北京大学中医内科学课件23腹痛

腹 痛 刘凤斌刘凤斌5/2/2024中医内科学5/2/2024中医内科学一、概述一、概述定义定义 腹痛：腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。的部位发生疼痛。-脏腑气机不利，经脉失养脏腑气机不利，经脉失养。5/2/2024中医内科学 腹中 肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等；肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等；足三里、足少阳、手足阳明、冲任带等；足三里、足少阳、手足阳明、冲任带等；故外邪侵袭，内有所伤，引起：脏腑气机失调，脏腑气机失调，邪气阻滞腹中，邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，经脉运行不畅，脏腑经脉失养等脏腑经脉失养等，均可致腹痛。5/2/2024中医内科学 本节：本节：内科内科病证。病证。不讨论：不讨论：外科、妇科外科、妇科的腹痛。的腹痛。另外，另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀痢疾、霍乱、积聚、臌胀 和虫证和虫证等的腹痛参考有关章节等的腹痛参考有关章节。5/2/2024中医内科学源流源流 内经内经提出提出寒邪寒邪、热邪热邪客于肠胃致腹痛。客于肠胃致腹痛。素问素问举痛论举痛论：“寒寒气气客客于于肠肠胃胃之之间间，膜膜原原之之下下，血血不不得得散，小络急引故痛。散，小络急引故痛。热热气气留留于于小小肠肠，肠肠中中痛痛，瘅瘅热热焦焦渴渴，则则坚坚干不得出，故痛而闭不通矣干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与提出与脾胃脾胃、大小肠大小肠、膀胱膀胱等有关。等有关。5/2/2024中医内科学 仲景论述全面仲景论述全面诊法诊法：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。辨证辨证、用药：用药：开创先河。开创先河。金匮要略金匮要略腹满腹满：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下者黄自去可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。“按之心下满痛者，按之心下满痛者，此为实也，当下之，此为实也，当下之，宜大柴胡汤宜大柴胡汤”。5/2/2024中医内科学范围：范围：急急慢慢性性胰胰腺腺炎炎、胃胃肠肠痉痉挛挛、不不完完全全性性肠肠梗梗阻阻、结结核核性性腹腹膜膜炎炎、腹腹型型过过敏敏性性紫紫癜癜、肠肠道道易易激激综综合合征征、消消化化不不良良性性腹腹痛痛、输输尿尿管管结结石石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等腹型荨麻疹、腹型癫痫等。5/2/2024中医内科学 二、证候特征二、证候特征 1.部位：部位：胃脘以下，耻骨毛际以上胃脘以下，耻骨毛际以上 又可分为又可分为脐腹脐腹、小腹、少腹小腹、少腹。5/2/2024中医内科学2.性质：性质：隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛特点：特点：外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧，外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧，但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时缓但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时缓时急，或常反复发作，疼痛发作或加重。时急，或常反复发作，疼痛发作或加重。5/2/2024中医内科学3.诱因：诱因：饮食饮食、情志情志、受凉受凉、劳累、天气劳累、天气。4.伴随症：饮食、大便失常。伴随症：饮食、大便失常。！腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固定不移，或走窜不定。定不移，或走窜不定。5/2/2024中医内科学三、病因病机三、病因病机1.1.外感时邪外感时邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤伤于于风风寒寒：寒寒凝凝气气滞滞，经经脉脉受受阻阻，不不通通则痛。则痛。素素问问举举痛痛论论：“寒寒气气客客于于肠肠胃胃，厥厥逆逆上上出出，故故痛痛而而呕呕也也。寒寒气气客客于于小小肠肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。5/2/2024中医内科学1.外感时邪外感时邪伤于暑热伤于暑热寒邪不解，郁而化热寒邪不解，郁而化热湿热壅滞湿热壅滞 “热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。传导失职传导失职腑气不通腑气不通5/2/2024中医内科学2.2.饮食不节饮食不节 无规律：暴饮暴食无规律：暴饮暴食-饮食停滞饮食停滞 肥甘、辛辣肥甘、辛辣-酿生湿热，蕴蓄肠胃酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷生冷-寒湿内停寒湿内停 误食：馊腐、不洁；误食：馊腐、不洁；损伤脾胃，腑气通降不利损伤脾胃，腑气通降不利素素问问痹痹论论：“饮饮食食自自倍倍，肠肠胃胃乃乃伤伤”。偏偏食食5/2/2024中医内科学3.情志失调情志失调 抑郁恼怒抑郁恼怒忧思伤脾忧思伤脾肝郁克脾，肝脾不和肝郁克脾，肝脾不和 气机不利，腑气通降不顺气机不利，腑气通降不顺5/2/2024中医内科学 3.情志失调情志失调气滞气滞 血瘀；血瘀；或跌扑损伤，络脉郁阻；或跌扑损伤，络脉郁阻；或腹部手术，血络受损；或腹部手术，血络受损；-腹中瘀血，血瘀腹痛。腹中瘀血，血瘀腹痛。证治汇补证治汇补腹痛腹痛：“暴触怒气，暴触怒气，则两胁先痛而后入腹则两胁先痛而后入腹”。5/2/2024中医内科学4.4.阳气素虚阳气素虚 素体脾阳不振素体脾阳不振 或过服寒凉或过服寒凉 -脾脾阳阳衰衰惫惫，气气血血不不足足，不能温养脏腑。不能温养脏腑。损伤脾阳损伤脾阳寒湿内停寒湿内停5/2/2024中医内科学诸病源侯论诸病源侯论久腹痛久腹痛：“久腹久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时，发则腹鸣连滞不歇，发作有时，发则腹鸣而腹绞痛，谓之寒中而腹绞痛，谓之寒中”。5/2/2024中医内科学久病脾胃阳虚肾阳不足迁延不愈5/2/2024中医内科学 总之总之病因病因:寒、热、虚、实、气、血等寒、热、虚、实、气、血等 常相互联系，或相兼为病。常相互联系，或相兼为病。寒邪客久，郁而化热寒邪客久，郁而化热-郁热内结；郁热内结；气滞作痛，血行不畅气滞作痛，血行不畅-瘀血内阻瘀血内阻;以以及及寒寒热热并并见见、虚虚实实挟挟杂杂、气气滞滞血血瘀瘀等。等。因此：因此：详审见证，辨明其因详审见证，辨明其因 正确诊断，恰当治疗正确诊断，恰当治疗5/2/2024中医内科学 总之总之病机：病机：不通则痛不通则痛实实痛痛：外外感感寒寒邪邪，内内伤伤饮饮食食、情情志志以以及及虫虫积积跌跌仆仆-脏脏腑腑气气机机不不利利，气气血血运行不畅，经脉流行阻滞运行不畅，经脉流行阻滞虚虚痛痛：气气血血不不足足，阳阳气气虚虚弱弱-脏脏腑腑经经脉失于温养，气血运行无力脉失于温养，气血运行无力5/2/2024中医内科学 四、诊断：四、诊断：部位：部位：性性质质及及特特点点：一一般般不不甚甚剧剧烈烈，且且按按之之柔柔软软,压压痛痛较较轻轻，无无肌肌紧紧张张及及反跳痛。反跳痛。5/2/2024中医内科学 四、诊断：四、诊断：诱因：饮食、情志、受惊诱因：饮食、情志、受惊X线、线、B超、超、CT、MR以及实验室以及实验室指标等。指标等。排除排除外科、妇科、他病外科、妇科、他病腹痛。腹痛。5/2/2024中医内科学 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 1 1、胃痛胃痛 胃痛胃痛腹痛腹痛部位部位心下胃脘心下胃脘胃脘以下胃脘以下伴随症伴随症:胃脘部症状胃脘部症状胃肠的症状胃肠的症状二者关系二者关系同居腹中同居腹中,常兼见常兼见5/2/2024中医内科学 2 2、他病、他病:痢疾：痢疾：里急后重，下利赤白脓血；里急后重，下利赤白脓血；霍乱：霍乱：多伴有吐泻交作；多伴有吐泻交作；积聚积聚：腹内包块；：腹内包块；臌胀：臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露腹痛：腹痛：腹部疼痛为主要表现。腹部疼痛为主要表现。！他病他病以腹痛为初起见症以腹痛为初起见症5/2/2024中医内科学3 3、外科腹痛、外科腹痛 外科：外科：先腹痛后发热先腹痛后发热疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显肌紧张和反跳痛。肌紧张和反跳痛。内科：内科：先发热后腹痛先发热后腹痛疼痛不剧，压痛不明显疼痛不剧，压痛不明显腹部柔软，痛无定处。腹部柔软，痛无定处。！外科外科-及时会诊。及时会诊。5/2/2024中医内科学妇科腹痛妇科腹痛部位：部位：多在小腹，多在小腹，与经带胎有密切的关系与经带胎有密切的关系-痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂！及时妇科检查及时妇科检查-明确诊断明确诊断5/2/2024中医内科学六、辨证论治六、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点1.1.辨性质辨性质 寒寒痛痛：腹腹痛痛拘拘急急，疼疼痛痛暴暴作作，痛痛无无间间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。热热痛痛：腹腹痛痛急急迫迫，痛痛处处灼灼热热，时时轻轻时时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。5/2/2024中医内科学 1.1.辨性质辨性质气滞：气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻血瘀：血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚移，痛处拒按，入夜尤甚伤食：伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减舒，痛甚欲便，便后痛减5/2/2024中医内科学 1.辨性质辨性质实痛：实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚而有形，痛势不减，得食则甚虚痛：虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增缓时急，痛而无形，饥而痛增5/2/2024中医内科学2.2.辨急缓辨急缓急急性性：突突然然发发病病，腹腹痛痛较较剧剧，伴伴随随症症状状明明显显者者，多多因因外外感感时时邪邪，饮饮食食不节，蛔虫内扰。不节，蛔虫内扰。慢慢性性：发发病病缓缓慢慢，病病程程迁迁延延，腹腹痛痛绵绵绵绵，疼疼痛痛不不甚甚，多多由由内内伤伤情情志志，脏腑虚弱，气血不足。脏腑虚弱，气血不足。5/2/2024中医内科学（二）治疗原则（二）治疗原则 实实则则泻泻之之，虚虚则则补补之之，热热者者寒寒之之，寒寒者者热热之之，滞滞者者通通之之，瘀瘀者者散散之之，审审证求因，审因论治。证求因，审因论治。5/2/2024中医内科学 （二）治疗原则（二）治疗原则腑：不通则痛，腑：不通则痛，通为顺通为顺，降为和降为和 故：故：审因论治审因论治+通法通法通法通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气痛实而辨证用药的基础上，辅以理气痛导之品，标本兼治。导之品，标本兼治。5/2/2024中医内科学！用药不可过用香燥，应中病即止，用药不可过用香燥，应中病即止，景岳全书景岳全书心腹痛心腹痛：“凡治心腹凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭节坚实者为言。若腹无坚满，痛无结以闭节坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也，其有因虚而作痛者，聚，则此说不可用也，其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭则此说更如冰炭”。！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。5/2/2024中医内科学5/2/2024中医内科学 七、分证论治七、分证论治 1.寒邪内阻寒邪内阻 主主症症：腹腹痛痛急急迫迫，剧剧烈烈拘拘急急，得得温温痛痛减减，遇寒尤剧。遇寒尤剧。兼兼次次症症：恶恶寒寒身身蜷蜷，手手足足不不温温，口口淡淡不不渴，小便清长，大便自可渴，小便清长，大便自可 舌象：舌象：苔白腻苔白腻 脉象：脉象：沉紧。沉紧。5/2/2024中医内科学 治法：治法：温里散寒，理气止痛温里散寒，理气止痛 方药：方药：良附丸合正气天香散良附丸合正气天香散 高良姜、干姜、紫苏温中散寒高良姜、干姜、紫苏温中散寒 乌药、香附、陈皮理气止痛。乌药、香附、陈皮理气止痛。5/2/2024中医内科学 1.寒邪内阻寒邪内阻寒气上逆：寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐逆满，呕吐-附子粳米汤温中附子粳米汤温中降逆；降逆；内外皆寒内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛腹中冷痛，身体疼痛-乌头桂枝汤温里散寒；乌头桂枝汤温里散寒；5/2/2024中医内科学 1.寒邪内阻寒邪内阻寒滞肝脉：寒滞肝脉：少腹拘急冷痛少腹拘急冷痛-暖暖肝煎暖肝散寒；肝煎暖肝散寒；寒实积聚：寒实积聚：腹痛拘急，大便不腹痛拘急，大便不通通-大黄附子汤以去寒积。大黄附子汤以去寒积。附子理中附子理中 丸、乌梅丸、温脾汤。丸、乌梅丸、温脾汤。5/2/2024中医内科学 2.2.湿热壅滞湿热壅滞 主主症症：腹腹部部胀胀痛痛，痞痞满满拒拒按按。大大便便秘秘结结，或溏滞不爽或溏滞不爽 兼兼次次症症：胸胸闷闷不不舒舒，烦烦渴渴引引饮饮，身身热热自自汗汗，小便短赤小便短赤 舌象：舌象：苔黄燥或黄腻苔黄燥或黄腻 脉象：脉象：脉滑数。脉滑数。治法：治法：通腑泻热通腑泻热 5/2/2024中医内科学方药：方药：大承气汤大承气汤 方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。枳实破气导滞，消痞除满。湿热较重：湿热较重：大便不爽大便不爽-去芒硝，加去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；栀子、黄芩、黄柏；5/2/2024中医内科学 2.2.湿热壅滞湿热壅滞少阳阳明合病：少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘两胁胀痛，大便秘结结-大柴胡汤；大柴胡汤；肠痈：肠痈：小腹右侧疼痛小腹右侧疼痛-大黄牡丹皮大黄牡丹皮汤。汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。5/2/2024中医内科学 3.3.中虚脏寒中虚脏寒 主主症症：腹腹痛痛绵绵绵绵，时时作作时时止止，喜喜热热恶恶冷，痛时喜按。冷，痛时喜按。兼兼次次症症：饥饥饿饿劳劳累累后后加加重重，得得食食休休息息后后减减轻轻，神神疲疲乏乏力力，气气短短懒懒言言，形形寒寒肢肢冷冷，胃胃纳纳欠欠佳佳，面面色色无无华华，大大便便溏溏薄。薄。5/2/2024中医内科学 舌象：舌象：舌质淡，苔薄白舌质淡，苔薄白 脉象：脉象：沉细。沉细。治法：治法：温中补虚，缓急止痛温中补虚，缓急止痛 方药：方药：小建中汤小建中汤方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。芍药、甘草缓急止痛。5/2/2024中医内科学 3.3.中虚脏寒中虚脏寒可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾之力；之力；加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。气之功。腹中大寒痛腹中大寒痛，呕吐肢冷，呕吐肢冷-大建中汤温中大建中汤温中散寒；散寒；5/2/2024中医内科学3.3.中虚脏寒中虚脏寒脾肾阳虚：脾肾阳虚：腹痛下痢，脉微肢冷腹痛下痢，脉微肢冷-附附子理中丸；子理中丸；大肠虚寒：大肠虚寒：积冷便秘积冷便秘-温脾汤温脾汤中气大虚：少气懒言中气大虚：少气懒言-补中益气汤。补中益气汤。选用当归四逆汤、黄芪建中汤。选用当归四逆汤、黄芪建中汤。5/2/2024中医内科学 4.4.饮食停滞饮食停滞 主主症：症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。兼兼次次症症：厌厌食食，痛痛而而欲欲泻泻，泻泻后后痛痛减减，粪便奇臭，或大便秘结粪便奇臭，或大便秘结 舌象：舌象：舌苔厚腻舌苔厚腻 脉象：脉象：脉数。脉数。5/2/2024中医内科学 治法：治法：消食导滞消食导滞 方药：方药：枳实导滞丸枳实导滞丸 方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。脾和胃。尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。之力。食滞较轻，脘腹满闷食滞较轻，脘腹满闷-保和丸消食化滞。保和丸消食化滞。5/2/2024中医内科学 5.5.气机郁滞气机郁滞 主症：主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 兼兼次次症症：痛痛引引少少腹腹，时时聚聚时时散散，得得嗳嗳气气矢矢气则舒，遇忧思恼怒则剧气则舒，遇忧思恼怒则剧 舌象：舌象：苔薄白苔薄白 脉象：脉象：脉弦。脉弦。5/2/2024中医内科学 5.5.气机郁滞气机郁滞 治法：治法：舒肝解郁，理气止痛舒肝解郁，理气止痛 方药：方药：柴胡疏肝散柴胡疏肝散 方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。气活血。气滞较重：胁肋胀痛气滞较重：胁肋胀痛-川楝子、郁川楝子、郁金；金；5/2/2024中医内科学 5.5.气机郁滞气机郁滞痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、川楝子；川楝子；腹痛肠鸣，气滞腹泻腹痛肠鸣，气滞腹泻-痛泻要方；痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝少腹绞痛，阴囊寒疝-天台乌药天台乌药散。散。5/2/2024中医内科学 6.6.瘀血阻滞瘀血阻滞 主主症症：少少腹腹疼疼痛痛，痛痛势势较较剧剧，痛痛如如针针刺。刺。兼兼次次症症：甚甚则则腹腹有有包包块块，经经久久不不愈愈，舌象：舌象：舌质紫暗舌质紫暗 脉象：脉象：细涩。细涩。5/2/2024中医内科学 6.6.瘀血阻滞瘀血阻滞 治法：治法：活血化瘀活血化瘀 方药：方药：少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤 方中当归、川芎、赤芍养血活血；方中当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。术后作痛术后作痛-泽兰、红花；泽兰、红花；5/2/2024中医内科学 6.6.瘀血阻滞瘀血阻滞跌仆损伤作痛跌仆损伤作痛-丹参、王不留行，丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；或吞服三七粉、云南白药；下焦蓄血，大便色黑下焦蓄血，大便色黑-桃核承气汤；桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按胁下积块，疼痛拒按-膈下逐瘀汤。膈下逐瘀汤。5/2/2024中医内科学常用中成药常用中成药:藿香正气丸藿香正气丸喇叭正露丸喇叭正露丸保济丸保济丸金佛止痛丸金佛止痛丸香砂养胃丸香砂养胃丸香砂六君子丸香砂六君子丸腹可安腹可安5/2/2024中医内科学八、转归预后八、转归预后体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体体质质较较差差，病病程程较较长长，正正气气不不足足者者预预后后较差；较差；身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若若腹腹痛痛暴暴急急，伴伴有有大大汗汗淋淋漓漓，四四肢肢厥厥冷冷，脉脉微微欲欲绝绝者者，为为虚虚脱脱之之象象，如如不不及及时时抢抢救则危饴立至。救则危饴立至。5/2/2024中医内科学九、预防保健九、预防保健寒痛者要注意保温；寒痛者要注意保温；虚痛者易进食易消化之食物；虚痛者易进食易消化之食物；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食积者，注意节制饮食；食积者，注意节制饮食；气滞者要保持心情舒畅。气滞者要保持心情舒畅。5/2/2024中医内科学 讨讨 论论5/2/2024中医内科学