分析前质量

祝大家身体健康祝大家身体健康分析前质量保证分析前质量保证栾城栾城县医院医院检验科科张明路明路为为了了保保证证检检验验结结果果准准确确性性，规规范范化化，标标准准化化操操作作程程序序，加加强强质质量量管管理理,ISO,ISO在在20032003年年颁颁布布了了医医学学实实验验室室质质量量和和能力的专用要求能力的专用要求即即 ISO.15189ISO.15189 ISO15189ISO15189：实验室服务内涵实验室服务内涵是试验全过程主要内容是试验全过程主要内容 这些服务包括这些服务包括:受理申请，患者准备，患受理申请，患者准备，患者识别，样品采集、运送、保存、临床样品者识别，样品采集、运送、保存、临床样品的处理和检验及结果的确认、解释报告及提的处理和检验及结果的确认、解释报告及提出建议。此外，还应考虑医学实验室工作安出建议。此外，还应考虑医学实验室工作安 全性和伦理学等问题全性和伦理学等问题什么是实验的全过程什么是实验的全过程?w全程质量控制是指从临床医生开单申请 实验开始至实验完成。有时临床医生对检验结果的准确性仍有质疑，报告结果与病情不吻合的情况也是有发生，就其原因多数情况是由于检验人员和医护人员对分析前质量管理的认识不足、沟通不够或措施不力所造成。w检验医学事业在近二十年得到了飞速发展。尤其是近十年来，各种先进的全自动检验分析仪器以及各种更完善的检测系统在国内得到普及和广泛应用，不仅大大提高了分析效率和效益，更提高了检测结果的精密度和准确度。使检验结果在临床疾病的诊断、治疗、预后等方面发挥出越来越举足轻重的作用。因此全面质量控制是使检验结果具有可靠性的根本保证。试验试验质量质量保证保证分析前质量保证分析前质量保证分析中质量保证分析中质量保证分析后质量保证分析后质量保证 分析前质量管理的概念w根据“医学实验室-质量和能力的具体要求”，定义为“从临床医师开出医嘱起始，按时间顺序的步骤，包括提出检验要求,患者的准备,原始标本的采集,运送到实验室并在实验室内传送,至分析检验程序启动,此期终止”。分析前质量控制分析前质量控制是国内外医学是国内外医学实验室管理的热点，是我国质量管实验室管理的热点，是我国质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素。国外文献报导在可分的重要因素。国外文献报导在可分析出原因的不准确的检验报告中有析出原因的不准确的检验报告中有60%-70%60%-70%来自于分析前来自于分析前 试验的选择试验的选择患者的准备患者的准备标本的采集和处理标本的采集和处理 分析前质量保证分析前质量保证选择实验选择实验解释解释开医嘱开医嘱标本标本采集标本采集标本测定定报告报告计算分析计算分析病人准备病人准备实验质量保证的全过程实验质量保证的全过程 检验医师检验医师指导试验项目选择指导试验项目选择提供新的试验项目提供新的试验项目提示被忽略的检查提示被忽略的检查解释试验的意义解释试验的意义 正确选择试验正确选择试验 临床医生临床医生根据患者疾病和根据患者疾病和试验的意义选择试验的意义选择选择试验项目考虑的因素选择试验项目考虑的因素检测检测：试验方法（特异性、灵敏度）试验方法（特异性、灵敏度）试验的组合试验的组合：提高诊断的正确性、提高诊断的正确性、了解器官的功能、了解器官的功能、指导合理治疗、指导合理治疗、估计预后等。估计预后等。经济消耗经济消耗疾病疾病：症状、发病时间、严重程度、症状、发病时间、严重程度、患者个体情况、诊断和鉴别诊断、患者个体情况、诊断和鉴别诊断、预后。预后。患者准备的要点患者准备的要点w作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑w指导患者如何进行合作指导患者如何进行合作w避免饮食、药物、运动、情绪等影响避免饮食、药物、运动、情绪等影响w患者自己留取标本时患者自己留取标本时,要告知留取方法要告知留取方法,注意注意事项事项.影响试验结果的生理因素影响试验结果的生理因素 一、饮食一、饮食 二、运动二、运动 三、生理节奏三、生理节奏 四、应激能力四、应激能力 五、体位五、体位 六、药物六、药物 患者的准备患者的准备进食可改变血液成分如：进食可改变血液成分如：葡萄糖葡萄糖、甘油三酯、甘油三酯 氨基酸：羟脯胺酸氨基酸：羟脯胺酸激素：胃泌素激素：胃泌素（升高（升高2 23 3倍）倍）胰岛素胰岛素 钾钾、磷、磷 饮食食 对试验结果的影响对试验结果的影响饥饿 可影响试验结果可影响试验结果肌酐肌酐、尿酸尿酸、蛋白质、蛋白质、尿素尿素多数垂体激素多数垂体激素 甲状腺激素甲状腺激素、睾酮睾酮、雌激素、雌激素 粪便脂肪粪便脂肪应于试验前应于试验前8 81212小时禁食（多数试验）小时禁食（多数试验）食物食物 影响测定过程影响测定过程吸收到血液中的成分可产生浑浊吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。颜色而干扰测定。有些成分可能参与测定的化学反应有些成分可能参与测定的化学反应产生干扰。产生干扰。试验对试验对食物食物的特殊要求的特殊要求 葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验前三天要给患者足够的碳水化合物前三天要给患者足够的碳水化合物 肌肌酐清除率清除率试验前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）CK、LDH、尿酸（男性,可能因排泄减少）肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、糖皮质激素、生长激素内分泌素(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素、胰岛素胰岛素)（停止运动后数日可恢复正常）运运动 的影响的影响长期运动可导致：立位立位：水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、某些药物等浓度增加（某些药物等浓度增加（5%8%）。）。坐位坐位：从立位到坐位，水的再平衡分布需要从立位到坐位，水的再平衡分布需要 1515分钟分钟 卧位卧位：从坐位到卧位，水和电解质回到血管，从坐位到卧位，水和电解质回到血管，血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低 10%15%。体位体位的影响的影响短短时剧烈运烈运动后后血液试验结果的改变血液试验结果的改变试验 90 km滑雪后 40km跑步后Cr +40%+45%BUN +46%+31%Hb 33%-Ca2+5.7%-Mg 10%-HCO3 12%17%K -+23%P -+65%乳酸乳酸 +113%-长期卧床长期卧床 血浆蛋白质、白蛋白均明显下降 和蛋白结合的物质也有一定的下降 尿氮、钙、钾、钠、磷等的排除增加 生理节奏生理节奏昼夜周期变化举例：昼夜周期变化举例：清晨：皮质醇清晨：皮质醇、ACTHACTH、血清铁血清铁、胆红素、胆红素 入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低 午夜：蛋白质最低午夜：蛋白质最低 垂体激素：多在入睡垂体激素：多在入睡1 12 2小时开始升高，小时开始升高，在睡眠的中段达高峰在睡眠的中段达高峰 月周期月周期变化化举例例性激素：女性按月经周期而变化性激素：女性按月经周期而变化胆固醇：月经前高，排卵时最低胆固醇：月经前高，排卵时最低纤维蛋白原：月经前增高纤维蛋白原：月经前增高长周期影响周期影响维生素维生素 D D夏天高，冬天低夏天高，冬天低表示身体对生理变化的应答能力表示身体对生理变化的应答能力调节所引起试验结果的变化调节所引起试验结果的变化主要由激素和神经递质二者完成主要由激素和神经递质二者完成 应激能力应激能力(STRESS)(STRESS)药物物 的影响的影响药物对血、尿等成分及试验结果的影响药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题是一个极其复杂的问题影响途径：影响途径：药理作用对生理病理过程的影响药理作用对生理病理过程的影响 药物的毒副作用药物的毒副作用 对测定方法的影响对测定方法的影响 药物对尿液检验的干扰药物对尿液检验的干扰尿蛋白测定尿蛋白测定 采用磺基水杨酸法检测尿采用磺基水杨酸法检测尿蛋白时，甲磺丁脲、硝胺、磺胺二甲基、蛋白时，甲磺丁脲、硝胺、磺胺二甲基、青霉素等均易引起浑浊，导致假阳性。青霉素等均易引起浑浊，导致假阳性。几种药物影响举例几种药物影响举例尿糖测定尿糖测定 干化学法测定尿葡萄糖采用的干化学法测定尿葡萄糖采用的是酶法，阿司匹林、左旋多巴、汞利尿剂等是酶法，阿司匹林、左旋多巴、汞利尿剂等可抑制葡萄糖氧化酶反应，引起假阴性，维可抑制葡萄糖氧化酶反应，引起假阴性，维生素生素c c将干化学法中产生的过氧化氢还原，妨将干化学法中产生的过氧化氢还原，妨碍色原显色，呈现假阴性碍色原显色，呈现假阴性 决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短 葡萄糖 甘油三酯 GGT HDL-C（与饮酒量相关）乙醇 标本采集本采集时间 根据检验目的选择采血时间根据检验目的选择采血时间1 1）空腹采血）空腹采血 （受进食影响的试验）（受进食影响的试验）2 2）随机时间）随机时间 （多为急诊情况应用）（多为急诊情况应用）3 3）特定时间）特定时间 （视试验的要求而定）（视试验的要求而定）采血部位采血部位 静脉静脉 毛细血管毛细血管 动脉动脉 标本的采集标本的采集标本的采集、传送及保存的原则与方法标本的采集、传送及保存的原则与方法 w标本采集原则：是最关键的一步w1.采集时间的控制w2.采集具代表性的标本w3.采取最合乎要求的标本 w1.采集时间的控制-最佳采样时间选择的基本原则：最具最具“代表性代表性”的时间的时间：原则上晨起空腹采集标本。主要原因有：尽可能减少昼夜节律带来的影响。病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响，并减少饮食的影响。易于与参考范围作比较。检出阳性率最高的时间检出阳性率最高的时间：如细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集标本；尿常规检查应采集晨起第一次尿；尿早孕试验应在怀孕后35天送检阳性率达高峰。对诊断最有价值的时间对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死的测定在发病后4-6h采集较好；病毒性感染抗体检查，在急性期及恢复期，采取双份血清检查对诊断意义较大。药物监测应根据药物峰值效应，在药物分布期结束后监测（通常在输液结束后2-4h进行，而地高辛、洋地黄毒苷在输液后6-8h进行）。w2.采集具代表性的标本 如大便检查应取脓/血病理部分；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；痰标本的留取应防止唾液的混入 3.采取最合乎要求的标本 主要控制以下 三点：u抗凝剂的正确使用：血标本如需抗凝，用何种抗凝剂（EDTA、草酸钠、枸橼酸钠、肝素等），根据实验要求而选定，抗凝剂的用量与标本的比例必须正确。w血气分析用肝素钠抗凝，针管中不得有残留空气，针头用橡胶瓶塞封口，混合后放在冰盒中立即送实验室按急诊检验处理。w血氨测定用添加肝素钠的有帽试管或真空管采血，混合后立即送实验室按急诊检验处理。乙二胺四乙酸盐乙二胺四乙酸盐 用于血液学检查，用于血液学检查，ICSHICSH推荐血细胞计数用推荐血细胞计数用EDTAEDTA二钾盐抗凝二钾盐抗凝枸橼酸钠枸橼酸钠对血液因子对血液因子、有保护作用，有保护作用，用于凝血试验及红细胞沉降率测定用于凝血试验及红细胞沉降率测定肝素肝素 适用于临床化学分析，需要快速分离血浆时适用于临床化学分析，需要快速分离血浆时用于红细胞渗透脆性试验抗凝用于红细胞渗透脆性试验抗凝氟化纳氟化纳有弱抗凝作用，通常作为血葡萄糖保护剂有弱抗凝作用，通常作为血葡萄糖保护剂草酸盐草酸盐 常用抗凝剂常用抗凝剂 常用采集血液常用采集血液试管所含抗凝管所含抗凝剂和防腐和防腐剂 试管盖颜色试管盖颜色 抗凝剂抗凝剂/防腐剂防腐剂 用途用途红色红色 促凝剂促凝剂 生成血清，用于大多数化学试验生成血清，用于大多数化学试验绿色绿色 肝素肝素 生成血浆，用于大多数化学试验生成血浆，用于大多数化学试验淡紫色淡紫色 EDTA EDTA 血细胞计数，某些激素、血细胞计数，某些激素、淡蓝色淡蓝色 枸橼酸钠枸橼酸钠 凝血试验凝血试验黑色黑色 EDTA EDTA 血沉测定血沉测定 u防止过失性采样：如边输液边采样做钾、钠、血糖等测定。血、尿、便血、尿、便 标本的采集标本的采集 1 1、遵守采血的一般注意事项、遵守采血的一般注意事项2 2、核对是否需要空腹、核对是否需要空腹3 3、采血前避免用药，或注明患者用了什么药、采血前避免用药，或注明患者用了什么药4 4、注明采血的日期及时间、注明采血的日期及时间 5 5、某些试验需要注明采血时病人的体位、某些试验需要注明采血时病人的体位6 6、血液按下列次序注入颜色正确的相应容器内、血液按下列次序注入颜色正确的相应容器内 血培养管血培养管 无添加剂的试管无添加剂的试管 凝血试验试管凝血试验试管 有肝素的试管有肝素的试管 EDTA-K3EDTA-K3抗凝试管抗凝试管 草酸盐草酸盐/氟化物抗凝管氟化物抗凝管血液血液检查7 7、止血带应用不超过、止血带应用不超过1 1分钟分钟8 8、不能在输液侧的手臂或装有透析管的手臂取血、不能在输液侧的手臂或装有透析管的手臂取血9 9、为避免引起蜂窝组织炎，不要在做过乳腺手术、为避免引起蜂窝组织炎，不要在做过乳腺手术 和腋窝淋巴结手术的一侧手臂采血和腋窝淋巴结手术的一侧手臂采血1010、血液采出后避免剧烈摇动、血液采出后避免剧烈摇动1111、在给抗生素前做血培养，在发烧时取血，于半、在给抗生素前做血培养，在发烧时取血，于半 小时内在两到三个静脉处采血培养小时内在两到三个静脉处采血培养1212、毛细血管（手指，耳垂、足跟）也可用于采取、毛细血管（手指，耳垂、足跟）也可用于采取 血标本血标本 1 1、遵守尿液采取的一般注意事项、遵守尿液采取的一般注意事项2 2、用第一次晨尿进行尿常规检查、用第一次晨尿进行尿常规检查3 3、随意尿可在任何时间留尿、随意尿可在任何时间留尿4 4、中段尿、中段尿 令患者先排去开始一部分尿令患者先排去开始一部分尿 用一个消毒的容器留用一个消毒的容器留3 3 4 4毫升尿，盖好容器毫升尿，盖好容器 令患者继续排空尿令患者继续排空尿5 5、定时混合尿或、定时混合尿或2424小时尿（指导患者计时方法）小时尿（指导患者计时方法）尿液尿液标本本6 6、有些尿标本需要加防腐剂，有些最好放在、有些尿标本需要加防腐剂，有些最好放在 冰上或冰箱内冰上或冰箱内7 7、不能排尿的患者需用导尿管、不能排尿的患者需用导尿管8 8、婴幼儿可用一次性的、婴幼儿可用一次性的U U形袋，固定好位置形袋，固定好位置 留尿留尿9 9、在化验单上注明能影响结果的用药、在化验单上注明能影响结果的用药 1、遵守粪便留取的一般注意事项2、将粪便取在有密封盖的容器内3、不要混入尿液或卫生纸4、进行粪便隐血、白细胞、脂肪定性检查，只需 留取任意一次少量粪便 5、对某种特殊物质的定量检查，至少连续留三天 的全部粪便6、有些试验要在进行前限制饮食7、要考虑到其他计划中的检查对粪便检查结果的 影响，如钡餐造影8、应30分钟内送检，否则可在冰箱保存2小时 粪便便标本本 细菌室标本的采集注意事项细菌室标本的采集注意事项 （1）血培养标本：w每个血培养瓶注入无菌抽取的成人5-10ml（儿童1-2ml）的静脉血。立刻送到实验室,在不得已的情况下，可短期内（12h）置于室温，不要冷藏。采集血培养瓶数量和采血时间：wa 可疑急性原发性菌血症或真菌血症,脑膜炎，骨髓炎，关节炎或肺炎，依据临床情况立即取血作23份血培养。wb 不明原因的发热（例如：深部脓肿，伤寒热，波浪热）首次取血作23份血培养，2436 h后,估计温度快要升高之前，立即再取血作23份血培养(通常在下午)。wc 可疑感染性心内膜炎,在头12 h内，取血作3份血，如果24h后3份结果均阴性，再取血作3份血培养。wd 入院前2周内接受抗生素治疗的患者，3天内连续取血作血培养，每天2份。w（2）痰标本：细菌培养最好在应用抗生素前采集标本。采集痰标本时以清晨为好（病人漱口后深咳第一口痰置于无菌容器内送检）痰标本抗酸染色应留取清晨、夜、随机三次标本。w（3）关节液、穿刺液（胸水、腹水、关节液、心包液等）：需用药之前，或停止用药后12日采集标本。标本应严格无菌穿刺，标本量为15ml，置血培养瓶，立刻送到实验室，以提高检出率。（4）尿液：wa.普通细菌培养留清晨第一次尿：先用肥皂水清洗，再用无菌水冲洗。留在无菌小瓶中10ml清洁中段尿立即送检。亦可留取袋尿，导管尿或无菌手续穿刺取尿。wb.结核菌培养应留取24h尿液，沉淀后将沉渣置于洁净瓶送检。w（5）粪便：w粪便标本虽然含有多种杂菌，但应尽量使用无菌容器，采集新鲜粪便作培养。采集脓血或粘液部分的新鲜粪便23g。液状粪便应挑取絮状物23ml。干扰血液标本检验结果的其他因素 血液标本的一些特殊理化性质的改变（患者固有的或标本采集过程中新增的）将影响许多检测指标的真实性。w1.溶血：大多是由于标本采集不当而造成的溶血，如穿刺不顺利，压迫时间过长、容器不清洁、采血中产生大量泡沫等。w溶血对结果的影响明显，分三类：w 血细胞成分的释放，使血清或血浆中某些成分检测结果增高如钾、转氨酶、乳酸脱氢酶、酸性磷酸酶等。w血红素的颜色造成光学影响，引起某些比色分析结果假性增高（增设标本对照也不可能完全消除其影响）这种影响的方向和程度与溶血的程度、使用的波长、标准品及试剂有关。w细胞成分对检验方法的影响如过氧化物酶对ELISA方法的影响，腺苷酸激酶对ATP肌酸磷酸转移酶标准检验方法的影响等。2.脂血w血清浑浊 可导致许多指标 出现假性升 高（如总蛋白）w脂蛋白可以结合亲脂成分，降低与抗体的结合，从而干扰免疫检测结果。3.黄疸w血糖 出现假性降低u防溶血、防污染（容器不洁，化学物质的污染；细菌培养时非病原菌的污染），防止接触空气（血气分析、厌氧菌培养等）。在生化测定中，溶血、乳糜及黄疸影响检验准确性的三个常见的主要因素，溶血影响最大也最常见。w血钾、ALT、AST、LDH w血钠、血CL、钙等，w干扰比色测定，特别影响光谱蓝色部分的吸光度w血红蛋白还可能与化学试剂起反应，干扰测定结果，使结果升高、降低甚至负值。大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高。脉滤过压升高。液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩使血液相对浓缩。影响影响标本采集的本采集的问题一、一、应用止血用止血带的影响的影响液体的液体的丢失丢失静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加代谢速率。用止血带时紧握拳代谢速率。用止血带时紧握拳1 1分钟可使血钾升分钟可使血钾升高高1 1 1.5mmol/L1.5mmol/L。细胞内细胞内含物的含物的漏出漏出静脉闭锁静脉闭锁1 1 3 3分钟内血清成分改变举例分钟内血清成分改变举例 试验试验 增加（增加（%）总蛋白总蛋白 铁铁 总脂质总脂质 胆固醇胆固醇 ASTAST 胆红素胆红素 4.94.9 6.7 6.7 4.7 4.7 5.1 5.1 9.3 9.3 8.4 8.4 前臂静脉连接紧密，采血静脉前臂静脉连接紧密，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，易被旁侧输液静脉液体污染，防止过失性采样防止过失性采样:边输液边抽血测边输液边抽血测定钾定钾,钠钠,血糖等血糖等 二、二、静脉静脉输注液体的注液体的污染染举例：如血液污染EDTA-K，会使血 K升高，Ca和 Mg降低，并使CK、ALP活性降低。三、三、抗凝抗凝剂的的污染染四、四、标本本标记错误五、采血技五、采血技术 防止物质分解防止物质分解 防止溶血防止溶血 防止气体逸出防止气体逸出 标本应及时应用恰当的方法送检标本应及时应用恰当的方法送检 标本本变异因素的控制异因素的控制w血糖测定如标本放置过久，糖被血细胞分解而降低，用肝素或EDTA(均指其盐)抗凝，采血后立即分离血浆，试管加塞防止蒸发，室温可稳定24-48小时标本本处理理标本采出后的变化标本采出后的变化标本中标本中细胞的代谢：细胞的代谢：血液采出后，细胞还继续其代谢，血液采出后，细胞还继续其代谢，为预防为预防某些变化，应及时离心分某些变化，应及时离心分离出血清。离出血清。酶的作用酶的作用:血浆或血清中都含有蛋白分解酶，血浆或血清中都含有蛋白分解酶，它可以使它可以使蛋白质、酶、含肽激素蛋白质、酶、含肽激素降解而影响测定结果。降解而影响测定结果。血液病的影响血液病的影响:患白血病时，白细胞代谢率明显升高，患白血病时，白细胞代谢率明显升高，影响大，血小板每增加影响大，血小板每增加100 109/L，血清钾可比血浆钾高出血清钾可比血浆钾高出0.10.2mmol/L。炎症炎症时：细胞因子细胞因子 白细胞介素白细胞介素纤维蛋白原纤维蛋白原 血浆铜蓝蛋白血浆铜蓝蛋白 结合珠蛋白结合珠蛋白 中性粒细胞中性粒细胞 血小板血小板 大多数垂体激素大多数垂体激素 白蛋白白蛋白、运铁蛋白、运铁蛋白 胆固醇胆固醇(40%)(40%)分析前质量管理的特点w影响要素并非检验人员完全可控-需要医师,护士甚至参与和相互配合.w质量缺陷的隐蔽性-并非所有质量缺陷的标本在分析前都可以发现.w责任难确定性-病人准备,标本采集,分析前处理,标本容器等因素,追查原因往往存在问题.重视分析前质量保证工作的重要性建立执行分析前质量保证各项制度培训执行分析前质量保证工作的人员明确临床医护人员和检验人员的职责建立必要的行政干预手段 分析前分析前质量保量保证体系的建立体系的建立w不合格标本的拒收依据不合格标本的拒收依据w标本拒收标准：w1.标本贴签与检验申请单填写内容不一 致；w2.标本量太少，不足以完成检验目的所要求的检测；w3.抗凝标本出现凝固；w4.标本容器破损，标本流失或可能受污染；w5.溶血和脂血标本；w6.延迟送达的标本。w谢谢大家