创建平安医院

创建平安医院培训创建平安医院培训 马鞍山市市人民医院 吕剑剑 前言前言 近几年来，医院的安全形势引起了业内人士、政府部门和社会舆论的极大关注。医院安全形势的不利发展，与创建社会主义和谐社会形成了反差。因此，它已经不仅仅是一个医院管理范畴的问题；而必须提高到创建和谐社会主义社会的高度加以研究、解决。中央领导同志和卫生部就此问题提出了创建“平安医院”的目标要求。创建平安医院，涉及到多方面、多层次的医院安全管理，首先是医疗安全管理；还包括医院高危性院内感染管理、医院物业环境安全管理，以及“围医院社会治安管理”等等。而医疗安全管理是整个医院安全管理的核心和关键。为此，创建平安医院，急需构建以医疗安全管理为核心的医院安全管理体系。一、企事业组织安全管理一、企事业组织安全管理 产生产生 的历史背景的历史背景 1 安全管理体系的建立是后工业化时代的必然要求。企业和医院的经营规模扩大，以及生产系统和医院医疗系统的现代化，必须采用现代化管理模式，其中包含建立与生产管理同步的安全管理体系。工业企业称为“职业健康安全管理体系”(OHSMS)；医院的安全管理比企业安全管理更加复杂和重要。2 在市场经济条件下，医疗服务和医患关系模式自发地转变为“医疗产品购买经济赎买型医患关系”模式，必然引发医患冲突的扩大和增长。从而对医院安全提出了严峻挑战。3 我国社会主义建设已发展到创建和谐社会的新阶段。不论是企业的“职业健康安全管理”和医院的安全管理，都是创建和谐社会主义社会的重要组成部分。二、医院安全管理的现状二、医院安全管理的现状 我国各地医院的安全管理状况不容乐观，与创建和谐社会的战略目标相距甚远。据有关方面的调查，有的城市86.5的医院经常发生各类医疗纠纷；70以上的医院曾遭到聚众围攻；医务人员中有62被漫骂；17被殴打。围医院社会治安状况自然也很混乱，“号贩子”、“医托”屡打不绝，给人民群众的健康和生命安全造成威胁；盗窃、诈骗患者的事件也时有发生。上述不安全的情况，各地带有普遍性；而且少数医院近年来时有突发恶性不安全事件。如某医院发生院内大爆炸，死伤病人和员工多人、最近有一所医院发生病人和员工食物中毒，其中一名患者死亡，是人为投毒所致。此类恶性事件虽属若干年一遇的个别事件，但也值得所有医院提高警惕。问题在于：尽管医院安全管理形势如此严峻，但一般总处于被动应付的局面，对于构建医院安全管理体系。尚未普遍引起高度重视。因此，卫生部领导提出了开展创建平安医院活动的要求。三、医院安全保障的几个主要方面三、医院安全保障的几个主要方面 医院高危 医疗 医院物业 安全 感染控制 方面 环境的安 的安全性 保障方面 围医院社会 治安的安全保障方面1 医疗安全是医院安全保障医疗安全是医院安全保障的核心。的核心。必须首先依靠医疗安全保障整个医院的安全；同时，医疗安全必然受到高危医院感染、医院物业环境安全的直接影响；特别是与围医院社会治安状况直接、间接地相互影响。2 医院感染与医疗安全、乃至医院感染与医疗安全、乃至整个医院的安全息息相关。整个医院的安全息息相关。一般性院内感染，总会有一定的发生率；关键在于控制高危性医院感染，即严重影响医疗安全、甚至影响社会安全的具有高度危险性的院内感染。3 医院物业医院物业环境安全是确环境安全是确保医院安全的客观条件。保医院安全的客观条件。所谓物业安全是指医院建筑、动力设施、水电气等能源设施，以及环境条件的防火、防爆、防盗、防破坏，以及维护良好的环境秩序。4围医院社会治安的安全保障是围医院社会治安的安全保障是医院安全的社会延伸和医院安全的社会延伸和“平安平安医院医院”的基本标志的基本标志。所谓“围医院社会治安”是指包括医院内和医院外部与医院相关的社会治安问题。医院是特殊的公共活动场所，有大量的社会人群流动以及与医院业务有关的各种社会活动，因此必须成为社会治安管理的重要组成部分，也是医院安全保障的重要方面。四、医院安全管理体系的概念四、医院安全管理体系的概念 与相关术语定义与相关术语定义 1 基本概念和要求基本概念和要求医院安全管理体系是将医院安全保障的各个方面有机地联结起来，建立起规范化的科学管理体系，应符合以下要求：(1)采用建立子系统的方式，构建全采用建立子系统的方式，构建全面、面、完整的医院安全管理体系完整的医院安全管理体系包括:a)医疗安全管理体系(医院安全核心体系)；b)高危性院内感染控制子系统；c)物业安全保障子系统；d)环境保护及环境秩序维护管理子系统；e)医院内外相关社会治安 医警共建平安医院管理子系统。f)各个子系统结构采用PDCA循环管理方式。g)强调预防为主，持续改进以及动态。h)坚持医患共建和医警共建方针，充分依靠社会力量创建平安医院。i)遵守法律法规，依法管理，依法自律，依法维护患者、员工和医院集体权益。(2)相关术语定义相关术语定义(1)安全(safety)免除了不可接受的损害风险的状态(GB/T280013.16)(2)事故(accident)造成死亡、残疾、伤害、损坏或其它损失的意外情况(同上3.1)(3)事件(incident)导致或可能导致事故的情况(同上3.6)(4)风险(risk)某一特定危险情况及发生的可能性和后果的组合(同上3.14)(5)可容许风险(tolerable)根据组织的法律义务和职业健康安全方针，已降至组织可接程度的风险(同上3.17)(6)危险源(hazard)可导致伤害、疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情 况 组合的根源或状态(同上3.4)(7)危险源辨识(hazard identification)识别危险源的存在并确定其特性的过程(同上3.5)(8)风险评价(risk assessment)评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程(同上3.15)(9)相关方(interested parties)与组织的安全绩效有关的或受其影响的个人或团体(同上3.7)(10)安全管理体系(safety management system)总的管理体系的一部分，便于组织对与业务相关的安全风险 的 管理。它包括为制定、实施、评审和保持安全管理方针 所需的组织结构、策划活动、职责、惯例、程序、过程和资 源(3.11)上述医院安全管理的核心体系医疗安全管理体系与另四个子系统相联结，构成总 的医院安全管理体系,以下仅概述医疗安全管理体系。(10)安全管理体系(safety management system)总的管理体系的一部分，便于组 织对与业务相 关的安全风险的管理。它包括为制定、实施 、评审和保持安全管理方针所需的组织结构、策划活动、职责、惯例、程序、过程和资源(3.11)上述医院安全管理的核心体系医疗安全管理体系与另四个子系统相联结，构成总的医院安全管理体系,以下仅概述医疗安全管理体系。五、医疗安全管理模式五、医疗安全管理模式 医疗安全管理模式是指医疗安全方针、管理方式、目的宗旨、管理的中心和重点之总称。国内外常见的几种主要模式对照如下。管理模式 被动处理医疗 构建医院安全管理体系 美国医院的RM(risk 事故和医疗纠 作为其核心体系的 management)对照项 纷的管理模式，管理模式 风险管理模式(1)目的 缓解医患矛盾、以病人为中心，确保 回避医院蒙受损失，和宗旨 减少医院损失 安全、优质医疗服务 并与质量评价机能(QA)维持医院秩序，创建平安医院 紧密结合(2)管理 属于医政事务 作为医院安全管理总体 RM/QA重叠式管理 管理范畴 系的核心体系以及医院范畴 质量管理体系的组成部分(3)管理 集中关注医疗 以病人为中心、以医疗 以医疗风险管理为重点中心和 事故和医疗纠 安全防范为重点，并，建重点 纷的行政管理 立多阶梯医疗安全控制 并应对相关的法 机制 律诉讼(4)医疗 尽可能采取“私了”行政处理与法制化处理 “三种对策”相配合的处理模式事故、方式；并寻求相 相结合纠纷处 关诉讼的法律服务理模式*“三种对策”：与病人搞好关系，尽可能不使病人投诉(公关模式)；医生的医疗事故保险(保险模式)；医生律师服务(律师代理模式)。六、医疗安全管理体系要素及其六、医疗安全管理体系要素及其 规范规范要求项目要求项目 1 总要求总要求(体系要素体系要素)1.1 医疗安全方针1.2 医疗安全管理原则1.3 医疗安全管理相关方1.4 医疗安全管理的过程方法2管理组织与职责、权限管理组织与职责、权限(体系要素体系要素)2.1 最高管理者的安全管理承诺2.2 职能管理部门的职责、分工与协调2.3 临床科及医技科室的管理职责和权限 3 医疗安全管理策划医疗安全管理策划(体系要素体系要素)3.1 医疗安全管理体系策划3.2 医疗安全目标策划3.3 医疗安全多阶控制措施及风险管理策划4 医、护、技等员工安全教育和考医、护、技等员工安全教育和考核核(体系要素体系要素)4.1 安全教育培训 4.2 安全技能控制 4.3 安全绩效考核5 医疗安全防范医疗安全防范(体系要素体系要素)5.1 总则5.2 医疗安全预警机制5.3 医疗安全预测评估5.4 医疗安全防范对策5.4.1 重点防范5.4.2 检查防范5.4.3 医疗技术把关防范5.4.4 医患沟通防范5.4.5 法律见证防范5.4.6 硬件安全防范5.4.7 医疗文书书写防范6投诉接待与投诉接待与“冲突管理冲突管理”(体系要素体系要素)6.1 总则 6.2 投诉接待规范6.3 “有害冲突”分析与界定6.4 “有害冲突”控制与化解对策 7 “事件事件”处理处理(体系要素体系要素)7.1 总则 7.2 “事件”定性与分级7.3 “事件”要因分析与纠正措施7.4 “事件”处理模式 7.5 “事件”处理程序7.6“事件”处理的法律服务8医疗安全管理评审医疗安全管理评审(体系要素体系要素)8.1 医疗安全绩效评价8.2 科室医疗安全评审8.3 安全绩效奖励与处罚8.4 医疗安全管理体系有效性、适宜性、充分性评估9 持续改进持续改进(体系要素体系要素)9.1 总则9.2 持续改进9.2.1医疗安全管理体系有效性的持续改进措施8.4.2纠正措施8.4.3预防措施七、医疗安全管理多阶过程控制七、医疗安全管理多阶过程控制 医疗安全管理采用“过程方法”。所谓“过程方法”是指管理体系均由过程网络组成，需对所有过程进行有效控制。“过程”的定义是“一组输入转化为输出的相互关联或相互作用的活动。”医疗安全管理的特点，是多阶梯过程控制，即以“医疗安全防范”过程为高阶过程控制；以投诉和“冲突”管理过程为中阶过程控制；以“事件”处理过程为低阶过程控制；以危机管理过程为超低阶过程控制。医疗安全管理多阶过程控制示意图 医疗安全管理医疗安全管理 高阶过程控制高阶过程控制确定“危险点“”进行安全预测，建立医疗安全预警机制，做到防患于未然。医疗安全管理医疗安全管理 中阶过程控制中阶过程控制 规范投诉接待，关注 医患冲突，抓住有害 冲突，积极化解，预 防“事件”形成。续上图 医疗安全管理医疗安全管理 低阶过程控制低阶过程控制“事件”一旦形成，选择恰当处理模式。医疗安全危机医疗安全危机 管理管理 树立危机管理意识，进行果断危机决策。八、医疗安全监测与评估八、医疗安全监测与评估1 基本要求基本要求 为确保医疗安全管理体系的有效性，必须经常地进行医疗安全状况动态监测和评估。医疗安全监测应包括“多阶的监测”，并根据监测结果作出年度和季度的量化评估。医疗安全评估应以临床科和医技科室为单位，并综合为全院的医疗安全评估值。2高阶动态监测医疗安全“危险点”预测以临床科为重点，其医疗安全以临床科为重点，其医疗安全“危险点危险点”(不安全因素不安全因素)共有共有23个，监测表如下：个，监测表如下：危险点程度 “危险点”不 严重 明显 有所 潜在 不存不存在在 与赋值 安全因素 存在编码 (0.1)(0.2)(0.3)(0.4)(1.0)h-01 医疗制度(核心制度)不健全 ，制度执行力低下，无章 可循或有章不循h-02 医疗行为违规、违法或医疗 行为随意性h-03 医疗组织混乱、不严密，缺 乏逐级管理、监督、检查和 请示、指导h-04 脱岗、惰岗(如值班不到岗、在岗睡觉、玩忽职守等)h-05 医疗技术操作规程不明确、不统一、不完善、不严格执行h-06 医学科技素质低下，医疗技术 质控(自控)能力低下h-07 临床思维片面，思维 逻辑混乱，导致错诊 、误诊和错治、误治 隐患h-08 医疗操作(包括检诊、处置、手术等)粗暴性 隐患h-09 手术失误隐患h-10 急救延误隐患h-11 麻醉失误隐患h-12 滥用药物隐患h-13 无菌操作及隔离消毒 隐患h-14 监护失误隐患h-15 发药、给药错误隐患h-16 输液、输血差错隐患h-17 医护技协同医疗服务 不协调h-18 科间会诊、诊疗合作 不协调h-19 服务语言不良，医患 沟通失误h-20 服务态度冷淡、顶、硬、吵、闹等不良行 为h-21 医疗设备硬件安全隐患h-22 药源性安全隐患h-23 其它不安全因素对表内“危险点”每年最少普查一次，采取自查与全院统一检查相结合以及以往情况与现状对照检查相结合的检查方法根据检查结果计算评估值：h122科室“危险源”消除评估值 223 中阶动态监测患者投诉与“有害冲突”监测患者投诉只是医患矛盾或“事件”告发的开始，因此，对于不形成“事件”的医患矛盾的监测，应作为一个监测阶段，称为中阶动态监测。此阶段的监测内容是“冲突”监测。所谓“冲突”是指人与人之间和个人、群体与组织之间，由于意见分岐、利益不一致等一般性矛盾。这种“冲突“分为“建设性冲突”即建设性的批评建议、“有害冲突”即带来一定损失的矛盾 和“可化解的冲突”即通过赔理道歉和解释可化解的矛盾。中阶动态监测表 监测等次 0投诉 建议性 可化解的 有害冲突*转化为 等次点/次数 评估值 冲突 冲突次数 事件次数 “事件”评估值 评估值 评估值 评估值 (件数)科室 1.0 1.0 0.9累减1 0.5累减1(注*：有害冲突1次赋值0.5；2次0.4；3次0.3。超过3次者转化为一个“事件”)；可化解冲突累减至0.3转化为有害冲突。按表对各科室每季度监测一次，每次以该科各监测等次的最低值为季度评估值。4 低阶监测低阶监测“事件事件”监测评估监测评估 “事件”包括各级医疗事故以及虽未鉴定为事故但造成了万元以上经济赔偿或治安性危机的事件。以科室为单位，按季度对各科进行监测和评估。监测表如下：事件监测评估表 事件等级值 0 事件 级事故 级事故 级事故、造成危机 与等级转化 1.0 和/或万元 5万元至 10万 的事件*以上少于 9万9千 元赔偿科室 5万元赔偿 元赔偿 的纠纷 的纠纷 的纠纷 0.5(件数)0.3(件数)0.1(件数)0注1：凡造成医务人员人身伤害或医院遭到严重破坏的严性事件即为危机事件。危机事件的界定要把握两个根本特征：一是严重危害性；二是舆论关注性。注2：每个等级的事件超过两件，即转化为上个等级的事件。注3：以最高等级的赋值为季度“事件避免/遭遇评估值”；一个科室在一个季度内累计发生三起1级事件(含等级转化事件)，其评估值为0。九、医疗安全防范预警信息系统1 医疗安全防范预警的概念和意义医疗安全防范预警的概念和意义 建立医疗安全防范预警机制，是完善医疗安全管理体系的关键举措。所谓“安全防范预警”是指以科室为安全防范责任单位，综合监测其医疗安全预测数据医疗安全系数，将其“低限系数”作为预警信号予以公示，以达到强化医疗安全防范的警戒作用，便于被警告的科室对其“危险源”采取有效的纠正措施和预防措施。2 医疗安全系数评估医疗安全系数评估方法有两种：一是“层次分析评估法”。比较适合作为科研方法；二是采用“多阶动态监测连环评估法”，比较实用。“多阶动态监测”即上述“高阶过程监测”、“中阶过程监测”、“低阶过程监测”和“超低阶监测”(必要时)。按上述监测值进行连环测算，计算各科室的医疗安全系数。科室医疗安全系数(季度系数)高阶“危险源”年度 动态监测值(0.1 1.0)中阶“投诉与有害 冲突”季度评估值(0.11.0)“事件”监测值(01.0)(注：如有“危机事件”其评估值则为0。)按以上公式测算的科室医疗安全系数，则为01.0。1.0为最佳系数；0.7以下为低限和超低系数，说明医疗安全状况不佳。3 医疗安全防范预警信息医疗安全防范预警信息(1)以医疗安全系数作为预警信息预警信息就是风险预测警示信息，它是说明风险有可能发生的前馈信息。以医疗安全系数作为预警信息的理论依据：因为医疗安全系数是综合了某个科室“事件发”生的情况、投诉及“有害冲突”的情况，并与“危险源”监测结果相联系，这种综合信息即由反馈信息转化为前馈信息了。(2)医疗安全预警等次以低限和超低限医疗安全系数为预警信号，分为三个等次：00.3为红色严重警告信息；0.40.5为橙色警告信息；0.60.7为黄色警示信息。(3)医疗安全防范预警信息图 将被测定有低限或超低限医疗安全系数的科室的“预警信号”绘制成预警信息图，予以公布。最好采用计算机网络系统发布，可使全院各级领导及各科室随时进行检索获知，引以为戒。医疗安全预警信息图 0.7 黄色警示区 0.6 0.5 橙色警告区 0.4 0.3 0.2 红色严重警告区 0.1 0 预警信息评估周期(季度)(注：科室以等编号为标识，并按每季度的区域落点画动态连线。)十、医疗安全防范对策十、医疗安全防范对策 建立医疗安全预警机制的落脚点是采取有效的防范对策。1 重点防范重点防范医疗风险较大或医疗安全隐患较大的重点科室，加强安全防范；多发医疗事件的工作岗位和医务人员，对其进行有针对性的安全防范；对易发生医疗事件的节假日和夜班等重点时段加强医疗安全防范；对重点特殊病人进行有针对性的安全防范。对以上不同的重点防范对象，应通过检测、评估或总结经验教训，分别确定其防范重点等级，分为三级。医疗安全重点防范等级标准医疗安全重点防范等级标准 标准 对策一级 医疗风险特大，指定院级管理者或科室 “事件”发生频率 负责人，对一级重点防范 较高；或有可能 对象实行领导者“包保”发生重大纠纷和 制度,采取特别加强的防范 严重医疗事故的 措施(包括组织措施)科室、岗位和特 殊病例二级 医疗风险较大，对二级重点防范对 曾发生医疗事件 象，及时或按期进行 的科室、岗位和 安全防范部署，将 时段 安全防范措施落实 到 人三级 有一定的医疗风 对三级重点防范对象 险或存在一般性 每半年进行一次安全 安全隐患和不安 防范部署，落实防范 全因素 措施2 检查防范检查防范 每年年初进行医疗安全防范大普查，逐科室、逐岗位地检查医疗安全可靠程度，以发现组织管理、规章制度执行力、技术操作规程严格程度、医疗设备和设施硬件安全性、以及人员素质和科室岗位之间配合协调等与医疗安全有关的不合格、漏洞和隐患，采取整改措施，并跟踪检查。3 医疗技术把关防范医疗技术把关防范(1)临床科室应坚持三级医师逐级技术指导和技术把关制度，严防下级医生擅自处理自己难以解决的疑难技术问题，以杜绝技术差错。(2)健全会诊制度，对涉及多科室、多专业的医疗技术问题，应通过会诊正确认定医疗决策职责，充分发挥会诊制度的技术把关作用，严防互相推诿或职责不清而导致医疗事件发生。(3)医技专业应加强室内质控和专业技术把关，杜绝因医技检查项目不合格而导致医疗事件发生。4 沟通防范沟通防范 规范各级医务人员与病人及其家属进行沟通的医学用语与文明用语和忌语，规定与各类不同患者和家属进行沟通的不同方式和场所。建立医患沟通责任制，以杜绝因缺乏沟通、沟通语言失误或态度不良等而导致医疗纠纷发生。5 法律见证防范 临床科室应对医疗风险明显存在的病人及其诊疗措施，在其接受医疗方案之前，进行透明的医疗风险评估，以便与病人和家属对于采取风险性诊疗措施进行商讨，以达成共识，并履行律师法律见证手续或签订风险评估协议。6 硬件安全防范硬件安全防范 加强医疗设备和设施硬件的维护、检修和使用管理，防范因硬件故障或使用不当而导致医疗事件发生。7 医疗文书书写防范医疗文书书写防范(1)病案书写是医疗安全防范的重要环节，应制订病案书写医疗安全防范要点，并经常进行专题培训和检查；(2)医护人员认真执行“医嘱书写质量接口和医嘱执行规范”,严防因医嘱书写和医嘱执行失误而导致医疗事件发生。(3)加强医学影像检查、医学检验等报告单书写的医疗安全防范。结束语创建平安医院构建医院安全管理体系，必须首先解决管理理念问题。1 是“先律己”还是“只怨人”？强化“自律”是创建平安医院的前提。只是责怪“相关方”、怨天尤人，将无望创建平安医院。2 是 立足于主动防范，防患于未然，还是坐待“事发萧墙”、被动应付？预防为主是医院安全管理的基本方针，是医院安全管理的核心理念。3 是查微知著，视安全责任重如泰山，还是对“危险源”细微隐患视而不见？安全管理责任制必须落实在消除一切“危险源”细微隐患的责任上。4 是脚踏实地构建安全管理体系，还是做表面文章或者只搞一阵子安全宣教活动？创建平安医院需要在构建医院安全管理体系上下功夫。