二尖瓣狭窄

LOGO心脏瓣膜病患者的护理（上）心脏瓣膜病患者的护理（上）心脏瓣膜病患者的护理（上）心脏瓣膜病患者的护理（上）十病区王丽华心脏瓣膜病心脏瓣膜病v概念：是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾概念：是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变。病造成的器质性病变。v瓣膜的结构改变大致分两种：瓣膜的结构改变大致分两种：狭窄：指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。关闭不全：指瓣膜关的不严，造成部分血液返流心脏血液流动示意图心脏血液流动示意图v上下腔静脉上下腔静脉右房右房三尖瓣三尖瓣右室右室肺动脉肺动脉肺肺肺静脉肺静脉左房左房二尖瓣二尖瓣左室左室主动脉瓣主动脉瓣主动脉主动脉心瓣膜示意图心瓣膜示意图正常及病变瓣膜开闭示意图正常及病变瓣膜开闭示意图二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病因病因v1.风湿性（最常见、占风湿性（最常见、占50%）：急性风湿热至少）：急性风湿热至少2年才出现瓣膜狭窄；年才出现瓣膜狭窄；v2.反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，v3.其它病因罕见。其它病因罕见。病理生理病理生理二狭时，血液从左房流入左室受阻-左房高压左房扩大左房衰竭晚期肺动脉高压呼吸困难咳嗽咯血肺静脉高压、肺毛细血管高压左室失用性萎缩Graham Steell杂音4、5肋间收缩期杂音肺淤血三闭肺动脉扩张右心室扩大高压二尖瓣心瓣口面积与临床关系瓣口面积与临床关系v正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约46cm2，当瓣当瓣口面积减小一半才出现狭窄的相应表现。口面积减小一半才出现狭窄的相应表现。v分度：分度：轻度轻度:瓣口面积瓣口面积1.5cm2；中度中度:瓣口面积为瓣口面积为1.01.5cm2；重度重度:瓣口面积瓣口面积1.0cm2。临床表现临床表现 症状症状代偿期代偿期失代偿期失代偿期右心衰竭期右心衰竭期失代偿期失代偿期v1.呼吸困难呼吸困难 最早症状；最早症状；v2.咯血咯血 突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐增厚，不会再发生出血。咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生。粉红色泡沫样痰：急性肺水肿。肺梗死伴有咯血。伴有肺部感染时可有痰中带血。v3.咳嗽咳嗽v4.声音嘶哑声音嘶哑 心脏瓣膜病的临床表现心脏瓣膜病的临床表现 右心衰竭期右心衰竭期v 长期肺动脉高压，导致肺小动脉硬化，进而发展长期肺动脉高压，导致肺小动脉硬化，进而发展为右心室肥大和扩张为右心室肥大和扩张体循环静脉淤血；肝肿大、压痛；下肢水肿；腹水。临床表现临床表现体征体征v二尖瓣面容二尖瓣面容患者两颧呈紫红色、口唇轻度紫绀诊断诊断v主要根据心尖区舒张期隆隆样杂音或伴舒张期震主要根据心尖区舒张期隆隆样杂音或伴舒张期震颤、第一心音亢进和肺动脉瓣区第二心音亢进。颤、第一心音亢进和肺动脉瓣区第二心音亢进。v目前多采用超声心动图诊断心脏瓣膜病。目前多采用超声心动图诊断心脏瓣膜病。vX线检查呈梨形心影。线检查呈梨形心影。v心电图出现二尖瓣型心电图出现二尖瓣型P波。波。v既往如有风湿史更有助确立诊断。既往如有风湿史更有助确立诊断。并发症并发症 v肺部感染肺部感染 长期肺淤血，易致肺部感染，为诱发长期肺淤血，易致肺部感染，为诱发或加重或加重心力衰竭心力衰竭的主要诱因。的主要诱因。v心力衰竭心力衰竭 为死亡主要原因。为死亡主要原因。v心律失常心律失常 以心房颤动最为常见以心房颤动最为常见,常使心力衰竭加常使心力衰竭加重，并易发生栓塞。重，并易发生栓塞。v感染性心内膜炎感染性心内膜炎v栓塞栓塞 在并发心房颤动患者中尤为常见。在并发心房颤动患者中尤为常见。v急性肺水肿急性肺水肿 是重度二尖瓣狭窄早期的并发症。是重度二尖瓣狭窄早期的并发症。治疗治疗一、药物治疗：一、药物治疗：v适于轻中度者，症状较轻，无介入或外科治疗指征；适于轻中度者，症状较轻，无介入或外科治疗指征；v常用药物：常用药物：青霉素（预防青霉素（预防B族溶血性链球菌感）；族溶血性链球菌感）；-受体阻滞剂、洋地黄（用于控制房颤心室率，受体阻滞剂、洋地黄（用于控制房颤心室率，窦律时无益）；窦律时无益）；口服抗凝剂（房颤时）；口服抗凝剂（房颤时）；v其它措施：限制食盐摄入，有症状者限制活动，中其它措施：限制食盐摄入，有症状者限制活动，中度无症状者每年随访超声心动图。度无症状者每年随访超声心动图。治疗治疗二、介入性治疗介入性治疗v经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV），主要适用于），主要适用于单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄、瓣口面积、瓣口面积0.81.2cm2，无明显，无明显关闭不全，无房颤与血栓的患者。关闭不全，无房颤与血栓的患者。治疗治疗三、外科手术三、外科手术 1.瓣膜分离或修补，矫正心脏瓣膜过窄或关闭不瓣膜分离或修补，矫正心脏瓣膜过窄或关闭不全的问题。全的问题。2.瓣膜置换，通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜置换，通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜。瓣膜。生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣），血栓发生率低，不需长期抗凝，缺点是瓣），血栓发生率低，不需长期抗凝，缺点是容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，再容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，再次手术率较高；次手术率较高；机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用寿命长，但有血栓栓塞制成。耐久性好，使用寿命长，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝；危险，需要长期服药抗凝；LOGO心脏瓣膜病患者的护理（下）心脏瓣膜病患者的护理（下）心脏瓣膜病患者的护理（下）心脏瓣膜病患者的护理（下）十病区王丽华问题v1、如何指导病人腹式呼吸、有效咳嗽排痰？、如何指导病人腹式呼吸、有效咳嗽排痰？v2、如何维持呼吸功能？、如何维持呼吸功能？v3、如何观察心脏瓣膜手术病人入出液量的平衡？、如何观察心脏瓣膜手术病人入出液量的平衡？v4、临时起搏器的应用、临时起搏器的应用v4、引流管的观察及护理？、引流管的观察及护理？v5、血管活性药物的应用及护理？、血管活性药物的应用及护理？v6、抗凝治疗的观察及护理？、抗凝治疗的观察及护理？术前纠正心衰、改善心功能v1、术前常规给予强心、利尿及扩血管治疗、术前常规给予强心、利尿及扩血管治疗v2、注意水电解质的平衡、维持血清钾浓度在、注意水电解质的平衡、维持血清钾浓度在4.0mmol/L以上以上v3、控制心率在正常范围，减轻心脏的前后负荷及、控制心率在正常范围，减轻心脏的前后负荷及营养心肌营养心肌v4、间断低流量给氧，增加心肌储备功能、间断低流量给氧，增加心肌储备功能术前加强呼吸道管理v1、控制呼吸道感染，检查有无口腔咽部、皮肤等、控制呼吸道感染，检查有无口腔咽部、皮肤等各部位的感染各部位的感染v2、术前一周训练深呼吸，示范并指导病人、术前一周训练深呼吸，示范并指导病人缩唇式缩唇式呼吸呼吸。v3、训练咳痰方法：即深呼吸后突然从气管内咳出，、训练咳痰方法：即深呼吸后突然从气管内咳出，直至掌握。直至掌握。术前营养、支持v1、选择营养好、易消化、低盐、低脂肪、高维生素、高钾的食物。应限制钠盐摄入,少吃咸菜、咸肉、咸酱瓜等。v2、在活动耐力范围内适度活动或卧床每天饭后顺时针按摩腹部20分钟，促进肠蠕动增进食欲；v3、必要时静脉补充营养；v4、监测营养状况：监测反应机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白等；术后常见并发症v出血：术后出血：术后34小时，心包纵膈引流液呈鲜红色，小时，心包纵膈引流液呈鲜红色，量大于量大于100ml/小时小时v心包填塞心包填塞v心律失常：心律失常：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤室性早搏，室上速，短阵室速，室颤 等等v感染：应用抗菌药物感染：应用抗菌药物v脑功能障碍：观察病人意识，瞳孔，运动和感觉脑功能障碍：观察病人意识，瞳孔，运动和感觉术后循环系统维护v1、密切观察血容量、心肌功能、心律失常、酸碱指标，密切监测血压、密切观察血容量、心肌功能、心律失常、酸碱指标，密切监测血压、中心静脉压、尿量的变化，严防术后低钾血症中心静脉压、尿量的变化，严防术后低钾血症v2 2、持续心电监护，严密观察患者心率及心律的变化，心率维持在、持续心电监护，严密观察患者心率及心律的变化，心率维持在80-10080-100次次/分。分。v3 3、心律：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤，可选择临时起搏器或预、心律：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤，可选择临时起搏器或预防性使用利多卡因、胺碘酮及时处理严重室性心律失常，注意术后血清钾防性使用利多卡因、胺碘酮及时处理严重室性心律失常，注意术后血清钾宜维持在宜维持在4.54.55.5 5.5 mmolmmolL Lv4 4、术后血压宜维持在、术后血压宜维持在10010060 mmHg(1 mmHg=O60 mmHg(1 mmHg=O133 133 kPakPa)v5 5、尿量：要求尿量保持在、尿量：要求尿量保持在1 1 mImI(kg(kg体重体重h)h)，如尿量，如尿量30 ml30 mlh h时，排时，排除血容量的不足，应警惕心、肾功能不全的发生。除血容量的不足，应警惕心、肾功能不全的发生。v6 6、输液护理：术后及时补充血容量，术后、输液护理：术后及时补充血容量，术后CVPCVP一般要求保持在一般要求保持在8 815 15 cmHcmH2 2O O，控制输液速度和量，一般每天输液，控制输液速度和量，一般每天输液1500ml,1500ml,速度每分钟速度每分钟10-3010-30滴为滴为宜，减轻心脏负荷；宜，减轻心脏负荷；v7、保持液体出量稍大于入量。、保持液体出量稍大于入量。术后血管活性药物的使用v1 1、术后常规使用正性肌力药多巴胺、术后常规使用正性肌力药多巴胺410 410 ugug(kgkgminmin)微泵泵入微泵泵入v2 2、硝普钠、硝普钠0.5-2.0 0.5-2.0 ugug(kgkgminmin)v3 3、有低心排者可用肾上腺素、有低心排者可用肾上腺素 0.010.05ug/(kg.min)0.010.05ug/(kg.min)v4 4、使用单独的中心静脉通道，避免其他药物的影响。、使用单独的中心静脉通道，避免其他药物的影响。v5 5、强心扩血管药物维持、强心扩血管药物维持3 34 d4 d左右逐渐减量过渡为口服。左右逐渐减量过渡为口服。v6 6、预先配置好血管活性药物，及时续泵。、预先配置好血管活性药物，及时续泵。血管活性药用药注意事项一、避免引起血流一、避免引起血流动力学的激烈波力学的激烈波动v1 1、使用使用单独的中心静脉通道，独的中心静脉通道，避免避免经同一通路推注其他同一通路推注其他药物，以防物，以防积存在通路中的高存在通路中的高浓度度药物被快速推入静脉；升物被快速推入静脉；升压药和降和降压药不同通路不同通路输注。注。v2 2、应用血管活性用血管活性药物注意从物注意从低低浓度、低速度度、低速度开始。开始。v3 3、在、在换管管及使用中及使用中应及及时、快速更、快速更换药物。物。泵在接近完成在接近完成报警前警前预先配置好先配置好药物，物，及及时续泵。有些患者有些患者对血管活性血管活性药物特物特别敏感和依敏感和依赖，极微量速度的改，极微量速度的改变或极短或极短时的中断即可引起血的中断即可引起血压、心率的大幅度波、心率的大幅度波动，出，出现一一过性的不适，甚至危及生命。性的不适，甚至危及生命。血管活性药用药注意事项v二、充分掌握注射二、充分掌握注射泵的性能及操作，的性能及操作，经常常检查泵的运行是的运行是否正常。静脉否正常。静脉泵药时应先启先启动泵，再接到静脉通路上。，再接到静脉通路上。v三、用三、用药期期间根据血根据血压、心率和心律情况、心率和心律情况调整注射速度，整注射速度，确保确保药物物应用的有效用的有效剂量量v四、如有两种微四、如有两种微泵用用药通通过三通从同一种静脉同三通从同一种静脉同时输入入时，应注意注意药物配伍禁忌及速度相当。当速度相差物配伍禁忌及速度相当。当速度相差过多多时,速速度快的一路因推入度快的一路因推入压力力过大大,可影响或阻碍速度慢者可影响或阻碍速度慢者药液液的的泵入。微入。微泵速度速度过慢慢 1ml/h 100mL100mL连续连续3-4h3-4h以上者以上者，呈鲜红色或，呈鲜红色或有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，有活动性出血的可能，应及时通知冷汗等低血容量表现，有活动性出血的可能，应及时通知医师处理。医师处理。v4 4、根据医嘱使用止血药并监测止血效果。、根据医嘱使用止血药并监测止血效果。v5 5、另有尿管，保持尿管通畅，严密观察尿量、颜色、比、另有尿管，保持尿管通畅，严密观察尿量、颜色、比重，准确记录尿量，必要时每小时记录。重，准确记录尿量，必要时每小时记录。术后术后临时起搏器的护理临时起搏器的护理v一、观察要点：生命体征，心律，心率，皮温，足背动脉一、观察要点：生命体征，心律，心率，皮温，足背动脉搏动，穿刺点搏动，穿刺点v二、术前向患者介绍二、术前向患者介绍v三、术后护理三、术后护理v1 1）卧位：平卧位，术侧髋关节制动，右下肢）卧位：平卧位，术侧髋关节制动，右下肢2 2小时被动按小时被动按摩一次，防止血栓摩一次，防止血栓v2 2）临时起搏器固定于床边，防止脱位。了解起搏阈值，）临时起搏器固定于床边，防止脱位。了解起搏阈值，起搏频率，每天检查，确保安全起搏。起搏频率，每天检查，确保安全起搏。v3 3）保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。）保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。v4)4)避免电场、磁场对起搏器的影响，不能在工作状态下更避免电场、磁场对起搏器的影响，不能在工作状态下更换电池，不能使用一定强度的电信号，如半导体，移动电换电池，不能使用一定强度的电信号，如半导体，移动电话等话等术后临时起搏器的护理的其他注意点v1、起搏器上的英文意义、起搏器上的英文意义：v2、起搏器的开关、起搏器的开关v3、电池的备用及更换、电池的备用及更换术后呼吸功能的管理v1 1、呼吸机辅助呼吸。、呼吸机辅助呼吸。v2 2、血气分析、血气分析v3 3、降低氧耗量：术后、降低氧耗量：术后2424小时内减少翻动，吸痰要快而有小时内减少翻动，吸痰要快而有效效v4 4、加强呼吸道护理：予雾化吸入、拍背、促进咳嗽排痰，、加强呼吸道护理：予雾化吸入、拍背、促进咳嗽排痰，及呼吸功能的锻炼。防止呼吸肌萎缩和肺不张。及呼吸功能的锻炼。防止呼吸肌萎缩和肺不张。v5 5、拔管后的呼吸道管理：拔管后立即给予地塞米松、拔管后的呼吸道管理：拔管后立即给予地塞米松5mg5mg，减轻喉头水肿。减轻喉头水肿。2 2小时内禁水，禁食，防止呛咳，窒息。小时内禁水，禁食，防止呛咳，窒息。痰多粘稠不易咳出，可依靠有效的叩背和化痰药物，必要痰多粘稠不易咳出，可依靠有效的叩背和化痰药物，必要时吸痰。时吸痰。术后抗凝药物的护理v时间：引流管拔除后观察时间：引流管拔除后观察3小时无渗血可遵医嘱口小时无渗血可遵医嘱口服抗凝药服抗凝药v药物：华法令药物：华法令v剂量：首次剂量：首次3.755.0mg，根据凝血酶原时间，根据凝血酶原时间给药，凝血酶原时间控制在正常给药，凝血酶原时间控制在正常1.52倍（正常倍（正常10-14S）v观察：观察有无牙龈出血，黑便，月经量多及注观察：观察有无牙龈出血，黑便，月经量多及注射部位止血困难，尤其要观察有无瞳孔变大，头射部位止血困难，尤其要观察有无瞳孔变大，头痛，呕吐，昏迷等脑出血表现痛，呕吐，昏迷等脑出血表现洋地黄中毒v1 1、向患者解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。嘱严、向患者解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。嘱严格按医嘱用药，给药前自数脉搏，当脉搏格按医嘱用药，给药前自数脉搏，当脉搏6060次次/分或节律分或节律不规则应暂停用药并通知医生；不规则应暂停用药并通知医生；v2 2、观察洋地黄中毒的表现：洋地黄中毒最重要的是各种、观察洋地黄中毒的表现：洋地黄中毒最重要的是各种心律失常，如室性期前收缩。最早出现胃肠道反应，如食心律失常，如室性期前收缩。最早出现胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐，还有神经系统症状如头痛、倦怠、欲下降、恶心、呕吐，还有神经系统症状如头痛、倦怠、黄视绿视等；黄视绿视等；v3 3、洋地黄中毒时，立即停用药物，停用排钾利尿药并适、洋地黄中毒时，立即停用药物，停用排钾利尿药并适当补钾，心律失常时针对性用抗心律失常药，快速首选苯当补钾，心律失常时针对性用抗心律失常药，快速首选苯妥英钠，缓慢型首选阿托品妥英钠，缓慢型首选阿托品术后常见护理问题v1 1、潜在并发症：术后出血、心包填塞、心律失常、潜在并发症：术后出血、心包填塞、心律失常、感染、低心排综合征、洋地黄中毒感染、低心排综合征、洋地黄中毒v2 2、低效型呼吸型态、低效型呼吸型态 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关机、体外循环和术后伤口疼痛有关v3 3、活动无耐力：与心衰所致心排血量下降有关、活动无耐力：与心衰所致心排血量下降有关v4 4、水、电解质紊乱：、水、电解质紊乱：与输液，利尿剂药物的使用有与输液，利尿剂药物的使用有关关v5 5、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与右心衰致胃肠淤与右心衰致胃肠淤血，食欲下降，长期摄入不足有关血，食欲下降，长期摄入不足有关v6 6、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，水肿，营与长期卧床，水肿，营养不良有关养不良有关健康教育健康教育v 1、强调避免增加心脏负荷、强调避免增加心脏负荷:防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、便秘等。如出现呼吸困难、咳嗽、咯血、下肢水肿等情况时便秘等。如出现呼吸困难、咳嗽、咯血、下肢水肿等情况时,及时及时就诊。就诊。v2、注意口腔卫生、注意口腔卫生,避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触,一旦发生一旦发生上感、扁桃体炎、咽炎、牙周炎应立即用抗生素治疗。上感、扁桃体炎、咽炎、牙周炎应立即用抗生素治疗。v3、机械瓣需终生服用抗凝药，并避免核磁共振、理疗等。生物瓣、机械瓣需终生服用抗凝药，并避免核磁共振、理疗等。生物瓣的需抗凝三个月，指导其服药。的需抗凝三个月，指导其服药。v4、加强自我监测，如有皮肤青紫淤斑、牙龈出血等现象应及时就、加强自我监测，如有皮肤青紫淤斑、牙龈出血等现象应及时就医。医。v5、教会病人自己监测生命体征变化教会病人自己监测生命体征变化,尤其是自测脉搏。尤其是自测脉搏。v6、加强用药指导：如利尿剂、强心、抗凝药等，不可自行停药增、加强用药指导：如利尿剂、强心、抗凝药等，不可自行停药增减药量。减药量。LOGO