医疗质量和医疗安全管理

医疗质量管理与医疗安全管理郧西县中医院医务科郧西县中医院医务科 胡承林胡承林二、医疗结构质量管理一、医疗质量管理概述三、医疗核心制度四、案例分析目录 CONTENTS一、医一、医疗质疗质量管理概述量管理概述医疗质量01医疗质量管理02医疗结构质量管理03医疗质量基础指标04（一）（一）医医疗质疗质量量f狭狭义义角角度度：主主要要是是指指医医疗疗服服务务的的及及时时性性、有有效效性性和和安安全全性性，又又称称诊诊疗疗质质量量。如如诊诊断断是是否否正正确确、全全面面、及及时时；治治疗疗是是否否有有效效、及及时时、彻彻底底；疗疗程程是是长长是是短短；有有无无因因院院内内感感染染或或医医疗疗失失误误等等原原因因给给病病人人造造成成不不应应有有的的损损伤伤、危危害害和和痛痛苦苦等等诊诊疗质疗质量。量。f广广义义角角度度：它它不不仅仅涵涵盖盖诊诊疗疗质质量量的的内内容容，还还强强调调病病人人的的满满意意度度（社社会会对对医医院院整整体体服服务务功功能能评评价价的的满满意意程程度度）、医医疗疗工工作作效效率率、医医疗疗费费用用是是否否合合理理、医医疗疗技技术术经经济济效效果果（投投入入产产出出关关系系）以以及及医医疗疗的的连连续续性性和和系系统统性性，又又称称医医院院（医医疗疗）服服务质务质量。量。f树树立病人至上，立病人至上，质质量第一，量第一，费费用合理的原用合理的原则则f预预防防为为主，不断提高主，不断提高质质量的原量的原则则f系系统统管理的原管理的原则则，强强调过调过程，全部程，全部门门和全和全员员的的质质量管理量管理f标标准化和数据化的原准化和数据化的原则则f科学性与科学性与实实用性相用性相统统一的原一的原则则1.1.管理基本原管理基本原则则2.2.三三级质级质量管理量管理f基基础础质质量量：指指满满足足医医疗疗工工作作要要求求的的各各要要素素所所进进行行的的质质量管理量管理f环环节节质质量量：对对各各环环节节的的具具体体工工作作实实践践所所进进行行的的质质量管理，是全量管理，是全员员管理管理f终终末末质质量量：医医院院职职工工手手册册医医疗疗质质量量管管理理手手册相关册相关规规定和定和标标准准3.构成要素（构成要素（WTOWTO）f服服务过务过程的有效性与舒适性（技程的有效性与舒适性（技术质术质量）量）f资资源的利用效率（源的利用效率（经济经济效益）效益）f危危险险管管理理(发发现现和和避避免免与与医医疗疗服服务务相相关关的的损损害害、伤伤害和疾病害和疾病)f病人的病人的满满意程度意程度那That Day回忆年那月的一个美好（二）医疗质量管理f医医疗疗质质量量管管理理的的概概念念，被被医医疗疗质质量量管管理理之之父父的的多多那那比比第第安安（AvedisDonabedianAvedisDonabedian）提提出出的的结结构构-过过程程-结结果果的的三三维维内内涵涵得得到到了了国国际际医医疗疗管管理理学学界界的的广广泛泛认认同同，从从而而建建立立了了各各自自医医疗质疗质量量评评估范式。估范式。f结结构构：指各指各类资类资源的静源的静态态配置；配置；f过过程，即医程，即医疗疗机构机构动态动态运行的运行的质质量与效率；量与效率；f结结果：果：结结构与运行的最构与运行的最终质终质量量测测定。定。1.结结构构质质量管理（后面再介量管理（后面再介绍绍）f科科室室标标准准化化建建设设【目目前前医医院院正正在在和和蓝蓝海海之之略略合合作作打打造造郧郧西西眼科中心就是例子】眼科中心就是例子】f建建立立质质量量管管理理体体系系【目目前前医医院院医医疗疗质质量量与与医医德德医医风风相相结结合合的的质质控控考核考核体系】体系】f制制定定质质量量管管理理制制度度【医医疗疗核核心心制制度度、科科室室管管理理制制度度、新新技技术术准入制度准入制度等等】2.2.医医疗疗机构机构动态动态运行的运行的质质量与效率量与效率f医医疗疗质质量量过过程程指指标标是是现现代代质质量量管管理理的的重重点点评评价价内内容容，它它反反应应医医疗质疗质量量实时实时控制的管理思想。控制的管理思想。f目前主要指目前主要指标标：f床床位位使使用用率率、床床位位周周转转率率、人人均均门门诊诊量量、平平均均住住院院日日、每每床床平平均均收收治治疑疑难难危危重重病病例例数数、门门诊诊收收治治待待诊诊率率、患患者者平平均均医医疗疗费费用用支支出出情情况况、药药费费占占总总费费用用比比例例情情况况、出出入入院院诊诊断断符符合合率率、误误诊诊率率、漏漏诊诊率率、诊诊断断困困难难发发生生率率、及及时时检检查查/治治疗疗的的执执行行率率，入入院院3 3日日确确诊诊率率、药药物物毒毒副副反反应应发发生生率率、抗抗生生素素使使用用率率、医医院院感感染染发发生生率率、I I级级切切口口感感染染率率、治治疗疗方方案案错错误误发发生生率率、处处方方合合格格率率、标标本本采采集集合合格格率率、物物理理诊诊断断与与仪仪器器设设备备检检查查符符合合率率、术术前前诊诊断断与与病病理理结结果果符符合合率率、医医疗疗护护理理差差错错发发生生率率、医医疗疗事事故故发发生生率率、医医疗疗投投诉诉率率等等反反应应诊诊疗疗质质量量、医医疗疗效效率率、医医疗疗费费用用合合理理性性及及社社会会满满意意度度的的动态动态指指标标。3.3.结结构与运行的最构与运行的最终质终质量量测测定。定。f主要目前主要采用反主要目前主要采用反应诊疗结应诊疗结果的的一些指果的的一些指标标：f治愈率治愈率f好好转转率率f死亡率死亡率f术术后后1010日病死率日病死率f危重病人危重病人抢抢救成功率。救成功率。二、医疗质量基础指标管理f医医疗质疗质量基量基础础指指标标主要包括医主要包括医疗疗管理中管理中传统传统的的规规章制度章制度：f首首诊负责诊负责制制f三三级查级查房制度房制度f疑疑难难病例病例、死亡病例、死亡病例讨论讨论制度制度f会会诊诊制度（急制度（急诊抢诊抢救制度）救制度）f术术前前讨论讨论制度制度f危急危急值值报报告制度告制度等十四等十四项项核心医核心医疗疗制度制度f医医疗疗文文书书质质量量指指标标：病病历历优优良良/合合格格率率、医医技技检检查查申申请请单单/报报告告单单书书写写合合格格率率、会会诊诊申申请请单单/记记录录单单书书写写合合格格率率。这这也是目前也是目前质质控的重点内容！控的重点内容！三、医疗核心制度及注意事项f（一）（一）什么是什么是规规章制度？章制度？f规规章制度是章制度是规规范范f规规章制度是有关章制度是有关权权利利义务义务的的设设定定f规规章制度是章制度是协调协调和和处处理医理医疗疗及其它各及其它各项项工作的依据工作的依据f规规章制度并非章制度并非针对针对个个别别人个人个别别事件事件f规规章制度面前人人平等章制度面前人人平等f医医疗疗核心制度无条件核心制度无条件执执行行（二）二）质质量管理量管理与医与医疗疗安全安全之之间间关系关系 规规章章规规章制度章制度医医疗质疗质量量医医疗疗安全安全医患沟通医患沟通医患关系转变（患方）医患关系转变（患方）医患关系转变（医方）医患关系转变（医方）白医战士是怎么转变白医战士是怎么转变为白狼的？为白狼的？（三）当前医疗核心制度现状f“三不三不”现现状状f医院的医的医疗疗核心制度不完善核心制度不完善（制度不健全）（制度不健全）ff医医务务人人员员不熟知医不熟知医疗疗核心制度核心制度（制度不熟悉）（制度不熟悉）ff医医疗疗核心制度核心制度执执行不力行不力（执执行不得力）行不得力）（四）（四）执执行医行医疗疗核心制度的核心制度的现实现实意意义义ff规规规规范范范范医医医医务务务务人人人人员员员员的的的的诊疗诊疗诊疗诊疗行行行行为为为为ff提高医提高医提高医提高医疗质疗质疗质疗质量，保障医量，保障医量，保障医量，保障医疗疗疗疗安全安全安全安全 ff医医医医务务务务人人人人员员员员自律自律自律自律维权维权维权维权的的的的需要需要需要需要（五）医疗核心制度具体内容5part0101首首诊诊医医师师负责负责制度制度0202三三级级医医师师查查房制度房制度0303疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度0404会诊制度会诊制度和分级会和分级会诊管理规诊管理规定定0505危重病人危重病人抢抢救制度救制度郧郧西西县县中医院十四中医院十四项项核心医核心医疗疗制度制度核心制度是临床工作的高压线核心制度是临床工作的高压线0 06 6手手术术分分级级管理制度管理制度0 07 7术术前病例前病例讨论讨论制度制度0 08 8死亡病死亡病历历讨论讨论制度制度0 09 9查对查对制度制度（医嘱、（医嘱、处处方、方、药药品、器械）品、器械）1 10 0中医病中医病历历书书写基本写基本规规范范（20102010版）版）郧郧西西县县中医院十四中医院十四项项核心医核心医疗疗制度制度核心制度是血的教核心制度是血的教训换训换来的！来的！1111医医师值师值班班与交接班与交接班制度制度1212临临床用血床用血审审核制度核制度1313医医疗疗机构机构病病历历管理管理规规定定（20132013版）版）1414手手术术安全安全核核查查制度制度1515危急危急值报值报告制度告制度郧郧西西县县中医院十四中医院十四项项核心医核心医疗疗制度制度1.1.首诊医师负责制度ff患者首先就患者首先就患者首先就患者首先就诊诊诊诊的科室的科室的科室的科室为为为为首首首首诊诊诊诊科室科室科室科室ff第一个接第一个接第一个接第一个接诊诊诊诊患者的医患者的医患者的医患者的医师为师为师为师为首首首首诊诊诊诊医医医医师师师师f“力力求求四四心心”：要要以以高高度度责责任任心心、同同情情心心接接待待就就诊诊病病人人，做做到到问问诊诊仔仔细细、检检查查认认真真，诊诊断断治治疗疗精精心心，解解答答问问题题耐耐心心，接待病人接待病人虚心虚心，让让病人及家属病人及家属放心放心！f经经检检查查排排除除本本科科疾疾病病后后或或诊诊断断不不清清的的急急危危、重重症症、疑疑难难病病例例，首首诊诊医医师师应应先先对对患患者者进进行行一一般般抢抢救救，并并马马上上通通知知有有关关科科室室值值班班人人员员，不不得得敷敷衍衍延延误误时时间间，应应邀邀科科室室则则应应积积极极派派人人会会诊诊或或接接受受病病员员，应应由由首首诊诊科科室室或或被被邀邀科科室室共共同同商商量量进进行行抢抢救救处处理理。如如首首诊诊医医师师提提前前离离开开，未未向向接接诊诊医医师师介介绍绍病病情及完成情及完成抢抢救，在此期救，在此期间发间发生生问题问题，由首，由首诊诊医医师负责师负责。对急、危重症病从要做到以下几点：对急、危重症病从要做到以下几点：f（1 1）及）及时检查时检查、尽快、尽快处处理、准确理、准确记录记录，说说明病情明病情负责负责到底到底。f（2 2）特特别别注注意意医医疗疗保保护护制制度度，以以高高度度责责任任心心诊诊治治病病员员，首首诊诊医医师师及及被被邀邀医医师师或或科科室室均均不不得得借借故故推推诿诿，尤尤其其对对延延误误病病情情，造成不良后果者，要追究造成不良后果者，要追究责责任，任，严肃处严肃处理。理。f（3 3）对对危危重重病病员员在在病病情情不不允允许许搬搬动动转转送送急急诊诊科科的的，要要分分秒秒必争就地必争就地处处理，理，积积极极组织抢组织抢救。救。f（4 4）首首诊诊科科室室对对抢抢救救有有困困难难者者，可可向向有有关关科科室室提提出出急急诊诊会会诊诊或或按按程程序序请请本本科科二二线线值值班班医医师师、主主任任会会诊诊。由由护护士士直直接接或或电电话话通通知知被被邀邀科科室室或或医医师师，并并记记录录时时间间，被被邀邀医医师师接接到到急急诊诊会会诊诊通知后，在通知后，在1010分分钟钟内赶到内赶到抢抢救地点。救地点。f（5 5）会会诊诊医医师师未未到到达达之之前前，首首诊诊科科室室必必须须积积极极抢抢救救治治疗疗，详细记录详细记录。f（6 6）会会诊诊确确诊诊后后，属属于于哪哪一一科科室室即即以以该该科科为为主主，组组织织抢抢救救，首首诊诊科科室室则则应应向向接接受受科科室室办办好好移移交交手手续续，书书写写好好病病历历及病程及病程记录记录，并注明科室，并注明科室，签签全名全名以示以示负责负责。f（7 7）医医技技科科室室及及其其他他辅辅助助科科室室，遇遇有有抢抢救救患患者者要要全全力力配配合，合，简简化手化手续续，迅速，迅速检查检查，不得延，不得延误误，更不能借故推托。，更不能借故推托。f（8 8）病病情情允允许许时时，可可考考虑虑进进一一步步检检查查，转转科科或或住住院院治治疗疗。有有关关医医师师要要妥妥善善安安排排，负负责责到到底底，尤尤其其对对于于危危重重病病、外外伤伤、或或其其它它在在搬搬运运途途中中有有可可能能发发生生意意外外的的患患者者，要要安安排排担担架架，合理运送，并且一定要有医合理运送，并且一定要有医师师或或护护士陪送。士陪送。A住院医师B主治医师C科主任主任医师副主任医师 2.2.三三级级医医师查师查房制度房制度f（1 1）我我院院坚坚持持科科主主任任（主主任任医医师师、副副主主任任医医师师）、主主治治医医师师、住住院院医医师师三三级级责责任任查查房房制制。科科主主任任、主主任任医医师师、副副主主任任医医师师查查房房，应应有有主主治治医医师师、住住院院医医师师、护护士士长长和和有有关关人人员员参参加加，主主治治医医师师查查房房应应有有住住院院医医师师参参加加。科科主主任任、主主任任医医师师、副副主主任任医医师师查查房房每每周周1212次次，主主治治医医师师查查房房每每日日至至少少一一次次，查查房房一一般般在在上上午午进进行行，住住院院医医师师对对所所管管理理病病员员每每日日至至少少查查房房二二次次（上上、下下午午各各一一次次）。一一线线及及二二线线值值班班医医师师每日必每日必须坚须坚持夜持夜查查房。房。f（2 2）对对危危重重、急急症症病病员员，住住院院医医师师应应随随时时观观察察病病情情变变化化并并及及时时处处理理，必必要要时时可可请请主主治治医医师师、副副主主任任医医师师、主主任任医医师师及科主任随及科主任随时时会会诊检查诊检查病病员员。f（3 3）查查房房前前医医护护人人员员做做好好准准备备工工作作，如如病病历历、X X光光片片、各各项项有有关关检检查查报报告告及及所所需需要要的的检检查查器器材材等等。查查房房时时要要自自上上而而下下逐逐级级严严格格要要求求，认认真真负负责责。经经治治的的住住院院医医师师要要报报告告简简要要病病历历、当当前前病病情情，并并提提出出需需要要解解决决的的问问题题。主主任任或或主主治治医医师师可可根根据据情情况况做做必必要要的的检检查查和和病病情情分分析析，并并做做出出肯肯定定性性的的指示指示。f（4 4）住住院院医医师师查查房房内内容容：要要求求重重点点巡巡视视，重重视视疑疑难难、待待诊诊断断、新新入入院院、手手术术后后的的病病员员，同同时时巡巡视视一一般般病病员员，检检查查化化验验报报告告单单，分分析析检检查查结结果果，提提出出进进一一步步检检查查意意见见，检检查查当当天天医医嘱嘱执执行行情情况况，给给予予必必要要的的临临时时医医嘱嘱并并开开写写次次晨晨特特殊殊检检查查的的医医嘱嘱，检检查查病病员员饮饮食食情情况况，主主动动征征求求病病员员对对医医疗疗、护护理、生活等方面的意理、生活等方面的意见见。3.3.疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度f（1 1）凡凡遇遇疑疑难难病病例例，要要由由科科主主任任或或主主治治医医师师主主持持召召开开讨讨论论会，有关人会，有关人员员参加，尽早明确参加，尽早明确诊诊断，提出治断，提出治疗疗方案。方案。f（2 2）疑疑难难临临床床病病例例（病病理理）讨讨论论会会可可以以单单科科进进行行，亦亦可可多多科科联联合合举举行行。有有病病理理检检查查的的病病例例，可可邀邀请请病病理理科科医医师师参参加。加。f（3 3）举举行行临临床床病病例例讨讨论论会会，主主持持科科室室要要事事先先做做好好准准备备，将将有有关关材材料料加加以以整整理理，尽尽可可能能写写出出书书面面摘摘要要，事事先先发发给给与与会人会人员员，以便做，以便做发发言准言准备备。f（4 4）疑疑难难临临床床病病例例讨讨论论会会由由主主治治科科的的科科主主任任或或主主治治医医师师主主持持，负负责责介介绍绍和和解解答答有有关关病病情情、诊诊断断、检检查查、治治疗疗方方面面的的问题问题，并提出分析意，并提出分析意见见（病（病历历由住院医由住院医师报师报告）。告）。f（5 5）会会议议结结束束时时主主持持人人应应做做总总结结，主主持持科科室室要要做做好好记记录录，及及时时整理，整理，归归入病案。入病案。4.4.会会诊诊制度和分制度和分级级会会诊诊管理管理规规定定普通会普通会诊诊会会诊时诊时限：不得超限：不得超过过2424小小时时 科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊普通会普通会诊诊 科科内内会会诊诊：对对本本科科内内本本专专业业较较疑疑难难或或急急重重症症病病人人，由由主主治治医医师师提提出出，经经科科主主任任同同意意后后，召召集集本本科科室室有有关关医医务务人人员员参参加加，进进行行会会诊诊讨讨论论，以以进进一步明确和一步明确和统统一一诊疗诊疗意意见见。同。同时应时应在病在病历历中准确、完整的做好会中准确、完整的做好会诊记录诊记录。科科间间会会诊诊：f（1 1）本本科科内内病病人人遇遇有有其其他他科科室室专专业业病病情情时时，可可由由主主治治医医师师提提出出，经经科科主任同意后，邀主任同意后，邀请请相关相关专业专业科室会科室会诊诊。f（2 2）申申请请会会诊诊科科室室会会诊诊前前必必须须准准备备好好有有关关资资料料，提提供供简简要要病病史史，必必要要的的辅辅助助检检查查，提提出出初初步步诊诊断断意意见见、会会诊诊目目的的与与要要求求，并并注注明明会会诊诊日日期期和和时时间间，由由经经管管住住院院医医师师认认真真填填写写会会诊诊申申请请单单，经经主主治治医医师师签签字字后后，由由护护士送往相关会士送往相关会诊诊科室。科室。f（3 3）各各科科室室应应建建立立会会诊诊登登记记本本，由由专专人人负负责责保保管管。申申请请会会诊诊科科室室送送出出会会诊诊申申请请单单时时应应有有登登记记，由由接接到到会会诊诊申申请请单单科科室室的的办办公公班班护护士士或或值值班班医医师签师签字并写明收到字并写明收到时间时间，以，以备检查备检查。f（4 4）被被邀邀请请会会诊诊科科室室应应按按申申请请会会诊诊的的级级别别要要求求（分分级级会会诊诊要要求求见见后后），派出相派出相应级别应级别的医的医师师前往申前往申请请科室会科室会诊诊。科科间间会会诊诊：f（5 5）需需要要特特殊殊专专科科会会诊诊（如如查查眼眼底底、做做妇妇检检）的的轻轻病病人人。可可自自行行携携带带会会诊诊单单到到有有关关专专科科检检查查，少少数数确确需需携携带带病病历历前前往往检检查查者者，必必须须由由科科室室医医务务人人员护员护送，不得将病送，不得将病历历交交给给病病员员及其家属。及其家属。f（6 6）会会诊诊时时经经治治医医师师应应陪陪同同进进行行，以以便便随随时时介介绍绍病病情情，听听取取会会诊诊意意见见，共同研究治共同研究治疗疗方案，同方案，同时时表示表示对对被邀医被邀医师师的尊敬。的尊敬。f（7 7）会会诊诊医医师师应应以以对对病病人人完完全全负负责责的的精精神神和和实实事事求求是是的的科科学学态态度度认认真真会会诊诊，并将，并将检查结检查结果、果、诊诊断及断及处处理意理意见详细记录见详细记录于会于会诊单诊单上。上。f（8 8）如如遇遇会会诊诊医医师师无无法法解解决决的的疑疑难难问问题题或或病病情情复复杂杂病病例例，应应立立即即请请示示上上一一级级医医师师协协助助会会诊诊，或或向向医医务务部部汇汇报报建建议议全全院院会会诊诊，根根据据不不同同情情况况妥善妥善处处理，保理，保证证会会诊质诊质量。量。门诊会诊：门诊会诊：f（1 1）由由首首诊诊科科室室医医师师在在门门诊诊病病历历上上写写明明本本科科情情况况和和处处理理意意见见，提提出出申申请请会会诊诊的的科科室室；由由病病人人持持门门诊诊病病历历直直接接前前往往被被邀邀请请科科室室会会诊诊，会会诊诊医医师师应应将将会会论论意意见见详详细细记记录录在在门门诊诊病病历历上上，并签全名。并签全名。f（2 2）病病人人到到相相应应门门诊诊科科室室会会诊诊时时，叫叫号号护护士士应应予予优优先先安安排排，病人不必重复挂号。病人不必重复挂号。f（3 3）如如病病情情特特殊殊或或危危重重病病人人无无法法行行动动时时，首首诊诊科科室室可可用用电电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿 院外会诊：院外会诊：外出会诊：外出会诊：会会诊诊要求要求f（1 1）申）申请请会会诊诊科室科室应严应严格掌握会格掌握会诊诊指征。指征。f（2 2）对对住住院院病病人人入入院院三三日日内内诊诊断断不不明明确确或或治治疗疗效效果果差差的的病病人人应应组组织织科科内内会会诊诊；对对住住院院病病人人入入院院3 3日日以以上上，5 5日日以以内内诊诊断断不不明明确确或或治治疗疗效效果果差差的的病病人人应应组组织织科科间间会会诊诊；对对住住院院病病人人入入院院5 5日日以以上上，7 7日日以以内内诊诊断断不不明明确确或或治治疗疗效效果果差差的的病病人人应应组组织织全全院院会会诊诊；对对7 7日日仍仍不不能能明明确确诊诊断断或或全全院院会会诊诊没没有解决有解决问题问题的病人的病人应应要求院外会要求院外会诊诊或或转转院治院治疗疗。f（3 3）对对门门诊诊病病人人经经2 2次次就就诊诊仍仍诊诊断断不不明明或或治治疗疗效效果果差差的的，在第在第3 3次就次就诊时应组织门诊诊时应组织门诊会会诊诊；f（4 4）对对疑疑难难病病例例、危危重重病病人人、特特殊殊病病人人、自自己己要要求求会会诊诊的病人的病人应应及及时组织时组织会会诊诊。会会诊诊要求要求f（5 5）对对病病情情突突然然变变化化的的病病人人，有有医医疗疗纠纠纷纷苗苗头头的的病病人人，可能可能导导致医致医疗疗事故的病例要事故的病例要组织组织急急诊诊会会诊诊。f（6 6）术术前前诊诊断不清，医院新开展的手断不清，医院新开展的手术术术术前必前必须须会会诊诊。f（7 7）切切实实提提高高会会诊诊质质量量，做做好好会会诊诊前前的的充充分分准准备备。会会诊诊医医师师应应认认真真做做好好会会诊诊记记录录，提提出出明明确确的的会会诊诊意意见见和和具具体体的的处处理理方方案案，如如遇遇疑疑难难复复杂杂病病例例不不能能处处理理时时，会会诊诊医医师师必必须须立即立即请请示上示上级级医医师师或科主任或科主任协协助会助会诊诊，以免延，以免延误误病情。病情。f（8 8）任任何何科科室室或或个个人人不不得得以以任任何何理理由由或或借借口口拒拒绝绝按按正正常常途径邀途径邀请请的各种会的各种会诊诊要求。要求。f（9 9）各）各级级会会诊诊医医师应师应遵循首遵循首诊诊医医师负责师负责制。制。分分级级会会诊诊的的规规定定f（1 1）会会诊诊级级别别：将将各各种种类类型型的的会会诊诊分分为为三三个个级级别别，即即一一级级会会诊诊、二二级级会会诊诊、三三级级会会诊诊。医医师师在在填填写写会会诊诊申申请请单单时时必必须须在在会会诊诊单单上上方方注注明明会会诊级别诊级别。f（2 2）分）分级级会会诊诊的指征：的指征：f一一级级会会诊诊：指指病病情情复复杂杂和和特特殊殊、危危重重疑疑难难病病例例，涉涉及及多多专专业业学学科科的的跨跨科科疾疾病病，大大型型手手术术和和高高难难度度复复杂杂手手术术等等的的会会诊诊，决决定定转转科科治治疗疗的的病病人人。一一级级会会诊诊必必须须要申要申请请科室主任同意并科室主任同意并签签字。字。f二二级级会会诊诊：指指本本科科室室专专业业不不能能处处理理合合并并有有其其他他专专业业疾疾病病的的一一般般病病人人和和急急诊诊病病人人，需需要要他他科科指指导导和和协协助助时时的的会会诊诊（如如术术前前检检查查发发现现心心电电图图轻轻度度异异常常或或肺肺功功能能轻轻度度损损害害等等）。二二级级会会诊诊可可由由主主治治医医师师、二二线线值值班班医医师师同意并同意并签签字。字。f三三级级会会诊诊：指指轻轻病病人人涉涉及及其其他他专专业业或或专专科科检检查查的的普普通通会会诊诊（如如阑阑尾尾炎炎病人做病人做妇检妇检，内科，内科请请外科外科换药换药等）。三等）。三级级会会诊诊由主治医由主治医师师同意并同意并签签字。字。5.5.危重病人危重病人抢抢救制度救制度f（1 1）对对危危重重患患者者，应应做做到到详详细细询询问问病病史史，准准确确掌掌握握体体征征，密切密切观观察病情察病情变变化，及化，及时进时进行行抢抢救。救。f（2 2）抢抢救救工工作作应应由由值值班班医医师师、护护士士长长负负责责组组织织和和指指挥挥，并并将将病病情情及及时时报报告告上上级级医医师师，科科主主任任或或主主任任医医师师应应亲亲自自到到场场指指导导和和协协助助抢抢救救，遇遇有有疑疑难难问问题题，及及时时邀邀请请会会诊诊，对对重重大大抢抢救救或或特特殊殊情情况况（如如查查无无姓姓名名、地地址址者者，无无经经济济来来源源者者）须须立即立即报报告医告医务务科科和主管院和主管院长长。f（3 3）凡凡属属危危重重抢抢救救病病人人，主主管管医医师师应应填填写写病病重重（危危）通通知知单单，一一式式二二份份，交交家家属属一一份份，病病历历保保留留一一份份。在在抢抢救救过过程程中中，应应按按规规定定作作好好各各项项抢抢救救记记录录，若若因因抢抢救救来来不不及及记记录录时时，须须在在抢抢救救结结束后束后6 6小小时时内内补记补记。f（4 4）各各科科应应有有抢抢救救室室，抢抢救救车车及及抢抢救救器器械械专专人人保保管管，作作好好急急救救、抢抢救救药药品品、器器械械的的准准备备工工作作，随随时时检检查查、随随时时补补充充。药药剂剂科科、器器械械科科、总总务务科科和和各各科科室室应应保保证证药药品品、器器械械的正常供的正常供应应，便于工作。，便于工作。f（5 5）抢抢救救时时，当当班班医医护护人人员员要要及及时时到到位位，按按照照各各种种疾疾病病的的抢抢救救程程序序进进行行工工作作。护护士士在在医医生生未未到到以以前前，应应根根据据病病情情，及及时时做做好好各各种种抢抢救救措措施施的的准准备备，如如吸吸氧氧、吸吸痰痰、人人工工呼呼吸吸、建建立立静静脉脉通通道道等等。护护士士在在执执行行医医生生的的口口头头医医嘱嘱时时，应应复复述述一一遍遍，认认真真、仔仔细细核核对对抢抢救救药药品品的的药药名名、剂剂量量，抢抢救救时时所所用用药药品品的的空空瓶瓶，经经二二人人核核对对后后方方可可弃弃去去。危危重重病病人人就就地地抢抢救，病情救，病情稳稳定后，方可移定后，方可移动动。f（6 6）抢抢救救时时，非非抢抢救救人人员员及及病病人人家家属属一一律律不不得得进进入入抢抢救救室室或或抢抢救救现现场场，以以保保持持环环境境安安静静，忙忙而而不不乱乱。抢抢救救完完毕毕，整整理理抢抢救救现现场场，清清洗洗抢抢救救器器械械，按按常常规规分分别别消消毒毒以以便便备备用用，清点清点抢抢救救药药品，及品，及时补时补足，足，抢抢救物品合格率要达到救物品合格率要达到100%100%。f（7 7）若若遇遇特特殊殊情情况况超超出出一一科科范范围围或或本本科科力力量量不不足足时时，科科室室之之间间应应支支援援配配合合，必必要要时时医医院院成成立立临临时时抢抢救救组组织织，加加强强抢抢救工作。救工作。f（8 8）各各有有关关科科室室遇遇有有危危重重病病人人的的检检查查、治治疗疗、取取药药、住住院院等等均均应应及及时时处处理理，不不得得过过分分强强调调手手续续，以以免免延延误误抢抢救救。不不得得因因抢抢救救而而忽忽视视正正规规操操作作和和传传染染病病人人的的消消毒毒隔隔离离以以免免造造成事故和交叉感染。成事故和交叉感染。f（9 9）凡凡遇遇有有重重大大灾灾害害、事事故故抢抢救救，接接到到病病人人或或省省、市市卫卫生生厅厅（局局）的的呼呼叫叫时时，应应服服从从医医院院统统一一组组织织，立立即即准准备备，随随叫叫随随到到。若若把把病病人人接接运运回回院院抢抢救救，本本专专业业无无法法加加床床时时，找找到到其其他他专专业业借借床床，必必须须无无条条件件服服从从。总总值值班班有有权权协协调调处处理理，如如被被借借床床科科室室有有空空床床而而拒拒绝绝不不借借，一一切切责责任任由由该该科科室室负责负责。6.6.手手术术分分级级管理制度管理制度住院医住院医师师：取得：取得执业执业医医师资师资格后的医格后的医师师 主治医主治医师师：取得主治医：取得主治医师资师资格后的医格后的医师师 正副主任医正副主任医师师：取得相：取得相应资应资格后的医格后的医师师（1 1 1 1）医医医医师师师师分分分分级级级级四级手术三级手术二级手术一级手术（2 2）手手术术分分级级管理制度管理制度手手术术根据复根据复杂杂程度分程度分为为f一一级级手手术术：技技术术难难度度较较低低、手手术术过过程程简简单单、风风险险度度较较小小的的普通常普通常见见的基本手的基本手术术。f二二级级手手术术：技技术术难难度度一一般般、手手术术过过程程不不复复杂杂、风风险险度度中中等等的手的手术术。f三三级级手手术术：技技术术难难度度较较大大、手手术术过过程程较较复复杂杂、风风险险度度较较大大的、疑的、疑难难重症大手重症大手术术。f四四级级手手术术：技技术术难难度度大大、手手术术过过程程复复杂杂、风风险险度度大大的的手手术术，可可能能引引起起司司法法纠纠纷纷的的、重重大大疑疑难难手手术术，新新开开展展的的重重大大手手术术、残残废废性手性手术术、科研、科研项项目。目。手手术术批准批准权权限限 决定手术治疗方式、参加人员及具体分工决定手术治疗方式、参加人员及具体分工：f一、二、三级择期手术由科主任批准一、二、三级择期手术由科主任批准f急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。f四级手术由医务科及主管院长批准。四级手术由医务科及主管院长批准。f二二级级以以上上手手术术须须术术前前讨讨论论，四四级级以以上上手手术术，须须科科内内讨讨论论，科科主主任任签签字字后后报报医医务务部部和和分分管管院院长长审审批批，由由副副主主任任医医师师以以上上人人员员签签发发手手术术通通知知单单。此此外外，在在急急诊诊或或紧紧急急情情况况下下，为为抢抢救救病病员员生生命命，经经治治医医师师应应当当机机立立断断，争争分分夺夺秒秒积积极极抢抢救救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。f各各级级医医师师开开展展规规定定范范围围外外手手术术由由所所在在科科室室根根据据其其实实际际工工作作能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。f对对连连续续两两年年发发生生两两起起以以上上（含含两两起起）医医疗疗纠纠纷纷、差差错错的的医医师师，经经医医务务部部审审查查，分分管管院院领领导导审审批批，由由医医务务部部正正式式通通知知当当事事医医师师手手术术级级别别降降一一级级使使用用，直直至至取取消消手手术术资资格格。重重新新恢恢复复手手术术级级别别，须须经经个个人人申申请请、科科室室同同意意、医医务务部部审审查查、分管院分管院领导审领导审批后批后执执行。行。发发生医生医疗疗事故的按有关事故的按有关规规定定执执行。行。f若若遇遇紧紧急急特特殊殊情情况况，医医师师超超范范围围开开展展与与职职、级级不不相相称称的的手手术术，需需请请示示科科主主任任批批准准后后进进行行，并并报报总总值值班班备备案案。术术后后2424小小时时内内补办书补办书面手面手续续。f各各科科室室根根据据本本科科实实际际情情况况制制定定本本专专业业手手术术具具体体分分级级标标准准，并确定各并确定各级级手手术术人人员员，经经医医务务部部组织专组织专家家讨论审讨论审批后批后执执行。行。7.7.术术前病例前病例讨论讨论制度制度f（1 1）术术前前讨讨论论会会议议一一般般由由科科主主任任医医师师或或副副主主任任医医师师以以上上人人员员主主持持，科科内有关医内有关医师师参加。参加。f（2 2）凡凡中中级级以以上上手手术术（即即二二级级以以上上手手术术）和和新新开开展展的的手手术术，都都需需认认真真进进行行术术前前讨论讨论和周密准和周密准备备，必要，必要时时邀邀请请麻醉科及有关人麻醉科及有关人员员参加。参加。f（3 3）讨讨论论时时由由经经治治医医师师报报告告病病例例（包包括括一一切切检检查查资资料料），提提出出诊诊断断与与鉴别诊鉴别诊断、手断、手术术指征及指征及术术前准前准备备情况，然后由分管主治医情况，然后由分管主治医师补师补充。充。f（4 4）术术前前提提出出手手术术方方案案，预预计计术术中中可可能能出出现现的的意意外外及及其其并并发发症症，以以及及相相应应的的预预防措施和防措施和应应急急处处理理预预案。案。f（5 5）讨讨论论时时应应充充分分发发表表意意见见，全全面面分分析析，任任何何意意见见均均应应有有充充分分的的理理论论根据，最后尽可能达到意根据，最后尽可能达到意见统见统一，并作出明确一，并作出明确结论结论。f（6 6）术术前前讨论讨论意意见见及及结论应结论应及及时记时记入病入病历历。8.8.死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度f(1 1)病人死亡后，必病人死亡后，必须须在在死亡后一周内死亡后一周内进进行死亡病例行死亡病例讨论讨论。f(2 2)涉涉及及纠纠纷纷和和刑刑事事案案件件的的死死亡亡病病例例必必须须在在6 6小小时时内内完完成成死死亡病例亡病例讨论讨论。f(3 3)参加死亡病例参加死亡病例讨论讨论的人的人员员由科室由科室负责负责人根据情况决定。人根据情况决定。f(4 4)死亡病例死亡病例讨论讨论程序：程序：fA A讨论讨论前前经经治医治医师师必必须须完成死亡完成死亡记录记录。fB B讨论时经讨论时经治医治医师汇报师汇报病情摘要、治病情摘要、治疗经过疗经过、死亡原因。死亡原因。fC C讨讨论论内内容容应应包包括括：诊诊断断；治治疗疗；死死亡亡原原因因；应应吸取的吸取的经验经验教教训训。死亡死亡讨论记录讨论记录：f（1 1）各各科科建建立立专专用用死死亡亡讨讨论论记记录录本本，在在进进行行死死亡亡病病例例讨讨论时论时，指定人，指定人员员在死亡在死亡讨论记录讨论记录本上按要求本上按要求进进行行记录记录。f（2 2）死死亡亡讨讨论论记记录录本本应应指指定定专专人人保保管管，未未经经主主管管院院长长或或医医务务部同意，科室外任何人部同意，科室外任何人员员不得不得查阅查阅或摘或摘录录。f（3 3）经经治治医医师师根根据据讨讨论论发发言言内内容容进进行行综综合合整整理理，经经科科主主任或主持人任或主持人审阅签审阅签字后，附在病字后，附在病历历上。上。9.9.查对查对制度制度临临床各科室：床各科室：f(1 1)开开医医嘱嘱、处处方方或或进进行行治治疗疗时时，应应查查对对病病员员姓姓名名、性性别别、住住院院号号（门门诊诊号）。号）。f(2 2)执执行行医医嘱嘱时时要要进进行行“三三查查八八对对一一注注意意”：操操作作前前查查、操操作作中中查查、操操作作后后查查。对对床床号号、姓姓名名和和服服用用药药的的药药名名、剂剂量量、效效期期、浓浓度度、时时间间、用法。用法。并注意用并注意用药药后的反后的反应应。f(3 3)清清点点药药品品时时和和使使用用药药品品前前，要要检检查查质质量量、标标签签、失失效效期期和和批批号号，如如不符合要求，不得使用。不符合要求，不得使用。f(4 4)给给药药前前要要注注意意询询问问有有无无过过敏敏史史；使使用用毒毒、麻麻、限限剧剧药药时时要要经经过过反反复复核核对对；静静脉脉给给药药时时要要注注意意有有无无变变质质，瓶瓶口口有有无无松松动动、裂裂缝缝；给给多多种种药药物物时时，要注意配伍禁忌。，要注意配伍禁忌。f(5 5)查查对对时时如如发发现现不不是是在在本本院院药药剂剂科科配配方方发发放放的的药药品品应应拒拒绝绝执执行行，外外购购药药品不得在本院品不得在本院门诊门诊及病房使用。及病房使用。f(6 6)输输血血前前，需需经经两两人人查查对对，无无误误后后方方可可输输入入，输输血血时时须须注注意意观观察察保保证证安全。安全。9.9.查对查对制度制度输输血科（血血科（血库库）f血血型型鉴鉴定定和和交交叉叉配配血血试试验验，两两人人工工作作时时要要“双双查查双双签签”，一人工作一人工作时应时应重复一次。重复一次。f发发血血时时应应与与取取血血人人共共同同查查对对科科别别、床床号号、姓姓名名、血血型型、交交叉配血叉配血试验试验、血瓶号、采血日期、血液、血瓶号、采血日期、血液质质量。量。手术室手术室药房药房理疗科理疗科供应室等供应室等10.10.病病历书历书写基本写基本规规范与管理制度范与管理制度f中医病中医病历书历书写写规规范范（20102010版版）f详详细课细课件件见见OAOA系系统统公告通知公告通知11.11.医医师值师值班与交接班制度班与交接班制度f（1 1）医医院院在在非非办办公公时时间间及及节节假假日日，各各科科须须设设有有值值班班医医师师，科科室室必必须须设设立立一一线线值值班班（住住院院医医师师）和和二二线线值值班班（主主治治医医师师或主任、副主任医或主任、副主任医师师）。）。值值班医班医师应严师应严格格坚坚守工作守工作岗岗位。位。f（2 2）当当日日值值班班医医师师为为2424小小时时值值班班负负责责制制，接接受受各各级级医医师师交交办办的的医医疗疗工工作作。交交接接班班时时，应应巡巡视视病病室室，了了解解危危重重病病员员情况，并作好床前交接。情况，并作好床前交接。f（3 3）各各科科室室医医师师在在下下班班前前应应将将危危重重病病员员的的病病情情和和处处理理事事项项记记入入交交班班本本，并并作作好好交交班班工工作作。值值班班医医师师对对重重危危病病员员应应作好病程作好病程记录记录和医和医疗疗措施措施记录记录，并扼要，并扼要记记入医生交接班本。入医生交接班本。f（4 4）值值班班医医师师负负责责各各项项临临时时性性医医疗疗工工作作和和病病员员临临时时情情况况的的处处理理，对对急急诊诊入入院院病病员员及及时时完完成成病病历历，给给予予必必要要的的医医疗疗处处理。理。f（5 5）值值班班医医师师遇遇有有疑疑难难问问题题时时，应应请请示示主主治治医医师师或或上上级级医医师处师处理。理。f（6 6）一一线线值值班班医医师师在在值值班班期期间间2424小小时时不不得得擅擅自自离离开开病病房房，护护理理人人员员邀邀请请时时应应立立即即前前往往视视诊诊，二二线线值值班班医医师师不不得得离离开开医院，如有事离开病房医院，如有事离开病房时时必必须须向一向一线值线值班医班医师说师说明去向。明去向。f（7 7）值值班班医医师师一一般般不不脱脱离离日日常常工工作作，如如因因抢抢救救病病员员不不能能休息休息时时，应应根据情况根据情况给给予适当予适当补补休。休。f（8 8）每每日日晨晨，值值班班医医师师将将病病员员情情况况向向主主治治医医师师或或主主任任（副副主主任任）医医师师报报告告，并并向向经经治治医医师师交交代代危危重重病病员员情情况况及及尚待尚待处处理的工作。理的工作。f（9 9）节节假假日日期期间间，各各科科室室主主任任必必须须每每日日参参加加晨晨查查房房工工作作，了了解解新新入入院院及及危危重重病病员员情情况况，解解决决科科室室医医疗疗中中存存在在的的疑疑难难问题问题，亲亲自参加科室危重病自参加科室危重病员员的的抢抢救及大的手救及大的手术术。12.12.临临床用血床用血审审核制度核制度f（1 1）血血液液资资源源必必须须加加以以保保护护，合合理理应应用用，避避免免浪浪费费，杜杜绝绝不必要的不必要的输输血，提倡成分血，提倡成分输输血。血。f（2 2）临临床床医医师师和和输输血血医医技技人人员员应应严严格格掌掌握握输输血血适适应应证证，正正确确应应用用成成熟熟的的临临床床输输血血技技术术和和血血液液保保护护技技术术，包包括括成成分分输输血和自体血和自体输输血等。血等。f（3 3）输输血血科科负负责责临临床床用用血血的的技技术术指指导导和和技技术术实实施施，确确保保贮贮血、配血和其他科学、合理用血措施的血、配血和其他科学、合理用血措施的执执行。行。f（4 4）输输血血申申请请应应由由经经治治医医师师逐逐项项填填写写临临床床输输血血申申请请单单，由由主主治治医医师师核核准准签签字字，连连同同受受血血者者血血样样于于预预定定输输血血日日期前送交期前送交输输血科血科备备血。血。f（5 5）如如果果因因病病情情需需要要，输输血血量量一一次次超超过过16001600毫毫升升时时要要履履行行报报批批手手续续，经经治治医医师师必必须须填填写写临临床床输输血血审审批批单单（超超过过16001600毫毫升升以以上上），并并经经科科主主任任签签名名同同意意后后，报报医医务务部部批批准，准，审审批批单单必必须须由由输输血科留存血科留存备备案。案。f（6 6）决决定定输输血血治治疗疗前前，经经治治医医师师应应向向患患者者或或其其家家属属说说明明输输同同种种异异体体血血的的不不良良反反应应和和经经血血传传播播疾疾病病的的可可能能性性，征征得得患患者者或或家家属属的的同同意意，并并在在输输血血治治疗疗同同意意书书上上签签字字。输输血血治治疗疗同同意意书书入入病病历历。无无家家属属签签字字的的无无自自主主意意识识患患者者的的紧紧急急输输血血，应应报报医医务务部部或或分分管管院院长长同同意意备备案案并并记记入入病病历历。危危重重抢抢救救患患者者紧紧急急情情况况下下需需要要用用血血时时，行行政政上上班班时时间间内内报报医医务务部部审审批批，行行政政上上班班时时间间外外报报总总值值班班，必必须须由由当当班班医医生生及及医医务务科科工工作作人人员员或或总总值值班班签签名名，医医务务科科或或总总值值班班备备案。案。f（5 5）如如果果因因病病情情需需要要，输输血血量量一一次次超超过过16001600毫毫升升时时要要履履行行报报批批手手续续，经经治治医医师师必必须须填填写写临临床床输输血血审审批批单单（超超过过16001600毫毫升升以以上上），并并经经科科主主任任签签名名同同意意后后，报报医医务务部部批批准，准，审审批批单单必必须须由由输输血科留存血科留存备备案。案。f（6 6）决决定定输输血血治治疗疗前前，经经治治医医师师应应向向患患者者或或其其家家属属说说明明输输同同种种异异体体血血的的不不良良反反应应和和经经血血传传播播疾疾病病的的可可能能性性，征征得得患患者者或或家家属属的的同同意意，并并在在输输血血治治疗疗同同意意书书上上签签字字。输输血血治治疗疗同同意意书书入入病病历历。无无家家属属签签字字的的无无自自主主意意识识患患者者的的紧紧急急输输血血，应应报报医医务务部部或或分分管管院院长长同同意意备备案案并并记记入入病病历历。危危重重抢抢救救患患者者紧紧急急情情况况下下需需要要用用血血时时，行行政政上上班班时时间间内内报报医医务务部部审审批批，行行政政上上班班时时间间外外报报总总值值班班，必必须须由由当当班班医医生生及及医医务务科科工工作作人人员员或或总总值值班班签签名名，医医务务科科或或总总值值班班备备案。案。f国国家家卫卫生生计计生生委委、国国家家中中医医药药管管理理局局下下发发医医疗疗机机构构病病历历管理管理规规定国定国卫卫医医发发201331201331号文件号文件f详细详细内容内容见见（OAOA公告通知）公告通知）14.14.手手术术安全核安全核查查制度制度f（1 1）手手术术安安全全核核查查是是由由具具有有执执业业资资质质的的手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和手手术术室室护护士士三三方方（以以下下简简称称三三方方），分分别别在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和患患者者离离开开手手术术室室前前，共共同同对对患患者者身身份份和手和手术术部位等内容部位等内容进进行核行核查查的工作。的工作。f（2 2）本本制制度度适适用用于于各各级级各各类类手手术术，其其他他有有创创操操作作可可参参照照执执行。行。f（3 3）手手术术患患者者均均应应配配戴戴标标示示有有患患者者身身份份识识别别信信息息的的标标识识以便核以便核查查。f（4 4）手手术术安安全全核核查查由由手手术术医医师师或或麻麻醉醉医医师师主主持持，三三方方共共同同执执行并逐行并逐项项填写手填写手术术安全核安全核查查表。表。f（5 5）实实施手施手术术安全核安全核查查的内容及流程的内容及流程 A A 麻麻醉醉实实施施前前：三三方方按按手手术术安安全全核核查查表表依依次次核核对对患患者者身身份份（姓姓名名、性性别别、年年龄龄、病病案案号号）、手手术术方方式式、知知情情同同意意情情况况、手手术术部部位位与与标标识识、麻麻醉醉安安全全检检查查、皮皮肤肤是是否否完完整整、术术野野皮皮肤肤准准备备、静静脉脉通通道道建建立立情情况况、患患者者过过敏敏史史、抗抗菌菌药药物物皮皮试试结结果果、术术前前备备血血情情况况、假假体体、体体内内植植入入物物、影像学影像学资资料等内容。料等内容。B B 手手术术开开始始前前：三三方方共共同同核核查查患患者者身身份份（姓姓名名、性性别别、年年龄龄）、手手术术方方式式、手手术术部部位位与与标标识识，并并确确认认风风险险预预警警等等内内容容。手手术术物物品品准准备备情情况况的核的核查查由手由手术术室室护护士士执执行并向手行并向手术术医医师师和麻醉医和麻醉医师报师报告。告。C C 患患者者离离开开手手术术室室前前：三三方方共共同同核核查查患患者者身身份份（姓姓名名、性性别别、年年龄龄）、实实际际手手术术方方式式，术术中中用用药药、输输血血的的核核查查，清清点点手手术术用用物物，确确认认手手术术标标本，本，检查检查皮肤完整性、皮肤完整性、动动静脉通路、引流管，确静脉通路、引流管，确认认患者去向等内容。患者去向等内容。D D 三方确三方确认认后分后分别别在手在手术术安全核安全核查查表上表上签签名。名。f(6 6)手手术术安安全全核核查查必必须须按按照照上上述述步步骤骤依依次次进进行行，每每一一步步核核查查无无误误后方可后方可进进行下一步操作，不得提前填写表格。行下一步操作，不得提前填写表格。f(7 7)术术中中用用药药、输输血血的的核核查查：由由麻麻醉醉医医师师或或手手术术医医师师根根据据情情况况需需要要下下达达医医嘱嘱并并做做好好相相应应记记录录，由由手手术术室室护护士士与与麻麻醉醉医医师师共同核共同核查查。f(8 8)住住院院患患者者手手术术安安全全核核查查表表应应归归入入病病历历中中保保管管，非非住住院患者手院患者手术术安全核安全核查查表由手表由手术术室室负责负责保存一年。保存一年。f(9 9)手手术术科科室室、麻麻醉醉科科与与手手术术室室的的负负责责人人是是本本科科室室实实施施手手术术安全核安全核查查制度的第一制度的第一责责任人。任人。f(1010)医医疗疗机机构构相相关关职职能能部部门门应应加加强强对对本本机机构构手手术术安安全全核核查查制制度度实实施施情情况况的的监监督督与与管管理理，提提出出持持续续改改进进的的措措施施并并加加以以落落实实。15.15.危急危急值报值报告制度告制度f 危急危急值值的概念：的概念：f“危危急急值值”是是指指表表明明患患者者可可能能正正处处于于生生命命危危险险边边缘缘状状态态的的某某检验检验（检查检查）结结果果值值。接接获非非书面危急面危急值报告告接接获者者做做正正确确记录患患者者识识别别信信息息检查结果果报告告者者姓姓名名报告告者者电话向向报告者复述确告者复述确认无无误提供提供给医医师医医师处置、下达医嘱置、下达医嘱护士士执行医嘱行医嘱危急值危急值报告处报告处理流程理流程图图住院患者病情住院患者病情评评估管理制度估管理制度评评估