出凝血功能异常患者的术前评估和准备

出凝血功能异常患者的出凝血功能异常患者的术前评估和准备术前评估和准备n出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普通外科手术期间异常出血的发生率，心血管外科高通外科手术期间异常出血的发生率，心血管外科高达达12。n正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病人出凝血功能异常。人出凝血功能异常。n术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有利条件。利条件。传统凝血模式（瀑布学说）传统凝血模式（瀑布学说）近近20年的研究结果证实组织因子（年的研究结果证实组织因子（TF）才是凝血途径的启动因子）才是凝血途径的启动因子n从未发现有从未发现有TF缺陷的病例，而且基因敲除缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即难以的小鼠在胚胎期即难以存活，提示存活，提示TF在机体中的重要性；相反，携带在机体中的重要性；相反，携带因子、因子、PK和和HK基因基因突变的病人并没有明确的出血倾向。突变的病人并没有明确的出血倾向。n免疫组化结果显示免疫组化结果显示TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触的主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触的细胞并不表达细胞并不表达TF。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以及在。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以及在血管损伤时迅速止血提供了条件。血管损伤时迅速止血提供了条件。nDIC动物模型中，应用动物模型中，应用TFPI、抗、抗TF或抗或抗/a单抗可以阻断凝血途径单抗可以阻断凝血途径的活化，而抑制的活化，而抑制却无此作用。却无此作用。凝血新模式（凝血抗凝纤溶网络学说）凝血新模式（凝血抗凝纤溶网络学说）出凝血功能实验室测试项目出凝血功能实验室测试项目PLT计数计数：（：（100300）109/L当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。n正常人每天正常人每天PLT波动幅度可达波动幅度可达610。剧烈运动、饱餐后和晚期妊娠。剧烈运动、饱餐后和晚期妊娠升高，月经期偏低。升高，月经期偏低。n目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将PLT与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存在过多的小球型在过多的小球型RBC、RBC碎片和碎片和WBC碎片、细菌污染时，碎片、细菌污染时，PLT检测检测值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性/单核粒细单核粒细胞表面时，可出现假性胞表面时，可出现假性PLT计数减少。计数减少。PT：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人，是：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人，是一项极有价值的监测指标。一项极有价值的监测指标。n目前常用的出凝血功能检测指标：目前常用的出凝血功能检测指标：PT国际标准化率（国际标准化率（INR）即源自）即源自PT比比值值nINR=所测患者所测患者PT值值/所测正常参比血浆所测正常参比血浆PT值值n在监测口服抗凝药物时，在监测口服抗凝药物时，INR控制在范围内用药较为安全、有效。控制在范围内用药较为安全、有效。APTT:用于测试内源凝血系统的凝血因子用于测试内源凝血系统的凝血因子、的缺乏较为敏感。的缺乏较为敏感。受检者测定值超过正常对照值受检者测定值超过正常对照值10s以上才有临床意义。以上才有临床意义。n近年观点，近年观点，APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密切关系。切关系。nAPTT延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化速率。化速率。BT：是判断血管壁血小板作用、：是判断血管壁血小板作用、PLT数量和功能的依据之一，其测定数量和功能的依据之一，其测定值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、焦虑等。焦虑等。CT：实际测定值主要受同期血浆中：实际测定值主要受同期血浆中F、F、F、F、F等凝血因等凝血因子水平影响。子水平影响。测试时所用试管不同，所得测试时所用试管不同，所得CT正常值各异。正常值各异。常见出凝血功能异常疾病常见出凝血功能异常疾病出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血、出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血、抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中可抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中可能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。n血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷n肝脏疾病：凝血因子缺乏肝脏疾病：凝血因子缺乏n血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症n凝血因子缺乏性疾病：血友病凝血因子缺乏性疾病：血友病A、血友病、血友病B、假性血友病、假性血友病nDICn维生素维生素K（VitK）缺乏症）缺乏症n高凝状态高凝状态出凝血功能异常特征出凝血功能异常特征n自发性或轻微创伤后出血不止自发性或轻微创伤后出血不止n出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位n出血反复发作，且持续时间较长出血反复发作，且持续时间较长n无法解释的手术或创伤时出血无法解释的手术或创伤时出血n一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好n大部分病人有明显的出血史或家族史大部分病人有明显的出血史或家族史出凝血功能异常危险性评估出凝血功能异常危险性评估异常：任何手术术前都要进行异常：任何手术术前都要进行PLT检测，确定检测，确定PLT数量或质量异常，这对某数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。nPLT70109/L且且PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小nPLT50109/L者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全，者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全，应将应将PLT提升到（提升到（5070）109/L以上。以上。nPLT50109/L者有可能会发生创面渗血难止者有可能会发生创面渗血难止nPLT30109/L或伴或伴PLT功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血术创口广泛渗血nPLT20109/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性继发性PLT减少时，只要解除病因或将减少时，只要解除病因或将PLT提高到提高到70109/L以上，即可实以上，即可实施各种手术。施各种手术。原发性原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充分准备。分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时PLT功能减退可持续功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药周，此类病人术前至少应停药8天以上。天以上。2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60。3.肝脏疾病：是获得性凝血因子（肝脏疾病：是获得性凝血因子（VitK依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。n非手术时出血的发生率为非手术时出血的发生率为1520，创伤和手术时出血的严重性和发生，创伤和手术时出血的严重性和发生率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注FFPs纠纠正凝血因子缺乏（正凝血因子缺乏（VitK注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形成。成。n对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备新鲜血或新鲜血或FFP，同时补充，同时补充VitK或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如氨基己酸、抑肽酶等。氨基己酸、抑肽酶等。：围手术期并发：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛出血发生率近达出血发生率近达90，血压降低或休克的发生率约占，血压降低或休克的发生率约占74。5.血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在F抑制物时，严禁抑制物时，严禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中血友病血友病A需用新鲜血液和需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病或新鲜血浆，血友病B可用库血和可用库血和/或或FFP。缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内VitK储存量十分有储存量十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化道吸收不限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（良或口服抗凝剂时，短时间（13周）内便会迅速出现周）内便会迅速出现VitK缺乏，缺乏，VitK依依赖性凝血因子水平下降。早期赖性凝血因子水平下降。早期PT延长，日久延长，日久APTT也将延长。也将延长。7.高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺栓患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。术前出凝血功能异常病人准备和治疗术前出凝血功能异常病人准备和治疗（一）血液成分治疗（一）血液成分治疗迄今为止，治疗出凝血功能障碍的能力仍然十分有限。血液成分治疗迄今为止，治疗出凝血功能障碍的能力仍然十分有限。血液成分治疗的主要手段仅有三种，即的主要手段仅有三种，即PLT、FFP或冷沉淀物输注。或冷沉淀物输注。1.浓缩血小板浓缩血小板：适用于血小板减少症和（或）血小板功能异常者。：适用于血小板减少症和（或）血小板功能异常者。PC应应尽可能在采制后尽可能在采制后6小时内输注。小时内输注。以下情况考虑输注以下情况考虑输注PC：nPLT明显减少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴头痛怀疑颅明显减少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴头痛怀疑颅内出血，尤其是当内出血，尤其是当PLT20109/L时时n急性可逆性严重急性可逆性严重PLT减少且有出血危险时减少且有出血危险时nPLT减少但必需实施手术、活检或严重外伤时减少但必需实施手术、活检或严重外伤时每输注每输注1单位单位PC，可增加，可增加PLT（35）109/L，PLT半衰期约为半衰期约为8小时。小时。成人成人PC推荐输注剂量为推荐输注剂量为24小时内小时内2单位单位/10kg体重。体重。2.全血全血（1）新鲜全血：通常将）新鲜全血：通常将3天内的全血或血液离开血循环置入保养液袋中天内的全血或血液离开血循环置入保养液袋中于于42环境中保存环境中保存24小时以内的称之为新鲜全血。其血中存在小时以内的称之为新鲜全血。其血中存在PLT、WBC以及不稳定的凝血因子。随着全血保存时间的延长，其中以及不稳定的凝血因子。随着全血保存时间的延长，其中的有效成分也逐渐降低或消失。的有效成分也逐渐降低或消失。（2）保存全血：离开血循环置入保养液袋中于）保存全血：离开血循环置入保养液袋中于42环境中保存环境中保存21天天或更长时间的全血。或更长时间的全血。nPLT 24h至少丧失全部活性的至少丧失全部活性的50，72h后其形态虽依旧正常，但已后其形态虽依旧正常，但已经无止血功能，经无止血功能，5天后形态全部破坏天后形态全部破坏n不稳定的不稳定的F在全血中保存在全血中保存24h后，活性下降后，活性下降50，F保存保存3天后损天后损失超过失超过50。3.新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）:n含有全血中所有凝血因子，通常含有全血中所有凝血因子，通常1015ml/kg可使血浆凝血因子活性可使血浆凝血因子活性增加增加30。由于多数凝血因子活性提高。由于多数凝血因子活性提高2530即可达到止血作用即可达到止血作用，故，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为输注剂量不宜过大，首次量为10ml/kg，维持量减半。，维持量减半。nASA推荐推荐FFP用于下列情况用于下列情况凝血因子缺乏所致的出血、渗血、凝血因子缺乏所致的出血、渗血、PT和和APTT延长高于正常值倍，如延长高于正常值倍，如严重肝病、血友病。严重肝病、血友病。逆转华法林效应逆转华法林效应大量输血后凝血因子缺乏的补充大量输血后凝血因子缺乏的补充治疗血小板减少性紫癫以及免疫缺陷。治疗血小板减少性紫癫以及免疫缺陷。4.凝血酶原复合物浓缩剂：主要含有凝血酶原复合物浓缩剂：主要含有VitK依赖性凝血因子依赖性凝血因子、和蛋白和蛋白C，临床上使用于预防或治疗上述凝血因子缺乏引起的出凝，临床上使用于预防或治疗上述凝血因子缺乏引起的出凝血功能异常，尤其是重型血友病血功能异常，尤其是重型血友病B。5.F浓缩剂：主要用于血友病浓缩剂：主要用于血友病A出血患者的防治。出血患者的防治。6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是F和纤维蛋白原缺乏所致的出凝和纤维蛋白原缺乏所致的出凝血功能异常病人，如血友病、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功血功能异常病人，如血友病、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功能紊乱等。能紊乱等。药物治疗药物治疗(1)纠正纠正VitK缺乏：补充缺乏：补充VitK是纠正因是纠正因VitK缺乏所致出凝血功能异常的有缺乏所致出凝血功能异常的有效方法。效方法。n若病人无出血倾向或手术可择期进行，可皮下或肌注若病人无出血倾向或手术可择期进行，可皮下或肌注VitK110mg。尽。尽量避免静脉注射。用药后量避免静脉注射。用药后24h内内PT可恢复正常，否则可重复给药。可恢复正常，否则可重复给药。n对术前出血严重或急诊手术患者，在注射对术前出血严重或急诊手术患者，在注射VitK同时可给予同时可给予FFP，以迅，以迅速补充缺少的凝血因子，应对手术。速补充缺少的凝血因子，应对手术。（2）拮抗抗凝药物作用：术前应用香豆素类抗凝剂者，若术前需终止抗）拮抗抗凝药物作用：术前应用香豆素类抗凝剂者，若术前需终止抗凝剂作用，只需静脉注射凝剂作用，只需静脉注射VitK1，即可使，即可使PT恢复至安全水平的恢复至安全水平的40以以上，作用持续上，作用持续4h时，时，PT完全恢复至正常水平则需完全恢复至正常水平则需2448h。2.鱼精蛋白（鱼精蛋白（PTM）：）：用药时注意用药时注意n注射肝素注射肝素46h者，通常无需再用者，通常无需再用PTM拮抗拮抗n皮下注射肝素吸收慢，皮下注射肝素吸收慢，PTM剂量只需静注肝素剂量的剂量只需静注肝素剂量的5075，但，但由于肝素仍在不断吸收，故需重复注射由于肝素仍在不断吸收，故需重复注射PTMnPTM必需缓慢静注，注射速度过快可引起必需缓慢静注，注射速度过快可引起PLT减少和（或）严重循环减少和（或）严重循环功能抑制导致血压骤降且不易回升功能抑制导致血压骤降且不易回升nPTM过量其本身可转变为弱抗凝剂过量其本身可转变为弱抗凝剂3.去氨加压素：去氨加压素：此药可用于控制或预防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒此药可用于控制或预防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒症或药物引起的血小板功能障碍，的手术病人围术期异常出血。症或药物引起的血小板功能障碍，的手术病人围术期异常出血。4.肝素肝素：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状态手术病人可给予适量肝素治疗。态手术病人可给予适量肝素治疗。美国美国FDA统计统计5年间所发生的年间所发生的30例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血栓形成而发生血肿的病例（栓形成而发生血肿的病例（75为女性），发现血肿多发生在硬膜外为女性），发现血肿多发生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末次注射低分子量肝素后次注射低分子量肝素后12h后进行。后进行。5.抑肽酶：抑肽酶：具有拮抗纤溶酶和抑制具有拮抗纤溶酶和抑制F、F和纤溶酶原活化的作用，适和纤溶酶原活化的作用，适用于治疗用于治疗DIC、预防创伤或手术后局部或全身纤溶亢进出血，以及减、预防创伤或手术后局部或全身纤溶亢进出血，以及减少手术创面渗血。少手术创面渗血。