第17章泌尿系统疾病

第第1717章泌尿系统疾病章泌尿系统疾病 目目 录录一、一、肾小球肾炎肾小球肾炎二、二、泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病四、四、泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤五、五、肾功能衰竭肾功能衰竭三、三、尿石症尿石症 泌尿系统概述泌尿系统概述v由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成；由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成；v肾脏排泄功能维持机体内水、电解质和酸碱平衡。肾脏排泄功能维持机体内水、电解质和酸碱平衡。肾脏分泌肾素、促红细胞生成素、肾脏分泌肾素、促红细胞生成素、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3等等参与机体的代谢和调节。参与机体的代谢和调节。v肾脏的基本结构和功能单位：肾单位（由肾小球和肾脏的基本结构和功能单位：肾单位（由肾小球和肾小管组成）。内皮细胞、基膜和球囊脏层上皮细肾小管组成）。内皮细胞、基膜和球囊脏层上皮细胞构成滤过膜。胞构成滤过膜。泌尿系统概述泌尿系统概述基膜基膜第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 概述概述v以肾小球病变为主的变态反应性炎症。以肾小球病变为主的变态反应性炎症。v分为原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎、分为原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎。遗传性肾炎。内源性抗原：肾小球性（基底膜抗原、足细胞膜抗内源性抗原：肾小球性（基底膜抗原、足细胞膜抗原、内皮细胞膜抗原、系膜细胞抗原）；非肾小球性原、内皮细胞膜抗原、系膜细胞抗原）；非肾小球性（核抗原、（核抗原、DNADNA、免疫球蛋白、肿瘤抗原等）。、免疫球蛋白、肿瘤抗原等）。外源性抗原：病原体、药物、外源性凝集素、异种外源性抗原：病原体、药物、外源性凝集素、异种血清等。血清等。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病因病因抗原抗体反应形成免疫复合物是引起肾小球损伤抗原抗体反应形成免疫复合物是引起肾小球损伤的主要原因的主要原因循环免疫复合物循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 发病机制发病机制第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎肾病综合征及相关的肾炎类型肾病综合征及相关的肾炎类型IgAIgA肾病肾病慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型急急性性弥弥漫漫性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎与与A A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关；为临床常见的肾炎类型；株感染有关；为临床常见的肾炎类型；本病多有循环免疫复合物沉积引起；本病多有循环免疫复合物沉积引起；多发生于多发生于5 51414岁儿童；岁儿童；临床表现：急性肾炎综合征（血尿、蛋临床表现：急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、管型尿及少尿；水肿；高血压）。白尿、管型尿及少尿；水肿；高血压）。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型急急性性弥弥漫漫性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎肉眼观，大红肾或蚤咬肾。肉眼观，大红肾或蚤咬肾。镜下观，肾小球体积增大，内皮细胞和系镜下观，肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞增生，引起毛细血管腔狭窄，并有膜细胞增生，引起毛细血管腔狭窄，并有中性粒细胞和巨噬细胞浸润；近曲小管上中性粒细胞和巨噬细胞浸润；近曲小管上皮细胞变性，管腔可见各种管型；间质充皮细胞变性，管腔可见各种管型；间质充血、水肿、少量的炎细胞浸润。血、水肿、少量的炎细胞浸润。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型急急性性弥弥漫漫性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型急急性性弥弥漫漫性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型新新月月体体性性肾肾小小球球肾肾炎炎一组病情快速发展的肾小球肾炎。一组病情快速发展的肾小球肾炎。临床表现：快速进行性肾炎综合征。临床表现：快速进行性肾炎综合征。临床表现：临床表现：a.a.血尿、蛋白尿、管型尿、迅速出现少血尿、蛋白尿、管型尿、迅速出现少尿、无尿。尿、无尿。b.b.水肿、高血压。水肿、高血压。c.c.氮质血症，最终导致肾功能衰竭。氮质血症，最终导致肾功能衰竭。.第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型新新月月体体性性肾肾小小球球肾肾炎炎肉眼观，大白肾，皮质表面可有点状出肉眼观，大白肾，皮质表面可有点状出血，切面早期皮质增厚，晚期变薄。血，切面早期皮质增厚，晚期变薄。镜下观，球囊壁层上皮细胞增生，形成镜下观，球囊壁层上皮细胞增生，形成新月体，新月体内可见单核巨噬细胞、淋新月体，新月体内可见单核巨噬细胞、淋巴细胞、纤维素，早期新月体以细胞成分巴细胞、纤维素，早期新月体以细胞成分为主；以后纤维增多，称为纤维为主；以后纤维增多，称为纤维-细胞性细胞性新月体。新月体。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型新新月月体体性性肾肾小小球球肾肾炎炎第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型微微小小病病变变性性肾肾小小球球肾肾炎炎儿童肾病综合征。儿童肾病综合征。临床表现：肾病综合征（高蛋白尿、高度临床表现：肾病综合征（高蛋白尿、高度水肿、高脂血症和低蛋白血症）。水肿、高脂血症和低蛋白血症）。肉眼观，大白肾，切面皮质可见黄色条纹。肉眼观，大白肾，切面皮质可见黄色条纹。镜下观，肾小球结构病变不明显；近曲小镜下观，肾小球结构病变不明显；近曲小管上皮细胞内出现脂滴和蛋白小滴。管上皮细胞内出现脂滴和蛋白小滴。电镜观，肾小球囊脏层上皮细胞足突；电镜观，肾小球囊脏层上皮细胞足突；第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型膜膜性性肾肾小小球球肾肾炎炎成人肾病综合征。成人肾病综合征。肉眼观，大白肾。肉眼观，大白肾。镜下观，肾小球毛细血管基膜弥漫性增镜下观，肾小球毛细血管基膜弥漫性增厚，基膜外侧有许多钉状突起；增厚的厚，基膜外侧有许多钉状突起；增厚的基膜使毛细血管狭窄，引起肾小球缺血基膜使毛细血管狭窄，引起肾小球缺血发生纤维化、玻璃样变；近曲小管上皮发生纤维化、玻璃样变；近曲小管上皮细胞发生玻璃样变性。细胞发生玻璃样变性。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型膜膜性性肾肾小小球球肾肾炎炎第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型局局灶灶性性节节段段性性肾肾小小球球硬硬化化病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢硬化。细血管袢硬化。临床表现：临床表现：a.a.肾病综合征；肾病综合征；b.b.少数表现为非选择性蛋白尿。少数表现为非选择性蛋白尿。c.c.常伴有血尿和高血压；常伴有血尿和高血压；d.d.本病预后较差，多发展为慢性肾小球肾本病预后较差，多发展为慢性肾小球肾炎，小儿患者预后较好。炎，小儿患者预后较好。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型膜膜性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎病变特点：肾小球基底膜增厚；系膜病变特点：肾小球基底膜增厚；系膜细胞增生和系膜基质增多。细胞增生和系膜基质增多。临床表现临床表现:肾病综合征。肾病综合征。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型系系膜膜增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎病变特点：弥漫性系膜细胞增生及系膜病变特点：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。基质增多。临床表现：肾病综合征；无症状蛋白尿临床表现：肾病综合征；无症状蛋白尿或血尿；多见于青少年，男多于女性。或血尿；多见于青少年，男多于女性。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型I Ig gA A肾肾病病临床表现：多发生于儿童和青年。常有临床表现：多发生于儿童和青年。常有上呼吸道感染。肉眼或镜下血尿，轻度蛋上呼吸道感染。肉眼或镜下血尿，轻度蛋白尿。少数病人表现为肾病综合征。白尿。少数病人表现为肾病综合征。病变特点：病变特点：a.a.系膜细胞增生和系膜基质增多。系膜细胞增生和系膜基质增多。b.b.也可表现为局灶性节段性增生或硬化。也可表现为局灶性节段性增生或硬化。c.c.少数也有新月体形成。少数也有新月体形成。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型慢慢性性硬硬化化性性肾肾小小球球肾肾炎炎肉眼观，颗粒性固缩肾。切面皮质变薄，肉眼观，颗粒性固缩肾。切面皮质变薄，皮髓质分界不清。皮髓质分界不清。镜下观，肾小球纤维化和玻璃样变，所镜下观，肾小球纤维化和玻璃样变，所属的肾小管萎缩或消失。病变轻的肾单属的肾小管萎缩或消失。病变轻的肾单位代偿性肥大及扩张，可见各种管型。位代偿性肥大及扩张，可见各种管型。间质纤维化，淋巴细胞、浆细胞浸润。间质纤维化，淋巴细胞、浆细胞浸润。细小动脉玻璃样变。细小动脉玻璃样变。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型慢慢性性硬硬化化性性肾肾小小球球肾肾炎炎第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型慢慢性性硬硬化化性性肾肾小小球球肾肾炎炎第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型慢慢性性硬硬化化性性肾肾小小球球肾肾炎炎v多尿、夜尿及低比重尿。多尿、夜尿及低比重尿。v高血压。高血压。v贫血。贫血。v水、电解质和酸碱平衡紊乱。水、电解质和酸碱平衡紊乱。v氮质血症和尿毒症。氮质血症和尿毒症。慢慢性性硬硬化化性性肾肾小小球球肾肾炎炎第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 病理类型病理类型v预防感染，锻炼身体，增强体质，避免受凉，预防感染，锻炼身体，增强体质，避免受凉，是预防的主要措施。是预防的主要措施。v注意患者或卧床休息及饮食，蛋白质的摄入量。注意患者或卧床休息及饮食，蛋白质的摄入量。v对症治疗，如利尿、降压等危重的并发症，急对症治疗，如利尿、降压等危重的并发症，急性肾衰竭可采用透析治疗。性肾衰竭可采用透析治疗。第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 防治原则防治原则 第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病 大肠杆菌、变性杆菌、产气杆菌、肠球菌和葡萄大肠杆菌、变性杆菌、产气杆菌、肠球菌和葡萄球菌等引起泌尿系统炎症。球菌等引起泌尿系统炎症。感染途径有血源性感染和上行性感染两种。感染途径有血源性感染和上行性感染两种。肾盂肾炎、膀胱炎肾盂肾炎、膀胱炎 第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎。肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎。大肠杆菌上行感染。插导尿管、膀胱镜检大肠杆菌上行感染。插导尿管、膀胱镜检查、膀胱输尿管反流、肾内反流等诱发。查、膀胱输尿管反流、肾内反流等诱发。肉眼观，单或双侧大红脓肾。肉眼观，单或双侧大红脓肾。镜下观，肾间质可见大小不等的脓肿，累镜下观，肾间质可见大小不等的脓肿，累及肾小管，腔内可见中性粒细胞，肾小球及肾小管，腔内可见中性粒细胞，肾小球病变不明显。病变不明显。第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎 第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎 第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎 第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎v起病急，发热、寒战，白细胞增多。起病急，发热、寒战，白细胞增多。v腰痛、肾区扣击痛。腰痛、肾区扣击痛。v尿频、尿急、尿痛。尿频、尿急、尿痛。v脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿。脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿。v很少累及肾小球，一般不出现高血压、很少累及肾小球，一般不出现高血压、氮质血症和肾功能衰竭。氮质血症和肾功能衰竭。第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎 先天性膀胱输尿管反流、肾内先天性膀胱输尿管反流、肾内反流、尿路阻塞等导致尿液潴留，反流、尿路阻塞等导致尿液潴留，引起肾盂和肾间质的慢性炎症。引起肾盂和肾间质的慢性炎症。第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎肉眼观，一侧或双侧不规则凹陷性疤痕，肉眼观，一侧或双侧不规则凹陷性疤痕，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂黏膜粗糙。盏和肾盂变形，肾盂黏膜粗糙。镜下观，肾盂、肾盏、肾间质慢性炎细镜下观，肾盂、肾盏、肾间质慢性炎细胞浸润和纤维组织增生；细小动脉硬化；胞浸润和纤维组织增生；细小动脉硬化；肾小管内可见管型。晚期肾小球发生纤肾小管内可见管型。晚期肾小球发生纤维化和玻璃样变。维化和玻璃样变。第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎 第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎 第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎急性发作时，出现急性肾盂肾炎的表现。急性发作时，出现急性肾盂肾炎的表现。肾小管的浓缩功能下降或丧失，可引起多肾小管的浓缩功能下降或丧失，可引起多尿和夜尿。尿和夜尿。肾组织纤维化和小动脉硬化导致肾缺血引肾组织纤维化和小动脉硬化导致肾缺血引起高血压。起高血压。晚期肾组织破坏严重时，出现肾衰。晚期肾组织破坏严重时，出现肾衰。第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病急急性性膀膀胱胱炎炎膀胱黏膜充血、水肿、出血和溃疡形成，膀胱黏膜充血、水肿、出血和溃疡形成，并有脓液或坏死组织，以三角区最为明显。并有脓液或坏死组织，以三角区最为明显。临床表现：膀胱刺激症状（尿频、尿急、临床表现：膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛），可有肉眼血尿和血块排出；全身尿痛），可有肉眼血尿和血块排出；全身表现为疲乏无力、低热、耻骨联合上不适表现为疲乏无力、低热、耻骨联合上不适合腰背痛。合腰背痛。第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病慢慢性性膀膀胱胱炎炎膀胱黏膜增生或萎缩、肉芽组织形成，膀胱黏膜增生或萎缩、肉芽组织形成，并有纤维组织增生，膀胱容量减少并有纤维组织增生，膀胱容量减少临床表现：与急性相似，但无高热，症临床表现：与急性相似，但无高热，症状可持续数周或间歇性发作，患者出现状可持续数周或间歇性发作，患者出现腰腹部及膀胱会阴区不适感或隐痛。腰腹部及膀胱会阴区不适感或隐痛。第二节第二节 泌尿系统感染性疾病泌尿系统感染性疾病膀膀胱胱炎炎注意个人卫生，尤其是会阴和肛周清洁；注意个人卫生，尤其是会阴和肛周清洁；坚持体育锻炼，避免过度劳累，增强机体坚持体育锻炼，避免过度劳累，增强机体的抵抗力；的抵抗力；严格掌握尿路器械检查的指征；严格掌握尿路器械检查的指征；及时治疗尿道炎、前列腺炎等；及时治疗尿道炎、前列腺炎等；使用抗菌药物。使用抗菌药物。第三节第三节 尿石症尿石症 病因病因v尿中晶体饱和度过高。尿中晶体饱和度过高。v晶体聚合抑制因子缺失或功能抑制。晶体聚合抑制因子缺失或功能抑制。v三聚氰胺与婴儿泌尿系统结石发病关系密切。三聚氰胺与婴儿泌尿系统结石发病关系密切。v诱因：尿路感染、慢性梗阻、异物、生活环境、诱因：尿路感染、慢性梗阻、异物、生活环境、饮食等。饮食等。v草酸盐结石草酸盐结石v磷酸盐结石磷酸盐结石v碳酸盐结石碳酸盐结石v尿酸盐结石尿酸盐结石v胱氨酸盐结石胱氨酸盐结石第三节第三节 尿石症尿石症 类型类型第三节第三节 尿石症尿石症 病理变化病理变化结石大小不一，形状多样，表面光滑或粗糙。结石大小不一，形状多样，表面光滑或粗糙。主要引起患者血尿、肾绞痛、肾盂积水、泌尿主要引起患者血尿、肾绞痛、肾盂积水、泌尿系感染及肾盂肾炎。系感染及肾盂肾炎。v积极采取预防措施。积极采取预防措施。v多饮水、预防和控制泌尿系感染。多饮水、预防和控制泌尿系感染。v对症治疗，如用药或体外碎石。对症治疗，如用药或体外碎石。v非手术治疗无效者可手术取石。非手术治疗无效者可手术取石。v肾绞痛者可用解痉药。肾绞痛者可用解痉药。第三节第三节 尿石症尿石症 防治原则防治原则第四节第四节 泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤v起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，又起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，又称肾腺癌，称肾腺癌，4040岁以上，男性多于女性。岁以上，男性多于女性。v无痛性血尿是其最主要症状，血尿常为无痛性血尿是其最主要症状，血尿常为间歇性。血尿、腰痛、肾区肿块是具有间歇性。血尿、腰痛、肾区肿块是具有诊断意义的三个症状。诊断意义的三个症状。肾肾细细胞胞癌癌肉眼观，直径肉眼观，直径3 35cm5cm，圆形，有假包膜形，圆形，有假包膜形成，切面淡黄色，可见灶状出血、坏死、成，切面淡黄色，可见灶状出血、坏死、软化及钙化。软化及钙化。镜下观，透明细胞癌（细胞大，圆形或多镜下观，透明细胞癌（细胞大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，核小而边形，胞质丰富，透明或颗粒状，核小而深染深染,约占约占707080)80)；乳头状癌；乳头状癌(细胞立细胞立方或矮柱状，乳头样排列，约占方或矮柱状，乳头样排列，约占101015);15);嫌色细胞癌嫌色细胞癌(细胞大小不一，胞质淡细胞大小不一，胞质淡染或略嗜酸性，核周常有空晕，约占染或略嗜酸性，核周常有空晕，约占5)5)。第四节第四节 泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤肾肾细细胞胞癌癌第四节第四节 泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤肾肾细细胞胞癌癌第四节第四节 泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤肾肾细细胞胞癌癌第四节第四节 泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤膀膀胱胱尿尿路路上上皮皮肿肿瘤瘤类型：尿路上皮乳头状瘤、低恶性潜能类型：尿路上皮乳头状瘤、低恶性潜能的尿路上皮瘤、低级别尿路上皮乳头癌的尿路上皮瘤、低级别尿路上皮乳头癌和高级别尿路上皮乳头癌。和高级别尿路上皮乳头癌。病变：肿瘤大小不等，乳头状或息肉状。病变：肿瘤大小不等，乳头状或息肉状。低级别尿路上皮乳头癌细胞形态较规则，低级别尿路上皮乳头癌细胞形态较规则，排列紧密，肿瘤由纤细、多分支和轻度排列紧密，肿瘤由纤细、多分支和轻度融合的乳头组成。融合的乳头组成。无痛性血尿，如继发感染可出现无痛性血尿，如继发感染可出现尿频、尿急、尿痛。也可出现肾盂积尿频、尿急、尿痛。也可出现肾盂积水、肾盂肾炎等。水、肾盂肾炎等。第四节第四节 泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤膀膀胱胱尿尿路路上上皮皮肿肿瘤瘤第四节第四节 泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤膀膀胱胱尿尿路路上上皮皮肿肿瘤瘤膀胱癌膀胱癌第四节第四节 泌尿系统常见的肿瘤泌尿系统常见的肿瘤膀膀胱胱尿尿路路上上皮皮肿肿瘤瘤第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 急性急性v 各种原因导致肾泌尿功能急剧障碍，以使机各种原因导致肾泌尿功能急剧障碍，以使机体短期内出现内环境严重紊乱的病理过程。体短期内出现内环境严重紊乱的病理过程。v少尿型、非少尿型。少尿型、非少尿型。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 急性急性原因原因分类分类肾前因素肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后因素肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭肾小球因素肾小球因素肾小管因素肾小管因素肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾血流减少肾血流减少肾小球病变肾小球病变肾小管坏死肾小管坏死肾间质水肿肾间质水肿第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 急性急性第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 急性急性少尿少尿(400ml/d)(400ml/d)或无尿或无尿(100ml/d)(400 ml/d400 ml/d多尿机制：多尿机制：肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；肾间质水肿消退肾间质水肿消退；肾小管内管型阻塞解肾小管内管型阻塞解。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 急性急性多多尿尿期期 一般在发病后一个月左右进一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约入恢复期，但肾功能完全恢复约需需3 31212月。月。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 急性急性恢恢复复期期 由于各种慢性肾脏疾病引起的肾单位渐由于各种慢性肾脏疾病引起的肾单位渐进性破坏，以致残存的肾单位不能充分排出进性破坏，以致残存的肾单位不能充分排出代谢产物和维持内环境稳定，引起水、电解代谢产物和维持内环境稳定，引起水、电解质与酸碱平衡紊乱和代谢产物潴留以及内分质与酸碱平衡紊乱和代谢产物潴留以及内分泌功能障碍的病理过程。泌功能障碍的病理过程。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性慢性肾小球肾炎占慢性肾小球肾炎占 。糖尿病肾病、高血压也是其主要原因。糖尿病肾病、高血压也是其主要原因。慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾小动脉硬慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾小动脉硬化等疾病。化等疾病。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全肾功能不全肾功能不全第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性 肾小球过度滤过学说：健存肾单位过肾小球过度滤过学说：健存肾单位过度代偿，负荷增加，血流量、滤过率增加度代偿，负荷增加，血流量、滤过率增加肥厚、硬化、纤维化肾功能衰竭。肥厚、硬化、纤维化肾功能衰竭。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)矫枉失衡学说：机体针对矫枉失衡学说：机体针对GFRGFR降低、肾功能下降低、肾功能下降的适应过程中的新的失衡，这种失衡使机体的降的适应过程中的新的失衡，这种失衡使机体的损伤进一步加重。损伤进一步加重。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性vGFRGFR磷的排泄磷的排泄高血磷、低血高血磷、低血CaCa2+2+刺激刺激PTHPTH分泌分泌肾小管排磷肾小管排磷血磷正常血磷正常vGFRGFR磷的排泄也进一步磷的排泄也进一步PTHPTH的分泌增多也的分泌增多也不足以排泄过多的不足以排泄过多的PP血磷血磷、Ca Ca2+2+刺激刺激PTHPTH分泌分泌继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用溶骨作用，骨钙释放骨钙释放，引起肾性骨营养不良。，引起肾性骨营养不良。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性 肾小管细胞和间质细胞损伤说：慢性肾肾小管细胞和间质细胞损伤说：慢性肾脏疾病时，肾小管间质区损伤变化超过肾小脏疾病时，肾小管间质区损伤变化超过肾小球或血管，引起慢性间质性肾小管炎，使肾球或血管，引起慢性间质性肾小管炎，使肾小管腔扩张，伴有同质管型。小管腔扩张，伴有同质管型。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性肾脏贮肾脏贮 正常值的正常值的30%30%以上以上 无无 备功能备功能 降低期降低期肾功能肾功能 正常值的正常值的25 25%30%30%轻、中度轻、中度 不全期不全期 肾衰期肾衰期 正常值的正常值的2020%25%25%较重较重尿毒症期尿毒症期 正常值的正常值的20%20%严重严重第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性内生肌酐清除率内生肌酐清除率 氮质血症氮质血症夜尿。夜尿。多尿：尿量超过。多尿：尿量超过。原因：原尿流速快、渗透性利尿、尿浓缩功能降低。原因：原尿流速快、渗透性利尿、尿浓缩功能降低。少尿和无尿。少尿和无尿。氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱、肾性高血氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱、肾性高血压压、肾性贫血及出血倾向。肾性贫血及出血倾向。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性水钠代谢障碍水钠代谢障碍 水摄入过多水摄入过多水潴留水潴留限制水摄入限制水摄入脱水脱水钠摄入过多钠摄入过多钠水潴留钠水潴留限制钠摄入限制钠摄入低钠血症低钠血症 第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性钾代谢障碍钾代谢障碍 慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡，一般不发生高钾血症。的平衡，一般不发生高钾血症。CRFCRF时尿中排钾量固定，和摄入量时尿中排钾量固定，和摄入量无关。无关。无关。无关。如摄如摄入量超过排泄速度则发生高钾血症，反之如进入量超过排泄速度则发生高钾血症，反之如进食减少或兼有腹泻则可出现低钾血症。食减少或兼有腹泻则可出现低钾血症。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷血钙血钙幼儿肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松。幼儿肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松。机制：机制：尿少引起排磷减少；尿少引起排磷减少；VitDVitD羟化障碍；羟化障碍；毒物在体内潴留使小肠黏膜受损，钙吸收减少；毒物在体内潴留使小肠黏膜受损，钙吸收减少；血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收。钙的吸收。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性酸中毒原因：酸中毒原因：肾小管上皮细胞泌肾小管上皮细胞泌H H+NaHCO NaHCO3 3重吸收重吸收；GFR GFR 固定酸排出固定酸排出 磷酸、硫酸蓄积；磷酸、硫酸蓄积；继发性继发性PTHPTH时，近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性，时，近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性，NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性肾性高血压机制：肾性高血压机制：肾素肾素血管紧张素系统的活性增强；血管紧张素系统的活性增强；钠水潴留；钠水潴留；肾分泌的抗高血压物质（肾分泌的抗高血压物质（PGAPGA2 2、PGEPGE2 2）减少。）减少。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性肾性贫血及出血倾向机制：肾性贫血及出血倾向机制：EPOEPO生成减少生成减少CRFCRF时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBCRBC的生成的生成RBCRBC破坏加速破坏加速 肠道对铁的重吸收减少肠道对铁的重吸收减少毒性物质抑制血小板功能所致的出血毒性物质抑制血小板功能所致的出血第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 慢性慢性 急慢性肾功衰竭的最严重的阶段，导致内源急慢性肾功衰竭的最严重的阶段，导致内源性毒性物质蓄积同时水、电解质和酸碱平衡发生性毒性物质蓄积同时水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及内分泌功能失调，从而引起一系列自体紊乱以及内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。中毒症状。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症尿毒症毒素分类：尿毒症毒素分类：n大分子毒素：胃泌素、大分子毒素：胃泌素、PTHPTH、胰岛素；、胰岛素；n中分子毒素：分子量在中分子毒素：分子量在50050050005000，多为细胞和，多为细胞和细菌的裂解产物；细菌的裂解产物；n小分子毒素：尿素、多胺、胍类化合物。小分子毒素：尿素、多胺、胍类化合物。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症神经系统主要表现：神经系统主要表现：v尿毒症脑病：头痛、头昏、记忆力减退等，严重者尿毒症脑病：头痛、头昏、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。可出现惊厥和昏迷。v周围神经病变：下肢为主，主要表现为下肢疼痛、周围神经病变：下肢为主，主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。灼痛和痛觉过敏，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症消化系统主要表现：消化系统主要表现：最早出现，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、最早出现，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。机制：氮质血症机制：氮质血症尿素弥散进入肠腔尿素弥散进入肠腔产氨产氨氨刺激消化道黏膜氨刺激消化道黏膜产生炎症和溃疡；胃泌素灭活产生炎症和溃疡；胃泌素灭活加上加上PTHPTH促进胃泌素的释放胃泌素促进胃泌素的释放胃泌素 刺激胃酸刺激胃酸分泌分泌 促进溃疡形成。促进溃疡形成。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症心血管系统主要表现：心血管系统主要表现：尿毒症病人死亡的主要原因之一。尿毒症病人死亡的主要原因之一。肾性高血压、充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎，肾性高血压、充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎，多出现于尿毒症的晚期，发生率高达多出现于尿毒症的晚期，发生率高达18%18%5151%。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症呼吸系统主要表现：呼吸系统主要表现：v 尿毒症时因酸中毒引起呼吸深快，呼出的尿毒症时因酸中毒引起呼吸深快，呼出的气体中有氨味。气体中有氨味。v 严重患者可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜严重患者可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。炎和肺钙化等病变。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症v免疫系统主要表现：以细胞免疫异常为主，免疫免疫系统主要表现：以细胞免疫异常为主，免疫功能障碍，易伴严重感染。功能障碍，易伴严重感染。v皮肤变化：皮肤变化：表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。皮肤瘙痒等。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症代谢障碍：代谢障碍：v糖的代谢：出现糖耐量降低；糖的代谢：出现糖耐量降低；v蛋白质的代谢：负氮平衡；蛋白质的代谢：负氮平衡；v脂肪代谢：甘油三酯增多。脂肪代谢：甘油三酯增多。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症防治原则：防治原则：v消除肾功能不全因素，如大出血、严重创伤、慢消除肾功能不全因素，如大出血、严重创伤、慢性肾小球肾炎等。性肾小球肾炎等。v早期合理准确补充血容量，严格控制液体的进入早期合理准确补充血容量，严格控制液体的进入量，坚持量，坚持“量出为入量出为入”的原则；限制蛋白质的摄入，的原则；限制蛋白质的摄入，控制氮质血症；处理高钾血症，纠正酸中毒。控制氮质血症；处理高钾血症，纠正酸中毒。第四节第四节 肾功能不全肾功能不全 尿毒症尿毒症复习思考题复习思考题v名词解释：急性肾盂肾炎、肾小球肾炎、急性肾功名词解释：急性肾盂肾炎、肾小球肾炎、急性肾功能不全能不全v简述急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病理变化。简述急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病理变化。v简述急性肾盂肾炎的病理变化和病理临床联系。简述急性肾盂肾炎的病理变化和病理临床联系。v简述慢性肾小球肾炎病理变化。简述慢性肾小球肾炎病理变化。v简述急性肾功能不全发生的原因及少尿期机体功能简述急性肾功能不全发生的原因及少尿期机体功能代谢的变化。代谢的变化。谢谢谢谢谢谢谢谢徐徐 虹虹