第一节新肺炎

目目的的要要求求：了了解解大大，小小叶叶性性肺肺炎炎的的病病因因与与发发病病机机理理，掌掌握握大大小小叶叶性性肺肺炎炎的的病病理理变变化化，临临床床病病理理联联系系，结结局局及及其其并并发发症症。肺炎肺炎一、定义：通常是指肺的急性渗出性炎症。二、分类：（一）按病因分：感染性、理化性、变态反应性肺炎；（二）按部位及范围分：大叶性、小叶性、间质性、肺泡性、节段性肺炎；（三）按病变性质分：浆液性、纤维素性、化脓性、出血性等类型的肺炎。5/3/20242一一、大大叶叶性性肺肺炎炎是是主主要要由由肺肺炎炎链链球球菌菌引引起起的的以以肺肺泡泡内内弥弥漫漫性性纤纤维维素素渗渗出出为为主主的的炎炎症症。病病变变多多累累积积肺肺大大叶叶的的全全部或大部。多见于青壮年，冬春季节。部或大部。多见于青壮年，冬春季节。二、病因与发病机理：二、病因与发病机理：（一）（一）病因病因：90%以上由肺炎链球菌引起，主要经呼吸道感染以上由肺炎链球菌引起，主要经呼吸道感染（二二）发发病病机机理理：抵抵抗抗力力(上上感感、突突然然受受寒寒、过过劳劳、胸胸部部外外伤伤、醉醉酒酒、乙乙醚醚麻麻醉醉、心心功功能能不不全全)细细菌菌易易侵侵入入肺肺泡泡肺大叶肺大叶。三、病理变化与临床三、病理变化与临床病理联系病理联系：病病变变常常见见于于单单侧侧肺肺，下下叶叶多多见见，自自然然发发展展过过程程可可分分为四期：为四期：（一）（一）充血水肿期充血水肿期（发病第（发病第12天）天）肉肉眼眼：（附附图图）肺肺叶叶肿肿大大，重重量量增增加加，暗暗红红，切切面面湿湿润呈海绵状，挤压时有血性泡沫状液体流出。润呈海绵状，挤压时有血性泡沫状液体流出。5/3/20243镜下镜下(图示图示)：肺泡壁肺泡壁毛细血管扩张充血；毛细血管扩张充血；肺泡腔肺泡腔大量浆液大量浆液+少量红细胞、巨噬细胞少量红细胞、巨噬细胞脱落的肺泡上皮细胞，中性白细胞脱落的肺泡上皮细胞，中性白细胞+细细菌菌。临床临床：以毒血症状为主，寒战、高热，血中：以毒血症状为主，寒战、高热，血中WBC，咳白色或粉红色泡沫咳白色或粉红色泡沫状痰状痰。听诊可闻。听诊可闻及湿啰音。及湿啰音。X线可见淡薄均匀阴影。线可见淡薄均匀阴影。（二）（二）红色肝样变期红色肝样变期（第（第34天）天）特点特点：以红细胞：以红细胞、纤维素渗出为主纤维素渗出为主肉肉眼眼：（附附图图）肺肺叶叶肿肿大大、重重量量增增加加，暗暗红红，质实如肝，切面粗糙颗粒状。质实如肝，切面粗糙颗粒状。5/3/20244镜下镜下(图示图示)肺泡壁肺泡壁毛细血管扩张充血；毛细血管扩张充血；肺泡腔肺泡腔大量红大量红C+纤维素纤维素+少量中性白少量中性白C，脱落上皮，细菌脱落上皮，细菌等等；胸膜胸膜纤维素渗出。纤维素渗出。临床临床：咳嗽、铁锈色：咳嗽、铁锈色痰痰，胸，胸痛痛，呼吸困，呼吸困难，紫难，紫绀绀+毒血症状；毒血症状；听：呼吸音减弱或消失，支气管呼吸音听：呼吸音减弱或消失，支气管呼吸音（+），胸膜摩擦音（），胸膜摩擦音（+）；）；叩：浊音；叩：浊音；X线：大片致密阴影。线：大片致密阴影。5/3/20245（三）（三）灰色肝样变期灰色肝样变期（第（第56天）天）肉眼肉眼：肺叶仍肿大，色灰白，质实如：肺叶仍肿大，色灰白，质实如肝，切面干燥，颗粒状；（肝，切面干燥，颗粒状；（附图附图）镜下镜下（附图附图）：）：肺泡壁肺泡壁毛细血管被渗出物压扁，充毛细血管被渗出物压扁，充血减退；血减退；肺泡腔肺泡腔大量纤维素大量纤维素+中性白细胞中性白细胞+少少量红细胞、巨噬细胞，纤维素可穿过肺泡量红细胞、巨噬细胞，纤维素可穿过肺泡间孔互相连接间孔互相连接。机体特异性抗体形成，。机体特异性抗体形成，大多细菌被消灭。大多细菌被消灭。胸膜胸膜纤维素渗出。纤维素渗出。5/3/20246临临床床：全全身身症症状状明明显显（高高热热、咳咳嗽嗽、咳咳脓脓痰痰胸胸痛）；痛）；由由于于充充血血减减退退，流流经经病病变变肺肺叶叶的的血血液液大大大大减减少少，以以致致V血血氧氧合合不不足足的的情情况况减减轻轻或或消消失失，因此缺氧症状有所改善。因此缺氧症状有所改善。呼呼吸吸音音减减弱弱，叩叩、听听诊诊与与上上期期相相似似；X线所见大片致密阴影；线所见大片致密阴影；5/3/20247（四）（四）溶解消散期溶解消散期(第第6天天以后以后）此期机体防御功能显著增强。此期机体防御功能显著增强。肉眼肉眼：病灶逐渐消失，：病灶逐渐消失，质变软质变软；镜下镜下（附图附图）肺泡壁肺泡壁毛细血管恢复常态。毛细血管恢复常态。肺肺泡泡腔腔中中性性白白细细胞胞大大多多已已变变性性崩崩解解，释释放放出出大大量量蛋蛋白白溶溶解解酶酶，纤纤维维蛋蛋白白被被溶溶解解、咳出咳出或经淋巴管吸收。或经淋巴管吸收。临临床床：临临床床症症状状、体体征征逐逐渐渐减减轻轻、消消失失，X线：阴影密度减低、消失。线：阴影密度减低、消失。注意：在临床上很少见到典型四期过程。注意：在临床上很少见到典型四期过程。5/3/20248四、四、结局与并结局与并发症发症：1、中毒性、中毒性休克休克：见于重症病例。：见于重症病例。2、败血、败血症或症或脓毒败血症，少见。脓毒败血症，少见。3、肺脓肿或、肺脓肿或脓胸脓胸：见于毒力强，：见于毒力强，抵抗力低。抵抗力低。4、胸胸膜膜增增厚厚或或粘粘连连：多多数数伴伴有有纤纤维维素素性性胸膜炎。胸膜炎。5、肺肺肉肉质质变变：（附附图图）少少数数抵抵抗抗力力低低下下者者，中中性性白白渗渗出出过过少少，纤纤维维素素渗渗出出过过多多，不不能能及及时时被被中中性性白白细细胞胞释释出出蛋蛋白白溶溶解解酶酶溶溶解解清清除除，而而由由肉肉芽芽组组织织长长入入将将其其机机化化，使使病病变变部呈红褐色肉样，称肺肉质变。部呈红褐色肉样，称肺肉质变。5/3/20249一一、小小叶叶性性肺肺炎炎是是以以细细支支气气管管为为中中心心、以以肺肺小小叶叶为为单单位位的的急急性性化化脓脓性性炎炎，故故又又称称为为支支气气管管肺炎肺炎。二、病因与发病机理二、病因与发病机理1、细菌（肺炎双球菌、细菌（肺炎双球菌型为多，其次为葡型为多，其次为葡萄球菌、链球菌、流感杆菌，绿脓，大肠杆萄球菌、链球菌、流感杆菌，绿脓，大肠杆菌等，经气道或血道入肺，偶尔有霉菌感染菌等，经气道或血道入肺，偶尔有霉菌感染所致）。所致）。2、病毒（流感、麻疹病毒）、病毒（流感、麻疹病毒）3、异、异物物（新生儿羊水吸入，昏迷，麻醉者（新生儿羊水吸入，昏迷，麻醉者胃内容物吸入）发病，先有支气管炎，以后胃内容物吸入）发病，先有支气管炎，以后引起引起肺炎肺炎。5/3/202410三、病理变化三、病理变化性质性质：化脓性炎：化脓性炎肉肉眼眼：两两肺肺散散在在、灶灶性性分分布布的的实实变变区区（尤尤以以两两肺肺下下叶叶、背背侧侧多多见见），病病灶灶大大小小不不一一，粟粟粒粒至至胡胡桃桃大大，形形状状不不规规则则、质质实实；病病灶灶中中央央常常见见12个个细细支支气气管管断断面面，胸胸膜膜一一般般无无改改变变。（图图A、图图B）镜下镜下(图示图示)：1、病灶中心为一呈化脓性改变的细、病灶中心为一呈化脓性改变的细支气管；支气管；2、病病变变细细支支气气管管周周围围的的肺肺泡泡腔腔内内有有中中性性白白细细胞胞，并并形形成成脓脓性性渗渗出出物物，但但纤纤维维素素很很少少，这这点点可与大叶性肺炎区别；可与大叶性肺炎区别；3、病变呈局灶性，病灶之间为正常肺泡、病变呈局灶性，病灶之间为正常肺泡或呈代偿性肺气肿改变。或呈代偿性肺气肿改变。5/3/202411四、临床病理联系：四、临床病理联系：1、支气管炎及炎性渗出物刺激、支气管炎及炎性渗出物刺激咳嗽；咳嗽；2、粘液分泌亢进、粘液分泌亢进+混合感染混合感染咳粘脓痰或脓咳粘脓痰或脓痰；痰；3、肺泡内有渗出物、肺泡内有渗出物湿性罗音、湿性罗音、X线呈灶线呈灶状阴影；状阴影；肺通气少及换气障碍肺通气少及换气障碍紫绀、呼吸紫绀、呼吸困难（小儿鼻翼煽动）。困难（小儿鼻翼煽动）。4、病灶散在分布，病灶之间有正常肺组织。、病灶散在分布，病灶之间有正常肺组织。因此实变体征不明显，听诊湿罗音可随咳嗽及体因此实变体征不明显，听诊湿罗音可随咳嗽及体位的改变而消失。位的改变而消失。5/3/2024125、化化脓脓性性炎炎全全身身症症状状有有发发热热，WBC升升高（中性白细胞升高为主）。高（中性白细胞升高为主）。五五、结结局局及及并并发发症症：及及时时治治疗疗渗渗出出物物吸吸收收消散而消散而痊愈痊愈。1、心功能、心功能不全不全2、呼吸功能、呼吸功能不全不全3、肺组织破坏较多，病灶大、肺组织破坏较多，病灶大肺脓肿肺脓肿穿破胸膜穿破胸膜脓胸或脓气胸脓胸或脓气胸4、支气管、支气管扩张扩张5、脓毒、脓毒血症血症5/3/202413例题例题：下列哪一项不符合小叶性肺炎：下列哪一项不符合小叶性肺炎：A、可由多种细菌引起；可由多种细菌引起；B、病变多为化脓性炎症；病变多为化脓性炎症；C、支气管旁淋巴结常有急性炎性支气管旁淋巴结常有急性炎性反应；反应；D、病灶融合多发展为肺肉质变；病灶融合多发展为肺肉质变；E、可导致支气管扩张症。可导致支气管扩张症。5/3/202414一、病毒性肺炎：（一）病因：多种病毒混合感染/继发细菌感染。（二）病理变化：病变主要在肺间质(图示)1.肉眼：体积轻度增大，病变常不明显。2.镜下：肺间质充血水肿、淋巴、单核细胞浸润肺泡隔增宽，肺泡腔无渗出物或仅少量浆液，红细胞、巨噬细胞渗出，有时有红染膜样物（透明膜）（附图）。支气管和肺泡上皮增生，形成多核巨细胞，胞浆及胞核内可见病毒包涵体。（附图）重症者：出现坏死性支气管炎和坏死性支气管肺炎 （三）临床表现：咳嗽，气促，干咳无痰或少痰，可有发热、乏力等症 状。（四）预后：严重者预后较差。5/3/202415二、二、支原体肺炎：（一）病因：肺炎支原体（二）病理变化：病变主要在肺间质 1.肉眼：体积轻度增大，暗红色，切面少量红色泡沫状液溢出。2.镜下：肺间质充血水肿、淋巴、单核细胞浸润肺泡隔增宽，肺泡腔无渗出物或仅少量浆液，重症者：出现上皮细胞坏死脱落。（三）临床表现：炎症刺激咳嗽，干咳无痰或少痰，X线肺纹理增粗，片状阴影，可有发热、头痛、乏力等症 状。（四）预后：大多数预后良好。5/3/2024165/3/2024175/3/2024185/3/202419左下肺叶可左下肺叶可见实变病灶（灰见实变病灶（灰色肝样变期）色肝样变期）大叶性肺炎大叶性肺炎5/3/202420灰色肝样变期灰色肝样变期(低倍低倍)5/3/202421灰色肝样变期灰色肝样变期(高倍高倍)5/3/202422小小叶叶性性肺肺炎炎5/3/202423小小叶叶性性肺肺炎炎5/3/202424小叶性肺炎并发肺脓肿小叶性肺炎并发肺脓肿5/3/2024255/3/2024265/3/2024275/3/2024285/3/2024295/3/20245/3/202430305/3/2024315/3/2024325/3/202433透明膜透明膜5/3/202434包涵体包涵体5/3/202435巨细胞巨细胞5/3/202436巨细胞和包涵体巨细胞和包涵体5/3/202437