眩晕诊断及鉴别

眩晕诊断及鉴别眩晕诊断及鉴别为什么晕常见急诊就诊n1、眩晕的发作不定时，多突发突止，常见夜间发作。n2、晕的患者恐惧感极强，濒死感强烈。n3、晕的鉴别诊断多，涉及脑、心、肝、循环、代谢、药物、精神等多方面因素。n4、晕多伴随剧烈呕吐、耳鸣、不能行走，就诊患者多需要卧位。2眩晕的定义及解剖基础眩晕的定义及解剖基础3澄清几个概念澄清几个概念n眩晕（vertigo）n 头昏（lightheadedness）头晕（dizziness)晕厥（apsychia）平衡失调（disequilibrium，ataxia）4头昏头昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。疾病症状，劳累时加重。不不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。致。5以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。加重。非旋转、失平衡觉非旋转、失平衡觉;与全身疾病有关与全身疾病有关 循环、代谢、内分泌、精神循环、代谢、内分泌、精神头头 晕晕6系由多种原因的全身低循环表现出的短暂性脑缺血表现。以突发一过性意识障碍为主症。在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，只是其表现之一晕晕 厥厥7平衡、位置觉平衡、位置觉n由大脑对各种感觉输入整合而成由大脑对各种感觉输入整合而成n视觉视觉n本体觉本体觉n前庭觉前庭觉n如感觉输入不足或不一致如感觉输入不足或不一致眩眩晕晕8平衡失调平衡失调n行走不稳行走不稳n不一定有眩晕、头晕不一定有眩晕、头晕n主要与中枢神经系统有关主要与中枢神经系统有关9眩眩晕晕自身或环境的运动幻觉自身或环境的运动幻觉睁眼周围物体裁旋转睁眼周围物体裁旋转闭眼时自身旋转闭眼时自身旋转旋转性、颠簸性、摆动性旋转性、颠簸性、摆动性发作性（间期正常）发作性（间期正常）伴眼震、倾倒、恶心呕吐伴眼震、倾倒、恶心呕吐伴耳鸣、听力下降伴耳鸣、听力下降10眩晕的定义眩晕的定义n眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。n病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭系统病变引起。n临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。11内耳和脑干的血液供应内耳和脑干的血液供应内耳和脑干的血液供应内耳和脑干的血液供应 椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统1213小脑前下动脉小脑前下动脉14小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉后半规管、外上半后半规管、外上半后半规管、外上半后半规管、外上半规管规管规管规管 前庭耳蜗支前庭耳蜗支前庭耳蜗支前庭耳蜗支一部分，球囊椭园囊大部一部分，球囊椭园囊大部一部分，球囊椭园囊大部一部分，球囊椭园囊大部迷路动脉迷路动脉迷路动脉迷路动脉 耳蜗动脉耳蜗动脉耳蜗动脉耳蜗动脉 耳蜗耳蜗耳蜗耳蜗（底周（底周（底周（底周）前庭动脉前庭动脉前庭动脉前庭动脉小部小部小部小部球囊椭园囊，后水平球囊椭园囊，后水平球囊椭园囊，后水平球囊椭园囊，后水平半规管一部分半规管一部分半规管一部分半规管一部分 特点特点特点特点 终末，无吻合支，易受缺血损害终末，无吻合支，易受缺血损害终末，无吻合支，易受缺血损害终末，无吻合支，易受缺血损害 内耳血液供应内耳血液供应1516前庭动脉前庭动脉耳蜗动脉耳蜗动脉迷路动脉迷路动脉17前庭神经核血液供应前庭神经核血液供应前庭神经核血液供应前庭神经核血液供应 椎椎椎椎-基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉 前庭神经核前庭神经核前庭神经核前庭神经核 特点特点特点特点 体积大，易受缺血损害体积大，易受缺血损害体积大，易受缺血损害体积大，易受缺血损害18眩晕的机制眩晕的机制双侧前庭输入信息不一致双侧前庭输入信息不一致主观上主观上-眩晕眩晕客观上客观上-平衡障碍平衡障碍19眼球震颤眼球震颤n乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；然系统受刺激引起的一种反射性运动；然后急速返回（快相），系由大脑皮质继后急速返回（快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动发于眼球慢相的一种反射性运动20眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的眼球震颤的方向方向依其快相而定。依其快相而定。眼球震颤的眼球震颤的分级分级I、II、III眼球震颤的眼球震颤的类型类型：水平型水平型多见于耳性、前庭神经性和核性病变，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。持续时间较短。垂直型或旋转型垂直型或旋转型多见于中枢神经系统病变，多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在持续时间较长，甚至可长期存在21 倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身体位（向眼震快相侧）对外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致错误矫正所致倾倒的临床倾倒的临床解剖和生理学基础解剖和生理学基础22 错定物位错定物位错定物位错定物位-倾倒倾倒倾倒倾倒 错觉错觉错觉错觉 自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向眼震快相侧眼震快相侧眼震快相侧眼震快相侧眼震快相侧眼震快相侧倾倒的错觉倾倒的错觉倾倒的错觉倾倒的错觉倾倒的错觉倾倒的错觉 纠正纠正纠正纠正 肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向眼震慢相侧眼震慢相侧眼震慢相侧眼震慢相侧眼震慢相侧眼震慢相侧纠正纠正纠正纠正纠正纠正 23听听觉觉听力下降听力下降破坏性病变破坏性病变对声音刺激的敏感性降低对声音刺激的敏感性降低耳鸣耳鸣刺激性病变刺激性病变无声音刺激时感受到声音无声音刺激时感受到声音24眩晕的解剖基础眩晕的解剖基础平衡三联平衡三联n维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视视觉觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前前庭庭系系统统：传导辨认机体的方位和运动速度。n虽虽然然视视觉觉和和深深感感觉觉参参与与维维持持正正常常的的空空间间位位象象，但但是是它它们们的的病病变变很很少少主主诉诉眩眩晕晕。前前庭庭病病变变是是引引起病理性眩晕的主要病因。起病理性眩晕的主要病因。25与眩晕相关的传入和传出通路;平衡三联前庭传入视觉传入深感觉传入病因前庭中枢前庭眼反射眼球运动眼震前庭脊髓内外侧束前庭网状支四肢躯干颈肌张力自主神经倾倒斜颈恶心呕吐临床表现26二、前庭性眩晕的分类二、前庭性眩晕的分类(定位诊断定位诊断)1、周围性眩晕：、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。2、中枢性眩晕：、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、和皮层前庭代表区病变引起。27周围性中枢性眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。眼震发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。植物神经严重的恶心、呕吐、出汗植物神经症状不明显前庭功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验正常伴随症状听力障碍脑干、小脑和颞、顶叶体征28四、眩晕的病因（定性）诊断四、眩晕的病因（定性）诊断1、血管性眩晕：、血管性眩晕：1）椎基动脉供血不足，）椎基动脉供血不足，2）延髓背外侧综合征）延髓背外侧综合征3）迷路卒中，）迷路卒中，4）颈性眩晕。）颈性眩晕。2、耳源性眩晕、耳源性眩晕1）内尔眩晕病，）内尔眩晕病，2）内尔眩晕综合征：）内尔眩晕综合征：（1）良性位置性眩晕，（）良性位置性眩晕，（2）前庭神经元炎）前庭神经元炎（3）内耳药物中毒，（）内耳药物中毒，（4）迷路炎）迷路炎3、后颅窝病变、后颅窝病变4、少见原因、少见原因（1）癫痫性眩晕，（）癫痫性眩晕，（2）偏头痛性眩晕）偏头痛性眩晕5、功能性眩晕、功能性眩晕291、血管性眩晕、血管性眩晕1）椎基动脉供血不足（）椎基动脉供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：）：眩晕最常见病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点：临床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。302）延髓背外侧综合征（）延髓背外侧综合征（WallenbergSyndrome）：）：病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成。临床主要表现为：（1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震（2）病变同侧、对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。（3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。313）迷路卒中（）迷路卒中（labyrinthineapoplexy）：）：又称内听动脉血栓形成，也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。临床特点：临床特点：（1）急性发作的眩晕，伴有耳鸣及听力障碍。（2）可伴有剧烈的恶心、呕吐、面白。324）颈性眩晕（）颈性眩晕（cervicalvertigo）：）：也称椎动脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，现代研究认为也可能与交感神经受刺激有关，常见病因有颈椎病、颈部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。临床特点：临床特点：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；（2）发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。332、耳源性眩晕、耳源性眩晕1）内耳眩晕病（）内耳眩晕病（Meniere病）：病）：眩晕最常见的病因之一，原因未明。临床特点：临床特点：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。（2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完全性耳聋发作停止。342）内耳眩晕综合征（）内耳眩晕综合征（MenieresSyndrome）（1）良性位置性眩晕：）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。临床特点：临床特点：A、某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。B、眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可诱发。C、体位试验阳性可能是唯一的体征。D、本病是一种自限性疾病，预后良好，一般6-8周缓解。35（2）前庭神经元炎：）前庭神经元炎：病因尚不清楚，可能病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部位为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经。临床特点：临床特点：A、本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史。B、突然眩晕数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋。C、明显的自发眼震，多为水平或旋转性。D、前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。E、病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。36（3）内耳药物中毒：）内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累，如链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。临床特点：临床特点：A、急性中毒用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。B、慢性中毒用药后2-4周出现眩晕，一段时间内逐渐加重，常伴有耳鸣和听力障碍。37（4）迷路炎：）迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。临床特点：临床特点：A、发热。B、发作性眩晕、恶心、呕吐。C、进行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与内耳眩晕病相鉴别。其明显的感染症状可与内耳眩晕病相鉴别。383、后颅窝疾病：、后颅窝疾病：n后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征（肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干病变、Brun征。394、其他少见原因：、其他少见原因：n偏头痛性眩晕n癫痫性眩晕405、功能性眩晕：、功能性眩晕：n植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。n临床特点：临床特点：n1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。n2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。n3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无n神经系统器质性体征。4142前庭功能检查n自发性眼震自发性眼震n诱发性眼震诱发性眼震n视眼动前庭反射视眼动前庭反射n位置性眼震位置性眼震n姿势反射姿势反射43自发性眼震自发性眼震n眼震的快相为眼震的方向眼震的快相为眼震的方向n眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即前庭障碍前庭障碍/病变侧病变侧n垂直性、斜动性、持续粗大眼震垂直性、斜动性、持续粗大眼震为中枢性为中枢性n摆动性眼震为眼性摆动性眼震为眼性44视眼动反射视眼动反射n扫视试验扫视试验n平衡跟踪试验平衡跟踪试验n移动性眼震移动性眼震n意义：常伴外周前庭病变；前庭中意义：常伴外周前庭病变；前庭中枢、小脑病变正常枢、小脑病变正常45眩晕诊断治疗眩晕诊断治疗急诊思路46问诊内容-六问n1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？n2持续时间：秒？分钟？小时？天?n3诱发因素：体位改变？压力变化？n4发作次数：首次或反复发作？n5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？n6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛史、感染史、服药史等47持续时间最重要n数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCDvestibularn数分钟：后循环缺血PCI(TIA)paroxysmian数十分钟-数小时：Meniere(MD)n数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、MS、突聋伴眩晕n偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）n持续性：头昏（非眩晕）48其次为诱发因素n无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MDn行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害n头位改变（重力方向）：BPPVn转头：前庭阵发症（非颈性）n咳嗽、压力或声音变化；外淋巴瘘、SSCDn特定场合、应激：精神源性（phobicposturalvertigo）n激素改变等：偏头痛性眩晕49发作次数的意义n反复发作：BPPV、前庭阵发症（VP）MD、偏头痛性眩晕（MV）n首次发作（呈持续性）：前庭神经元炎（VN）后循环卒中（PCI）50眩晕病人的体格检查：SIGNn姿势步态前庭脊髓反射1直线行走3星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda）自发性眼震前庭眼反射诱发性眼震和视动反射51姿势步态;直线行走n在限定宽度内行走n更易发现异常n同时注意转身52教科书周围、中枢性眩晕区别n周围中枢n眩晕程度重轻n平衡障碍轻重n恶心呕吐重轻n持续时间短长n耳鸣耳聋常有常无53根据眼震也可区分周围、中枢眩晕n周围中枢n眼震类型水平略扭转纯水平n常无垂直垂直n固视抑制不抑制n方向变化不变可变n扫视正常慢/欠冲/过冲n平滑跟踪平滑顿挫n甩头试验扫视无扫视54其他体格检查n一、过度换气试验n30秒：精神源性头晕（PPV）n3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化n二、耳科检查n外耳、鼓膜、WeberRinnern三、立卧位血压n收缩压相差大于20mmHgn舒张压相差大于10mmHgn心率增快大于30次/分钟55如何诊断眩晕患者如何诊断眩晕患者1.根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。2.眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。3.若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。4.若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。5.排除器质性原因，考虑功能性眩晕。6.56治疗概述n急性期治疗急性期治疗n间歇期治疗间歇期治疗n常用药物及治疗机制常用药物及治疗机制n特殊治疗特殊治疗n手术治疗手术治疗57眩晕发作期的处理眩晕发作期的处理 1 1、一般一般处理：忌烟酒咖茶，控制处理：忌烟酒咖茶，控制水和盐水和盐 2 2、手法复位：手法复位：BPPVBPPV的唯一方法，的唯一方法，96%96%！3.3.药物药物治疗：（治疗：（1 1）、镇静、镇晕药）、镇静、镇晕药 （2 2）、止吐药）、止吐药 4 4、防治、防治并发症并发症（脱水、低血糖和心动过缓）（脱水、低血糖和心动过缓）、注意预防、注意预防跌伤跌伤58急性期的一般治疗1.注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激；3.低盐低脂饮食；低盐低脂饮食；4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿路和前庭核的水肿；59二、眩晕发作间歇期的处理二、眩晕发作间歇期的处理 l l、确定确定诊断诊断，2 2、病因病因处理处理 3 3、药物药物治疗：治疗：（1 1）镇晕止吐药）镇晕止吐药 （2 2）活血化瘀药）活血化瘀药 （3 3）神经保护剂）神经保护剂 4 4、手法、手法复位复位治疗，治疗，5 5、手术手术治疗治疗 6 6、康复康复治疗，治疗，7 7、加强、加强预防保健预防保健 60间歇期的治疗n防止复发：防止复发：避免激动避免激动、精神刺激、暴饮暴精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强抗病能力等抗病能力等n危险因素的管理：危险因素的管理：防止血压过高和过低；防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等避免头位剧烈变动等n查找病因和治疗：查找病因和治疗：病因明确者积极根治病因明确者积极根治61（二）发作期的对症治疗1.1.抗眩晕：可选服西比灵抗眩晕：可选服西比灵5-10mg5-10mg、1 1次日，敏次日，敏使朗使朗 6mg6mg、眩晕停、眩晕停252550mg50mg、3 3次次/日，也可安日，也可安定（定（10 mg10 mg）鲁米那（）鲁米那（0.1g0.1g）imim。2.2.止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物可据病情重复以上药物1 12 2次，需要时可选用次，需要时可选用吗丁啉吗丁啉 10mg 310mg 3次次/日、胃复安日、胃复安10mg10mg肌注或口服。肌注或口服。3.3.其他：其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予抗抑郁治疗；进食少、呕吐重者注意需要时予抗抑郁治疗；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。62常用药物及治疗机制n改善血循环类改善血循环类n镇静剂镇静剂 n抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂n利尿剂利尿剂 n其他辅助治疗其他辅助治疗63盐酸氟桂利嗪盐酸氟桂利嗪(西比灵，西比灵，sibelium)n机制机制对中枢及末梢性眩晕均有效对中枢及末梢性眩晕均有效n选择性选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下 Ca2+跨膜进入细胞内造成细胞死亡；跨膜进入细胞内造成细胞死亡；n可抑制血管收缩，降低血管阻力；可抑制血管收缩，降低血管阻力；n降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。n剂量剂量n10mg10mg（6565岁以下）岁以下）5mg5mg（6565岁以上）岁以上）QNQN，应在控，应在控制症状后及时停药制症状后及时停药，初次疗程常小于初次疗程常小于2 2个月。个月。n治疗慢性眩晕症治疗慢性眩晕症1 1个月或突发性眩晕症个月或突发性眩晕症2 2个月后，个月后，如症状未见任何改善，则应停药。如症状未见任何改善，则应停药。改善血循环类改善血循环类(1)(1)64改善血循环类(2)敏使朗敏使朗(merislon)，为组胺衍生物。，为组胺衍生物。n机制机制n有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量。耳微循环，增加脑内血流量。n可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。的分泌和吸收，消除内耳水肿。n可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。n控制内耳性眩晕效果较好。控制内耳性眩晕效果较好。n用法用法n敏使朗敏使朗612mg；一日；一日3次次1015d为一疗程。为一疗程。65前庭神经镇静剂地西泮地西泮(安定安定)n机制：可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及机制：可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。肌肉松弛作用。n剂量：剂量：2.5 2.5 5.0mg5.0mg口服，口服，1 12 2次日，若呕次日，若呕吐严重可改用吐严重可改用10mg10mg肌注或静滴。肌注或静滴。利多卡因利多卡因n机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前庭终器。庭终器。n剂量：可按剂量：可按1 12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，注意心脏问题。注意心脏问题。66抗胆碱能制剂n机制机制能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。抑制腺体分泌。n适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。n青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。67东莨菪碱东莨菪碱n副交感神经阻滞剂，副交感神经阻滞剂，0.3 0.3 0.5mg0.5mg口服、肌注或稀释于口服、肌注或稀释于5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml静注。静注。东莨菪碱透皮治疗系统东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S)n东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌握东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌握用量。用量。n贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕海宁及敏贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕海宁及敏克静。克静。n对控制眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用。对控制眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用。阿托品阿托品0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。山莨菪碱山莨菪碱(654-2)10 mg 10 mg 肌注或静滴。肌注或静滴。68利尿剂(1)乙酰唑胺乙酰唑胺(Diamox)n机制机制n为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球H+H+与与Na+Na+交换减慢，交换减慢，水分排泄增快，消除内耳水肿；水分排泄增快，消除内耳水肿；n动物试验证明静注动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显后外淋巴渗透压明显降低，血清渗透压无改变。降低，血清渗透压无改变。n剂量剂量n250 250 mgbid 或或 tid，早餐后服药疗效最高，服，早餐后服药疗效最高，服药后作用可持续药后作用可持续68h。n急性发作疗效较好，长期服用，同时用氯化钾缓急性发作疗效较好，长期服用，同时用氯化钾缓释片释片 0.5gtid。69利尿剂(2)双氢克尿噻双氢克尿噻(HCT)(HCT)n机制机制n直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制Na+Na+的再吸的再吸收，促进水、钠排泄，也增加钾的排泄收，促进水、钠排泄，也增加钾的排泄。n剂量剂量n口服口服lhlh出现利尿作用，出现利尿作用，2h2h达高峰，持续达高峰，持续12h12h；252550mg,bid50mg,bid或或tidtid，口服，口服1 1周后停药或减量，长服此药周后停药或减量，长服此药可引起低血钾故应补钾。可引起低血钾故应补钾。70其他（1）低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 n机制机制n降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸附、改变红细胞降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸附、改变红细胞、血小板表面电荷，红细胞相斥不易凝聚；血小板表面电荷，红细胞相斥不易凝聚；n提高血浆胶体渗透压，有增加血容量，稀释血液作用；提高血浆胶体渗透压，有增加血容量，稀释血液作用；n在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作用；用；n改善耳蜗微循环。改善耳蜗微循环。n剂量剂量n250500m1ivdropqd,714d。71其他（3）1 1、类固醇治疗、类固醇治疗 n自身免疫或变态反应因素有关的眩晕，可口自身免疫或变态反应因素有关的眩晕，可口服或静滴类固醇。地塞米松片服或静滴类固醇。地塞米松片0.75mg tid0.75mg tid，1 1周后递减；或地塞米松周后递减；或地塞米松5 510mg ivdrop qd,10mg ivdrop qd,3-5d3-5d后可递减后可递减。2、手法治疗、手法治疗良性位置性眩晕良性位置性眩晕72敏使朗敏使朗55%CO2混合氧混合氧碳酸氢钠碳酸氢钠盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱西比灵西比灵部分改善循环类药物作用靶点示意图部分改善循环类药物作用靶点示意图73良性阵发性位置性眩晕n定义：定义：n良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)n是头部快速移动至某一特定位置时所激发的是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕短暂的阵发性眩晕n眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点74BPPV的临床类型n后半规管后半规管BPPV（PC-BPPV）n水平半规管水平半规管BPPV（HC-BPPV）n上半规管性上半规管性BPPV（SC-BPPV）n混合型混合型BPPV(C-BPPV)75BPPV的临床类型n发病率发病率nPC-BPPV,占占28%nHC-BPPV,为为21%nSC-BPPV,仅仅13%nC-BPPV,较少见较少见n可双侧发病可双侧发病,以单侧多见以单侧多见76临床表现及特征nBPPV好发于中年人，男女之比为好发于中年人，男女之比为1:2n平均年龄平均年龄54岁岁n典型发作典型发作n患者在仰头或翻身时突然发作眩晕患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失瞬间即消失n重复诱发头位时眩晕可再度出现重复诱发头位时眩晕可再度出现n无听力下降和前庭功能障碍无听力下降和前庭功能障碍n偶有耳鸣偶有耳鸣77临床常规检查n病人就诊后应进行详细的病史采集病人就诊后应进行详细的病史采集n耳科临床常规检查耳科临床常规检查n听力学检查听力学检查n位置诱发试验位置诱发试验:1.DixHallpike变位性眼震试验变位性眼震试验2.滚转检查滚转检查(rollmaneuver)n位置性眼震检查是耳石器官的检查，位置性眼震检查是耳石器官的检查，n变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。78位置诱发试验1.DixHallpike变位性眼震试验变位性眼震试验n也被称为也被称为Barany试验试验n或或Nylen-Barany试验试验n是后或前半规管是后或前半规管BPPV诊断中最常用诊断中最常用和最重要的检查和最重要的检查79DixHallpike变位性眼震试验A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水平面呈平面呈30注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩晕情况。晕情况。80位置诱发试验2.滚转试验滚转试验(rollmaneuver)n是确定是确定HC-BPPV最常用的检查最常用的检查n取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90度桶状滚动度桶状滚动平卧位平卧位头部及身体向头部及身体向右侧做右侧做90度桶状滚动度桶状滚动平卧平卧AB81良性阵发性位置性眩晕的诊断指南n诊断依据诊断依据n头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;n变位性眼震试验显示上述眼震特点。变位性眼震试验显示上述眼震特点。n疗效评估疗效评估n痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；n有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；n无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型82治疗n随着随着BPPV的病因和病理生理机制的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便足的进步，治疗方法日趋简便nBPPV首选复位治疗，辅以药物治首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。疗，久治无效者可考虑手术治疗。83(一)保守治疗nBPPV虽属自愈类疾病，虽属自愈类疾病，n但病程长短不一但病程长短不一；n部分可持续数月或数年，重者可长期丧部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；失工作及生活自理能力；n早期治疗和干预有助于早日康复。早期治疗和干预有助于早日康复。84（二）保守治疗n药物治疗药物治疗n有学者提出，有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为治疗时药物治疗不应作为首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。恶心、呕吐等自主神经的症状。n常用药物：常用药物：静脉内碳酸氢钠；静脉内碳酸氢钠；钙离子拮抗剂：如西比灵等钙离子拮抗剂：如西比灵等;苯二氮卓类药物：敏使朗；苯二氮卓类药物：敏使朗；中药：眩晕宁冲剂等。中药：眩晕宁冲剂等。85（三）保守治疗n位置训练（位置训练（positionexercises）1.Brandt-Daroff习服练习习服练习n本训练方法较为简单易学，示范后本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。患者可在家中自行练习。nSoto-Varela报道以此方法治疗报道以此方法治疗BPPV35例，经例，经1周和三个月治疗周和三个月治疗有效率分别为有效率分别为24%和和62%。该结。该结果证实，持续训练效果显著。果证实，持续训练效果显著。86Brandt-Daroff习服练习n操作方法：操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。87耳石复位治疗1.Epley手法手法n患者取坐位，向患侧转头患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬度半悬垂位，患耳向下；垂位，患耳向下；n然后缓慢向健侧转头然后缓慢向健侧转头45度度,使健耳向下；使健耳向下；n患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；n缓慢向健侧转头缓慢向健侧转头45度度,保持此头位回到坐保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾位，头转向正中同时头前倾30度。度。88Epley耳石复位法A:从起始坐位改变为平从起始坐位改变为平卧位卧位B:头伸出做悬垂位，向头伸出做悬垂位，向患侧转头患侧转头45度度C:头转回中线位，头向头转回中线位，头向健侧转健侧转45度度D:身体转动至健侧卧位身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平同时头向下转与水平面呈面呈45度度E:保持此头位回到坐位保持此头位回到坐位,含胸低头含胸低头30度度*上述每个位置均保持到上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失眩晕和眼震消失89Epley管结石复位法Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesHead and body rotated to 135 degrees from supineRotate 45 degrees contralateralReclined head hanging 45 degree turn90Semontmaneuver管石复位法BPPV患者患者迅速迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧从坐位转到侧卧位，头转向健侧45保持一段时间，保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧91耳石复位治疗3.Lempert翻滚复位法（本复位方法适用于（本复位方法适用于HC-BPPV）n患者从仰卧位向健侧连续翻转患者从仰卧位向健侧连续翻转3个个90(见见图图)，头，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失后直至眩晕消失后30s60s。n全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序排出，其后再重复上述复位程序12次。次。92Lempert翻滚复位法Lempert翻滚复位法（翻滚复位法（“”表示患耳）表示患耳）每次均迅速将头位转动每次均迅速将头位转动90，每种体位保持，每种体位保持30s60s直至眼震消失。直至眼震消失。A起始位：仰卧；起始位：仰卧；B头向健耳侧转头向健耳侧转90；C保持头位不变，身体变为俯卧位；保持头位不变，身体变为俯卧位；D头向健耳侧头向健耳侧转转90，面朝下；，面朝下；E头向健耳侧转头向健耳侧转90；F端坐位端坐位93(二)手术治疗n手术治疗适用于顽固性手术治疗适用于顽固性BPPV病程在病程在1年以年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷路切除手术因影响听力和前庭功能，采用路切除手术因影响听力和前庭功能，采用者较少。目前常用的治疗方式如下者较少。目前常用的治疗方式如下:n利多卡因和链霉素鼓室内注射。利多卡因和链霉素鼓室内注射。n后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。nPSG堵塞术堵塞术94