不动杆菌肺部感染临床特点

不动杆菌下呼吸道感染不动杆菌下呼吸道感染不动杆菌下呼吸道感染不动杆菌下呼吸道感染的临床特点与治疗的临床特点与治疗的临床特点与治疗的临床特点与治疗重视不动杆菌下呼吸道感染重视不动杆菌下呼吸道感染 发病率高发病率高 混合菌感染发生率高混合菌感染发生率高 耐药率高耐药率高 死亡率高死亡率高在院内肺炎病原菌中的比例高在院内肺炎病原菌中的比例高不动杆菌在院内肺炎病原菌中的比例不动杆菌在院内肺炎病原菌中的比例病原菌病原菌菌株菌株 构成构成绿脓杆菌绿脓杆菌1241124120.620.6克雷伯菌属克雷伯菌属60860810.110.1大肠埃希菌大肠埃希菌3563565.95.9肠杆菌属肠杆菌属2782784.64.6不动杆菌属不动杆菌属2752754.64.6嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1001001.71.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌50500.80.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3583585.95.9肠球菌肠球菌83831.41.4肺炎链球菌肺炎链球菌61611.01.0荟萃分析，全国荟萃分析，全国荟萃分析，全国荟萃分析，全国1990199019981998年，年，年，年，60626062株菌株菌株菌株菌经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院5252例例例例VAPVAP病原分布病原分布病原分布病原分布 （99-0199-01）在呼吸机相关性肺炎在呼吸机相关性肺炎在呼吸机相关性肺炎在呼吸机相关性肺炎(VAP)VAP)中，不动杆中，不动杆中，不动杆中，不动杆菌占病原菌的首位，高达菌占病原菌的首位，高达菌占病原菌的首位，高达菌占病原菌的首位，高达18.6%18.6%，已出，已出，已出，已出现超过绿脓杆菌现超过绿脓杆菌现超过绿脓杆菌现超过绿脓杆菌(15.7%)(15.7%)的趋势的趋势的趋势的趋势经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院5252例例例例VAPVAP病原分布病原分布病原分布病原分布 （99-0199-01）株数株数不动杆菌在不动杆菌在VAPVAP病原菌中占首位病原菌中占首位*其他包括肠球菌、产碱杆菌、肺炎链球菌、洛菲不动杆菌、黄杆菌其他包括肠球菌、产碱杆菌、肺炎链球菌、洛菲不动杆菌、黄杆菌其他包括肠球菌、产碱杆菌、肺炎链球菌、洛菲不动杆菌、黄杆菌其他包括肠球菌、产碱杆菌、肺炎链球菌、洛菲不动杆菌、黄杆菌经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院经作者同意，摘自胡必杰教授上海中山医院5252例例例例VAPVAP病原分布病原分布病原分布病原分布 （99-99-0101）上海中山医院上海中山医院5252例例VAPVAP病原菌分布病原菌分布(99-01)(99-01)病原菌病原菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌念珠菌属念珠菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属变形杆菌属其他其他*合计合计%131318.618.6111115.715.79 912.912.95 57.17.15 57.17.14 45.75.74 45.75.74 45.75.73 34.34.33 34.34.39 9707012.912.9100.0100.0病人数比例J.Burt,et al.The Toronto Hospital,Toronto,Ontario,Canada.J.Burt,et al.The Toronto Hospital,Toronto,Ontario,Canada.院内不动杆菌肺炎的比例逐年升高院内不动杆菌肺炎的比例逐年升高ICUICU病房鲍曼不动杆菌肺炎的病人数比例病房鲍曼不动杆菌肺炎的病人数比例混合菌感染发生率高混合菌感染发生率高 1212例有基础病的病人下呼吸道分泌物中例有基础病的病人下呼吸道分泌物中均检出鲍曼不动杆菌，其中混合菌感染均检出鲍曼不动杆菌，其中混合菌感染者者7 7例例(58.3%)(58.3%)1 1种混合菌感染者种混合菌感染者5 5例例 2 2种混合菌感染者种混合菌感染者1 1例例 4 4种混合菌感染者种混合菌感染者1 1例例 徐玲等。中华医院感染学杂，徐玲等。中华医院感染学杂，徐玲等。中华医院感染学杂，徐玲等。中华医院感染学杂，20002000；10(3)10(3)：234234235 235 混合菌感染混合菌感染58.3%抗菌药物抗菌药物 耐药率耐药率(%)(%)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦0 0氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦2.52.5亚胺培南亚胺培南0 0头孢他啶头孢他啶34.134.1头孢噻肟头孢噻肟31.631.6头孢吡肟头孢吡肟10.610.6哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦18.918.9哌拉西林哌拉西林43.043.0阿米卡星阿米卡星30.630.6环丙沙星环丙沙星37.737.7氧氟沙星氧氟沙星20.920.9左氧氟沙星左氧氟沙星12.912.9不动杆菌对常用抗生素的耐药率不动杆菌对常用抗生素的耐药率(N=85)N=85)耐药率高耐药率高Nalinee AswapokeeNalinee Aswapokee.J Infect.J Infect Dis Antimicrob Dis Antimicrob Agents,1998;15:43-48 Agents,1998;15:43-48死亡率高死亡率高 对对3434例老年慢性肺心病下呼吸道不动杆例老年慢性肺心病下呼吸道不动杆菌感染的病人进行回顾性分析发现，其菌感染的病人进行回顾性分析发现，其死亡率高达死亡率高达26.7%26.7%王燕等。中华老年医学杂志，王燕等。中华老年医学杂志，王燕等。中华老年医学杂志，王燕等。中华老年医学杂志，19981998；17(6)17(6)：328328331331死亡率死亡率26.7%不动杆菌的病原学特点不动杆菌的病原学特点 非发酵菌非发酵菌 条件致病菌，人体的皮条件致病菌，人体的皮肤是该菌主要寄居场所肤是该菌主要寄居场所 主要引起呼吸道感染，主要引起呼吸道感染，也可引起伤口、血液或也可引起伤口、血液或泌尿道感染及脑膜炎等泌尿道感染及脑膜炎等翁心华主编。现代感染病学。上海医科大学出版社，翁心华主编。现代感染病学。上海医科大学出版社，翁心华主编。现代感染病学。上海医科大学出版社，翁心华主编。现代感染病学。上海医科大学出版社，19981998，409409不动杆菌下呼吸道感染增多的原因不动杆菌下呼吸道感染增多的原因 侵入性操作增多侵入性操作增多 广谱抗生素、激素的使用不规范广谱抗生素、激素的使用不规范 无菌操作，如吸痰不规范，器具消毒不无菌操作，如吸痰不规范，器具消毒不严格严格 医务人员洗手不规范医务人员洗手不规范 机械通气治疗时管道未及时更换、消毒机械通气治疗时管道未及时更换、消毒 空气质量不合格空气质量不合格翁心华主编翁心华主编翁心华主编翁心华主编.现代感染病学现代感染病学现代感染病学现代感染病学.上海医科大学出版社上海医科大学出版社上海医科大学出版社上海医科大学出版社 1998,409 1998,409不动杆菌下呼吸道感染的临床特点不动杆菌下呼吸道感染的临床特点 不动杆菌下呼吸道感染的不动杆菌下呼吸道感染的高危科室：高危科室：ICUICU病房病房 呼吸呼吸科科 烧伤烧伤科科 肾科肾科 不动杆菌下呼吸道感染的不动杆菌下呼吸道感染的高危高危人群人群：进行进行人工气道人工气道/机械通气机械通气 有有严重基础严重基础疾病疾病 大量大量使用广谱抗生素使用广谱抗生素 老年老年汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第1111版，版，版，版，495495不动杆菌下呼吸道感染的临床特点不动杆菌下呼吸道感染的临床特点 临床表现临床表现 发热发热 气急，咳嗽，咳痰，肺部可有中细湿罗音气急，咳嗽，咳痰，肺部可有中细湿罗音 实验室与实验室与X X线检查线检查 白细胞总数和中性粒细胞升高白细胞总数和中性粒细胞升高 肺部肺部X X线检查：肺纹增粗或浸润性炎症阴影，线检查：肺纹增粗或浸润性炎症阴影，偶有脓肿形成及渗出性胸膜炎偶有脓肿形成及渗出性胸膜炎汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第1111版，版，版，版，495495不动杆菌下呼吸道感染的诊断不动杆菌下呼吸道感染的诊断 临床表现结合实验室检查临床表现结合实验室检查 确诊依赖于细菌培养，一般需连续确诊依赖于细菌培养，一般需连续2 2次次培养阳性方可确诊培养阳性方可确诊 反复培养，密切观察病情反复培养，密切观察病情汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第汪复：不动杆菌属感染。陈灏珠主编。实用内科学。人民卫生出版社，第1111版，版，版，版，495495不动杆菌下呼吸道感染的防治原则不动杆菌下呼吸道感染的防治原则 选用有效的抗生素选用有效的抗生素 迅速纠正诱发因素迅速纠正诱发因素 减量或停用皮质激素减量或停用皮质激素 拔除静脉导管拔除静脉导管 采取积极的预防措施采取积极的预防措施 积极治疗原发病，限制滥用抗生素积极治疗原发病，限制滥用抗生素 严格无菌操作，杜绝院内交叉感染机会严格无菌操作，杜绝院内交叉感染机会 院内严格医务人员手的消毒与病人出院后院内严格医务人员手的消毒与病人出院后床位及用具的消毒床位及用具的消毒于文成等。中国危重病急救医学，于文成等。中国危重病急救医学，于文成等。中国危重病急救医学，于文成等。中国危重病急救医学，19981998；10(2)10(2)：744744746746翁心华主编。现代感染病学。上海医科大学出版社，翁心华主编。现代感染病学。上海医科大学出版社，翁心华主编。现代感染病学。上海医科大学出版社，翁心华主编。现代感染病学。上海医科大学出版社，19981998，409409不动杆菌的耐药机制复杂不动杆菌的耐药机制复杂 对对-内酰胺类抗生素的耐药机制内酰胺类抗生素的耐药机制 产产-内酰胺酶：内酰胺酶：98%98%的菌株产头孢菌素酶的菌株产头孢菌素酶(BushBush分类：分类：1 1组酶组酶)；13%13%的菌株产的菌株产ESBLESBL 改变青霉素结合蛋白改变青霉素结合蛋白(PBPsPBPs)改变外膜蛋白的通透性改变外膜蛋白的通透性 对氟喹诺酮类抗生素的耐药机制与对氟喹诺酮类抗生素的耐药机制与gyrAgyrA和和parCparC基因突变有关基因突变有关不动杆菌对头孢哌酮不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感舒巴坦敏感抗微生物药MIC50MIC90MIC范围 耐药率 敏感率 (g/ml)(g/ml)(g/m)(%)(%)头孢哌酮/舒巴坦2480.12551211.172.7头孢吡肟41280.06451233.355.6头孢他啶45120.551240.457.6头孢曲松245120.551242.431.3亚胺培南0.530.0085123.084.0哌拉西林32512251243.435.4徐英春、陈民钧等。中华医学杂志，徐英春、陈民钧等。中华医学杂志，徐英春、陈民钧等。中华医学杂志，徐英春、陈民钧等。中华医学杂志，20002000；80(5)80(5)：362362徐英春、陈民钧等发表的徐英春、陈民钧等发表的20002000年最新药敏结果年最新药敏结果(中国中国1010家医院使用家医院使用E-testE-test法检测法检测9999株不动杆菌株不动杆菌)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 对不动杆菌作用独特对不动杆菌作用独特 舒巴坦对舒巴坦对-内酰胺酶有良好的抑制作用内酰胺酶有良好的抑制作用 舒巴坦对不动杆菌有内在的抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有内在的抗菌活性Nalinee AswapokeeNalinee Aswapokee.J Infect.J Infect Dis Antimicrob Dis Antimicrob Agents,1998;15:43-48 Agents,1998;15:43-48头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对其他病原菌也敏舒巴坦对其他病原菌也敏感感耐药率%四种广谱抗生素对主要院内病原菌的耐药率四种广谱抗生素对主要院内病原菌的耐药率叶慧芬等。江西医学检验，叶慧芬等。江西医学检验，叶慧芬等。江西医学检验，叶慧芬等。江西医学检验，20002000；2(18)2(18)：84848686不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属 (38 (38株株株株)(46)(46株株株株)(19)(19株株株株)(59(59株株株株)(46)(46株株株株)舒普深治疗院内感染的疗效卓越舒普深治疗院内感染的疗效卓越 舒普深治疗舒普深治疗162162例院例院内革兰阴性菌感染病内革兰阴性菌感染病人的总有效率达人的总有效率达90.74%90.74%舒普深治疗舒普深治疗6262例院例院内下呼吸道感染病人内下呼吸道感染病人的总有效率达的总有效率达87.10%87.10%冯羡菊等。河南医科大学学报，冯羡菊等。河南医科大学学报，冯羡菊等。河南医科大学学报，冯羡菊等。河南医科大学学报，19981998；33(3)33(3)：144144146146所有病人所有病人下呼吸道感染病人下呼吸道感染病人 舒普深治疗舒普深治疗162162例院内例院内革兰阴性菌感染病人的革兰阴性菌感染病人的细菌总清除率为细菌总清除率为82.63%82.63%舒普深对其中舒普深对其中3030株不动株不动杆菌的清除率为杆菌的清除率为90.00%90.00%舒普深对其中舒普深对其中3838株绿脓株绿脓杆菌的清除率为杆菌的清除率为86.84%86.84%舒普深治疗院内感染的疗效卓越舒普深治疗院内感染的疗效卓越冯羡菊等。河南医科大学学报，冯羡菊等。河南医科大学学报，冯羡菊等。河南医科大学学报，冯羡菊等。河南医科大学学报，19981998；33(3)33(3)：144144146146全部病原菌全部病原菌不动杆菌不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不良反应不良反应 不良反应发生率不良反应发生率(病例数病例数)中途停药率中途停药率(病例数病例数)腹泻腹泻 2.9(36)2.9(36)1.4(17)1.4(17)皮疹皮疹/瘙痒瘙痒 0.6(7)0.6(7)0.2(3)0.2(3)发热发热 0.2(3)0.2(3)0.2(3)0.2(3)戒酒硫样反应戒酒硫样反应 0.2(2)0.2(2)0.1(1)0.1(1)心悸心悸/胸部不适胸部不适 0.2(2)0.2(2)-恶心恶心/呕吐呕吐 0.2(2)0.2(2)0.1(1)0.1(1)口腔炎口腔炎/口腔念珠菌病口腔念珠菌病 0.1(1)0.1(1)-合计合计 4.3(53)4.3(53)2.0(25)2.0(25)舒普深治疗舒普深治疗12331233例病人的不良反应发生率和中途停药率例病人的不良反应发生率和中途停药率舒普深的安全性和耐受性良好舒普深的安全性和耐受性良好Data on file.Pfizer.Data on file.Pfizer.不动杆菌下呼吸道感染的经验用药不动杆菌下呼吸道感染的经验用药 舒巴坦的酶抑制剂复合制剂舒巴坦的酶抑制剂复合制剂 -舒普深（头孢哌酮舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）-优立新（氨苄西林优立新（氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 如病人过敏，可考虑选用新一代氟喹诺如病人过敏，可考虑选用新一代氟喹诺酮类抗生素酮类抗生素近期资料显示近期资料显示舒普深舒普深是临床经验治疗是临床经验治疗不动杆菌下呼吸道感染的首选药。不动杆菌下呼吸道感染的首选药。