冠心病合并糖尿病的调脂策略

冠心病合并糖尿病的调脂策略冠心病合并糖尿病的调脂策略北京大学第一医院内分泌科贾培红内容介绍内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略冠心病合并糖尿病患者的治疗策略内容介绍内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略冠心病合并糖尿病患者的治疗策略23.0 M36.2 M57.0%14.2 M26.2 M85%48.4 M58.6 M21%43.0 M 75.8 M79%7.1M15.0 M111%39.3 M81.6 M108%M=million,AFR=Africa,NA=NorthAmerica,EUR=Europe,SACA=SouthandCentralAmerica,EMME=EasternMediterraneanandMiddleEast,SEA=South-EastAsia,WP=WesternPacificDiabetesAtlasCommittee.Diabetes Atlas 2nd Edition:IDF2003.糖尿病全球流行状况预测（糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）World2003=194 M2025=333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP19.2 M39.4 M105%EMME20032025糖尿病在亚洲糖尿病在亚洲(2003-2025）NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source:http:/www.eatlas.idf.org/prevalence/index(accessed 10/7/2005)糖尿病患者心梗危险等同于既往有糖尿病患者心梗危险等同于既往有心梗病史的患者心梗病史的患者HaffnerSMetal.N Engl J Med.1998;339:229-234.7年心梗发生率年心梗发生率Incidence(%)3.518.820.245.0P0.001P0.001非糖尿病糖尿病n=1304 n=69 n=890 n=16901020304050No DM,No MIn=1304No DM,MIn=69DM,No MIn=890DM,MIn=169糖尿病增加心脏病死亡率糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍倍CI=confidenceinterval.Anyheartdisease,includingischemicheartdisease,asunderlyingcauseofdeathondeathcertificate.GuK,etal.JAMA.1999;281:1291-1297.非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病心脏病死亡率心脏病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95%CI)Many patients with diabetes will not survive their first MI第一次心梗后的死亡率第一次心梗后的死亡率:伴和不伴糖尿病的患者伴和不伴糖尿病的患者MI=myocardialinfarction*p0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetes Care1998;21:69-75.Mortality rate(%)5044%*Time post-first MIWith diabetesWithout diabetes01020304033%37%*20%MenWomen1 Year,hospitalized and nonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743急性心肌梗死患者的糖代谢状况急性心肌梗死患者的糖代谢状况GAMI研究研究181例急性心梗患者于入院时检查例急性心梗患者于入院时检查HbA1c,出院前每天检测出院前每天检测空腹血糖空腹血糖,出院时检测出院时检测OGTT,OGTT,以及出院以及出院3个月后检查个月后检查HbA1c,空空腹血糖和腹血糖和OGTT.OGTT.Norhammar.Lancet.2002;359:2140.出院出院3个月后个月后(n=144)中国冠心病住院患者的糖代谢异常中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯单纯FPG检测的漏诊率检测的漏诊率:糖尿病糖尿病 80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国调查包括中国7大城市共大城市共52所三级医院所三级医院3513例冠心病患者例冠心病患者全体全体3513例例:过去确诊糖尿病过去确诊糖尿病 1153例例;入院后入院后2次次FPG确诊糖尿病确诊糖尿病97例例;其余其余2263例例中通过中通过OGTT发现糖尿病发现糖尿病609例例;所有糖尿病患者为所有糖尿病患者为1859例例.CHD危险存在于糖尿病发生之前危险存在于糖尿病发生之前糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症危险性危险性危险性危险性0 01 12 23 34 4-15-15-10-10-5-55 5101015150 0-20-2020205 56 6患病时间患病时间患病时间患病时间胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常高血压高血压高血压高血压高血糖高血糖高血糖高血糖KendallDM.Am J Manag Care7S327-S343,2001.微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿神经病变神经病变神经病变神经病变内容介绍内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略冠心病合并糖尿病患者的治疗策略2型糖尿病患者的血脂特点型糖尿病患者的血脂特点lLDL-C在平均水平至中度上升小而密的颗粒小而密的颗粒l低水平HDL-ClTG水平上升2型糖尿病血脂异常的特征型糖尿病血脂异常的特征TC与与LDL-C*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.GargA,GrundySM.DiabetesCare.1990;13:153-169.男性男性女性女性Total cholesterol and LDL-C,percentage of subjects*withlevels above the 90th percentile for the US populationNo DM(Men)No DM(Women)Type 2 DM(Men)Type 2 DM(Women)2型糖尿病血脂异常的特征型糖尿病血脂异常的特征(TG)*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.GargA,GrundySM.DiabetesCare.1990;13:153-169.No DM(Men)No DM(Women)Type 2 DM(Men)Type 2 DM(Women)TG,percentage of subjects*withlevels above the 90th percentile for the US population8%9%17%19%05101520MenWomenPercentage Above 90thPercentile2型糖尿病血脂异常的特征型糖尿病血脂异常的特征(HDL-C)*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.GargA,GrundySM.DiabetesCare.1990;13:153-169.No DM(Men)No DM(Women)Type 2 DM(Men)Type 2 DM(Women)HDL-C,percentage of subjects*withlevels below the 10th percentile for the US population10%12%25%21%051015202530MenWomenPercent Below 10th Percentile内容介绍内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略冠心病合并糖尿病患者的治疗策略糖尿病患者中糖尿病患者中CHD二级预防的临床试验二级预防的临床试验*在在4D4D和和VA-HITVA-HIT研究中包括卒中研究中包括卒中根据病史根据病史根据病史或血糖根据病史或血糖 126mg/126mg/dLdL11或或2 2型糖尿病型糖尿病|血管影像学研究血管影像学研究 苯氧酸类药物临床试验表示为红色苯氧酸类药物临床试验表示为红色在糖尿病患者中的前瞻性研究在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析其他为亚群分析4182,35141876923(NS)非诺贝特非诺贝特 200DAIS|32(p=.004)吉非罗齐吉非罗齐 1,200VA-HIT97952,131 +2 (NS)非诺贝特非诺贝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究总例研究总例数数3,0512021,077586202483糖尿病病例糖尿病病例数数18(p=.002)辛伐他汀辛伐他汀 40HPS 与安慰剂相比与安慰剂相比,事件事件发生率的变化发生率的变化%降脂药物降脂药物 mg/d试验试验47(p=.04)氟氯伐他汀氟氯伐他汀 80LIPS 19(NS)普伐他汀普伐他汀 40LIPID25(p=.05)普伐他汀普伐他汀 40CARE55(p=.002)42(p=.001)辛伐他汀辛伐他汀 2040 辛伐他汀辛伐他汀 20404SReanalysis 2,410 505 18(NS)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀阿托伐他汀 201,255 8(NS)4S研究糖尿病亚组结果研究糖尿病亚组结果4444例冠心病患者中有例冠心病患者中有202例糖尿病患者进行回例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖尿病患者发生主要冠脉事件危险性尿病患者发生主要冠脉事件危险性55%,p=0.002.较治疗单纯冠心病患者更为有效较治疗单纯冠心病患者更为有效.4444例冠心病患者中有例冠心病患者中有483例糖尿病患者例糖尿病患者(1997年年ADA标准标准)进行回顾性亚组分析发现舒降之能进行回顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖尿病患者发生主要冠脉事件够降低冠心病合并糖尿病患者发生主要冠脉事件的危险性达的危险性达42%，p=0.001.较治疗单纯冠心病较治疗单纯冠心病患者更为有效患者更为有效.DiabetesCare.1997;20:614-620.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.CHD合并合并DM降脂治疗的绝对益处大于单纯降脂治疗的绝对益处大于单纯CHD4S:辛伐他汀治疗获益的辛伐他汀治疗获益的NNT比较比较HaffnerHaffnerSMetal.SMetal.Arch Intern Med.Arch Intern Med.1999;159:2661-2667.1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRRRR95%95%ClClP P n n NNTNNT26.2Patients with CHD Events(%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.790.0011631/1606120.620.46-0.850.003335/34380.580.41-0.800.001232/2517010203040HPS糖尿病亚组研究糖尿病亚组研究近6000名男性和女性糖尿病病人,年龄4080岁1981名伴冠心病史3982名无冠心病史随机接受舒降之40mg或安慰剂平均随访5年目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件*患者的负责医生认为这些病人对他汀类药物没有明确的适应症或禁忌症*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEur Heart J1999;20:725-741;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.HPS糖尿病亚组研究糖尿病亚组研究:糖尿病患者中首次主要心血管事件糖尿病患者中首次主要心血管事件%随访随访(年年)安慰剂安慰剂舒降之舒降之受益人数受益人数/1,000/1,000-1 113133434474751515858P P0.00010.00010 01 12 23 34 45 56 60 05 510101515202025253030Lancet.2003;361:2005-2016.22%Risk ratio and 95%CIRisk ratio and 95%CI血管事件血管事件舒降之舒降之(10,296)安慰剂安慰剂(10,267)主要冠脉事件主要冠脉事件898(8.7%)1212(11.8%)糖尿病糖尿病279(9.4%)377(12.6%)非糖尿病非糖尿病619(8.5%)835(11.5%)中风中风444(4.3%)585(5.7%)糖尿病糖尿病149(5.0%)193(6.5%)非糖尿病非糖尿病295(4.0%)392(5.4%)血管再通血管再通939(9.1%)1205(11.7%)糖尿病糖尿病260(8.7%)309(10.4%)非糖尿病非糖尿病679(9.3%)896(12.3%)主要血管事件主要血管事件2033(19.8%)2585(25.2%)糖尿病糖尿病601(20.2%)748(25.1%)非糖尿病非糖尿病1432(19.6%)1837(25.2%)HPS糖尿病亚组的血管事件糖尿病亚组的血管事件他汀他汀 更好更好安慰剂安慰剂更好更好Lancet 2003;361:20052016.0.6 0.8 1.0 1.2 1.40.427%reduction 27%reduction(1538)(1538)p0.0001p0.000124%reduction 24%reduction(639)(639)p=0.01p=0.0117%reduction 17%reduction(330)(330)p=0.02p=0.0222%reduction 22%reduction(1330)(1330)p0.0001p0.0001CHD合并合并DM降脂治疗的绝对益处大于单纯降脂治疗的绝对益处大于单纯CHD HPS:辛伐他汀治疗的绝对获益比较辛伐他汀治疗的绝对获益比较危险降低危险降低(SE):(SE):RRRRRR绝对数绝对数/1000/1000P P值值4040单纯糖尿病单纯糖尿病单纯阻塞性动脉单纯阻塞性动脉病变病变兼有糖尿病与兼有糖尿病与阻塞性动脉病变阻塞性动脉病变 S SS SS SP PP PP P30302020101000发生发生首次主要心血管事件的比例首次主要心血管事件的比例(%)(%)32.9%(9.1)32.9%(9.1)44(12)44(12)0.00030.000324.5%(3.1)24.5%(3.1)62(8)62(8)0.00010.000118.4%(5.7)18.4%(5.7)66(21)66(21)0.0020.002S=S=辛伐他汀组辛伐他汀组P=P=安慰剂组安慰剂组 9%9%13%13%20%20%25%25%31%31%36%36%Lancet.2003;361:2005-2016.给予给予辛伐他汀治疗对辛伐他汀治疗对5年内发生年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果首次主要心血管事件比例的绝对效果内容介绍内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略冠心病合并糖尿病患者的治疗策略ADA糖尿病治疗指南糖尿病治疗指南(2006)糖尿病患者合并糖尿病患者合并CHD生活方式改变有利于患者血脂指标的改善生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对对40岁以上成人，无论治疗前岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，的水平如何，他汀治疗应减低他汀治疗应减低LDL-C达达30-40(A)使用大剂量他汀使患者的使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到达到70mg/dl是是可选目标可选目标(B)TG40mg/dl(男性男性)50mg/dl (女性女性)为控制目标为控制目标(C)对于对于LDL-C接近正常的低接近正常的低HDL-C水平的水平的CHD患者，患者，贝特类药物减少心血管事件贝特类药物减少心血管事件(A)DiabetesCare2006,29(Suppl1)S4-S42可实现可实现LDL-C下降下降30-40%目标的他汀目标的他汀Circulation,2000;101:57他汀类药物（他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白水平的改变脂质和脂蛋白水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%HDLHDL抑制动脉粥样硬化斑块进展抑制动脉粥样硬化斑块进展黏附分子黏附分子黏附分子黏附分子单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞内膜内膜内膜内膜血管腔血管腔血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运被修饰的被修饰的被修饰的被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制抑制抑制LDLLDL的氧化的氧化的氧化的氧化HDLHDL抑制黏附因子的表达抑制黏附因子的表达抑制黏附因子的表达抑制黏附因子的表达LDLLDLCMCMVLDLVLDLHDLHDL等效等效LDL-CLDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀:HDL-CHDL-C与与Apo A-IApo A-I*:p0.05;*:p0.001CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50大剂量阿托伐他汀降低大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理的机理阿托伐他汀阿托伐他汀肝脏肝脏ApoA1产生产生增加增加2倍倍肝脏肝脏ApoA1降解降解增加增加3 3倍倍HDL-CApoA1Briandetal.Europejournalofclinicalinvestigation.2006,36,224-230研究设计：7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服药前后测定HDL-C和ApoA1的代谢状况。研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高HDL-C的幅度不升的幅度不升反降，但是具体的机制一直没有明确反降，但是具体的机制一直没有明确对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由由Steno 2临床试验获得的经验临床试验获得的经验160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖血糖BP 血脂血脂给予所有患者给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗N Engl J Med 2003;348:38393.糖基化血红蛋白6.5%患者平均7.8年达到强化治疗目标(%)胆固醇175mg/dl(4.5mmol/l)甘油三酯150mg/dl(1.7mmol/l)收缩压130mmHg舒张压80mmHgp=0.06p 0.001p=0.19p=0.001p=0.21N Engl J Med 2003;348:38393.Steno-2Steno-2：控制危险因素：控制危险因素：控制危险因素：控制危险因素强化治疗n=67常规治疗n=6301020304050607080N Engl J Med2003;348:38393.*主要复合终点:心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术n常规组807270635950444213强化组807874716663615919Steno-2Steno-2：对：对：对：对大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症的治疗效果的治疗效果的治疗效果的治疗效果常规治疗常规治疗主要复合终点主要复合终点*(%)随访月数随访月数060504030200101224364860728496强化治疗强化治疗50%下降 强化干预治疗组相比常规治疗组随访强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低年后的危险降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件心血管事件 糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变自主神经功能不全自主神经功能不全GaedePetal.N Engl J Med.2003;348:383-393.Steno-2研究：多个危险因素控制的意义研究：多个危险因素控制的意义ACtion to COntrol Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)140mmHg120mmHgSystolicBP标准标准强化强化7.5%20%）100mg/dL(可选目标：可选目标：70mg/dL)100mg/dL 100mg/dL(100mg/dL;可考虑药可考虑药物治疗物治疗)中等高危：中等高危：2危险因素（危险因素（10年风险年风险1020）130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)130mg/dL 130mg/dL(100-129md/dL;可考可考虑药物治疗虑药物治疗)中等风险：中等风险：2危险因素（危险因素（10年风险年风险10%）130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL低危：低危：01危险因素危险因素160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL(160-190mg/dL；可可考虑药物治疗考虑药物治疗)MI=myocardialinfarction.*ThesepatientshadnopriorMIatbaseline.Haffner et al.N Engl J Med.1998;339:229.051015202530354045507-year incidence rate of MI(%)No prior MI MI No prior MI*MINondiabeticDiabeticn=1373n=1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%Type2DiabetesandCHD:7-YearIncidenceofFatal/NonfatalMI(East-WestStudy)临床实践中的关键问题这些糖尿病患者应该接受他汀治疗吗？Should this diabetic patient be on statin therapy?为什么这些糖尿病患者没有接受他汀治疗？Why is this diabetic patient not on statin therapy?糖尿病患者血脂紊乱的治疗措施n首要目标Primary Strategy -降低 LDL-C 的治疗n次要目标 -升高 HDL-C的治疗 -降低TG的治疗n其他 -Non-HDL cholesterol -ApoB -RemnantsAdapted from American Diabetes Association.Diabetes Care.2000;23(suppl 1):S57-S60;Chait A,Brunzell JD.Diabetes Mellitus.A Fundamental and Clinical Text.Philadelphia:Lippincott Raven,1996;772-779;European Diabetes Policy Group 1999.Diabet Med.1999;16:716-730.标准治疗vs一般治疗Structured care(N=80)2-monthlyfollowupbynurseBP,BW,compliance4-monthlyfollowupbydoctorBP,BW,HbA1cyearlyassessmenteye,feet,lipid,UAE,RFT,HbA1cUsualcare(N=80)4-6monthlyfollowupbydoctorprotocolrecommendedadherenceuncertain(patientanddoctor)So WY et al Am J Managed Care 2003治疗达标及依从治疗明显提高生存率Survival(%)Structured careUsual care2 groups of Type 2 diabetic,hypertensive patientsMatched for age,sex and disease duration(80 per group)So WY et al Am J Managed Care 2003n女女性性，55岁岁，糖糖尿尿病病史史2年年，高高血血压压2年年；吸吸烟烟；否否认认糖糖尿尿病病和和CHD家家族族史史。查查体体BP:170/100mmHg，HR：80次次/分。分。BMI:22.6kg/m2，腰围：腰围：85cm，臀围：臀围：90cm。现治疗：消渴丸现治疗：消渴丸10tid(曾用过复方罗布麻片曾用过复方罗布麻片)n实验室检查：实验室检查：n空空腹腹血血糖糖:5.7mmol/L5.7mmol/L ，餐餐后后2小小时时血血糖糖:9.1mmol/L9.1mmol/L，HbA1c:6.5%6.5%nTG:160mg/dl，HDL-C:40mg/dl，LDL-C:120mg/dl，TC 240mg/dlnB超示：脂肪肝。尿常规及肝肾功能均正常。超示：脂肪肝。尿常规及肝肾功能均正常。病例病例 1讨论：讨论：1.1.该患者的属于冠心病危险分层的哪类危险人群？该患者的属于冠心病危险分层的哪类危险人群？极高危极高危 高度危险高度危险 中度高危中度高危 中度危中度危险险2.2.血脂治疗的首要目标是血脂治疗的首要目标是 LDL-C35 TG 200LDL-C35 TG 200 LDL-C40 TG 200 LDL-C40 TG 200 LDL-C40 TG 200 LDL-C40 TG 200 LDL-C40 TG 150 LDL-C40 TG 20%20%NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39对高危对高危 (High risk)(High risk)人群的治疗策略：人群的治疗策略：LDL-CLDL-C目标值为目标值为100mg/dl100mg/dlv 如果如果LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl，降，降LDL-CLDL-C药物与生活方式改药物与生活方式改变同时进行；变同时进行；v 如果如果LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl，可考虑选择应用降可考虑选择应用降LDLCLDLC药物药物以达到以达到LDL-C70mg/dlLDL-C70mg/dl；高危人群的的治疗目标及切点NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39讨论：讨论：4.4.该患者如果选择药物治疗，首选哪类药物？该患者如果选择药物治疗，首选哪类药物？他汀他汀 贝特贝特 其它其它5.5.当使用他汀时，应该用多大的剂量当使用他汀时，应该用多大的剂量 的他汀的他汀?（以舒降之（以舒降之为例为例 ）10mg 20mg 10mg 20mg 40mg 40mg 6.6.当患者当患者LDL-CLDL-C达到治疗目标时，药物剂量如何？达到治疗目标时，药物剂量如何？维持原剂量继续治疗维持原剂量继续治疗 减半继续治疗减半继续治疗 停药，再次复查血脂异常后再考虑是否用药停药，再次复查血脂异常后再考虑是否用药SubgroupAnalysesRevealPotentialBenefitofStatinsinPatientsWithDiabetesStudyDrugCVD Risk Reduction For Entire CohortCVD Risk ReductionDiabetesPrimary PreventionHPSSimvastatin 24 33 (P=.0003)ASCOTAtorvastatin 20 23 (P=.036)Secondary Prevention4S4S ReanalysisSimvastatin3232 55 (P=.002)42 (P=.001)CAREPravastatin23 25 (P=.05)GREACEAtorvastatin51 58 (P.0001)HPSSimvastatin 24 12(P.05)他他汀汀类类药药物物（mg ）脂脂质质和和脂脂蛋蛋白白水水平平的的改改变变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀类药物他汀类药物剂量剂量-使使LDL-C下降达下降达40%Circulation,2000;101:57男性，男性，5050岁，岁，DMDM病史病史4 4年，肥胖年，肥胖1010年年，高血压，高血压2 2年；否年；否认冠心病史。认冠心病史。近半年口服降糖药物控制血糖状况近半年口服降糖药物控制血糖状况:HbA1c 8-9%FPGHbA1c 8-9%FPG在在10mmol/L10mmol/L，血压情况监测，血压情况监测不清不清n实验室检查：实验室检查：n空空腹腹血血糖糖:10.5 10.5 mmolmmol/L/L ，餐餐后后2 2小小时时血血糖糖:14.2 14.2 mmolmmol/L/L ，HbA1c:HbA1c:9.0%9.0%nTG:TG:550mg/dl550mg/dl，HDL-C:HDL-C:30mg/dl30mg/dl，LDL-C:LDL-C:130mg/dl130mg/dl，TC TC 200mg/dl(5.2mmol/L)200mg/dl(5.2mmol/L)200mg/dl(5.2mmol/L)200mg/dl(5.2mmol/L)病例病例 2讨论1：1.1.该患者的血脂异常的特征是：该患者的血脂异常的特征是：A A 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 B B 高低密度脂蛋白血症高低密度脂蛋白血症 C C 高胆固醇血症高胆固醇血症 D D 混合型高脂血症：高甘油三酯、伴高低高密度脂蛋白胆混合型高脂血症：高甘油三酯、伴高低高密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇血症固醇、低高密度脂蛋白胆固醇血症2.2.该患者的合理治疗应是？该患者的合理治疗应是？A A 首选降低首选降低LDL-CLDL-C的他汀类药物的他汀类药物 B B 首选降低首选降低TGTG的贝特类药物的贝特类药物 C C 充分控制血糖的基础上考虑选用贝特类充分控制血糖的基础上考虑选用贝特类 D D 充分控制血糖的基础上首选贝特类充分控制血糖的基础上首选贝特类3.3.该患者该患者血脂的目标值是：A:LDL-C120mg/dl,TG 40 mg/L B:LCL-C100mg/dl,TG 40 mg/L C:LDL-C100mg/dl,TG 40 mg/L(M)/HDL-C50 mg/L(F)ATPIII:如何选择降低LDL-C，或TG治疗TherapeuticTreatmentofLDLvs.TG如果如果 TG TG 150mg/dL150mg/dL首要目标是使首要目标是使LDL-CLDL-C达标达标primary aim to reach LDL goalprimary aim to reach LDL goal如果如果LDL-CLDL-C已经达标，而已经达标，而TGTG在在200-499200-499之间之间,可以可以考虑加用药物使非考虑加用药物使非HDL-CHDL-C达标达标强化降低强化降低LDL-CLDL-C的药物治疗，比如增加他汀剂量的药物治疗，比如增加他汀剂量或者增加烟酸类或贝特类药物或者增加烟酸类或贝特类药物如果如果 TG TG 500mg/dL,500mg/dL,首要目标是降低首要目标是降低TGTG治疗，治疗，预防胰腺炎的发生预防胰腺炎的发生 first lower TG to first lower TG to prevent prevent pancreatitispancreatitis非诺贝特，或烟酸类药物非诺贝特，或烟酸类药物当当 TG 500mg/dL,TG 500mg/dL,转变为降低转变为降低 LDL-CLDL-C的治疗的治疗Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA 2001;285:2486-2497.讨论2：该患者治疗一个月后复查生化：空腹空腹血糖血糖:6:6.0mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖:9 9.2 mmol/L，HbA1c:6HbA1c:6.5%，TG:TG:320mg/dl320mg/dl，HDL-C:40mg/dlHDL-C:40mg/dl，LDL-C:LDL-C:120mg/dl120mg/dl，TC 19TC 190mg/dl0mg/dl，此时该如何，此时该如何调整用药：调整用药：A:继续贝特类药物治疗 B:加用他汀类药物 C:换用他汀类药物辛伐他汀在糖尿病患者中的作用 伴或不伴理想的血糖控制0102030Suboptimal glycemic control(HbA1C 7.0%)Optimal glycemic control(HbA1C 7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.321%risk reduction(p=0.002)21%risk reduction(p=0.002)Patients with major vascular events by year 5(%)PlaceboSimvastatinHeart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.n男男性，性，5555岁，岁，2 2 型糖尿病型糖尿病 5 5年，年，PTCA 2PTCA 2年年；n查查体体:BH:BH:175cm 175cm BW:BW:82kg 82kg BMI:BMI:26.826.8 BP:BP:138 138/88/88，HRHR：7272次次/分。分。n现治疗：现治疗：二甲双胍二甲双胍 0.5 0.5 TidTid,文迪雅文迪雅 4mg 4mg QdQd,洛丁新洛丁新 10mg 10mg QdQd,Asp 0.1,Asp 0.1 QdQd 戒烟戒烟2 2年年,坚持饮食治疗和间断运动坚持饮食治疗和间断运动病例病例 3实验室检查：BUN 24,Cr 1.3TC 180 mg/dlFBG 132 mg/dLTG 200 mg/dlHbA1C 7.1%HDL-C 40 mg/dlUA:trace protein LDL-C 140 mg/dlALT 40 U/L 2PBG 9.1mmol/L讨论：A.A.高危高危;LDL-C 130 mg/dl;LDL-C 130 mg/dlB.B.高危高危 (10-year risk 10-year risk 101020%);LDL-C 20%);LDL-C 100mg/dl100mg/dlC.C.极高危极高危;LDL-C 100 mg/dl with 70;LDL-C 100 mg/dl with 70 mg/dl optionalmg/dl optional1.该患者属于冠心病危险分层的哪类人群，该患者属于冠心病危险分层的哪类人群，LDL-C的目标值？的目标值？讨论：2.2.当使用他汀时，应该用多大的剂量当使用他汀时，应该用多大的剂量 的他汀的他汀?（以舒降之为例（以舒降之为例 ）10mg 20mg 40mg 3.3.当患者当患者LDL-CLDL-C达到治疗目标时，药物剂量如何？达到治疗目标时，药物剂量如何？维持原剂量继续治疗 减半继续治疗 停药，再次复查血脂异常后再考虑是否用药ATPII(2004)根据危险分层，确定个体化治疗方案v 极高危极高危 (Very high risk)(Very high risk)人群人群v 高危高危 (High risk)(High risk)人群人群v 中度高危中度高危 (Moderately high(Moderately high risk)risk)人群人群v 中度危险中度危险 (Moderate risk)(Moderate risk)人群人群v 低危低危 (Low risk)(Low risk)人群人群NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39存在确定性的心血管疾病，加以：存在确定性的心血管疾病，加以：(1)(1)多种重要危险因素，尤其糖尿病；多种重要危险因素，尤其糖尿病；(2)(2)严重和控制不良的危险因素严重和控制不良的危险因素,尤其是继尤其是继续吸烟续吸烟(3)(3)代谢综合征的多种危险因素，尤其是代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG 200mg/dl+HDL-C40mg/dlTG 200mg/dl+HDL-C40mg/dl；(4)(4)急性冠脉综合征。急性冠脉综合征。危险分层极高危人群NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39极高危人群的治疗目标及切点原则：原则：强化调脂治疗强化调脂治疗推荐的推荐的LDL-CLDL-C的目标值是的目标值是100mg/dl100mg/dl；LDL-C70mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl时开始治疗；时开始治疗；NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39 StrategiesHPS:舒降之 对糖尿病患者的作用主要冠脉事件、中风、血管重建01015主要冠脉事件主要冠脉事件 中风中风 血管重建血管重建 5年发生事件的病人百分年发生事件的病人百分比比(%)n=2985 n=2978n=2985 n=2978n=2985 n=2978*p0.0001;*p0.01;*p=0.02AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.12.66.59.45.027%危险下降危险下降*24%危险下降危险下降*10.48.717%危险下降危险下降*安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀5辛伐他汀在没有冠心病史的糖尿病患者中降低主要血管事件051015Patients with major vascular events by year 5(%)33%risk reduction(p=0.0003)Placebon=145513.5n=14579.3SimvastatinHeart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.辛伐他汀:主要血管事件byDURATIONOFDIABETESSIMVASTATIN PLACEBORateratio&95%CISTATINbetter PLACEBObetterDuration(years)(10269)(10267)6203247(18.9%)(23.0%)613201241(20.8%)(25.6%)13197259(21.0%)(26.7%)Nodiabetes14321837(19.6%)(25.2%)ALLPATIENTS20332585(19.8%)(25.2%)24%SE3reduction(2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4结论:糖尿病患者应该被视为冠心病的等危人群 LDL-C的糖尿病血脂紊乱的首要治疗目标他汀治疗不要等到LDL-C水平很高时才开始糖尿病患者预防血管事件的发生关键在于多危险因素的干预和治疗达标，尤其是血脂治疗的达标