冠心病合并高血糖

冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识中国专家共识内内 容容u冠心病合并高血糖的现状及诊治原则u高血糖的诊断标准、危害及预后冠心病合并高血糖现状与诊治原则心内科教授心内科教授u冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的流行病学u冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容主要内容高血糖与心血管疾病关系密切高血糖与心血管疾病关系密切u2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症l芬兰EastWest研究u冠心病患者高发高血糖冠心病患者高发高血糖lNavigator研究lGAMI研究l欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）l中国心脏调查（China Heart Survey)糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年Haffner S,Lehto S,Rnnemaa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.EAST-WEST研究：研究：5年观察时间年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比病史的非糖尿病患者死亡情况对比糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年Haffner S,Lehto S,Rnnemaa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.EAST-WEST研究：研究：20年观察时间年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比病史的非糖尿病患者死亡情况对比2/3Navigator研究显示：研究显示：高血糖与心血管病之间的高血糖与心血管病之间的2/3比例关系比例关系在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中Navigator研究：研究：心血管高危人群高发高血糖（近心血管高危人群高发高血糖（近2/3）NGT I-IFG IGT T2DM心血管高危人群 n=43,509 Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 相对比例(%)Navigator研究：研究：仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素的患者 n=31,047相对比例(%)61.5%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DMNavigator研究：研究：合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病的患者 n=9,125相对比例(%)Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 65.7%NGT I-IFG IGT T2DMNavigator研究：研究：合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征史的患者 n=6,641相对比例(%)NGT I-IFG IGT DM65.9%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DMNavigator研究：研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830相对比例(%)67.7%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DMIGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：研究：AMI患者伴发高血糖（近患者伴发高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97GAMI研究结论研究结论u2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖u在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65u急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖 u25个国家110个中心un=4961u中心类型：47%医院心内科病 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部u每中心观察2-6周u2003年2月到2004年1月Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880欧洲心脏调查欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）n=5377未确诊CAD(75)已确诊糖尿病(341)4961The Euro Heart Survey on diabetes and the heart,European Heart Journal(2004)25,18801890急性入院 (n=2,107)门诊患者 (n=2,854)总数(n=4961)已诊断DM6648601524仅测FPG5209971517OGTT9239971920不满足调查设计要求 n=416调查设计调查设计45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)OGTT 人群(n=1,920)全部入组人群(n=3,444)超过1/2 存在高血糖3/4 存在高血糖45%10%20%25%Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊WHO 1999 标准(FPG 6.1 mmol/l)ADA 2003 标准(FPG 5.6 mmol/l)Bartnik,Malmberg,Ryden et al Data on file5%21%27%5%8%8%020406080100%OGTTOGTTFPGADAFPGWHO糖尿病糖耐量受损空腹血糖受损血糖正常%OGTT试验欧洲心脏调查（欧洲心脏调查（EHS）：）：根据根据FPG/OGTT对糖代谢状况分类对糖代谢状况分类Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行不进行OGTT检查，检查，使使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏诊的糖尿病及糖尿病前期的患者漏诊The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal(2004)25,188018902004 ESC，Munich欧洲心脏调查欧洲心脏调查结论结论u高达 2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿病（IGR或DM）u冠心病患者是糖尿病的高危人群中国心脏调查中国心脏调查u中国7城市52家医院u2005年6月1日8月31日u冠心病患者3513人l稳定性心绞痛l陈旧性心肌梗死l急性冠脉综合征中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况了解冠心病患者高血糖的情况u目的:确定冠心病患者糖代谢状况u应用病例记录表(CRF)收集数据u未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.已知糖尿病新诊断糖尿病（空腹血糖）新诊断糖尿病（空腹血糖）773OGTT检查420已知糖尿病411,234急诊入院2,279择期入院3,513随机3,687筛选733561,490OGTT检查入组人群入组人群中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群(n=2,263)全部入组人群(n=3,513)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.冠心病患者常合并高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊且多被漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院患者比例患者比例(%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579不进行不进行OGTT检查，检查，使使81%的糖尿病的糖尿病 与与87%糖尿病前期人群漏诊糖尿病前期人群漏诊空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L，仍有仍有2/3患者血糖异常患者血糖异常Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579Hu DY,et al.Manuscript in preparation.中国心脏调查结果中国心脏调查结果u在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%属于糖尿病前期 u在上述这些患者中，41%的血糖异常被漏诊u仅检测空腹血糖，将漏诊80%的血糖异常uOGTT对于诊断冠心病患者的血糖异常十分重要中国心脏调查结果的意义中国心脏调查结果的意义u与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：l 多数冠心病患者合并高血糖l 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊l 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊u与西方研究结果不一致的是与西方研究结果不一致的是l中国冠心病人群的高血糖比例更高l中国患者负荷后高血糖的比例更高u冠心病合并高血糖的流行病学u冠心病合并高血糖的诊治原则冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容主要内容所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小时血浆血糖有DM症状者一次空腹血糖7.0mmol/L可确诊为DM血糖检查方法：稳定型冠心病血糖检查方法：稳定型冠心病无DM症状者两次空腹血糖7.0mmol/L可确诊为DM余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查出院后3个月病情稳定时 进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者 病情稳定时进行OGTT检测血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）u控制目标控制目标1：l餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl）l平均5.6mmol/L(100mg/dl)l餐后小于10mmol/l(180mg/dl)u监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）u对于对于IGR（IGT和和/或或IFG）人群：）人群：l心内科医生可选择生活方式干预l如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖u对于糖尿病患者：对于糖尿病患者：l必要时可应用胰岛素治疗l心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）u控制目标控制目标1 1：l血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl）l必须小于10mmol/l（180mg/dl）u监测方式：监测方式：l最初监测血糖至少3小时一次l随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）u治疗：l静脉应用胰岛素控制血糖l应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测l避免低血糖发生l必要时请内分泌科医生会诊ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.冠心病（CAD）已诊断已诊断糖尿病（糖尿病（DM）未诊断未诊断糖尿病（糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征急性冠脉综合征入院后病情稳定时，行常规OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT，稳定型冠心病稳定型冠心病有DM症状，一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状，两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM稳定型冠心病稳定型冠心病除左侧指出的患者，其余皆常规行OGTT检测急性期后治疗同稳定型冠心病患者急性期血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IGR：生活方式干预IGT：可药物干预，如拜 唐苹，必要时内 分泌 科会诊新诊断DM：内分泌会诊正常者半年查一次OGTT冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图中国专家共识诊疗流程图ESC/EASD新指南诊疗流程图新指南诊疗流程图冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要诊断主要诊断DM CAD主要诊断主要诊断CAD DMCAD未明确未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科DM未明确未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平DM明确明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c6.5%）应咨询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗非侵入或侵入性治疗新诊断DM或IGT代谢综合征咨询糖尿病科正常随访4目前有待解决的问题目前有待解决的问题u尽管临床试验已经证实高血糖对尽管临床试验已经证实高血糖对ACS患者预后的不良影响但具体临患者预后的不良影响但具体临床实践中大部分床实践中大部分ACS患者的高血糖仍未得到及时和合理处理。而且还患者的高血糖仍未得到及时和合理处理。而且还有许多问题有待进一步的有许多问题有待进一步的I临床实验和基础研究给予解答，包括：临床实验和基础研究给予解答，包括：(1)ACS患者的高血糖尚无统一诊断标准。多项大型临床随机研究对于患者的高血糖尚无统一诊断标准。多项大型临床随机研究对于ACS患者的高血糖定义均有所不同如何限定合适的高血糖界患者的高血糖定义均有所不同如何限定合适的高血糖界u定值还有待于进一步的研究。定值还有待于进一步的研究。(2)持续血糖监测可能是持续血糖监测可能是ACS患者高血患者高血糖诊治的最佳辅助方法阅但血糖监测的具体操作仍缺乏可靠方案。糖诊治的最佳辅助方法阅但血糖监测的具体操作仍缺乏可靠方案。(3)强化血糖控制的靶目标目前无统一标准。对于既往确诊糖尿病或强化血糖控制的靶目标目前无统一标准。对于既往确诊糖尿病或未诊断糖尿病的未诊断糖尿病的ACS患者的血糖控制靶目标也可能存在差别。患者的血糖控制靶目标也可能存在差别。(4)目目前住院前住院ACS患者强化控制血糖的具体方法尚无统一认识。其安全患者强化控制血糖的具体方法尚无统一认识。其安全u性、有效性和可行性尚有待于证实。据报道，住院期间发生低血糖性、有效性和可行性尚有待于证实。据报道，住院期间发生低血糖(54rngd1)的的ACS患者远期死亡率增加患者远期死亡率增加93ts。Finfer等对进入等对进入ICU接受治疗的接受治疗的6104例患者进行随机分组分别接受强化降糖治疗例患者进行随机分组分别接受强化降糖治疗(81108mgd1)和一般降糖治疗和一般降糖治疗(180mgdl即可即可)结果发现，前结果发现，前者者90d死亡率明显大于后者死亡率明显大于后者(分别为分别为275和和249)，而且前者严，而且前者严重低血糖重低血糖(40raga11)的发生率远大于后者的发生率远大于后者(分别为分别为68和和05)。因此在胰岛素强化控制血糖时应避免低血糖的发生。因此在胰岛素强化控制血糖时应避免低血糖的发生。