机械通气患者的护理措施

LOGO机械通气患者气道管理的综机械通气患者气道管理的综合护理措施合护理措施呼吸内科银春阳机械通气的概念机械通气的概念v机械通气（MV）：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气和改善氧合的方法。机械通气是治疗各种呼吸衰竭的重要手段，严谨、细致的气道管理是MV成功的关键。国内护理人员对机构通气及其护理进行了大量的研究和讨论，不断提出了一些新观点，现就机械通气患者的气道管理措施进行综述。护理措施护理措施气道湿化气道湿化1气道雾化气道雾化2人工气道的固定人工气道的固定3气道的清理气道的清理4预防肺部感染和呼吸机相关肺炎预防肺部感染和呼吸机相关肺炎5气体湿化气体湿化湿度湿度绝对绝对湿度湿度相对相对湿度湿度气体中所气体中所含的水蒸含的水蒸气气v指每升气体指每升气体所含水蒸气的所含水蒸气的实际量，为实际量，为22mg/Lv绝对湿度绝对湿度/最最大水蒸气容量大水蒸气容量（单位（单位100%）相关概念相关概念体内体内湿度湿度指在指在37时，时，在人体肺内的在人体肺内的绝对湿度为绝对湿度为44mg/L，方，方可以使粘膜及可以使粘膜及肺泡维持正常肺泡维持正常功能功能湿化治疗的基础与临床湿化治疗的基础与临床v吸入气体湿度下降的直接结果是气管支气管的粘液吸入气体湿度下降的直接结果是气管支气管的粘液 变稠，变稠，当吸入气体的绝对湿度低于当吸入气体的绝对湿度低于30mg/L30mg/L，即可开始使纤毛的运，即可开始使纤毛的运动发生障碍。动发生障碍。v 气管粘膜在干燥、低温的环境中可以直接被刺激而形成气管粘膜在干燥、低温的环境中可以直接被刺激而形成充血和炎症反应。粘液淤积的分泌物则可促使细菌繁殖而充血和炎症反应。粘液淤积的分泌物则可促使细菌繁殖而进一步引起气管内膜的细菌性感染。气道内湿度不足造成进一步引起气管内膜的细菌性感染。气道内湿度不足造成分泌物的粘稠干结，还非常容易在较小支气管分支形成痰分泌物的粘稠干结，还非常容易在较小支气管分支形成痰栓，从而进一步造成肺泡或肺小叶不张，导致肺顺应性下栓，从而进一步造成肺泡或肺小叶不张，导致肺顺应性下降及分流样效应，甚至在此基础上发展成肺炎降及分流样效应，甚至在此基础上发展成肺炎临床湿化的好处临床湿化的好处防止气道变干防止气道变干和支气管收缩和支气管收缩改善血氧饱和度改善血氧饱和度维持鼻部气道通畅维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状及减少鼻部症状改善病人的舒改善病人的舒适度和顺应性适度和顺应性清理淤积痰清理淤积痰液液防止气道变干防止气道变干和支气管收缩和支气管收缩防止气道变干防止气道变干和支气管收缩和支气管收缩防止气道变干防止气道变干和支气管收缩和支气管收缩防止气道变干防止气道变干和支气管收缩和支气管收缩维持鼻部气道通畅维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状及减少鼻部症状防止气道变干防止气道变干和支气管收缩和支气管收缩维持鼻部气道通畅维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状及减少鼻部症状防止气道变干防止气道变干和支气管收缩和支气管收缩维持鼻部气道通畅维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状及减少鼻部症状维持鼻部气道通畅维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状及减少鼻部症状维持鼻部气道通畅维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状及减少鼻部症状维持鼻部气道通畅维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状及减少鼻部症状维持鼻部气道通畅维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状及减少鼻部症状气道湿化的方法气道湿化的方法雾化雾化吸入吸入湿化湿化恒定加温恒定加温湿化器湿湿化器湿化化气管内直接气管内直接滴注湿化液滴注湿化液空气湿化空气湿化人工鼻人工鼻气体温度达到气体温度达到37，相对湿度相对湿度100%v以更好的维持粘膜细胞完以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感泌物的排出，降低呼吸道感染的发生染的发生恒定加温湿化器恒定加温湿化器恒定加温湿化器恒定加温湿化器1.加温湿化吸入的空气，减少寒冷、干燥的气体对加温湿化吸入的空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。渐升至体温水平。2.目前临床上所使用的呼吸机均有此装置，一般温目前临床上所使用的呼吸机均有此装置，一般温度设置在度设置在3237，气体相对湿度，气体相对湿度100%。3.使用时应注意加温湿化器内随时添加灭菌注射用使用时应注意加温湿化器内随时添加灭菌注射用水，不能低于其最低水位线，以免烧干，不得使水，不能低于其最低水位线，以免烧干，不得使用生理盐水和药物。用生理盐水和药物。4.警惕恒温调节失灵，导致水温聚升，引起喉痉挛、警惕恒温调节失灵，导致水温聚升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。呼吸道烫伤等。气道内直接滴注湿化液气道内直接滴注湿化液间断间断滴入滴入气管内滴入气管内滴入持续持续滴入滴入微微量量泵泵持持续续滴滴入入法法在在预预防防肺肺部部感感染染、呼呼吸吸道道痰痰阻阻、气气管管粘粘膜膜出出血血、刺刺激激性性咳咳嗽嗽等等方方面面明明显优于间断滴入法，值得推广。显优于间断滴入法，值得推广。研究研究表明表明不建议在吸痰前滴注生理盐水。不建议在吸痰前滴注生理盐水。湿化液的选择湿化液的选择0.9%NaCl0.45%NaCl（吸湿性冷凝湿化器吸湿性冷凝湿化器人工鼻）人工鼻人工鼻v吸湿性冷凝湿化器（吸湿性冷凝湿化器（HCH）的应用：）的应用：HCH连于气连于气管套管外部，俗称人工鼻。管套管外部，俗称人工鼻。v它模拟人体解剖湿化系统机制，循环呼出气的热它模拟人体解剖湿化系统机制，循环呼出气的热度和水分（呼出气温度通常度和水分（呼出气温度通常35，湿度可达，湿度可达100%），即吸收人体呼气阶段的热和湿度，在），即吸收人体呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。下次吸气时释放。v其以高效的温湿化作用在欧美国家得到广泛应用，其以高效的温湿化作用在欧美国家得到广泛应用，代替传统的湿化系统且具有很大的优势。代替传统的湿化系统且具有很大的优势。能量的循环 利用空气的加温湿化空气的加温湿化v病室内可利用加温湿化器提高空气的相对温度和病室内可利用加温湿化器提高空气的相对温度和湿度，使空气湿度保持在湿度，使空气湿度保持在60%以上。以上。加温湿化器加温湿化器温湿度表温湿度表气道湿化总结气道湿化总结呼吸过程气体的温湿化是生理需求呼吸过程气体的温湿化是生理需求生理条件下的湿化生理条件下的湿化37100%RH(44mg/L)气道雾化气道雾化v雾化治疗：就是通过雾化装置将液体的药物变为雾化治疗：就是通过雾化装置将液体的药物变为悬浮在空气中的微小颗粒（气溶胶），并将这些悬浮在空气中的微小颗粒（气溶胶），并将这些微小的颗粒通过某种吸入途径直接送进病患的呼微小的颗粒通过某种吸入途径直接送进病患的呼吸道内的治疗方法吸道内的治疗方法气体雾化气体雾化使药物直接到使药物直接到达气道或者肺达气道或者肺脏脏副作用少副作用少剂量小剂量小.起效快起效快深深 快快小小少少雾化治疗雾化治疗的优点的优点气道雾化气道雾化使用支气管使用支气管扩张药雾化扩张药雾化.呼呼 吸吸 音音 改改 善善内源性呼气末正压减少内源性呼气末正压减少.吸入气道阻力减少吸入气道阻力减少临 床 治 疗 效 果 观 察主动呼气时间减少，主动呼气时间减少，呼气流量峰值增加呼气流量峰值增加气道雾化气道雾化v雾化器的位置（上机患者）雾化器的位置（上机患者）1、在进行雾化时不需要对空气进行加温加湿、在进行雾化时不需要对空气进行加温加湿2、雾化器放置在离病人最远端，湿化效果最好。、雾化器放置在离病人最远端，湿化效果最好。3、雾化器应垂直放置、雾化器应垂直放置4、雾化剂量要大、雾化剂量要大人工气道的固定人工气道的固定人工气道人工气道的固定的固定妥善固定人工气道妥善固定人工气道(外固定外固定)内内 囊囊 的的 管管 理理（内固定）（内固定）Contents text妥善固定人工气道妥善固定人工气道人工气道留置好后应用人工气道留置好后应用透气胶布妥善固定透气胶布妥善固定经口气管插管深度一般为男性经口气管插管深度一般为男性2224cm，女性，女性2123cm躁动患者的气管插管很容易滑出或吞入，应注意观察，及躁动患者的气管插管很容易滑出或吞入，应注意观察，及时纠正时纠正翻身时最好有两人合作，翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意将气管导管的压力减小到最低，且注意将气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生可防止脱管发生气囊的固定气囊的固定充气时最好有充气时最好有测压装置测压装置 最最 小小 闭闭 合合 技技 术：术：先抽空气囊，然后向气囊内充气直先抽空气囊，然后向气囊内充气直到听不到漏气声为止，到听不到漏气声为止，再用再用1ML注射器抽出气体，注射器抽出气体，此时可闻到少量的漏气声，此时可闻到少量的漏气声，再从再从0.1ML开始注气，开始注气，直到在吸气时听不到漏气声为止直到在吸气时听不到漏气声为止监测气囊压力监测气囊压力气囊压力表气囊放气气囊放气1 1、以以往往为为了了防防止止气气囊囊长长时时间间压压迫迫气气管管粘粘膜膜引引起起溃溃疡疡坏坏死死，每每3 34 4小小时时对对气气囊囊放放气气一一次次，放放气气时间时间5 510min10min。2 2、新新观观点点认认为为，如如果果没没有有指指征征，气气囊囊定定期期放放气气是不需要的是不需要的。3 3、主主要要理理论论依依据据：气气囊囊放放气气后后1 1气气囊囊压压迫迫区区的的粘粘膜膜毛毛细细血血管管血血流流也也难难以以恢恢复复；而而气气囊囊松松解解时对滞留物清除不利，将造成下呼吸道感染。时对滞留物清除不利，将造成下呼吸道感染。气囊的固定气囊的固定气囊的管理气囊的管理1气管毛细血管灌注气管毛细血管灌注压约压约30cmH2O2充气后囊内压多不超过充气后囊内压多不超过25 cmH2O，不易造成气管黏膜损伤，不易造成气管黏膜损伤3充气程度以气囊有弹性为宜充气程度以气囊有弹性为宜如触口唇，一般充气如触口唇，一般充气810ml气囊压力大于此压力则可致气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死缺血性损伤或组织坏死气管导管均采用气管导管均采用低压高容气囊低压高容气囊双套囊的导管，交替使用以双套囊的导管，交替使用以减少对气管黏膜的局部压迫减少对气管黏膜的局部压迫。气囊的固定气囊的固定套囊的导管套囊的导管 双 套 管 导 管气道清洁气道清洁气管内吸痰的气管内吸痰的10条建议条建议1.1.气管内吸痰仅仅是病人有痰的时候，不需要常规吸痰。气管内吸痰仅仅是病人有痰的时候，不需要常规吸痰。2.2.如果吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧如果吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度，在吸痰前的浓度，在吸痰前的30-6030-60秒，向患儿和成人提供秒，向患儿和成人提供100%100%的氧，向婴儿提供基础的氧，向婴儿提供基础氧浓度的氧浓度的10%10%。3.3.建议给上机患者吸痰时，不要脱离呼吸机建议给上机患者吸痰时，不要脱离呼吸机4.4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。5.5.建议不要在吸痰前常规的使用生理盐水滴注。建议不要在吸痰前常规的使用生理盐水滴注。6.6.建议对使用高浓度的氧或建议对使用高浓度的氧或PEEPPEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式的气管内吸痰用封闭式的气管内吸痰7.7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰8.8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺泡重新塌陷，建议避免将如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺泡重新塌陷，建议避免将病人与呼吸机断开和采用吸痰后肺复张病人与呼吸机断开和采用吸痰后肺复张9.9.建议成人和儿童使用的吸痰管直径要小于他们使用的气管插管的直径的建议成人和儿童使用的吸痰管直径要小于他们使用的气管插管的直径的50%50%，婴儿则要小于，婴儿则要小于70%70%。10.10.建议吸痰的时间不要超过建议吸痰的时间不要超过1515秒。秒。气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议负压过大会造成肺不张负压过大会造成肺不张气管组织或支气管粘膜组织损伤气管组织或支气管粘膜组织损伤支气管收缩支气管收缩/支气管痉挛支气管痉挛增加下呼吸道微生物的聚居增加下呼吸道微生物的聚居改变脑血管流量和增加颅内压；改变脑血管流量和增加颅内压；高血压高血压、低血压、低血压YourYourSloganSloganherehere组织缺氧组织缺氧/低氧血症低氧血症建议一建议一:气管内吸痰仅仅是在病人有痰的时候，而不是常规性的气管内吸痰仅仅是在病人有痰的时候，而不是常规性的人工气道人工气道人工气道人工气道吸痰的吸痰的吸痰的吸痰的并发症及危害并发症及危害并发症及危害并发症及危害心心 率率 失失 常常气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议v适时吸痰适时吸痰 目前临床上普遍认为不必频繁吸痰，以免造成目前临床上普遍认为不必频繁吸痰，以免造成气道损伤及间断性低氧血症。气道损伤及间断性低氧血症。12h12h听诊呼吸音听诊呼吸音1 1次，如出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高次，如出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高2.2.SpO2SpO2突然降低。突然降低。3.3.张会芝吸痰指征分为：客观情况、患者、护士三方面张会芝吸痰指征分为：客观情况、患者、护士三方面（1 1）客观情况包括：）客观情况包括：“气道压力报警气道压力报警”、“脉博血氧饱和脉博血氧饱和度（度（SpO2SpO2）下降）下降”等；等；（2 2）患者方面包括：）患者方面包括：“患者主动要求患者主动要求”；（3）护士方面，无理由、觉得应该吸痰了、遵医嘱等按需）护士方面，无理由、觉得应该吸痰了、遵医嘱等按需吸痰，不仅要护士勤观察、而且要会观察，要观察与患者吸痰，不仅要护士勤观察、而且要会观察，要观察与患者有密切意义的项目。如：痰鸣音、咳嗽、气道压力等情况有密切意义的项目。如：痰鸣音、咳嗽、气道压力等情况的变化。做到准确、及时吸痰。的变化。做到准确、及时吸痰。气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议v建议二建议二 如果病人在吸痰时，有明显的血氧饱和度下降的如果病人在吸痰时，有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度；建议在吸痰前的问题，建议吸痰前提高氧浓度；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供秒，向儿童和成人提供100%的氧；向的氧；向婴儿提供基础氧浓度的婴儿提供基础氧浓度的10%。气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议v封闭式吸痰封闭式吸痰一个很有趣的问题一个很有趣的问题 指南中有指南中有4条建议提到了同一个问题条建议提到了同一个问题：封闭式吸痰封闭式吸痰建议三：建议在给上机病人吸痰时，不要脱离呼吸机。建议三：建议在给上机病人吸痰时，不要脱离呼吸机。建议六：建议对使用高浓度氧或建议六：建议对使用高浓度氧或PEEP,或具有肺泡重新塌陷或具有肺泡重新塌陷风险的成人和新生儿采用封闭式吸痰风险的成人和新生儿采用封闭式吸痰建议七：建议对新生儿采取封闭式的气管内吸痰建议七：建议对新生儿采取封闭式的气管内吸痰建议八：为防止吸痰后的肺泡重新塌陷，建议对急性肺损伤建议八：为防止吸痰后的肺泡重新塌陷，建议对急性肺损伤的病人，避免将病人与呼吸急断开。的病人，避免将病人与呼吸急断开。密闭式吸痰管气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议v建议四建议四基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰深吸痰A、深吸痰：是指吸痰管的插入深度以碰到阻力时停止为准、深吸痰：是指吸痰管的插入深度以碰到阻力时停止为准然后在抽出吸痰管然后在抽出吸痰管1cm后开始提供负压：深吸痰到目前后开始提供负压：深吸痰到目前为止，并没有显示出优于浅吸痰，也许还会伴随着更多的为止，并没有显示出优于浅吸痰，也许还会伴随着更多的负作用。不要试图和不应当直接通过气管内吸痰将小气道负作用。不要试图和不应当直接通过气管内吸痰将小气道内的痰吸出。内的痰吸出。B、浅吸痰是指吸痰管的插入深度以预设深度为准，通常是、浅吸痰是指吸痰管的插入深度以预设深度为准，通常是以人工气道的长度加上与人工气道相连接的连接管的长度以人工气道的长度加上与人工气道相连接的连接管的长度为准。为准。建议采用浅吸痰的优点是可以防止气管粘膜的损伤建议采用浅吸痰的优点是可以防止气管粘膜的损伤气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议v封闭式吸痰管的特点封闭式吸痰管的特点.在吸痰的过程中，便于持续得到机械通气和氧合的在吸痰的过程中，便于持续得到机械通气和氧合的支持支持.可以防止具有降低血氧含量高风险的病人（如：早可以防止具有降低血氧含量高风险的病人（如：早产儿）出现在使用开放式吸痰时产生的肺部（肺产儿）出现在使用开放式吸痰时产生的肺部（肺泡或小气道）重新闭陷的情况发生。泡或小气道）重新闭陷的情况发生。.封闭式吸痰不会提高也不会降低出现（封闭式吸痰不会提高也不会降低出现（VAP）的）的风险。风险。气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议v建议五：建议五：v建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注注1.过度的咳嗽过度的咳嗽2.降低氧饱和度降低氧饱和度3.支气管痉挛支气管痉挛4.将已在气管插管中聚居的细菌生物膜移动到下呼将已在气管插管中聚居的细菌生物膜移动到下呼道内道内5.疼痛、焦虑、呼吸困难疼痛、焦虑、呼吸困难6.心跳过快心跳过快7.增加颅内压增加颅内压气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议v建议九建议九建议成人和儿童使用的吸痰管（直径）要小于气管建议成人和儿童使用的吸痰管（直径）要小于气管插管直径的插管直径的50%，婴儿则要小于，婴儿则要小于70%气管内吸痰的建议气管内吸痰的建议v建议十建议十吸痰的压力：用最小的压力将痰液吸干净吸痰的压力：用最小的压力将痰液吸干净建议每次吸痰时间不要超过建议每次吸痰时间不要超过15秒秒吸痰的手法：严格遵守无菌操作原则，代气管与血吸痰的手法：严格遵守无菌操作原则，代气管与血 管，口腔与气管同时需要吸痰时，应遵循先气道管，口腔与气管同时需要吸痰时，应遵循先气道 再口腔的原则。再口腔的原则。预防呼吸相关性肺炎（预防呼吸相关性肺炎（VAP）1 1加加 强强 口口 腔腔 护护 理理2 2定定 时时 翻翻 身身 拍拍 背背3 3呼吸机外回路的管理与呼吸机外回路的管理与消毒消毒 病病 室室 环环 境境 要要 求求4 4加强口腔护理加强口腔护理v口腔和咽部分泌物是进入口腔和咽部分泌物是进入呼吸道的重要感染源。呼吸道的重要感染源。v早发型早发型VAP与咽部微生物与咽部微生物在插管和机械通气过程中在插管和机械通气过程中反流误吸有关，故应加强反流误吸有关，故应加强口腔护理，减少口腔细菌口腔护理，减少口腔细菌的定植的定植v 建议常规选用口泰，还可建议常规选用口泰，还可进行涮牙。进行涮牙。定时翻身拍背定时翻身拍背Hunter认为有效预防认为有效预防VAP的的措施之一是患者在病情许可措施之一是患者在病情许可情况下应处于半卧位，床头情况下应处于半卧位，床头抬高抬高45，尤其鼻饲后应给予，尤其鼻饲后应给予半卧位半卧位30min60min，防止，防止误吸胃内反流物。误吸胃内反流物。定时翻身拍背，促进痰液排定时翻身拍背，促进痰液排出；出；Q2h翻身叩背，促进痰翻身叩背，促进痰液引流可以有效预防坠积性液引流可以有效预防坠积性肺发生肺发生呼吸机外回路管道的消毒呼吸机外回路管道的消毒v呼吸机外回路管、加温湿化器应呼吸机外回路管、加温湿化器应每周更换消毒每周更换消毒1次。次。v管道中的冷凝水及时倒掉，冷凝水收集瓶应置于管道中的冷凝水及时倒掉，冷凝水收集瓶应置于管路管路最低位置最低位置，以免把冷凝水引向湿化器甚至患，以免把冷凝水引向湿化器甚至患者气道中。者气道中。v空气过滤网空气过滤网每日除尘、清洗每日除尘、清洗1次。次。病室环境要求病室环境要求v保持室内空气新鲜，定时通风。保持室内空气新鲜，定时通风。v保持室温保持室温2022，湿度，湿度60%70%。v严格按照医院感染质控要求定期进行室内空气消严格按照医院感染质控要求定期进行室内空气消毒。毒。LOGO