AECOPD与机械通气幻灯(修改后最后)课件

慢性阻塞性肺疾病急性加慢性阻塞性肺疾病急性加重（重（AECOPDAECOPD）与机械通气）与机械通气中华医学会重症医学分会2007指南慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显示,COPD是目前世界上死亡的第5位病因,预计到2020年,COPD将成为第3位死亡病因。COPD呼吸力学异常AECOPD所致呼吸衰竭的机制COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因机械通气可提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率规范我国AECOPD机械通气治疗中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定2007年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准，分为A E级,其中A级为最高。AECOPD机械通气的目的1、改善通气和氧供,使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响2、通过建立人工气道以利于痰液的引流,在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件AECOPD机械通气的原则1、早期患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰 液引流问题并不十分突出,而呼 吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要 原因 予以无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)减轻呼吸负荷，使呼吸肌得到休息AECOPD机械通气的原则2、中、晚期若痰液引流障碍或有效通气 不能保障时 有创正压机械通气(invasive positive pressure ventilation,IPPV)可建立人工气道有效引流痰液 及提供较NPPV更有效的通气AECOPD机械通气的原则3、控制期急性加重的因素控制（如感染）,自 主呼吸功能有所恢复,痰液引流问已 不是主要问题时 撤离IPPV,改用NPPV 辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳AECOPD机械通气的实用方法 实践表明,有创-无创序贯通气是AECOPD机械通气的实用方法无创正压机械通气1、定义：NPPV指患者通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩(full face mask)等无创 性方式将患者与呼吸机相连进 行正压辅助通气无创正压机械通气2、相比常规治疗而言,NPPV可降AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率3、NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段早期NPPV成功率高达93%,延迟NPPV的成功率则降为67%4、NPPV并非对所有的AECOPD患者都适用 选择合适的病例进行NPPV,是成功应用NPPV的关键关键。推荐意见1、NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(推荐级别:A级)2、对AECOPD患者应用NPPV时,应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。(推荐级别:E级)推荐意见3、对于病情较轻(动脉血pH735,PaCO245mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(推荐级别:C级)4、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(725pH25次/min)的AECOPD患者,推荐应用NPPV。(推荐级别:A级)推荐意见5、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH725)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(1-2 h)试用NPPV。(推荐级别:C级)6、对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。(推荐级别:D级)NPPV的禁忌证主要基于多项RCT（多项随机对照研究）所采用的排除标准来制定。包括:误吸危险性高及气道保护能力差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等;心跳或呼吸停止;面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;上呼吸道梗阻等NPPV相对禁忌证无法配合NPPV者,如紧张、不合作或精神疾病,神志不清者;严重低氧血症;严重肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等;肠梗阻;近期食道及上腹部手术。NPPV呼吸机各配件的功能要求1、NPPV呼吸机的选择（理论上两种都行）注意：1）AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机 吸气正压缓解呼吸肌疲劳 呼气正压外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷,并减少吸气做功2）单纯CPAP型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗,但改善通气的作用有限2、面罩的选择面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。1)AECOPD临床多选用口鼻面罩 原因：此类患者往往存在张口呼吸 若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩2)选择合适的面罩并合理地调整的位置3)适当调整面罩固定带的张力 一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入 一至两指为宜 目的在减少漏气的同时,又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。推荐意见7、为成功施行NPPV,应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。(推荐级别:A级)AECOPD患者NPPV的操作环境推荐意见8：对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员,在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。(推荐级别:E级)1)具备一定监护条件(至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测)2)医师、护士和呼吸治疗师3)早期上机第一个8 h4)监护的内容：AECOPD患者NPPV的操作技术1、患者的教育，包括:1)讲述治疗的目的;2)NPPV治疗过程中患者可能出现的感受(因正压通气可能导致的不适等);3)指导患者有规律地放松呼吸,NPPV中如何咳痰和饮食;4)有不适时及时通知医务人员;5)面罩连接和拆除方法,特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法，等。2、呼吸机与患者的连接1)合适的鼻面罩。2)固定带适宜的松紧度。3)3条比4条固定带进行固定,更符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好,而且佩带方便。4)使用面罩时,应先在吸氧或者低的气道压(如4 cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后,再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。AECOPD患者NPPV通气模式的选择与参数调节1、通气模式常用PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气2、一般采取适应性调节方式:呼气相压力(EPAP)从24 cmH2O开始,逐渐上调压力水平,以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从48 cmH2O开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意的通气水平,或患者可能耐受的最高通气支持水平。AECOPD患者应用NPPV过程中出现下列情况,即认为NPPV失败，停用NPPV病情明显恶化,呼吸困难和血气指标无明显改善;出现新的症状或并发症,如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等;患者严重不耐受;血流动力学不稳定;意识状态恶化。对于NPPV有效者何时停机1)尚无统一标准2)临床状况改善,并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说,NPPV较IPPV使用更为灵活,可根据病情间断使用,也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。推荐意见9、在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气,根据患者治疗反应调整治疗方案,24 h仍无改善,则考虑改换其他治疗方法。(推荐级别:D级)AECOPD患者NPPV常见不良反应1、严重胃肠胀气2、误吸3、口鼻咽干燥4、面罩压迫和鼻面部皮肤损伤5、排痰障碍6、恐惧(幽闭症)7、气压伤AECOPD患者行IPPV的适应证AECOPD行IPPV时人工气道的建立人工气道应首选气管插管,其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气的COPD患者，原则上应尽量避免气管切开;若需行气管切开,可选经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy)AECOPD患者行IPPV的推荐意见10、对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。(推荐级别:D级)研究显示鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺炎有着密切的联系11、对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。(推荐级别:D级)AECOPD患者行IPPV的推荐意见12、对接受有创正压通气的AECOPD患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。(推荐级别:D级)13、对接受有创正压通气的AECOPD患者应给予合适水平的外源性PEEP。(推荐级别:D级)14、对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快。(推荐级别:E级)AECOPD行IPPV时通气模式的选择与参数调节1、通气模式的选择 早期控制通气 目的：使呼吸肌得到良好的休息 注意：减少控制通气的时间,避免 大量镇静剂的使用和肺不 张、通气血流比失调及呼 吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸有所恢复宜尽早采用辅助通气模式。临床最为常用为SIMV+PSV和PSV PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制,人机协调性好,患者感觉舒适,所以早期即可考虑单独应用,或与低频率的SIMV联用,这样有利于及时动员自主呼吸能力 目的：使患者的通气能力得到锻炼和恢复,为撤机做好准备。2、通气参数的调节1）潮气量(VT)或气道压力(Paw)目标潮气量达到68 ml/kg即可,或使平台压不超过30 cmH2O和/或气道峰压不超过3540 cmH2O目的：避免DPH的进一步加重和气压伤的发生2）通气频率(f)一般1015次/min即可注意（1）需与潮气量配合以保证基本的分钟 通气量 （2）过高频率可能导致DPH加重3）吸气流速(flow)一般选择较高的峰流速(4060 L/min),使吸呼比(I:E)1:2,以延长呼气时间目的：满足AECOPD患者较强的通气需求,降低呼吸功耗,并改善气体交换流速波形：递减波 优点：具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等4）外源性PEEP(PEEPe)控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%,否则会加重DPH PEEPe的确定 临床采用的方法：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe,同时监测平台压,以不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜。5）吸氧浓度(FiO2)通常情况下,只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合,提示存在合并症和/或并发症,如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等推荐意见15、对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测。(推荐级别:E级)3、监测呼吸力学的检测1)气道压监测和限制气道峰压(3540cmH2O)和平台压(250 mmHg,PEEP7.35,PaCO2达缓解期水平血流动力学稳定：无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗或升压药剂量较小。当患者满足上述条件后,可逐渐降低部分通气支持模式的支持力度,而增加患者的自主呼吸成分,直至过渡到完全自主呼吸。运用SIMV+PSV模式撤机1、逐渐降低SIMV的指令频率,当调至24次/min后不再下调2、再降低压力支持水平,直至能克服气管插管阻力的压力水平(57 cmH2O)3、稳定46 h后可脱机单独运用PSV模式撤机时,压力支持水平的调节可采取类似方法与其他撤机方式相比,SIMV可能会增加撤机的时间,不宜单独运用于撤机。自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)SBT只可作为AECOPD撤机前的参考 因为对于部分SBT成功的AECOPD患者,尤其是长期机械通气者,在拔管后48 h内仍需重新气管插管COPD患者与撤机困难1、35%67%的COPD患者存在撤机困难，其59%的机械通气时间用于撤机2、原因（1）呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡 表现为撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加等（2）营养不良（3）心功能不全（4）呼吸机依赖3、处理：（1）逐渐降低通气支持水平（2）逐渐延长自主呼吸时间（3）应积极地为撤机创造条件:增强呼吸泵的功能:保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等;减少呼吸肌负荷：如降低PEEPi和气道阻力、减少DPH的形成、避免人工鼻的使用等加强营养支持对于有心功能不全的患者,在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能加强心理支持,增强患者对撤机的信心。近年来，国内外学者将NPPV运用于辅助撤机，发现这种早期拔管改为NPPV的方法，可以显著提高撤机成功率,缩短IPPV和住ICU的时间,降低院内感染率，并增加患者存活率。无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值1、缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症 AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机的比例更高达35%67%，延长IPPV时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎 NPPV在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,有助于减少人工气道相关并发症2、提供正压通气支持,避免再插管（1）NPPV 与IPPV一样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换。（2）早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD,能显著降低气管插管率。（3）NPPV使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。（4）对于尚未达到传统撤机标准而提前拔管的患者,可早期应用NPPV，可避免再插管。采取无创正压通气辅助撤机的实施成功实施NPPV辅助撤机的关键在于：1)病情评估2)IPPV与NPPV切换点的把握3)NPPV的规范操作实施NPPV辅助撤机AECOPD患者要求1)年龄不超过85岁2)近一年内生活能基本自理3)并且存在以下情况之一则予以排除：（1）严重的心、脑、肝、肾功能衰竭 （2）严重营养不良 （3）严重且难以纠正的电解质紊乱 （4）导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤 （5）咳嗽反射极弱或咯痰无力正确把握IPPV转为NPPV的切换点。切换点肺部感染得到控制的阶段称为肺部感染控制窗(pulmonary infection control window,PICwindow)临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退 PIC窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离IPPV,继之NPPV,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少VAP,改善患者预后。规范操作NPPV由于患者提前拔管后还合并有较明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全,往往还需要较长时间的使用NPPV。因此,规范操作NPPV能保证患者从中获得最佳呼吸支持,才能成功实施NPPV辅助撤机AECOPD与气管拔管注意：患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管在拔管前应确认患者的咳嗽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向方可考虑拔管拔管后需密切监测：1)患者生命体征、神志和氧合状态的变化2)鼓励患者咳嗽排痰3)禁食2 h以上，以防止误吸的发生4)若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘 鸣、血气指标的严重恶化等情况则需及时 重新气管插管推荐意见16、AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。(推荐级别:E级)17、对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。(推荐级别:E级)18、在AECOPD患者拔管前,应对其咳嗽功能进行评估。(推荐级别:E级)推荐意见19、无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。(推荐级别:B级)20、对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。(推荐级别:B级)1、临床指南仅仅是现有资料和证据的总结,因此需要根据认识的深入不断更新2、部分临床医生单纯根据推荐级别决定是否应该采纳该项推荐意见,这种认识显然是错误的3、推荐级别的高低仅反映是否有RCT证实,而与其临床重要性无关4、指南不能解答所有的临床问题 在20项推荐意见中,并没有任何内容涉及(鼻)面罩、吸呼比和吸入氧浓度的具体选择结合我国现状,该指南的最大意义在于帮助临床医生明确AECOPD机械通气的基本概念,包括无创和有创通气的适应证及禁忌证,并指出机械通气过程中需要注意的要点而非技术细节。谢谢！