新生儿脑病的影像诊断

湖南省儿童医院放射科湖南省儿童医院放射科李晓明李晓明新生儿脑病的影像诊断新生儿脑病的影像诊断 早期发现病变，及时干预和治疗早期发现病变，及时干预和治疗 对新生儿脑病动态观察，病情评估，判断预后对新生儿脑病动态观察，病情评估，判断预后 影像表现与化学成份的研究影像表现与化学成份的研究 影像形态与功能改变的相关性研究影像形态与功能改变的相关性研究新生儿脑病影像研究进展HIE的影像诊断l诊断主要依据：诊断主要依据：产科病史产科病史 新生儿神经症状新生儿神经症状l影像学作用与价值：影像学作用与价值：1、确定、确定HIE病变部位和范围病变部位和范围 2、确定有无颅内出血和类型、确定有无颅内出血和类型 3、了解、了解HIE的后遗改变的后遗改变 4、为早期干预提供依据、为早期干预提供依据HIEHIE病理特征病理特征与与CT/MRICT/MRI表现表现l脑肿胀、脑水肿与梗死脑肿胀、脑水肿与梗死l选择性神经元坏死选择性神经元坏死l基底节大理石样变基底节大理石样变l旁矢状区脑损伤旁矢状区脑损伤l脑室周围白质软化脑室周围白质软化l伴有颅内出血伴有颅内出血lHIEHIE后遗改变：后遗改变：脑软化、脑穿通、脑萎缩脑软化、脑穿通、脑萎缩HIE的CT诊断l头颅头颅CT扫描，可进一步明确病变部位、范围和程度扫描，可进一步明确病变部位、范围和程度l确定有无合并颅内出血和出血类型确定有无合并颅内出血和出血类型l评价评价HIEHIE脑损害，则常须在脑损害，则常须在1个月后复查个月后复查lCTCT的基本表现的基本表现 脑实质：低密度 脑沟裂：脑外间隙纵裂、外侧裂变窄或消失 侧脑室：呈裂隙样 HIE的CT诊断CT片上脑白质低密度的评估，可从三方面片上脑白质低密度的评估，可从三方面去判断分析：去判断分析：l按脑叶低密度的按脑叶低密度的范围范围评估评估 l按脑白质低密度的按脑白质低密度的CTCT值值评估评估 l按脑白质低密度按脑白质低密度形态形态来评估来评估 l三者结合起来，才能比较客观地反映三者结合起来，才能比较客观地反映CT影像是否有脑损害的存在影像是否有脑损害的存在HIE的CT诊断l分度：低密度的数目分度：低密度的数目l轻度：散在、局灶性白质低密度影分布于轻度：散在、局灶性白质低密度影分布于2个脑叶个脑叶l中度：白质低密度影超过中度：白质低密度影超过2个脑叶，但为局灶性个脑叶，但为局灶性l重度：广泛弥漫性白质低密度，灰重度：广泛弥漫性白质低密度，灰/白质界限消失白质界限消失l用本法时，用本法时，CT扫描必须观察七个脑叶扫描必须观察七个脑叶lCT分度并不完全与临床诊断相符分度并不完全与临床诊断相符HIE的CT诊断l足月健康新生儿，白质密度范围为足月健康新生儿，白质密度范围为18-28Hul白质白质CT值值18Hu，可诊断为脑实质低密度，可诊断为脑实质低密度lHIE患儿患儿CT白质低密度范围为白质低密度范围为5-19Hu，表明，表明CT值在评估脑损害时有一定的可靠性值在评估脑损害时有一定的可靠性lCT值来衡量缺氧缺血性脑损害有一定的限度值来衡量缺氧缺血性脑损害有一定的限度HIE的CT诊断l按脑白质低密度的形态改变来评估l当HIE患儿白质低密度CT值18Hu时，则需用形态改变来评估l白质边缘形态由枫叶状变为杵状或花瓣、蘑菇状HIE的CT诊断lHIE的的诊断主要依据临床诊断主要依据临床lCT扫描需要动态观察，观察扫描需要动态观察，观察HIE主要病理改变主要病理改变需在发病需在发病34周，生后周，生后1个月，复查个月，复查CT，才能，才能作为评估脑损害的重要参考作为评估脑损害的重要参考l早产儿评估白质低密度早产儿评估白质低密度(脑室周围白质软化除脑室周围白质软化除外外)，宜在纠正年龄，宜在纠正年龄40周时周时l在评估在评估HIE预后时，切忌用单一手段，需结合预后时，切忌用单一手段，需结合临床、新生儿行为神经测定及影像三者综合来临床、新生儿行为神经测定及影像三者综合来评定评定HIE的CT诊断额叶脑白质低密度额叶脑白质低密度灰白质分界模糊灰白质分界模糊早产儿脑室周白质软化早产儿脑室周白质软化HIE-MRI表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死脑肿胀、脑水肿与梗死l3 3个基本表现（个基本表现（MRIMRI）脑沟、脑外间隙消失 侧脑室前角呈裂隙样 纵裂、外侧裂变窄或消失lMRI MRI 灰白质分界消失 内囊后肢T1高信号消失 皮层、皮层下白质及深部白质T1WI呈高信号HIE-MRI表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死MRIMRI上如何判断上如何判断HIEHIE脑白质损伤脑白质损伤l灰白质分界消失消失l内囊后肢T1高信号消失消失l皮层、皮层下白质及深部白质T1WI呈高信号呈高信号HIE-MRI表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死灰白质分界消失消失HIE,M，4d，弥漫性脑水肿，弥漫性脑水肿HIE-MRI表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死HIE-MRI表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死EPI,HIE,M，4d，弥漫性脑水肿，弥漫性脑水肿HIE-MRI表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死l选择性神经元坏死是HIE脑损害的最常见形式l病变坏死部位 大脑皮质层层状坏死 基底节、脑干、延髓及小脑灶性坏死l坏死特点 神经元坏死、脱落形成小空洞，可形成瘢痕性脑回l MRI：长T1、长T2信号，可伴发短T1信号HIE-MRI表现：脑水肿、坏死脑水肿、坏死皮层、皮层下白质及深 部白质T1WI呈高信号呈高信号HIE-MRI表现：大理石样变大理石样变l基底节大理石样变大理石样变l部 位 基底节：壳核最常见、苍白球次之，丘脑：腹外侧l病理特征 神经元坏死、出血、丢失 胶质细胞增生 过度髓鞘化l过度髓鞘化：壳核内髓鞘化的纤维明显增多且分布异常，基底节呈“大理石”样外观HIE-MRI表现：大理石样变大理石样变lMRI：T1WI：基底节、丘脑腹外侧呈不均匀高基底节、丘脑腹外侧呈不均匀高信号，两侧常见，严重者整个基底节、丘信号，两侧常见，严重者整个基底节、丘脑呈均匀高信号脑呈均匀高信号 （正常已髓鞘化的内囊后肢的高信号（正常已髓鞘化的内囊后肢的高信号 反而消失，呈相对低信号）反而消失，呈相对低信号）T2WI：无明显改变无明显改变HIE-MRI表现：旁矢状区脑损伤旁矢状区脑损伤l旁矢状区脑损伤旁矢状区脑损伤足月儿足月儿HIEHIE的特征的特征l损伤机制 脑血流量突然明显减少l损伤部位 第2额回旁中央区后顶枕区凸面 皮质和皮质下白质（大脑前、中、后动脉末端“交界区”及“易损区”）双侧多见、对称分布（也可一侧较重）l病理特点 皮质和皮质下白质坏死、囊变形成囊腔 形成萎缩或瘢痕性脑回HIE-MRI表现：PVLl脑室周围白质软化脑室周围白质软化早产儿早产儿HIEHIE最常见特征最常见特征 产前和产后，主要是血流低灌注所致白质损伤l部部 位位:侧脑室周白质、特别是半卵圆区（前角、体部周围）、视（三角区和枕角）、听（颞角）放射区。l类类 型型:局灶性PVL（足月儿）、广泛性和弥漫性PVL（早产儿）、多囊性脑软化（灰、白质均可受累）、脑穿通畸形HIE-MRI表现：PVLl病理特点 影像表现l局灶性局灶性PVLPVL CT：低密度灶 室周白质脑单/多灶坏死、小囊性变 脑室扩大 随后胶质增生使小囊腔缩小或消失 结局：结局：脑室扩大、髓鞘发育延迟l 广泛性和弥漫性广泛性和弥漫性PVLPVL（早产儿早产儿）MRIMRI：长长T1T1长长T2T2前者，室周白质广泛坏死 FLAIR高信号 后者，室周和皮质白质广泛坏死 脑室扩大结局：结局：脑室扩大、髓鞘发育延迟l多囊性脑软化多囊性脑软化 多囊改变 灰、白质均可受累，结局：结局：软化、坏死、囊变HIE-MRI表现：PVL脑室周围白质软化脑室周围白质软化T1WIT2WIFLAIRHIE-MRI表现：PVLHIE-MRI评价:分度l轻轻度度：皮皮层层及及皮皮层层深深部部点点状状及及条条状状高高信信号号，伴伴或不伴幕上或幕下蛛网膜下腔出血或不伴幕上或幕下蛛网膜下腔出血l中中度度：除除上上述述轻轻度度表表现现外外，尚尚有有两两侧侧额额叶叶深深部部白白质质内内对对称称性性点点状状高高信信号号或或沿沿侧侧室室壁壁条条带带状状高高信号，可伴限局性脑水肿信号，可伴限局性脑水肿l重度：除上述中度表现外，有下列任一项者：重度：除上述中度表现外，有下列任一项者：基底节区、丘脑高信号伴内囊后肢相对低信号，基底节区、丘脑高信号伴内囊后肢相对低信号，皮层下囊状低信号的坏死区，弥漫性脑水肿使皮层下囊状低信号的坏死区，弥漫性脑水肿使脑深部白质呈普遍低信号，脑室内出血伴病侧脑深部白质呈普遍低信号，脑室内出血伴病侧脑室扩大脑室扩大 早产儿早产儿HIE的MRI表现l生生发发层层出出血血 I度度：生生发发层层出出血血而而无无脑脑室室内内出出血血，在在T1WI上上呈呈高高信信号号。度度：室室管管膜膜出出血血扩扩展展到到脑脑室室内内出出血血。度度：脑脑室室内内出出血血伴伴有有脑脑室室扩扩大大。度：出血扩展到大脑半球脑实质内度：出血扩展到大脑半球脑实质内l 脑脑室室周周白白质质软软化化(PVL)多多见见于于早早产产儿儿。病病变变好好发发于于脑脑室室旁旁，T1WI上上为为低低信信号号，T2WI上上为为高高信信号号，但但与与周周围围白白质质不不易易分分辨辨。在在新新生生儿儿期期，PVL在普通在普通MRI上不易诊断上不易诊断 脑水肿、脑软化、脑穿通、脑萎缩脑水肿、脑软化、脑穿通、脑萎缩病理特点：病理特点：24小时内灶周水肿 48小时梗塞灶坏死 数周数周脑软化、囊变 数周数周/月月脑穿通畸形HIE-MRS分析分析l病变区Lac波:特征性的表现是在1.3 ppm处 出现双峰状倒立乳酸波lLac/crLac/cr比率明显升高（正常低于0.23）:轻度:1.5l预测后遗预测后遗:中度:25%以上 重度:90%以上lNAANAA含量下降含量下降:在LAC升高后数天才出现，提示乳酸过多积聚引起的神经元自身溶解，是不可逆性损伤的标志lGlxGlx（谷氨酸盐/谷氨酰氨）升高：是由于HIE引起神经递质释放进入突触间隙所致lMIMI（肌醇）升高：提示伴胶质增生及髓鞘化不良HIE患儿患儿MRS分析分析:3天天,男男,重度窒息史重度窒息史基底节区采集基底节区采集NAA波Lac波1.5ppm2.0ppm 新生儿尤其早产儿凝血功能不完善，血管壁 脆弱，缺少弹力纤维 脑组织发育不成熟 脑血管自主调节功能差 由窒息所致脑室周围一脑室内出血，蛛网 膜下腔出血，脑实质出血等的发病率较高 新生儿颅内出血的新生儿颅内出血的MRI诊断诊断 l产伤：胎头过大、头盆不称、急产、臀位 产、胎头吸引或产钳助产l围产窒息史:如宫内窘迫、反复呼吸暂停l医源性：快速输注高渗液体；机械通气不当 新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的病因1 1 1 1、多数在生后、多数在生后、多数在生后、多数在生后2 2 2 23d3d3d3d内出现内出现内出现内出现 2 2 2 2、神经系统兴奋症状，如激惹、烦躁不安、神经系统兴奋症状，如激惹、烦躁不安、神经系统兴奋症状，如激惹、烦躁不安、神经系统兴奋症状，如激惹、烦躁不安 3 3 3 3、神经系统抑制症状，反应低下、嗜睡、昏迷、神经系统抑制症状，反应低下、嗜睡、昏迷、神经系统抑制症状，反应低下、嗜睡、昏迷、神经系统抑制症状，反应低下、嗜睡、昏迷 4 4 4 4、眼症状，凝视、瞳孔对光反应迟钝或消失、眼症状，凝视、瞳孔对光反应迟钝或消失、眼症状，凝视、瞳孔对光反应迟钝或消失、眼症状，凝视、瞳孔对光反应迟钝或消失 5 5 5 5、常伴随症状：前囟张力增高、体温不稳、常伴随症状：前囟张力增高、体温不稳、常伴随症状：前囟张力增高、体温不稳、常伴随症状：前囟张力增高、体温不稳新生儿颅内出血的新生儿颅内出血的临床表现临床表现B超：诊断早产儿脑室及脑室周围出血 较敏感，对蛛网膜下腔出血，伴 脑室出血或扩张的诊断有帮助CT：各种脑出血均有较高诊断率MRI：各种出血均有较高诊断率新生儿颅内出血的新生儿颅内出血的影像学比较影像学比较新生儿蛛网膜下腔出血的新生儿蛛网膜下腔出血的CTCT诊断诊断lSAH直接征象直接征象l沿大脑半球表面沟回凸起线状高密度影(CT值40Hu为可疑，50Hu可诊断)l各种脑裂、窦、池包括纵裂、直窦窦汇、四叠体池、小脑上池等高密度影SAHSAH的的CTCT诊断诊断l间接征象 l脑积水：表现为脑室系统的扩大l颅内其它部位出血：颅内其它部位出血：34天密度可见减低，7天后高密度影即可消失l新生儿新生儿SAH多数合并有多数合并有HIEHIE，CT表现为脑室周围白质内局限性或弥漫性低密度区l脑梗塞：脑梗塞：表现为脑实质内楔形/片状低密度区SAHSAH的的CTCT诊断诊断l新生儿新生儿SAH 的特殊征象的特殊征象l矢状窦旁征矢状窦旁征(征征)l天幕缘征天幕缘征(Y征征)l边缘模糊征边缘模糊征SAHSAH的的CTCT诊断诊断矢状窦旁征矢状窦旁征(征征)SAHSAH的的CTCT诊断诊断天幕缘征天幕缘征(Y征征)SAHSAH的的CTCT诊断诊断边缘模糊征边缘模糊征SAHSAH的的CTCT诊断诊断l三种征象形成原因三种征象形成原因l常见的病因为窒息和产伤常见的病因为窒息和产伤 l产伤与异常分娩有关，常致小天产伤与异常分娩有关，常致小天幕和大脑镰撕裂，血管破裂或软幕和大脑镰撕裂，血管破裂或软脑膜血管破裂脑膜血管破裂 SAHSAH的的CTCT诊断诊断l假镰征的鉴别：大脑镰和静脉窦的充血，特别是在早产儿和或脑水肿存在时也显示为纵裂池内的线条状高密度影l鉴别诊断为：大脑镰和静脉窦充血的相对高密度影边缘较清楚，静脉窦充血呈实心的“”征，SAH的矢状窦旁征是高密度出血影为三角形两边(底边为颅骨板)的空心征SAHSAH的的CTCT诊断诊断l三种征象出现的频率及价值：三种征象出现的频率及价值：l其出现频率分别为：边缘模糊征其出现频率分别为：边缘模糊征矢状窦旁征矢状窦旁征(征征)天幕缘征天幕缘征(Y征征)l三种征象对新生儿蛛网膜下腔出血三种征象对新生儿蛛网膜下腔出血有较高的敏感性和较重要的价值有较高的敏感性和较重要的价值新生儿颅内出血的新生儿颅内出血的MRI诊断诊断 阶 段 产 物 信 号 急 性 氧合Hb 无影响 亚急性 脱氧Hb 轻度缩短T2，正铁Hb 缩短T1 高信号 慢 性 含铁Hb 缩短T2 低信号新生儿颅内出血的新生儿颅内出血的MRI诊断诊断l出血：3天 急性期 等或低信号 3天2周 亚急性 高信号及周 边低信号环 2周 慢性期 周围低信号环更 明显IVHIVH:度：度：生发层出血，无脑室内出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血:IVH新生儿颅内出血新生儿颅内出血硬膜下出血硬膜下出血硬膜外出血硬膜外出血Thanks