产后出血性休克

孕孕产产妇妇死死亡：亡：产产后后出出血血心心脏脏病病高高血血压压感感染染肝肝病病羊羊水水栓栓塞塞孕产妇死亡率：孕产妇死亡率：解放前解放前1500/10万万1995年年61.9/10万万城城 市市 39.2/10万万 农农 村村 76.0/10万万 http:/畅销网 定定 义：义：产后产后2h内出血内出血400ml，或或产后产后24h内出血内出血500ml（定义定义需重新修改：自然产出血超过需重新修改：自然产出血超过500ml，剖宫产出血超过剖宫产出血超过1000ml）现主张现主张现主张现主张产后红细胞压积减少产后红细胞压积减少10%以上，或以上，或出血后需要输血治疗者出血后需要输血治疗者（客观、准确、方便）（客观、准确、方便）发生率：发生率：1.66.4%分分 类：类：产产后后出出血血产后晚期出血产后晚期出血（24h6W）子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：全身全身（紧张、滞产、镇静药、虚弱）紧张、滞产、镇静药、虚弱）局部局部（子宫大、经产、肌瘤、疤痕、前置胎盘）（子宫大、经产、肌瘤、疤痕、前置胎盘）第三产程处理不当第三产程处理不当胎胎 盘：盘：残残留留滞滞留留粘粘连连植植入入软软 产产 道道 损损 伤：伤：外阴、阴道、宫颈、子宫外阴、阴道、宫颈、子宫凝凝血血功功能能障障碍：碍：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染、再障、血小板减少胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染、再障、血小板减少子子 宫宫 内内 翻：翻：不完全、完全、脱垂不完全、完全、脱垂晚晚期期产产后后出出血：血：复旧不全、残留、剖宫产切口愈合不良复旧不全、残留、剖宫产切口愈合不良产后出血诊断并不困难产后出血诊断并不困难准确估计出血量却成问题准确估计出血量却成问题产后出血的关键是找对病因产后出血的关键是找对病因错误低估将丧失抢救良机错误低估将丧失抢救良机休休克克定定义：义：由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。竭的全身性病理过程。休休克克分分类：类：心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性产后出血性休克：产后出血性休克：低血容量休克低血容量休克是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所致的休克致的休克特点：特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速静脉压低、外周阴力增加，心动过速血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒死死亡亡血容量增加：血容量增加：开开始：孕始：孕6W迅迅速：速：20-32W高高峰：峰：32-34W平稳到分娩（可达平稳到分娩（可达40-45%）不同合并症有很大差异不同合并症有很大差异适应孕期子宫增大，血管扩张适应孕期子宫增大，血管扩张产后出血起保护产后出血起保护血浆增加血浆增加红细胞（红细胞（1500ml）1000ml500ml妊娠期妊娠期HbHb HCT HCT改变改变Hb110g/LHCT为为31-34%红细胞数红细胞数3.61012/L供纠正休克时参考供纠正休克时参考妊娠期妊娠期BpBp改变改变体位影响：体位影响：坐位最高坐位最高仰卧最低仰卧最低侧卧较低侧卧较低孕孕 周：周：24W收缩压下降收缩压下降5-10mmHg舒张压下降舒张压下降10-15mmHg24W收、舒压都有上升收、舒压都有上升妊娠期血流动力学改变：妊娠期血流动力学改变：晚晚 期：期：P、心输出量、心搏量升高心输出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明显下降全身和肺血管阻力明显下降血清胶体、渗透压下降血清胶体、渗透压下降中心静脉压无明显改变中心静脉压无明显改变心血管反应：心血管反应：血量迅速下降血量迅速下降压力感受器刺激压力感受器刺激交感交感N兴奋兴奋心率上升、心率上升、心肌收缩上升、小心肌收缩上升、小A及及V收缩收缩血量上升血量上升微循环内血量下降微循环内血量下降毛细血管壁压力下降毛细血管壁压力下降组织间液流组织间液流向毛细血管向毛细血管血量上升血量上升部分短路的小部分短路的小A.v闭合，微循环闭合闭合，微循环闭合细胞无氧代谢细胞无氧代谢乳乳酸上升酸上升酸中毒酸中毒血液及体液分布：血液及体液分布：正常非孕妇女（正常非孕妇女（70kg70kg）：）：总血容量总血容量5L组织间液约组织间液约11L细胞内液约细胞内液约26L 总血容量（总血容量（5L5L）：）：红细胞红细胞2L，血浆血浆3L65-75%在静脉系统在静脉系统10-20%在动脉系统在动脉系统其它在毛细血管及周围其它在毛细血管及周围血容量丢失血容量丢失15%15%时：时：细胞间液细胞间液血管血管细胞内液细胞内液细胞间液细胞间液24h达平衡达平衡血容量丢失过多时：血容量丢失过多时：血量若不能补充血量若不能补充血管内皮缺氧血管内皮缺氧通通透性上升透性上升液体、蛋白由血管内渗到液体、蛋白由血管内渗到组织间隙组织间隙细胞内细胞内细胞水肿细胞水肿休克休克加重加重内分泌反应：内分泌反应：肾上腺皮质：醛固酮上升肾上腺皮质：醛固酮上升保保Na排排K（升压）升压）肾上腺髓质：儿荼酚胺上升肾上腺髓质：儿荼酚胺上升胰岛素分泌下降（升血糖）胰岛素分泌下降（升血糖）垂垂体体后后叶：叶：加压抗利尿激素上升（升压、保水）加压抗利尿激素上升（升压、保水）肾脏反应：肾脏反应：低血容量休克低血容量休克肾血管收缩肾血管收缩肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少尿量减少、尿量减少、浓缩、无尿浓缩、无尿肺肺 反反 应：应：低血容量休克低血容量休克肺供血不足肺供血不足肺水肿肺水肿肺内气体交换减少肺内气体交换减少成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征胃胃 肠肠 道：道：低血容量休克低血容量休克缺血缺氧缺血缺氧应激性溃疡、出血应激性溃疡、出血心心 肌肌 缺缺 血：血：低血容量休克低血容量休克心前区痛、心率由快变慢心前区痛、心率由快变慢心肌缺血缺氧受损心肌缺血缺氧受损严重时停跳严重时停跳脑脑缺血缺氧：缺血缺氧：低血容量休克低血容量休克脑水肿脑水肿昏迷、意识丧失抽搐昏迷、意识丧失抽搐抢救成功抢救成功出出现席汉氏综合征现席汉氏综合征休克发展过程分四期休克发展过程分四期休休 克克 前前 期：期：血容量相对不足，血压稍降血容量相对不足，血压稍降or微升微升 休休 克克 代代 偿偿期期：血血容容量量不不足足血血压压下下降降醛醛固固酮酮、加压素等上升加压素等上升微微A.V收缩收缩血压回升正常血压回升正常组织间液组织间液血循环血循环血容量上升血容量上升休克失代偿期：休克失代偿期：休克继续发展休克继续发展全身毛细血管痉挛全身毛细血管痉挛心、脏、肾等器官灌注不良心、脏、肾等器官灌注不良（可逆性休克）（可逆性休克）无及时治疗无及时治疗 休休 克克 不不 可可 逆逆 期：期：死死亡亡可逆性休克分四级可逆性休克分四级I I 级：级：出血占血容量出血占血容量15%70kg体重产妇失血体重产妇失血900-1000ml、心率中等增快。心率中等增快。II II 级级：出出血血占占血血容容量量20-35%70kg体体重重产产妇妇失失血血12001500ml、心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III III 级级：出出血血占占血血容容量量30-15%70kg体体重重产产妇妇失失血血18002000ml休克表现休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、代酸、呼喊代酸、呼喊 IV IV 级级：出出血血占占血血容容量量40-45%70kg体体重重产产妇妇失失血血2500ml以上以上严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等常用方法常用方法称重法：称重法：产前将产包、手术包、辅料包等称量产前将产包、手术包、辅料包等称量产后将产包、手术包、辅料包等称量产后将产包、手术包、辅料包等称量1.05g=1ml血液血液容积法：容积法：将收集的血用量杯检测将收集的血用量杯检测面积法：面积法：1010cm=10ml1515cm=15ml血污染羊水中的估计（剖）：血污染羊水中的估计（剖）：负压瓶中放肝素负压瓶中放肝素12500u测定测定HCT混合量混合量羊水中羊水中HCT羊水中血量羊水中血量=产前血产前血HCT休克指数：休克指数：休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压休克指数休克指数估计失血量（估计失血量（ml）占血容量占血容量1.0100023%1.5150033%2.0200043%血血 压：压：收缩压收缩压100bp/min休克时由快至慢休克时由快至慢 呼呼 吸吸 体体 温温 尿尿 量：量：少尿少尿30ml/h24h400ml出出 入入 量量中心静脉压中心静脉压：正常正常9-12cmH2O反应血容量、右心舒张压、肺循环压力反应血容量、右心舒张压、肺循环压力失血休克失血休克5cmH2O血压、中心静脉压与输血输液血压、中心静脉压与输血输液血血压压中心中心V.压压输血输液输血输液处理处理上升上升正常正常足够足够维持维持下降下降97%血血 RTRT：孕孕H6110g/LHCT31-34%红细胞红细胞3.61012/L血血 清乳清乳 酸：酸：正常正常1mmol/L，乳酸中毒乳酸中毒5mml/Lpn7.35COCO2 2 结合力：结合力：正常正常20-34mmol/L电解质、肝、肾功电解质、肝、肾功DIC DIC 指标指标ECGECG体体 位位止止 血血通通 路路补补 血血 液液O O2 2保保 温温纠纠 酸酸强强 心心血管活性药血管活性药利利 尿尿抗抗 炎炎快速止血快速止血（依出血原因定方法）（依出血原因定方法）及时补充及时补充补充足够血容量（总量超过失血量）：补充足够血容量（总量超过失血量）：先多后少，先快后慢，先多后少，先快后慢，先盐后糖，总入大于出量。先盐后糖，总入大于出量。血液未到前，尽快输液血液未到前，尽快输液晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）输液量应为失血量输液量应为失血量2-3倍，可倍，可1-2H内输内输1000-2000ml补补血血最好在失血后最好在失血后1-2内补出血的内补出血的50%强调：血容量补充越早，需输入血愈少强调：血容量补充越早，需输入血愈少休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。血容量补移表现血容量补移表现面色、皮肤度好转面色、皮肤度好转血压稳定、脉搏正常血压稳定、脉搏正常脉压差增大，尿量增加脉压差增大，尿量增加保证血液有足够氧张力保证血液有足够氧张力根据休克程度、根据休克程度、BpBp、p p、尿量、先心静脉压、尿量、先心静脉压、HCTHCT等调整液量及品种。等调整液量及品种。急性失血后的机体内稳定状态急性失血后的机体内稳定状态可逆休克级别可逆休克级别失血量失血量占占血血血压血压血浆容量血浆容量间质液间质液尿量尿量需紧急输液需紧急输液（ml）（%）（mmHg）（ml）（L）（ml/min）（L）I900-100010-15120/804600111.02II1200-150020-35115/80380090.34III1800-200030-3590/40320070.17IV2000-300040-4560/4025005.6010根据出血量估计决定输血和输液品种和量根据出血量估计决定输血和输液品种和量出血量（出血量（ml）输血量输血量晶体（晶体（ml）胶体（胶体（ml）1000低右低右500or血浆血浆1000-3000出血量出血量70%平衡盐平衡盐2000低右低右500or血浆血浆3000出血量出血量80%平衡盐平衡盐2000+NaKCO3+Ca低右低右500or血浆血浆根据失血量估计输血和输液比例根据失血量估计输血和输液比例失血量总（失血量总（ml）晶体（晶体（ml）胶体（胶体（ml）血液血液40%31180-90%311.5-2血及血液制品简介血及血液制品简介 全全 血血：含含红红细细胞胞、白白细细胞胞、PC、血浆血浆浓缩红细胞：浓缩红细胞：只含红细胞只含红细胞输血速度建议：输血速度建议：收缩压（收缩压（mmHg）1h内输血内输血ml90500801000601500血血 浆：浆：内含全部凝血因子内含全部凝血因子血血 小小 板板晶晶 体：体：生生理理盐盐水：水：含含C1较细胞外液多较细胞外液多50%、酸性、过多输入加重酸中毒、酸性、过多输入加重酸中毒林林格格氏氏液：液：0.85%NaCl、0.3%KCL、0.033%CaCl2乳酸林格氏液：乳酸林格氏液：电解质含量与血浆、细胞外液等同电解质含量与血浆、细胞外液等同较入后较入后1/3留血管，留血管，2/3补细胞外液补细胞外液常用常用碳酸氢钠林格氏液：碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格化液国林格化液国5%NaCO3100ml5%Gs：一般不用一般不用胶胶体：体：低低右：右：长链分子葡萄糖、疏通红细胞、增加组织灌注、长链分子葡萄糖、疏通红细胞、增加组织灌注、增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍阻力增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍阻力改善心脑循环、抑制细胞代谢、障碍组织耗氧改善心脑循环、抑制细胞代谢、障碍组织耗氧排泄快、维持腹体渗压和扩张排泄快、维持腹体渗压和扩张大量输入引起溶血大量输入引起溶血应电解质平衡下，适量应用应电解质平衡下，适量应用血血浆：浆：略略706代血浆：代血浆：羟乙基淀粉、分子量羟乙基淀粉、分子量2.5-4.5万万扩充血容量、降低血粘度扩充血容量、降低血粘度减少红细胞聚集，疏通微循环减少红细胞聚集，疏通微循环血血容容量：量：含琥珀酸明胶含琥珀酸明胶20gNaCl3.5g氢氧化钙氢氧化钙0.68g/500ml分子量分子量2.3万万轻轻 度：度：不需处理，待自然恢复不需处理，待自然恢复重重 度：度：Ph90mmHg 中心静脉压：中心静脉压：正常正常 脉脉 压：压：30mmHg 脉脉 搏：搏：30ml/h 血血 气：气：正常正常 一般情况：一般情况：皮温、红润、静脉充盈、脉搏省力皮温、红润、静脉充盈、脉搏省力