传染病总论幻灯200204

传染病学总论 Introduction of Lemology 一、为什么要学习传染病学？1什么是传染病（概念）传染病（infectious diseases,communicable diseases）：是由病原生物（包括微生物：病毒、支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体和寄生虫：原虫、蠕虫）所引起的一组具有传染性的疾病。由病原生物引起的疾病统称为感染性疾病(infectious diseases），其中传染性比较强的可以引起传播的称为传染病。传染病学(lemology)：是研究传染病在人体内发生、发展与转归的原因及规律，并研究其诊断与治疗措施，以促使患者康复，进而控制传染病在人群中传播的一门临床科学。流行病学(epidemiology)：研究传染病在人群中发生、发展、传播的原因和规律，以及预防措施和对策的科学。2人类对传染病的认识过程（传染病历史）人类认识并和传染病作斗争已经过了漫长的历史 公元前八世纪的周代气候异常可致疾病流行 春秋战国时代许多疾病有传染性，可以流行 东汉末年张仲景编著“伤寒杂病论”，论及传染病 三国时期蜀军南征曾因瘴气而损兵折将，即已知 军事活动与传染病关系密切 明朝李时珍著作中讲述许多预防传染病的知识。广泛应用人痘预防天花，是人工免疫的开端 随着欧洲工业革命的发展和科学技术的进步，建立在近代和现代科学技术基础上的西方医学获得了迅速的发展。17世纪中后期（1677年）荷兰的吕文胡克制造了显微镜，发现了微生物 19世纪后叶德国的郭霍发明了细菌培养及染色方法，开创了传染病研究的新纪元 20世纪40年代后抗菌药物和生物制品的先后问世，使许多传染病得到了控制 近半个世纪分子生物学和免疫学理论技术的发展使传染病的诊治和研究进入了一个新时代。3传染病防治的历史与现状 近代中国开始了半封建半殖民地的历史时期，古代较先进的中国医学日渐衰落，加上反动统治的压迫和外敌侵略，人民生活穷困不堪，各类传染病猖厥流行，仅每年疟疾和血吸虫病的发病率即达上千万人，丙型肝炎和霍乱等传染病也大举输入，因此旧中国被称为东亚病夫，正所谓“千村薜荔人遗失，万户萧疏鬼唱歌”。孙中山、鲁迅和郭沫若等仁人志士均先后东渡日本学医救国，但均因无所建树而最后弃医从政或从文。在旧中国，传染病不知夺去了多少人的生命。新中国成立以后，在党中央和中央政府的组织领导下，成立了各级传染病研究机构和防治队伍，大力开展爱国卫生运动，积极进行计划免疫和预防接种，使各类传染病的发病率与病死率明显下降（如血吸虫病、疟疾、白喉、麻疹等），有些传染病已消灭或接近消灭（如天花、炭疽、黑热病和灰髓炎等）。但传染病完全消灭是不容易的，因为：自然界、生物界是相互斗争的，病原生物也是此起彼伏。如原来少见的传染病现在多起来，如病毒性肝炎，过去没有的传染病现在出现了，如肾综合征出血热、艾滋病、军团病等；原来不致病的生物，现在致病了；原来减少了，现在又增多了。其原因很多，主要可以归纳为：（1）人类生产和活动方式的改变 垦荒、石油开采、修建铁路和输变电工程、野生动物捕猎养殖等生产活动 农药的广泛施用及动植物产品的交易 航空运输业的迅猛发展、世界范围内的旅游、宠物豢养等新的生活方式兴起 使人与各种宿主动物和病原体的接触机会大大增加，疾病传播的速度也大大加快，导致一些自然疫源性疾病如肾综合征出血热、狂犬病发生率增高,霍乱等疾病广为流传，发病居高不下。（2）医源性因素 肿瘤及重危性疾病的晚期、长期应用广谱抗生素及激素等均可造成平时不致病或低致病性的病原体感染，即院内感染，其中不少本身即为传染病，如结核、感染性腹泻等。（3）病原生物自然变异 物种进化、适者生存，病原变异是病原生物适应自然而世代繁衍的普通现象。如AIDS的病原体HIV，目前认为其早已在黑猩猩体内存在，感染人体后发生了变异毒力增强，导致艾滋病的发生。还有疯牛病，为一种的新的病原体朊毒体（Prion）所致，在英国发生后引起了世界性风波，各国都拒绝英国牛肉进口，给英国经济造成了损失。其它如霍乱O139菌等。（4）病原生物的人工重组 近代和现代科技的发展使得通过基因和细胞工程技术生产新的生物体如克隆动物或克隆人、制造新的病原体及生物武器成为可能。如有报道一种超级热病毒基因仅需20克便可毁灭全人类；少数超级大国正在研制新的生物战剂和生物武器，他们很可能在未来战争中使用这些武器。以上说明传染病防治任务仍很艰巨，传染病防治工作仍很重要。4.当代传染病的发展与变化v 发病率与病死率明显下降，如疟疾、黑热病、血吸虫、病、丝虫病等；许多传染病已完全或基本消灭，如天 花、灰髓炎、乙型脑炎等v 临床发病/表现轻症化、非典型化、高龄化，如斑疹伤寒、伤寒、麻疹等v 疾病谱发生重大改变 病毒性传染病占主导地位，如AIDS、肝炎和HFRSv 新发现30多种传染病，如AIDS（1981），莱姆病（1975）、军团病（1976）、变异型克雅病（疯牛病，1995）等v 发现新的病原体：如HIV、朊毒体等v 旧病复发：也称为重现传染病，如TB、鼠疫、出血热 5学习传染病的目的与任务 部队的特点为，集体生活，流动性大，训练演习和支援国家建设等常常进入野外林区等自然疫源地；战时生活条件艰苦，还可能面对生物战剂，以上均可造成疾病的发生和流行。学习掌握传染病的基本理论，以便于我们将来：保障全体官兵身体健康，保证军事任务的完成。保障人民生命健康，为国家的改革建设作贡献。二、传染病是如何发生的（流行过程）1传染：病原体侵入机体，克服机体的防御机能，在一定部位生长繁殖，并引起病理生理变化的过程，叫做传染。其表现有临床症状者为传染病。传染病在人群中发生、传播和终止的过程，又叫做传染病的流行过程，即传染过程。传染病要发生、要传播必须具备三个基本环节，这三个基本环节就是传染源，传播途径和易感人群。2传染病发生、流行的三个环节 （1）传染源：是指能排出病原体的人或动物。包括患者、病原携带者和受染动物。传染源排病原体的整个时期，称为传染期。A患者：是重要的传染源，但不同传染病的传染性和传染期相差明显。甲肝、水痘在潜伏期即具传染性，而多数传染病仅临床症状期方具传染性，或临床症状期为主要传染期。临床症状期的表现轻重不一，可分为轻症、典型、重型、和非典型病人，其中非典型和轻型病人不易觉察，危害较大。B病原携带者（带菌者、带病原者）：潜伏期病原携带者（含隐性感染者）受传染而未发病的时期就有传染性，如：流脑、肝炎等。病后病原携带者指症状已消退，但仍继续排病原体，不同的疾病排菌时间不一。如脊髓灰质炎时间较短，伤寒较久。健康病原携带者指无症状而能排病原。如白喉、流脑、乙肝及艾滋病等。这些病原携带者，无症状，不易被发现和引起重视，因此作为传染源的危害性较大。C受染动物 人类有很多传染病都是人畜或人禽互传和共患的。有的动物为病原的储存者，如乙脑（猪）、血吸虫病（钉镙）；有的完全为动物间的传染病，人偶尔介入后受染，如钩体病、森林脑炎、鼠疫、肾综合征出血热等。后者一般人与人之间不互相传染，但肺鼠疫例外。以野生动物为传染源的传染病又称自然疫源性疾病。存在的地区叫（原始）自然疫源地。其特征：病原体、宿主和特异媒介在特定环境里相互联系，世代相继；病原体不依赖于人而生存繁殖，是自然界的生物群落、生物链的一环；偶而波及人类。（2）传播途径：病原体由传染源排出后，侵入易感者所经过的途径。A 粪口途径传播（消化道传染的疾病）水媒传播取决水源类型及受染情况，常见的有伤寒、戊型肝炎、霍乱等 食媒传播所有肠道传染病及多发肠道寄生虫病等都可通过污染的食物而传播。如甲型肝炎、细菌性痢疾等 蝇媒或食具和手在传播中也起重要作用 B 空气飞沫传播（呼吸道传染的疾病）呼吸道传染病患者或带菌者，他们的呼吸道或口腔带有病原体，当说话、咳嗽或打喷嚏时病原体随飞沫排出，形成气溶胶。呼吸道传染病不仅易于传播、易于流行，也受季节影响。冬春季人群室内活动增多，聚集机会增加，该类疾病传染性强。代表性的疾病有流感、麻疹、猩红热、水痘、肺结核等。C 接触传染（接触传播）如狂犬病、皮肤炭疽、性病属直接接触传播。钩虫、血吸虫病、钩体病等属间接接触传播。有一些间接接触传播的传染病，并非直接接触病原体，而是通过媒介因素或接触疫水所致。D 经媒介昆虫传播 主要指通过节肢动物叮咬吸血而传播的某些传染病。如疟疾、丝虫病、乙脑、黄热病、登革热、斑伤、黑热病、回归热等。可细分为生物性传播病原体在昆虫体内生长发育后有传染性，如疟疾和丝虫病等；机械性传播昆虫仅机械携带病原体，如乙脑、菌痢和伤寒等。（3）易感人群：指对某些传染病缺乏免疫而容易感染的人群。儿童、偏远地区人群常无免疫力，对许多病易感 病原体变异非易感者成为易感者 年长者免疫力下降变成易感者 医源性易感者长期使用广谱抗生素及激素等造成患者抵抗力下降成为易感者 患免疫缺陷病如AIDS患者对多种病原易感 经过免疫接种或隐性感染后可产生抵抗力而成为不易感者。三、人体和传染病的斗争 人受到传染后的表现和转归将在个论中讲。通常一个传染过程受病原体的致病性、机体的反应性和外界环境的影响三个方面的因素而定。（一）关于病原体的致病性 病原体包括各种微生物与寄生虫。病原体致病性的高低随其种类而异，同种异株的病原体其致病力也有一定差异。影响病原体毒力的主要因素为：1病原体的侵袭力不一。2侵入体内病原体的数量多少不一。3病原体在人体内产生的毒素不一。4病原体受环境影响在形态、结构、毒力、抗原性、耐药性等方面发生变异，使其致病性改变。(二)机体的反应性（免疫）人生活的过程就是不断与外界作斗争的过程，并在斗争中求生存。这包括社会的和自然的。人与病原体斗争主要靠特异和非特异免疫。1非特异的免疫力 先天屏障：皮肤、粘膜屏障和血脑屏障；胎盘屏障分泌物：单核吞噬细胞系统，血液、淋巴液中的抗菌素病物质（补体、溶酶体、溶菌素、干扰素等）。2特异性免疫 包括细胞免疫和体液免疫。人类母体传递的IgG及母乳中的IgA（4月内婴儿不能生成，靠母乳来源）可保护婴儿免受感染、不生疾病。免疫力受遗传、年龄、精神状态、营养等的影响。（四）病原体和人体斗争的结局 1人体保持健康，病原体被消灭或排出体外：各种防御功能正常，病原体入侵后被消灭或排出体外。2病原携带状态：病原体在局部繁殖，局部病变轻微，不出现临床症状。但可自局部向外排出病原体，成为传染源。3隐性感染：人体原有部分免疫力，遇到量较少或毒力欠强的病原感染时，可无症状而获免疫。如乙脑、灰质炎等。隐性感染利用血清学可测出，其中部分人可形成带菌状态。4潜伏性感染：病原体侵入人体内，隐藏在体内，当抵抗力降低时，病原体乘机繁殖，引起发病，如单纯疱疹。可发生显性感染。5显性感染：病原体侵入人体，由于抵抗力、免疫力薄弱，病原体毒力强得以繁殖、产毒，引起一系列病理生理反应，临床上表现为该病特有的表现。即患传染病。四传染病的特征（一）传染病的基本特征：1病原体：不同的病有不同的病原体。2传染性：病原体通过不同途径进入易感者体内，并致群体传播。3流行性：在人群中连续传播，表现为流行、大流行、暴发、散发；季节性和地方性。散发维持历年水平；流行达散发的3-10倍。4免疫性：发病后可产生特异免疫，不再患该病。但各病的特性不一，免疫力持续时间长短各异。5可预防性：传染病是可以预防的，可以通过被动、主动免疫防止传染病发生。（二）传染病的临床特征 1病程发展的规律性 潜伏期（incubation period）前驱期(prodromal period)发病期(pathogenic period)恢复期(convalescence)复发(recurrence)再燃(recrudescence,exacerbation)2发热与热型 发热的规律即热型，主要有：稽留热体温40左右，日温差1以内；如伤寒极期。驰张热日温差大于2，最低体温不正常；很多传染病可以此热型出现。消耗热日温差大于4-5，低温在正常以下，如败血症。间歇热高热与无热交替出现；如疟疾。回归热高热骤起，持续数日后骤退，间歇无热数日；重复高热，再退，如此反复，如回归热。波浪热渐升达高温后渐退，正常，低热数日后又重渐升，如布氏菌病。双峰热一日间热上升、下降、上升、再降，每次升降差1；见于G-败血症、血吸虫病、黑热病等。3发疹 是传染病的重要特征，皮疹可分为：斑疹、斑丘疹、红斑疹、瘀点、疱疹等，还有黏膜疹。各类疾病的疹型、出疹时间、顺序、消退情况均不一样。如出疹时间即有“水、猩、天，麻、斑、伤”之说。4病原体扩散形式 毒血症(toxemia)：指毒素入血 菌血症(bateremia)：指病原体入血，但不在血中繁殖 败血症(hematosepsis)：指病原体入血，并在血中繁殖 脓毒血症(pyotoxinemia)：指脓细胞带病菌随血流播散，多为严重的G+菌败血症情况下发生，并因而发生徙性化脓性病灶。5临床类型 按疾病时程的长短分为急性(acute)、亚急性(subacute)和慢性(chronic)按临床表现分：非典型(non-typical)、轻型(mild)、典型(typical)（普通型）、重型(serious)、暴发型（fulminant）；非典型中包含：顿挫型(abortive type)、逍遥型(ambulatory form)6外周血象 WBC细菌性传染病如伤寒 WBC病毒性传染病如肾综合征出血热和乙脑 淋巴细胞百日咳 异淋增多传染性单核细胞增多症和出血热 嗜酸性粒细胞伤寒减少，寄生虫增多 血小板计数肾综合征出血热 红细胞寄生疟原虫 五传染病的诊断 (一)流行病学资料 调查内容很多 年龄儿童为多种传染病的高危人群 籍贯或居住地地方性传染病，如疟疾、血吸虫 职业布鲁菌病 过去及最近的劳动及旅行地点 发病季节呼吸道传染病，消化道传染病 接触史输血及血制品史，有否吸毒或不洁性接触史；家庭内或集体中类似疾病的发生情况 既往传染病史慢性传染病，旧病复发 预防接种史可除外某些传染病（二）临床表现 症状，体征（三）实验检查 血常规（白细胞，红细胞，血小板，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞）病原学检查细菌培养，病毒分离 血清学对于病毒性和细菌性传染病非常重要 分子生物学检测核酸杂交和PCR，是病毒性传染病的主要诊断方法（四）特殊检查 血片检查疟原虫 OT或PPD皮试结核病 集卵试验血吸虫 瘀点涂片染色镜检流行性脑脊髓膜炎 六传染病的治疗（一）治疗原则 1早治，防治结合 2病原治疗（特效治疗）3中西结合治疗（二）基础治疗及护理 隔离(isolation)呼吸道隔离、消化道隔离、虫媒隔离、接触隔离、血液体液隔离及严密隔离 护理(nursing care)麻疹、饮食(diet)伤寒：无渣饮食；肝炎：低脂饮食 对症治疗 七、传染病的预防 （一）“传染病防治法”与国家法定传染病 中华人民共和国法定传染病共有3类35种 甲类传染病鼠疫、霍乱 乙类传染病病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布氏杆菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、肺结核、新生儿破伤风 丙类传染病血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻疯病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、感染性腹泻 （二）传染病的预防 1管理传染源（1）早发现：疫情报告：甲类传染病、乙类传染病 电话报告：城镇6小时内、农村12小时 书面（疫情报告卡）城镇12小时，农村24小时（2）早隔离 隔离的时限（3）对接触者的处理 检疫(quarantine)对接触者实行的一系列管理措施，医学观察(personal surveilance)对接触者每日视、问、查 留验限制接触者于某处，再医学观察 集体检疫：集体留验 检疫期：等于该病最长潜伏期（4）对带菌者：治疗 2.切断传播途径 三管：水、粪、食 一灭：灭虫 讲卫生：洗手 3保护易感人群（1）提高抵抗力：锻炼身体，注意营养，讲究卫生，改善防治条件。（2）预防接种：主动免疫 被动免疫（3）服预防药 本章重点概念1.传染病与感染病，传染病学和流行病学2.流行过程的三个基本环节 3.传染病的基本特征和分期4.传染病的诊断方法和治疗原则5.我国法定的传染病分为几类，各有几种，试举例说明6.检疫和留验