重症病人肠内营养 短肽制剂使用

重症病人肠内营养重症病人肠内营养 短肽短肽制剂使用制剂使用目录1.重症病人的胃肠道重症病人的胃肠道2.短肽短肽EN重症病人重症病人3.短肽短肽EN急性胰腺炎急性胰腺炎4.肠内营养不耐受肠内营养不耐受腹泻腹泻重症病人的胃肠道 免疫功能免疫功能消化、吸收消化、吸收内分泌功能内分泌功能屏障功能屏障功能肠功能肠功能机械屏障机械屏障化学屏障化学屏障免疫屏障免疫屏障生物屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠道菌群肠道菌群sIgA肠的屏障功能胃肠功能胃肠功能障碍障碍消化、吸收障碍消化、吸收障碍粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 动力障碍动力障碍重症病人的胃肠道肠功能障碍肠功能障碍的分型的分型功能性肠道绝对减少型：短肠综合征功能性肠道绝对减少型：短肠综合征小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性急性,可逆转可逆转以肠黏膜屏障功能损害为主以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化可同时伴有消化吸收功能的障碍吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍致的肠功能障碍 重症病人的胃肠道Montejo JC et al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-1453ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查法国的一个法国的一个多中心研究多中心研究几乎所有几乎所有重症患者都存重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难音减弱或大便困难2/3左右的左右的ICU病人发病人发生胃肠动力障碍生胃肠动力障碍40%的的ICU表现为腹泻表现为腹泻或对肠内营养不耐受或对肠内营养不耐受16%的病人表现为的病人表现为便秘便秘 回顾性研究回顾性研究132名名ICU 病人：机械通气、病人：机械通气、EN、GE(13C-octanoic acid breath test)60%有胃排空延迟有胃排空延迟Normal GEDelayed GEP0.05,vs.normalP0.01,vs.normal重症病人的胃肠道危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型南京军区总医院南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：名外科危重病人患者的调查：危重病人胃肠功能评分南京军区总医院南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：名外科危重病人患者的调查：重症病人胃肠功能障碍原因低灌注（休克、脓毒症）低灌注（休克、脓毒症）机械通气机械通气 炎症因子炎症因子 高血糖高血糖电解质紊乱电解质紊乱:低钾血症、低镁血症低钾血症、低镁血症 疾病本身：疾病本身：MODS,严重的血流动力学紊乱严重的血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症腹腔间质综合症药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚重症病人胃肠功能障碍后果1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损屏障受损 机械屏障：机械屏障：化学屏障化学屏障：生物屏障生物屏障：免疫屏障免疫屏障：缺血缺血-再灌注再灌注肠粘膜损伤肠粘膜损伤通透性增加通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调菌群失调SIgA减少减少细菌移位、内毒素血症、细菌移位、内毒素血症、SIRS“肠肝循肝循环”假假说“肠肠淋巴胸淋巴胸淋巴胸淋巴胸导导管循管循管循管循环环”假假假假说说重症病人胃肠功能障碍治疗黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67及早处理！及早处理！1.调整内稳态调整内稳态，循环与氧供，循环与氧供2.最佳的营养支持最佳的营养支持3.维护肠粘膜屏障维护肠粘膜屏障5.重建肠道的连续性重建肠道的连续性4.治疗原发疾病治疗原发疾病6.小肠移植小肠移植中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会病人能经口进食么？病人能经口进食么？胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入么？需要限制水的摄入么？标准配方标准配方高热卡配方高热卡配方短肽制剂短肽制剂是是否否有有否否是是无无否否是是经口进食（能摄入经口进食（能摄入80%以上的营养）以上的营养）肠外营养肠外营养目录1.重症病人的胃肠道重症病人的胃肠道2.短肽短肽EN重症病人重症病人3.短肽短肽EN急性胰腺炎急性胰腺炎4.肠内营养不耐受肠内营养不耐受腹泻腹泻人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)短肽吸收是蛋白质吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)(67%)，其次为游离氨基酸其次为游离氨基酸(33%)(33%)，而非仅仅游离氨基酸。，而非仅仅游离氨基酸。短肽吸收途径的六大特点不需消化，直接吸收不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统，完整进入人体循环系统吸收速度快吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%100%被吸收，完全被人体利用被吸收，完全被人体利用主动吸收，主动吸收，H+H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化配方胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！重症病人营养支持途径Nasogastric Enteral Tube FeedingNasojejunal Enteral Tube Feeding危重症病人，胃排空障碍危重症病人，胃排空障碍阻止了鼻胃管途径阻止了鼻胃管途径反流、误吸反流、误吸VAP应用鼻胃管应用鼻胃管复尔凯螺旋型鼻肠管 Bengmark tube短期（6周）十二指肠、空肠喂养1双重功能双重功能 快速移动：胃动力正常时，在快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门小时内通过幽门 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位锚定效果：减少自发的移位胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素胃复安，红霉素鼻肠管也可在鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门2.具有记忆功能的螺旋型管道具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内并能以理想的状态停留在小肠肠腔内在ICU床旁内镜引导下放置鼻空肠管Endoscopic Placement of Bengmark TubeEndoscopic Placement of Bengmark TubeStraight NJ Tubes:MedicinaSpiral NJ Tubes:BengmarkBengmark置管成功率更高！置管成功率更高！Nasojejunal Enteral Tube Feeding polymeric or Peptide-based formulation？Infused 40 cm distal to the ligament of TrietzActivate the ileal brakeRelease of PYY and GLP1Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretionPeptide based formulationPolymeric formulation重症病人短肽的优势1、短肽肠内营养、短肽肠内营养2、整蛋白肠内营养、整蛋白肠内营养 10天天短肽组血清前清蛋白、纤连蛋白水平明显上升短肽组血清前清蛋白、纤连蛋白水平明显上升短肽EN动物实验Weight gain was statistically higher on the peptide-based diet.This difference inweight gain was associated with a statistically higher nitrogen retention.短肽配方：改善免疫功能李忠等，围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养李忠等，围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响。肠外与肠内营养状况及免疫功能的影响。肠外与肠内营养 2008短肽配方：减轻胃肠道负担，耐受性更好百普力组与整蛋白组术后早期耐受性比较*与对照组比较，与对照组比较，P0.05宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.2009;17(21):2195-7.吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析，分析，2008:8(10):724-727.百普系列：相比整蛋白，更佳正氮平衡Cosnes J,et al.Improvement in protein absorption with a small-peptide-based diet in patients with high jejunostomy.Nutritioin.1992;8(6):406整蛋白制剂混合制剂百普力排出氮摄入氮02010g/24hP=0.012更佳正氮平衡更佳正氮平衡目录1.重症病人的胃肠道重症病人的胃肠道2.短肽短肽EN重症病人重症病人3.短肽短肽EN急性胰腺炎急性胰腺炎4.肠内营养不耐受肠内营养不耐受腹泻腹泻ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas 2006短肽EN急性胰腺炎SAP治疗：治疗：ICU ManagementPancreatic restNutrition supportPN？higher infectious metabolic complicationsEN:minimize pancreatic stimulationEnteral feeding in the mid to distal jejunum (4060 cm distal to ligament of Treitz)Semi elemental formulasEnteral feeding without pancreatic stimulation.Pancreas 2005短肽肠内营养并发症少。短肽肠内营养并发症少。EN:a nasoenteric tube,a semi-elemental dietTPN:a central venous catheter短肽EN急性胰腺炎A:parenteral group B:enteral group(jejunal tube feeding;Peptide-based diet)C:enteral group+imipenem早期短肽空肠肠内早期短肽空肠肠内营养和抗生素联用营养和抗生素联用减少脓毒症并发症减少脓毒症并发症的发生的发生短肽EN急性胰腺炎短肽EN急性胰腺炎 In semi-elemental group,the length of hospital stay was shorter and weight loss was less marked 短肽EN急性胰腺炎陶然君等，早期肠内营养治疗重症急性胰腺陶然君等，早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用探讨。肠外与肠内营养，炎的作用探讨。肠外与肠内营养，200741名名SAP 两组病人两组病人APACHE评分评分变化评分评分变化短肽肠内营养改善短肽肠内营养改善APACHE评分评分常规治疗组常规治疗组EN组：鼻空肠管、百普素组：鼻空肠管、百普素百普力/百普素的用法百普力：百普力：1.0kal/ml.500ml/瓶瓶百普素：百普素：125g/袋袋正确的滴速是正确的滴速是100-125ml（开始时滴（开始时滴速宜慢）速宜慢）对初次胃肠道喂养的病人，初始计量对初次胃肠道喂养的病人，初始计量最好从最好从1000kcal（500ml为两瓶）开为两瓶）开始，在始，在2-3天内逐渐增加至需要量天内逐渐增加至需要量一般病人，每天给予一般病人，每天给予2000kcal（500ml为为4瓶）瓶）高代谢病人（烧伤、多发性创伤），高代谢病人（烧伤、多发性创伤），每天可用到每天可用到4000kcal（500ml为为8瓶）以适应机体对能量需求的增加瓶）以适应机体对能量需求的增加本品在室温下使用，打开前先摇本品在室温下使用，打开前先摇匀，适应全浓度输注者，匀，适应全浓度输注者，本品不本品不需要稀释需要稀释目录1.重症病人的胃肠道重症病人的胃肠道2.短肽短肽EN重症病人重症病人3.短肽短肽EN急性胰腺炎急性胰腺炎4.肠内营养不耐受肠内营养不耐受腹泻腹泻ICU病人腹泻的常见原因病理生理基础病理生理基础肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体菌群失调：抗生素相关腹泻菌群失调：抗生素相关腹泻肠内营养输注技术不良肠内营养输注技术不良药物：导泻剂、含山梨糖醇的药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等混悬糖浆等肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧肠系膜血流减少：缺血缺氧短肽配方相比于整蛋白肠内营养，能够短肽配方相比于整蛋白肠内营养，能够减少创伤病人腹泻的发生率。减少创伤病人腹泻的发生率。腹泻肠内营养不能耐受的处理优化肠内营养输注技术优化肠内营养输注技术抗生素相关腹泻抗生素相关腹泻添加消化酶或消化液回输添加消化酶或消化液回输添加消化酶或消化液回输添加消化酶或消化液回输增加肠道血流灌注增加肠道血流灌注纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿更换肠内营养制剂更换肠内营养制剂氨基酸配方、预消化配方氨基酸配方、预消化配方