高危复杂冠脉病变的介入治疗

高危复杂冠脉病变的介入高危复杂冠脉病变的介入治疗治疗高危-复杂患者（CHIP）的定义前提：有血运重建治疗的指征PCI或CABG高龄或合并复杂疾病急性心肌梗死、心功能不全、肾功能不全、瓣膜疾病冠脉复杂病变完全闭塞病变、弥漫性病变、多支病变、左主干病变、严重钙化、血管重度曲、再狭窄病变总之，CHIP指：复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的患者CHIP优化治疗的必要性CHIP既为高危患者，又属于血运重建获益最大的人群Circulation.2010 Sep 7;122(10):949-57.N Engl J Med.2016;374:15111520 相比单纯的药物治疗，血运重建(CABG或PCI)改善多支血管病变患者全因死亡、心血管死亡、再入院临床指南推荐J Am Coll Cardiol.2017;69(5):570-591 Circulation.2012;126:875910Circulation.2012;126:e354-e471Circulation.2013;127:e362-e425CHIP优化血运重建已被多个临床指南所支持CHIP现状一项纳入29769例糖尿病合并多支血管病变的NSTEMI患者的观察性研究表明仍有20%的患者未接受血运重建治疗，PCI治疗的比例逐渐增加。但是中国未有相关数据，受中国传统习惯影响及医疗水平的限制，未接受血运重建的CHIP比例可能会更高。Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;9:197-205CHIP现状关于CHIP精确的临床数据缺失，CHIP由于处理复杂且风险大，被大多数临床试验所排除介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效达到完全血运重建，CHIP可能获益较大介入过程中的操作及并发症可能对患者心功能及血流动力学造成影响CHIP血运重建复杂且风险大，相当一部分的介入医师不能胜任CHIP的高风险高获益的悖论Circulation.2016;134:422431CHIP风险评估Euroscore,logisticEuroscoreSTSmortalityscoreSTSmorbidityandmortalityscoreMayoClinicriskscoreNewYorkstatePCIriskscoreInt J Cardiol.2015;189:272-8尽管有众多的风险评估工具，但是准确性都不尽人意，亦无共识CABGPCIGDMT经验丰富介入医师的培养手术者需要在CTO病变、左主干、分叉病变、多支血管病变、血流动力学差、支架内再狭窄及介入并发症的处理方面有丰富的经验。经验丰富介入医师的培养研究表明手术者本身是决定CTO患者手术成功及预后的独立预测因子，而且经验丰富中心的医师CTO的开通率随着工作时间增加，更愿意尝试开通CTO病变。而普通的介入中心则随工作时间降低，且不愿意尝试开通CTO。培养更多的青年CHIP医师，让更多的医师关注CHIP,为高危复杂的患者带来获益。JACC Cardiovasc Interv.2009;2:834842.CHIP处理的决策患者及家属的意见决策前需优化药物治疗心脏重症医师、介入医师、电生理医师、心衰专家、外科医师、及护理人员的风险评估规范合理的CHIP操作方案患者术中、术后、出院后的总和管理多学科的心脏团队的建设极为重要！STEMI合并非靶血管CTO多中心的随机对照研究304例STEMI合并非靶血管CTO随机分为开通CTOPCI组和非开通CTOPCI组主要观察终点是4个月后MRI下的LVEF及左室舒张末容积，二级重点是心血管不良事件4月后LVEF及左室末容积并未改善，心血管不良事件相当亚组分析开通前降支CTO,LVEF增加了7%，左室末容积并未改善。J Am Coll Cardiol 2016;68:162232)STEMI合并多支病变：完全血运重建VS.靶血管血运重建一项纳入5个临床研究共1165名患者的荟萃分析表明STEMI的患者完全血运重建减少了心血管不良事件（主要是再次血运重建），但是并未减少心肌梗死及全因死亡Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e002142NSTEMI合并多支病变：完全血运重建VS.靶血管血运重建一项纳入8个观察性研究共计8425例NSTEMI合并多支血管病变的荟萃分析的荟萃分析完全血运重建并未减少全因死亡及心肌梗死的发生，但是减少了再次血运重建。J Am Coll Cardiol 2018;71:84456一项纳入659例STEMI合并多支血管病变心源性休克的注册前瞻性观察性研究260例患者接受完全血运重建，399例接受靶血管血运重建完全血运重建减少了1年的全因死亡率及非靶血管的血运重建STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS.靶血管血运重建STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS.靶血管血运重建全因死亡或肾衰竭全因死亡CULPRIT-SHOCK研究是一个多中心随机对照研究706例心肌梗死、多支血管病变、心源性休克的患者随机分为立即完全血运重建组和靶血管血运重建组相比完全血运重建，靶血管血运重建减少了30天全因死亡率及急性肾功能不全的发生率N Engl J Med.2017 Dec 21;377(25):2419-2432STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS.靶血管血运重建一项纳入11项观察性研究共5850例STEMI合并多支血管病变心源性休克的荟萃分析完全血运重建并未减少全因死亡率、急性肾功能不全、再次血运重建的发生。Circ Cardiovasc Interv.2017 Nov;10(11).pii:e005582FFR指导的完全血运重建COMPARE-ACUTE是多中心、随机对照研究共纳入885例STEMI合并多支血管病变的患者按照1:2随机分为FFR指导的完全血运重建与靶血管血运重建FFR指导的完全血运重建减少了MACCE(主要是非靶血管的血运重建)，未减少全因死亡及心肌梗死N Engl J Med.2017 Mar 30;376(13):1234-1244STEMI合并多支病变：完全血运重建VS.靶血管血运重建完全血运重建的策略减少全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的证据尚不充分，但是减少了再次非靶血管血运重建。支持完全血运重建的证据大部分源于观察性研究，支持完全血运重建的RCT例数较少，纳入的病例较少。STEMI合并多支血管病变心源性休克只有1个RCT，大部分为观察性研究，RCT及荟萃分析不支持完全血运重建。完全血运重建vs.靶血管血运重建的争论仍会继续，需要更多的临床证据机械循环辅助下的CHIP-IABPIABP-SHOCK II研究是多中心随机对照研究600例心肌梗死合并心源性休克的病人随机分为IABP支持下的PCI术和单纯PCI术IAPB未能减少30天全因死亡率N Engl J Med.2012 Oct 4;367(14):1287-96.机械循环辅助下的CHIP-IABP一项纳入9项RCT的荟萃分析表明IABP并不能减少高危PCI（包括心源性休克）的死亡率，反而增加了出血事件的发生Int J Cardiol.2015 Apr 1;184:36-46机械循环辅助下的CHIP-ECMO观察性研究表明ECMO可能降低心源性休克PCI的死亡率，但是纳入研究及患者数目较少。Intensive Care Med.2016 Dec;42(12):1922-1934机械循环辅助下的CHIP-左室辅助装置最大单中心回顾性研究共230例心源性休克的病人行PCI115例接受了Impella，115例常规PCIImpella减少了急性肾功能损伤的发生，但是并未报道全因死亡率及心血管不良事件Circ Res.2017;120:692-700机械循环辅助下的CHIPEur Heart J.2016 Jan 14;37(3):267-315缺乏IABP在心源性休克患者中生存获益的证据指南仅仅提及ECOM及左室辅助装置可能适用，相对于IABP，ECMO及左室辅助装置的应用局限于有限回顾性分析，无RCT支持，证据有限。小结CHIP血运重建率较低，属于高风险，高获益人群。CHIP的处理需要专门的心脏团队及有经验的介入专家。CHIP处理策略（CTO开通、是否完全血运重建、最佳循环支持）仍有争议。CHIP优化处理策略需要更多的临床研究。谢谢大家！