足月儿 HIE亚低温治疗

足月儿足月儿 HIE HIE亚低温治疗亚低温治疗足月儿缺氧缺血性脑病亚低温治疗复旦大学附属儿科医院NICU程国强研究历程研究历程临床转化临床转化临床转化临床转化基础研究基础研究基础研究基础研究实施条施条件摸索件摸索仪器器设备研研发机制探机制探讨疗效安效安全性研究全性研究临床多中心研究床多中心研究指南和指南和规范范应用用推广推广-亚低温疗法亚低温疗法 的实现的实现亚低温低温设想的提出想的提出动物物实验1997.11997.1开始开始2011.92011.9 卫生部新生儿疾病重点实验室项目卫生部新生儿疾病重点实验室项目 8 8项国家自然科学基金项国家自然科学基金 复旦大学复旦大学985985建设基金建设基金HIE低温治低温治疗效果效果Seetha Shankaran CurrOpinPediatr2015,27:152157低温治低温治疗的安全性的安全性亚低温低温应作作为中重中重度度HIE常常规治治疗21016年中国新生儿复年中国新生儿复苏指南指南在医在医疗条件允条件允许的地区，的地区，36周并有周并有进展性（中度展性（中度到重度）缺氧缺血性到重度）缺氧缺血性脑病的新生儿，可使用治病的新生儿，可使用治疗性性亚低温治低温治疗。在医疗条件一般的地区，亚低温治疗可能在一些临在医疗条件一般的地区，亚低温治疗可能在一些临床试验、多中心研究中心等的方案中进行床试验、多中心研究中心等的方案中进行2015年美国心年美国心脏病病协会新生儿复会新生儿复苏指南指南如何开展如何开展亚低温治低温治疗主主动低温治低温治疗设备选择合适的病人合适的病人亚低温低温实施施培培训和随和随访应用何种方法开展低温治用何种方法开展低温治疗选择性头部低温仪全身低温仪品牌品牌YJW608YJW608CoolCapCoolCapBlanketerol Blanketerol III III Tecothermo-Tecothermo-ServoServoMTRE MTRE CritiCoolCritiCool应用应用研究研究中国中国CoolCapCoolCapNICHDNICHDTOBYTOBYN.N.NN.N.N降温方式降温方式头部头部头部头部全身全身全身全身全全身身降温介质降温介质循环水循环水循环水循环水循环水循环水酒精酒精循环水循环水是否预冷是否预冷否否否否是是否否否否复温方式复温方式手动手动手动手动自动自动自动自动半自动半自动重量（重量（kgkg）2525525255.355.37 73535各种降温各种降温仪特点特点全身低温全身低温vs头部低温部低温自然降温自然降温水袋水袋风扇风扇胶胶低温相变低温相变材料材料(PCM)(PCM)设计设计无辐射台无辐射台全全身身降降温温，用用冷冷水水袋袋包包裹裹两两侧侧和和头头部部伺伺服服式式风风扇扇，辐辐射射台台控控制制过度降温过度降温软软、冷冷胶胶袋袋置置头头部部（12*12cm12*12cm，置置于于冰冰箱箱中中7-107-10度度），辐辐射台保温射台保温包裹包裹（PCMPCM垫垫，熔熔点点3232）诱导时间诱导时间 生后不久生后不久1h1h内内1h1h内内1h1h内内1h1h内内维持维持可可持持续续约约15h15h（无无辐射台辐射台）核核心心/直直肠肠温温度度33-3433-34核核心心/直直肠肠温温度度33-3433-34核核心心/直直肠肠温温度度33-3433-34核心核心/直肠直肠温度温度33-3433-34复温复温被被动动、缓缓慢慢，常常0.50.5C C被被动动、缓缓慢慢，常常0.50.5C C辐辐射射台台逐逐步步升温升温辐辐射射台台逐逐步步升升温温被动被动、缓慢，缓慢，常常0.50.5C C环境温度环境温度 2626C C25-2625-26C C2424C C2424C C306h6h）效果差）效果差亚温度的程度亚温度的程度低温程度越低，脑保护作用越明显，但副作用也明低温程度越低，脑保护作用越明显，但副作用也明显显采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应应决定低温治决定低温治疗效果的关效果的关键因素因素患儿患儿3636周；周；BWBW 2000g2000g，且在出生后且在出生后6 6h内内 (第第1 1条条)且满足以下且满足以下任何一条任何一条：（第（第2 2条）条）生后生后Apgar评分持续到评分持续到10分钟仍小于分钟仍小于5分分生后需要持续复苏生后需要持续复苏10分钟分钟生后生后60分钟内动分钟内动/静脉血气静脉血气pH值值7.0碱剩余碱剩余16mmol/L生后出现中度到重度缺氧缺血性脑病表现生后出现中度到重度缺氧缺血性脑病表现 （第（第3 3条）条）意识水平改变：反应差、嗜睡甚至昏迷加意识水平改变：反应差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一项任何以下一项：躯干或四肢姿势异常躯干或四肢姿势异常异常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射异常等）异常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射异常等）吸吮、拥抱和恶心等原始反射减弱或消失吸吮、拥抱和恶心等原始反射减弱或消失临床抽搐发作临床抽搐发作如何如何选择合适的病人合适的病人 必需在生后必需在生后6h内（但越早越好）在产院或新生儿内（但越早越好）在产院或新生儿医疗中心开始实施亚低温医疗中心开始实施亚低温 与产科的密切合作（时间依赖性）与产科的密切合作（时间依赖性）筛查筛查HIEHIE：临床诊断的重要性：临床诊断的重要性aEEGaEEG的重要性：早期识别确定的重要性：早期识别确定HIEHIE病人，病人，更重要的是具有远期预后价值更重要的是具有远期预后价值早期早期识别适合低温治适合低温治疗的的HIE标准的神经系统检查：标准的神经系统检查：缺氧缺血性脑病的临床标准缺氧缺血性脑病的临床标准振幅整合振幅整合脑电图（aEEG aEEG)结合合临床床评估估Shalak 2003 Pediatrics出生出生12 h12 h以后。以后。初始振幅整合脑电图初始振幅整合脑电图(aEEGaEEG，又称脑功能监测，又称脑功能监测)监测正常。监测正常。存在严重的先天性畸形，特别是复杂青紫型先天性心存在严重的先天性畸形，特别是复杂青紫型先天性心脏病，复杂神经系统畸形，存在脏病，复杂神经系统畸形，存在2121、1313或或l8l8一三体等染一三体等染色体异常。色体异常。颅脑创伤或中、重度颅内出血。颅脑创伤或中、重度颅内出血。全身性先天性病毒或细菌感染。全身性先天性病毒或细菌感染。临床有自发性出血倾向或临床有自发性出血倾向或PLT5010 LPLT38(N)体温体温38(N)脐带血气（血气（%）1h内内动脉血气脉血气（%）达到目达到目标温度温度时间4h内神内神经查体体（%）MRI时间出院前神出院前神经查体体（%）随随访（%）-改改进前前改改进后后难易易度度证据据强度度改改进效果效果优先先改改进措施措施早期病早期病人人识别BA低低高高高高1多中心多中心协作作B/C高高高高高高1低温治低温治疗常常规BB+高高高高中中2MRIBA低低不不详中中2随随访BB高高高高高高1父母父母亲沟通沟通CC高高不不详高高1质量改量改进表格表格诊疗方案方案34HIE治治疗的后低温的后低温时代代40-50%不符合不符合亚低温治低温治疗条件条件有有30-40%的患儿存在不同程度的的患儿存在不同程度的伤残残新生儿新生儿脑病的多因素病的多因素优化低温治化低温治疗方法？方法？更低的目更低的目标温度温度更更长的低温治的低温治疗时间更早的低温治更早的低温治疗复温方法复温方法联合合药物治物治疗远期期预后后临床上起初表床上起初表现为轻度度HIE，之后逐，之后逐渐演演变为中中/重度重度HIE的的胎胎龄小于小于36周周开始低温治开始低温治疗时已已经超超过生后生后6h（6h）生后住院期生后住院期间出出现的窒息缺氧的窒息缺氧导致致HIE的（比的（比较少少见）其他其他临床情况床情况入院入院时脐血血pH 7.0 但但临床表床表现无特殊无特殊脑病的病的临床表床表现在生后在生后6h内得到改善或好内得到改善或好转患儿在复温患儿在复温过程中或之后出程中或之后出现抽搐或抽搐加重抽搐或抽搐加重HIE的的诊断断还不是很确定（病史不清或不全）或同不是很确定（病史不清或不全）或同时合并其他如合并其他如严重感染、重感染、低血糖等低血糖等问题部分符合部分符合标准的患儿准的患儿SmitE,LiuX,JaryS,CowanF,ThoresenM.ActaPaediatr.2015Feb;104(2):138-45轻度度HIE低温治低温治疗？未低温治未低温治疗低温治低温治疗SarnatScoreandBrainInjuryGagne-Lorangeretal.轻度度HIE31%MRI异常异常轻度度HIE40%MRI异常异常降低目降低目标温度？温度？延延长低温治低温治疗时间？longercooling,deepercooling,orbothcomparedwithhypothermiaat33.5Cfor72hoursdidnotreduceNICUdeath.HIE损伤时程程Therapeutichypothermiaforneonatalhypoxicischemicencephalopathywheretofromhere?2015低温治疗为药物治疗提供空间低温治疗为药物治疗提供空间林碧云林碧云程国程国强等。等。亚低温低温联合促合促红细胞生成素治胞生成素治疗足月儿缺氧缺血性足月儿缺氧缺血性脑病的病的安安全性全性观察。中国循察。中国循证儿科儿科杂志，志，2015,10（2）低温低温+EPO1000IU/Kg，连用，隔日一次，共用，隔日一次，共7次。本研究次。本研究结果果显示，示，亚低温低温联合合EPO相相较于于单用用亚低温治低温治疗HIE不增加不增加EPO相关不良相关不良事件、事件、HIE并并发症及症及亚低温治低温治疗不良事件不良事件的的发生率，是安全生率，是安全可行的，有待可行的，有待扩大大样本量本量进一步呈一步呈现其安全性。其安全性。HIE支持治疗维持足持足够灌注灌注维持血持血糖正常糖正常维持足持足够的氧合和的氧合和通气通气控制惊厥控制惊厥维持血持血钙正常正常维持正常持正常血球血球压积42立即复立即复苏产房内房内识别高危患高危患儿并儿并转院院尽早尽早实施施亚低温低温时间和温度就是脑细胞时间：窒息后：窒息后6h内，越早越好（争内，越早越好（争时夺分）分）温度：温度：3334度（核心温度度（核心温度）HIE后生命链条It is all about time and temperature!(时间和温度最重要和温度最重要)黄金黄金60秒复秒复苏白白银6小小时亚低温或低温或亚低温叠加治低温叠加治疗60秒秒6小小时决定决定60岁！致致谢周文浩周文浩 曹云曹云王来栓王来栓 胡黎园胡黎园张鹏张鹏 林碧云林碧云邵肖梅教授邵肖梅教授团队：亚低温治低温治疗新生儿新生儿HIE振幅整合振幅整合脑电图临床床应用用早早产儿精儿精细化管理化管理新生儿神新生儿神经肌肉疾病肌肉疾病诊断断新生儿基因新生儿基因组学学谢谢关注谢谢关注