄21AMI与急诊溶栓实验室检查实验室检查血清心肌损伤生化标记物：血清心肌损伤生化标记物：心肌结构蛋白及其分解产物、心肌酶心肌结构蛋白及其分解产物、心肌酶1肌红蛋白肌红蛋白早期指标早期指标.心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，.迅速从梗死心肌释放，迅速从梗死心肌释放，.敏感性高，特异性低，敏感性高，特异性低，.早期检出后，应再通过早期检出后，应再通过“确定指标确定指标”证证实实22AMI与急诊溶栓2.肌钙蛋白肌钙蛋白T、I（cTnT、cTnI）确定指标确定指标.损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链；损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链；.迅速释放，持续时间长；迅速释放，持续时间长；.敏感性敏感性、特异性特异性都都最高最高，.快速床旁试条定量、半定量快速诊断快速床旁试条定量、半定量快速诊断.诊断标准值超过参考组的诊断标准值超过参考组的99%23AMI与急诊溶栓24AMI与急诊溶栓25AMI与急诊溶栓3磷酸肌酸激酶同工酶磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）确定指标确定指标.心肌酶心肌酶.早溢出，早溢出，持续时间短持续时间短.特异性仅次于肌钙蛋白特异性仅次于肌钙蛋白.诊断标准：测得最高值大于正常上限的两倍诊断标准：测得最高值大于正常上限的两倍CK-MB/CK 6%26AMI与急诊溶栓表表1AMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnIcTnT出现时间（出现时间（h）1-22-43-4100%敏感（敏感（h）4-88-128-12峰值时间（峰值时间（h）4-810-2410-24持续时间（持续时间（d）0.5-1.05-105-142-427AMI与急诊溶栓28AMI与急诊溶栓院前急救院前急救（现场处理与转运）现场处理与转运）1.院前急救程序院前急救程序(1)急救医务人员迅速赶到发病现场急救医务人员迅速赶到发病现场(2)尽快采集病史、体格检查尽快采集病史、体格检查(3)立即描记立即描记18导心电图，评估病情导心电图，评估病情(4)缓解疼痛，维持生命体征缓解疼痛，维持生命体征(5)院前溶拴院前溶拴/迅速转送医院行迅速转送医院行PC I29AMI与急诊溶栓院前急救与院前溶栓的相关概念院前急救与院前溶栓的相关概念急救指挥中心急救指挥中心住院病房住院病房现场现场救护车救护车急诊室急诊室导管室导管室EICUCCU院前院前ICU药物溶栓药物溶栓doortodoordoortoneedledoortoballoon院外院外30AMI与急诊溶栓院前溶栓的目的院前溶栓的目的在不可逆损害发生前重建心肌再灌注，挽救在不可逆损害发生前重建心肌再灌注，挽救频死心肌频死心肌预防缺血或再梗塞预防缺血或再梗塞策略：策略：药物溶栓、抗栓治疗药物溶栓、抗栓治疗时间就是心肌时间就是心肌31AMI与急诊溶栓症状确定症状确定拨打急救电话拨打急救电话急诊急诊实验室实验室检查检查院前院前再灌注治疗初始过程中的延误再灌注治疗初始过程中的延误心肌细胞损伤不断增加心肌细胞损伤不断增加时间就是生命！时间就是生命！Circulation.2004;110:588-636.32AMI与急诊溶栓AMIAMI患者的运输和初始再灌注治疗时间目标患者的运输和初始再灌注治疗时间目标患者的运输和初始再灌注治疗时间目标患者的运输和初始再灌注治疗时间目标EMS 运输发作发作急救服务急救服务电话电话EMS 现场现场鼓励12导联ECGs.如果条件允许，并在30分钟内（EMS-to-needle），可考虑院前溶栓时间目标时间目标能够PCI无 PCI院内溶栓院内溶栓:Door-to-Needle within 30 min.EMS 优选方优选方案案院内转运院内转运黄金时间黄金时间=60分钟内分钟内.总计缺血时间总计缺血时间:120分钟内分钟内.患者患者EMS院前溶栓院前溶栓EMS-to-needlewithin 30 min.EMS 运输运输EMS-to-balloon within 90 min.Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.派遣救护车派遣救护车1 min.5 min.8 min.Circulation.2004;110:588-636.33AMI与急诊溶栓doortoballoon-doortoneedle=30min30min从从病病人人到到达达医医院院至至血血管管穿穿刺刺给给药药（溶溶栓栓治治疗疗）的的间间隔隔时时间间必必须须在在30min30min内内，从从病病人人到到达达医医院院至至进进行行球球囊囊扩扩张张（PCIPCI）的的间间隔时间必须在隔时间必须在90min90min内。内。这这个个时时间间目目标标不不应应视视为为“理理想想”时时间间，而而应应视视为为可可接接受受的的最最长长时时间间，应鼓励争取更短的时间。34AMI与急诊溶栓2.诊断思路诊断思路（1）注意起始症状和体征注意起始症状和体征的诊断价值：的诊断价值：.压榨性胸痛伴有苍白、大汗是压榨性胸痛伴有苍白、大汗是AMI最常最常见的起始症状；见的起始症状；.突然昏厥，血压不稳常见合并窦缓、高突然昏厥，血压不稳常见合并窦缓、高度度AVB；35AMI与急诊溶栓.呼吸困难、紫绀、肺部罗音由泵衰竭呼吸困难、紫绀、肺部罗音由泵衰竭引起引起.休克常由多因素造成休克常由多因素造成（AMI的疼痛、的疼痛、出汗、泵衰竭出汗、泵衰竭Killip级）级）.猝死猝死于现场多因为室颤于现场多因为室颤(1/3STEMI病人在缺血发作病人在缺血发作24h内死亡，许多存活者将内死亡，许多存活者将受到明显的病态损害。受到明显的病态损害。)36AMI与急诊溶栓.胃肠道症状有可能是胃肠道症状有可能是AMI致植物神致植物神经功能失调表现经功能失调表现.心脑综合征心脑综合征以上任何表现以上任何表现,都要警惕都要警惕AMI，心电图可助初步诊断心电图可助初步诊断 37AMI与急诊溶栓注意注意不要遗漏早期不典型不要遗漏早期不典型EKG：超急期的超急期的“高大高大T波波”新发左束支传导阻滞（新发左束支传导阻滞（LBB）S-T压低压低2mm右室梗死右室梗死（V35r）V1-6R波规律失常波规律失常本来倒置的本来倒置的T波突然变直立（伪性改善）波突然变直立（伪性改善）后壁梗死（后壁梗死（V1、V79）38AMI与急诊溶栓3.危险性评估危险性评估1)S-T抬高的导联数多抬高的导联数多,死亡率高死亡率高2)并发心衰并发心衰,休克休克,肺水肿为危重肺水肿为危重39AMI与急诊溶栓4.现场救治措施现场救治措施因地制宜，采取措施减少心脏氧耗，因地制宜，采取措施减少心脏氧耗，增加氧供增加氧供,尽早院前溶栓或送医院建立尽早院前溶栓或送医院建立心肌再灌注。心肌再灌注。1）卧床，避免主动和被动的运动卧床，避免主动和被动的运动2）吸氧吸氧3)建立静脉通道建立静脉通道40AMI与急诊溶栓4）硝酸甘油硝酸甘油0.4mg舌下含，舌下含，5分钟可重复分钟可重复,共共3次次1020mg静脉滴入静脉滴入硝酸异山梨醇气雾剂硝酸异山梨醇气雾剂舌下喷雾舌下喷雾2喷喷/次次注意低血压和心跳加快注意低血压和心跳加快（对过往有心绞痛者对过往有心绞痛者,可电话告知舌下含服硝酸甘油片）可电话告知舌下含服硝酸甘油片）41AMI与急诊溶栓 5)止痛止痛：吗啡：吗啡3mgiv杜冷丁杜冷丁25mgiv或或im6)抗拴抗拴：阿斯匹林：阿斯匹林0.3g嚼碎服嚼碎服氯吡格雷片氯吡格雷片150300mg口服口服7)维持和持续监护生命体征维持和持续监护生命体征42AMI与急诊溶栓血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板43AMI与急诊溶栓 通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制ADPADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 氯吡格雷阻断ADP受体 ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板44AMI与急诊溶栓抗血小板作用机制 胶胶原原凝凝血血酶酶TxA2ADPTxA2合合成成ADPIIbIIIa活活化化氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林45AMI与急诊溶栓8)止吐：胃复安止吐：胃复安10mgim阿托品阿托品0.51mgiv9）心律失常、心跳骤停作相应处理，）心律失常、心跳骤停作相应处理，必要时给予除颤和心肺复苏必要时给予除颤和心肺复苏10)生命体征正常才搬运病人（有争议）生命体征正常才搬运病人（有争议）(流流动动ICU）11）搬运体位视心功能而定）搬运体位视心功能而定12)必要时请上级医师到位指导必要时请上级医师到位指导46AMI与急诊溶栓13)13)持续胸痛持续胸痛3h3h，距医院路程距医院路程 30mni30mni，直接送直接送医院急诊溶栓医院急诊溶栓14)14)持续胸痛持续胸痛3h3h，距医院路程距医院路程30mni30mni，可选择现场或可选择现场或救护车上溶栓救护车上溶栓15)15)持续胸痛持续胸痛 3h3h，距可做距可做PCIPCI的医院路程的医院路程 60mni60mni，可可直接送直接送PCIPCI16)16)有休克，严重肺水肿，应直接送邻近有休克，严重肺水肿，应直接送邻近有条件医院进行冠脉血管重建术有条件医院进行冠脉血管重建术47AMI与急诊溶栓 急诊科抢救室急救急诊科抢救室急救1.抢救室必备抢救室必备:心电图机心电图机心电监护除颤仪心电监护除颤仪临时起搏器临时起搏器一般抢救设备一般抢救设备2.抢救人员配备抢救人员配备：12名有经验的医生、名有经验的医生、2名护士在场抢救名护士在场抢救48AMI与急诊溶栓3.救治时间目标救治时间目标：病人到诊后病人到诊后10分钟分钟完成心电图检查和评估完成心电图检查和评估30分钟分钟开始注射溶拴剂开始注射溶拴剂90分钟分钟直接直接PCI开通梗塞血管开通梗塞血管49AMI与急诊溶栓 4.急急诊诊疗程序诊疗程序心电图心电图是诊断过程的关键是诊断过程的关键初始初始18导联导联心电图可决定处理方案心电图可决定处理方案50AMI与急诊溶栓缺血性胸痛病人的筛查和处理缺血性胸痛病人的筛查和处理程序程序缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者鉴别诊断并迅速开始治疗鉴别诊断并迅速开始治疗嚼服嚼服Asprin150300mg10min内完成内完成测基础血清心肌标记物浓度测基础血清心肌标记物浓度评价初始评价初始18导联心电图导联心电图51AMI与急诊溶栓ECG高度怀疑缺血高度怀疑缺血（S-T下移，下移，T波倒置）波倒置）S-T抬高或新发抬高或新发LBB正常或非特征性正常或非特征性ECG评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症在急诊科继续观察、评价、在急诊科继续观察、评价、入院入院治疗、床旁监测：治疗、床旁监测：血清心肌标记物浓度血清心肌标记物浓度考虑作二维超声考虑作二维超声开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据52AMI与急诊溶栓 开始再灌注治疗开始再灌注治疗有有无无目标：目标：30min内开始溶栓内开始溶栓或或60min内到达导管室内到达导管室入院入院观察观察1224h90min内开始作急诊内开始作急诊PTCA入院时作常规血液检查：入院时作常规血液检查：若出现若出现S-T抬抬出院出院血糖血糖凝血时间、凝血时间、高，则开始高，则开始血脂、电解质血脂、电解质再灌注治疗再灌注治疗 53AMI与急诊溶栓5.AMI诊断要点诊断要点具备下列三条标准中的两条具备下列三条标准中的两条缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史心电图的特征性动态演变心电图的特征性动态演变血清心肌坏死标记物浓度升高血清心肌坏死标记物浓度升高54AMI与急诊溶栓6.紧急处理策略紧急处理策略有典型急性缺血性胸痛有典型急性缺血性胸痛ST段抬高段抬高/高大高大T波波/LBB立即进行再灌注治疗立即进行再灌注治疗55AMI与急诊溶栓有不典型急性胸痛有不典型急性胸痛鉴别鉴别诊断：诊断：肺动脉栓塞肺动脉栓塞急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性心包炎急性心包炎急性胸膜炎急性胸膜炎56AMI与急诊溶栓上腹胀痛上腹胀痛鉴别诊断：鉴别诊断：胃肠炎胃肠炎急性胆囊炎急性胆囊炎胰腺炎胰腺炎57AMI与急诊溶栓心电图不典型时心电图不典型时.注意发病时间注意发病时间.查查EKG1020min一次一次.新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞加胸痛按加胸痛按AMI处理处理.不确定不确定LBB是否新发，查标记物是否新发，查标记物.任何可疑任何可疑AMI，用心肌标记物监测，用心肌标记物监测58AMI与急诊溶栓血清心肌标记物的应用血清心肌标记物的应用.多项组合提高诊断阳性率多项组合提高诊断阳性率.推荐：推荐：即刻、即刻、24h、69h、1224h采血采血.疑再梗死查疑再梗死查CK-MB59AMI与急诊溶栓4.急诊急诊治疗治疗（1）一般治疗）一般治疗立即缓解疼痛、气促和焦虑立即缓解疼痛、气促和焦虑60AMI与急诊溶栓 AMI疼痛疼痛交感兴奋交感兴奋循环高动力循环高动力心脏负荷心脏负荷耗氧耗氧气促、焦虑、气促、焦虑、PaO2恶性循环恶性循环梗死面积扩大梗死面积扩大吸吸O2吗啡吗啡-受体阻受体阻61AMI与急诊溶栓（2）加强监护）加强监护心电监护心电监护血流动力学监测血流动力学监测生命体征生命体征62AMI与急诊溶栓AMI急诊溶栓治疗急诊溶栓治疗*溶栓药物作用机制：溶栓药物作用机制：溶栓药物是一种蛋白酶，溶栓药物是一种蛋白酶，可直接或间接溶解血栓成分可直接或间接溶解血栓成分纤维蛋白，纤维蛋白，称为纤溶酶原激活剂称为纤溶酶原激活剂63AMI与急诊溶栓*溶栓药分类：溶栓药分类：纤维蛋白特异性（纤维蛋白特异性（(fibrin-specific）激活剂：）激活剂：组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)基因重组组织型纤溶酶原激活剂基因重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)64AMI与急诊溶栓65AMI与急诊溶栓66AMI与急诊溶栓67AMI与急诊溶栓68AMI与急诊溶栓非纤维蛋白特异性（非纤维蛋白特异性（nonfibrin-specific）激活剂：）激活剂：重组链激酶重组链激酶（r-streptokinase,r-SK）尿激酶（尿激酶（urokinase,UK）乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物（AcylatedPlasminogenstreptokinaseactivatorcomplex,APSAC）69AMI与急诊溶栓药物溶栓机制药物溶栓机制 血栓血栓中的纤溶酶原t-PA （激活）rt-PA UKr-SKr-PA （激活）纤溶酶纤溶酶 血流血流中的纤溶酶原 冠脉内血栓 可溶物质中的纤维蛋白 （血栓溶解）冠脉再通 （降解）70AMI与急诊溶栓*急诊急诊AMI静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症：缺血性胸痛持续缺血性胸痛持续20分钟分钟，含硝酸甘油，含硝酸甘油10分分钟钟不缓解不缓解。EKG：两个胸前相邻导联两个胸前相邻导联ST抬高抬高0.2mv,或两个肢体导联或两个肢体导联ST段抬高段抬高0.1mv,或新或新/可能新出现的可能新出现的LBBSTEMI症状出现症状出现12小时内小时内（黄金时间窗黄金时间窗3小时内小时内）71AMI与急诊溶栓*下列情况首选溶栓：下列情况首选溶栓：发病发病3h而且不能及时而且不能及时PCI就诊就诊-球囊开通时间球囊开通时间90分钟分钟就诊就诊球囊开通球囊开通-就诊就诊溶栓时间溶栓时间1h再梗发病再梗发病1h72AMI与急诊溶栓*选择病人注意事项选择病人注意事项：65岁不单纯以年龄为除外标准。岁不单纯以年龄为除外标准。注意脑卒中危险因素如高血压、注意脑卒中危险因素如高血压、TIA、脑脑血管意外史。血管意外史。选择溶栓药物及剂量应考虑年龄、体选择溶栓药物及剂量应考虑年龄、体重、病史等因数。重、病史等因数。73AMI与急诊溶栓*静脉溶栓禁忌症静脉溶栓禁忌症：近个月有脑血管意外史，近个月有脑血管意外史，出血性出血性的为绝对禁忌。的为绝对禁忌。14天内有活动性内脏出血、天内有活动性内脏出血、胸外按压超过胸外按压超过10分钟；分钟；不能排除不能排除主动脉夹层主动脉夹层；74AMI与急诊溶栓颅内占位性病变或动静脉畸形；颅内占位性病变或动静脉畸形；对扩容及升压药无反应的休克；对扩容及升压药无反应的休克；严重肝肾功能障碍。严重肝肾功能障碍。慢性重型高血压患者，经治疗，在溶栓慢性重型高血压患者，经治疗，在溶栓前前BP160/100mmHg以上；以上；75AMI与急诊溶栓24周内外伤手术史及不能实施压迫血周内外伤手术史及不能实施压迫血管的穿刺管的穿刺出血性疾病、出血倾向、血小板计数出血性疾病、出血倾向、血小板计数100/L活动性胃肠溃疡，活动性胃肠溃疡，24周内有出血史周内有出血史76AMI与急诊溶栓长期口服抗凝类药物，凝血酶原时长期口服抗凝类药物，凝血酶原时间延长间延长 秒（正常值）秒（正常值）体质弱体质弱,月经期，妊娠月经期，妊娠天年内已使用过链激酶，可使天年内已使用过链激酶，可使用艾通立用艾通立77AMI与急诊溶栓溶栓禁忌症筛查规范溶栓禁忌症筛查规范Antman et al.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.2004第一步 患者出现胸痛在15分钟至12小时之间？第二步 是否有溶栓治疗禁忌证？如果以下任何一条的选择为“是”，则可能存在溶栓治疗的禁忌证。第三步 患者是否存在严重心衰或心源性休克等更适合PCI治疗的情况是停止否收缩压180mmHg舒张压110mmHg左右上肢收缩压差15mmHg中枢神经系统结构异常性疾病史既往3个月内严重闭合性头面部损伤6周内重大外伤、手术史（包括眼部激光手术）、胃肠道出血、尿路出血出凝血功能异常或贫血者心肺复苏超过10分钟妊娠妇女严重系统性疾病（如进展期或终末期肿瘤、严重肝病或肾病）是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是是 不是肺水肿（超过半个肺野的罗音）系统低灌注状态（肢体湿冷）是 不是是 不是78AMI与急诊溶栓溶栓治疗药物溶栓治疗药物批准用于静脉溶栓药物的一般特征比较Antman et al.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.2004Menon V,Harrington RA,Hochman JS,et al Chest.2004;126(3 Suppl):549S-575S链激酶 爱通立 瑞替普酶 替奈普酶(TNK-tPA)剂量血浆半衰期(min)抗原性变态反应纤溶酶原激活作用纤维蛋白特异性全身纤维蛋白原消耗抗PAI-I作用代谢途径90分钟再通率(大约百分比)达TIMI3级血流(百分比)每剂费用($)1.5MU/30-60分钟18-23有有间接重度无肝脏50%32%$613根据体重90分钟内给予不超过100mg*3-8无无直接+轻度无肝脏75%54%$297410U/2分钟215-18无无直接+中度无肾脏7%60%$275030-50mg(根据体重)#18-20无无直接+轻微有肝脏75%63%$2833/50mg*负荷量15mg静脉推注，0.75mg/kg 30分钟内静脉滴注(不超过50mg)，随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注，总量不超过100mg。#体重60kg者，给予30mg；体重60-69kg者，给予35mg；体重70-79kg者，给予40mg；体重80-89kg者，给予45mg；体重90kg者。给予50mg。79AMI与急诊溶栓静脉溶栓方案静脉溶栓方案r-SK溶栓程序：溶栓程序：Aspirin300mg嚼服嚼服st；Dexamethason5mgiv；r-SK150万万U+100ml（N.S液液），30分钟滴完；分钟滴完；412h后低分子肝素后低分子肝素0.1ml/10kg腹壁皮下注射，腹壁皮下注射，Q12h；用；用3天天80AMI与急诊溶栓静脉溶栓方案静脉溶栓方案UK溶栓程序溶栓程序Aspirin300mg嚼服嚼服st天普洛欣天普洛欣150万万U+100mlNS3045分钟滴完分钟滴完412h后给低分子肝素后给低分子肝素0.1ml/10kg腹壁皮下注射腹壁皮下注射Q12h，用天，用天81AMI与急诊溶栓静脉溶栓方案静脉溶栓方案艾通立（艾通立（rt-PA）溶栓方案）溶栓方案嚼服嚼服Aspirin300mgst口服波立维口服波立维150mgst肝素肝素4000U+NS20mlivstrt-PA15mgiv12分钟注完分钟注完rt-PA50mgiv30分钟注完分钟注完rt-PA35mgiv60分钟注完分钟注完肝素肝素1000U/hivdrip持续持续48小时；小时；调整调整aPTT50-70S82AMI与急诊溶栓静脉溶栓方案静脉溶栓方案瑞替普酶（瑞替普酶（r-PA)溶栓方案溶栓方案抗栓参照抗栓参照rt-PA方案方案r-PA10Uivst12分钟注完分钟注完30分钟重复分钟重复1次次83AMI与急诊溶栓提示再灌注成功的观察指标提示再灌注成功的观察指标症状缓解血流动力学稳定或改善电生理稳定治疗开始后60-90分钟抬高的ST段回落至少50%Antman et al.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.200484AMI与急诊溶栓*溶栓疗效评价方法溶栓疗效评价方法1）冠脉造影冠脉造影TIMI分级分级：（直接指征）直接指征）0级级无灌注无灌注级级有渗透而无灌注有渗透而无灌注级级部分灌注，部分灌注，级级完全灌注。完全灌注。85AMI与急诊溶栓2）临床评价再通标准临床评价再通标准（间接指征）间接指征）治疗开始治疗开始2h内，抬高的内，抬高的ST回落回落50%2h内胸痛明显缓解内胸痛明显缓解23h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常血清血清CK-mb酶峰前移至发病酶峰前移至发病1218h内内TNT峰前移至峰前移至12h内内具备具备2项或以上判断再通，项或以上判断再通，2、3不能组合不能组合86AMI与急诊溶栓注射溶栓剂前注射溶栓剂前注射后注射后30分钟分钟注射后注射后45分钟分钟溶栓过程心电图87AMI与急诊溶栓89AMI与急诊溶栓*溶栓并发出血溶栓并发出血1）掌握好适应症和禁忌症；）掌握好适应症和禁忌症；2）输入全血或冻干血浆、鱼精蛋白、）输入全血或冻干血浆、鱼精蛋白、血小板、纤维蛋白浓缩物；血小板、纤维蛋白浓缩物；90AMI与急诊溶栓球囊扩张示意图插入导丝将球囊引导至患处充盈球囊扩张患处撤出球囊91AMI与急诊溶栓支架植入示意图 将附着支架的球囊引导至患处 充盈球囊使支架撑开 撤出球囊92AMI与急诊溶栓溶栓获益与预后溶栓获益与预后再通率：再通率：82%76%越早开始溶栓，再通率越高越早开始溶栓，再通率越高ST早期恢复，显示心肌再灌注程度高早期恢复，显示心肌再灌注程度高无再流现象（无再流现象（no-reflow)周期性血流（周期性血流（cyclicfiow)复发性缺血事件发生率复发性缺血事件发生率732%93AMI与急诊溶栓溶栓获益与预后溶栓获益与预后AMI常见死因：常见死因：泵衰竭泵衰竭致命性心律失常致命性心律失常心脏破裂心脏破裂脑出血脑出血94AMI与急诊溶栓病例讨论男性患者，男性患者，51岁。因岁。因“反复胸前压榨样反复胸前压榨样痛痛3年，再发并加重年，再发并加重2小时小时”入院。入院。3年前年前多于体力活动或情绪激动后出现心前区多于体力活动或情绪激动后出现心前区疼痛，呈压榨样，向左肩部放射，每次疼痛，呈压榨样，向左肩部放射，每次发作持续约发作持续约5分钟，能自行缓解，病情反分钟，能自行缓解，病情反复。复。2小时前心前区疼痛再发，性质同前，小时前心前区疼痛再发，性质同前，程度加重，自服程度加重，自服“硝酸甘油硝酸甘油”后无明显后无明显缓解遂来诊。缓解遂来诊。95AMI与急诊溶栓病例讨论有高血压病史多年，嗜烟有高血压病史多年，嗜烟20年。年。体查：体查：BP130/86mmhg，神情，痛苦面容，神情，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率双肺呼吸音清，心率70次次/分，律齐无杂分，律齐无杂音。腹部未见异常。音。腹部未见异常。96AMI与急诊溶栓病例讨论病例讨论问题：问题：（1）首诊时需行哪些检查？）首诊时需行哪些检查？（2）初步诊断？）初步诊断？（3）鉴别诊断？）鉴别诊断？（4）救治时间目标？）救治时间目标？（5）是否有溶栓适应证？）是否有溶栓适应证？97AMI与急诊溶栓来诊时98AMI与急诊溶栓99AMI与急诊溶栓溶溶栓栓后后2小小时时100AMI与急诊溶栓101AMI与急诊溶栓溶栓前后对比溶栓前后对比0h2h102AMI与急诊溶栓103AMI与急诊溶栓104AMI与急诊溶栓血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓形成血栓形成血栓 血小板的粘附和激活 血流中的正常血小板血流中的正常血小板血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 血小板血小板血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔内皮下腔内皮下腔血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到内内内内皮下腔皮下腔皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓105AMI与急诊溶栓