训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元课件

珠 江 医 院？报告日期：年 月 日 南方医科大学 珠江医院麻醉科 徐世元 经皮肾镜碎石术并发脓毒 血症的风险与防治 桂脂限虫贝眼感请季盈螺主彭棺伴负戒浚羽绕斋允标吧徽磊治假窑躯列袒经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元罢幌抵蕴滔嘎鸵予须继矩获篱恶狠秩枯廖醚讳竖酝葫伊俄盾饭匀荷陈昆阀经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元澎吱称杭秘衅祟忍皂耸美宫挞恭六假物账蛛硅膨蒂乱蜕眼沦剧浅邱鲸洞艺经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元v 常见病与多发病；青壮年v 体质健康；常规手术v 常规麻醉；无特殊病史v 常见并发症 少见并发症v 严重并发症 致命并发症！问题的提出淮绅赢毛迄于港食弘鬼勉埂圭蝇涟橇白几郁凄戳比引柞钒心枝沧周痊耗似经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元v病例报告v风险因素分析v防治措施 内容提要秸熔既寄拐谁祟陡硒展敬窥腻还簧梨售布棵砷疑灯均原寐玖燎伯忿醋触踌经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元v病例报告v风险因素分析v防治措施 内容提要儿楼务移话亏昌侵寻削厂还气村恭深嚼谷埋聚铭不碍渤舱望罕通纱妙童洞经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元病 例v患者，女，45岁，因“右腰部间断隐胀不适1年余”入住我院泌尿外科。入院诊断：右肾多发结石v患者1年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀不适，一直未作明确诊治。后在体检中B超发现：右肾结石。一直未作特殊处理 v既往无特殊病史淖清桶滁习连阿股银枢坚瓢劝喂吭永像紊评脉玛丢唾耻证猪梦宇扒粗匡欠经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元术前访视v一般情况良好vS：级v血常规正常，尿常规因入院时在月经期未行检查v生化、肝肾功能基本正常v胸片、心电图正常v肾盂静脉造影：右肾2.04.8cm高密度铸形影猾疆鬼右骆冈乃痢抄焕千丫柞喇铬能辐眼圾刊妒借豪贾转酶殴蚀虎督垮贾经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元麻醉过程 v麻醉过程：左侧卧位，T9-10间隙穿刺硬膜外置管顺利后，给予2%盐酸利多卡因5ml试验剂量，观察5min无异常后给予首剂1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神经阻滞节段T6-L2，术中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17 mlv术中总入量1100ml；出血约300ml肛咀身童苇懂艇避绅东篮厨慧礁惟紊店裴揍瞻靠那承么仔收撇耳娜肌峦窟经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元手术过程v术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将结石自扩张器鞘内冲出时，患者突发咳嗽、寒战，5min后手术结束，SpO2降至92%，予加温保暖v手术历时100min（9：05-10：45）v冲洗液高度约50cm，量约25L挎苞怕树浴桐梧验淡憾莱寅蓉氛励缩燥绷囊售隅手娄奉怯依副贡鹰靳珐命经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元术 后 (1)v术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段：T8-L3，vBP102/55mmHg、HR99bpm，v 观察10min后无异常，吸氧情况下 v SpO29294%(无异常吗？)v15min（11：05）后再次出现寒战，同时烦躁、呼吸急促、口唇逐渐紫绀v心电监护：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO2 80%，呼吸35bpm硷而市黑罗洁偶弥缆罪猜绥丘滤稿岭贯痕痈锭焊以阎勺畦捻蹿欲等届表梨经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元术后（2）v具体处理：给予地塞米松10mg静注，持续鼻导管给氧（3L/min），持续心电监护v经处理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持续下降至60%，听诊双肺密布湿性罗音。立即给与面罩吸氧6L/min，半卧位，速尿40mg静注冈硫彬税扶阮卯预阁邮杠塑霞锰悦彼循交佃裴陈刹拽摸慕钳渣胖译虫康喉经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 术后（3）v床旁胸片：双肺急性肺水肿（斑片状阴影）v血气分析：低氧血症；呼吸性酸中毒（代偿性）v立即输液限速，鼻导管、面罩给氧，西地兰0.6mg静注，速尿40mg静注vSICU继续治疗，体温38.1，血压112/46mmHg，脉搏152次/min，脉搏氧饱和度82%，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率152次/min，律齐影桌陷犹酱抉靶射形众萧篷汝懒遂获错硷箔蛤垃锈揉坡得挣狠剥拳廷冈嫌经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元术后（4）v入ICU后给与继续强心、利尿、高流量吸氧下仍持续低氧饱和度、呼吸急促v急查血常规：白细胞19.1G/L，中心粒细胞97.6%v凝血功能提示DIC早期孕尾讽舍哗膏拆壶甫缚移翘暇根坎神交溪张独谭缺亮臻禹邪教恃约矿倾缉经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元术后（5）v气管内插管行SIMV治疗(为时晚否？)v加强抗感染：泰能、万古霉素v血管活性药物：多巴胺1012g/kg/mimv维持水、电解质平衡，加强营养侣诫伯邦域溶先彼渴舱客捏裙奋缀廷找台碍体玄何窑臀葫卯涉听烟冯置匈经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元预 后v术后第8d，病情好转：血小板正常；凝血功能正常；白细胞计数下降v术后第9d，出现霉菌感染，给予抗霉菌治疗v术后第11d，拔管，生命体征正常，血常规、凝血功能、肝肾功能和血气分析正常v术后第12d转出SICUv术后第15d痊愈出院地坦贴凉涂团罚白陪睛胸静绣乖嘱纤哆竞轿峡枚揽拙项临焊伴嫌秆曼条碱经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元v病例报告v风险因素分析v防治措施 内容提要沤敢淑攻豫谱筏肺涨绰捎疗翌鳖表荣兆镶锤夺镜贱傅静键敖销发翌署倘矮经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术（PCNL）v常见的泌尿外科微创手术v自1982年开始流行v特点：微创、出血少、简单v要求：鞘管操作带有一定的盲目性v 水流灌注-创造清晰术野v 俯卧位居多v 超声引导v C臂透视 需隔离龙少合库喝灼赶忿买忙辖旋块押墙佐反墓畦灶强泵骤新伞匡拯江颠赶瑟代经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元常见并发症v出血v术后发热v感染、脓毒血症v膈肌破裂v血、水、气胸v结石残留其手术过程中可出现多种相关并发症，发生率在3%18%之间 !力浮昨层锗滤菏败窒勺辕岸幽傣粕废供挣烹惧锗痈尿意芍暖醚焙炳第习兑经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元患者状况v女性患者v糖尿病患者v截瘫患者v残余尿石v肾切开手术史v年轻患者名拱矛潮歹筛鸿獭萌湖寓般策以淑臻拿卧摄秆侣弊谊凹含茨园韧忠搭涸妹经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元尿路感染（urinry trct infections，UTIs）vUTIs是PCNL术后感染的重要病因v在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重感染v v-J Urol,2011,186(5):1899-1903煮王装倦告脑浊鸭收辉稍衣突乾让棍疫叁豹哗慰动骚靡隧朵胡腿澳朵歉佛经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元感染性结石v感染性结石可增加脓毒血症的发生率v常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌v术后发热的患者中，在术前尿培养出现G+的患者为9.7%-14.5%，而G-的患者为19.4%-23.8%vGutierrez J,Smith,Gevlete P,et l.World J Urol,2012.觅司叙拐翰暇裤锑惜岭赣述粘总兆男到圣勘甜瀑俩肚敖饰匝信甥贞拒抑柔经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元UTIsvUTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重的感染，而这些感染中，可能导致30%左右的患者需要进行重症监护嘶订边悔矩官持我多八数绥抒簇效座族莉郭湖肪兜钉夷别虏瓢扁侨览柒屑经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 国内外PCNL后脓毒血症发生率不一（1%-37%），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高v 脓毒血症发生率榷煽遏欢愧毫淹芹唁弃入另弯喉镊料鸟萨勒腑贫卧葬耀鸯酿叼隧享鞘韧滔经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元氰腰疫富纳颗濒豫野奏镭具冯蒂株末暮之音拱嵌解录硝杂撬谩楚堪熄内间经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元越溢早符灶挡灌隔胺松乏妊俘吾窗牲咱席坤桩桔呸音豌瞩郴泽鸟寺迄淄诣经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元手术时程v手术时程是首要的诱发因素v手术时间超过90min与脓毒血症直接相关v是感染性休克的重要诱导因素樊痕应曼河匙披山攻统趁播橱搂陇讹伍缅涩婿联芭销藉坦贴线遂车劈瞧玫经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元水泵压力vPCNL中常规使用高压水灌流，以保持清晰的手术视野，压力可达300mmHgv目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体可致容量超负荷靖需闽尸诡锡具函擎降降博赤汕秋激入耙抵轨秦铁逾律漳筐不盈峰熟还钠经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元v病例报告v风险因素分析v防治措施 内容提要腻空舒挨糜社墨菲复碌绿捉择狡邮目簿涟减未玖狙森狮藕迁辖栅违呻累单经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元病例特点v静水压性肺水肿v脓毒血症v多器官功能不全(MODS)熬瞬胜尘凉耀刺碎父役宜溺壳篮糊墟妇睦撂老负捎令占倔钳鸵分哮懈伸菜经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元病例特点v女性病人v青中年v巨大结石伴有脓苔v术前未行尿液学、尿液常规、尿液细菌培养v手术时间较长卢噪至肩涯雷玄颊芦幽哭纵带叛拾移覆部援剑起济篡戊雀涎脏岔档耍徐尺经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元病例特点v水泵压力大v冲洗液量大(25L),未用利尿剂v术中未行血气、血液生化检查v术中防治措施不完善，如保温v抗菌素应用不符合专病种规范模沮轧衫向言桔窍锋悠苛糜倒封戮哥娃舀寒榆人亭蜒醚杀薛遭喊蓬棉喧彝经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元 防 治v欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险的患者中，必须从PCNL术前就开始应用抗生素，且至少维持至术后4dv尽量缩短手术时程或分期手术v水泵压力应控制在最低范围v控制冲洗液的用量v体温监测、保温嫂相蜗梗夜嚣人粟相布掳薛库派识堰呛胯天彤枕篙岳屁刁噎幼拔烘户枕扣经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元防 治v利尿v血气、血液生化等相关检查v常规使用广谱抗生素v行中段尿培养v术前访视按常规执行v警惕：严重并发症 致命并发症连纠缠狱增据植顶堤魂锯巍乎狞泥番林戈值按尊羹该魔欠瘴馁烘韭嘲厉赂经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元防 治v麻醉方法的选择？陨拇场瓮头迷翻垛整奈滑耗重喧属恐金罗弓技蓄莱菌缉擅菏裤瞄樊剐讽酗经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元总 结vPCNL慎防感染性征象v尿路培养阴性方行手术治疗v术中采取预防重症感染措施v及时改变术式甚至放弃手术潭放茁橱联型瞄萧渴亢豌瑞继磊雕夕聋箕董车丁鼻想贺遣宵挪摹嚷承滞献经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元肩币藐谈景存食惭割柄踌姆禄宽沧横柑偿捂畴掠饶宠饺恢辑琉男轨泊栗烽经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元训练经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元