icp自己做的-南充中心医院张利平

产科热点问题讨论妊娠肝内胆汁淤积综合症ICP的诊断问题v诊断的基本要点：v起病多在妊娠晚期，少数在中期v皮肤瘙痒是主要，无皮疹，少数有黄疸v全身情况好，无消化道症状v可伴肝功异常，血清ALT/AST轻到中度升高v可伴胆红素升高，以直胆为主v分娩后症状消失，肝功恢复v确诊要点：v结合甘胆酸和总胆汁酸两项指标v空腹监测甘胆酸升高500ug/dl或总胆汁酸10umol/L可诊断v瘙痒是筛查指标ICP的诊断问题诊断的相关注意事项：v多种原因导致胆汁淤积妊娠中期肝病病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）等ICP的诊断问题肝外胆汁淤积症（结石、炎症、良性梗阻、肿瘤）妊娠急性脂肪肝子痫前期及子痫HELLP综合症ICP的诊断问题vICP诊断需排除诊断：v孕检中发现肝功异常，拟诊ICP者，需排除孕期可导致肝功异常的其他疾病v病毒排查v行肝胆超声排除肝脏及胆道疾病v详细病史采集，全面体格检查ICP的诊断问题v注意：有时可能出现病毒型肝炎、胆道疾病与ICP合并存在ICP的诊断问题v孕妇有瘙痒，多次复查无肝脏指标的改变，是否诊断？v无瘙痒，有肝胆酸和胆汁酸的最高和肝酶的改变，是否诊断？（诊断，并按ICP治疗）ICP的诊断问题v只有胆汁酸增高，无瘙痒，无肝酶改变，是否诊断？有争议，需定期复查，胆汁酸易致胎儿死亡，建议用UDCA治疗 推荐：孕34周均应复查肝功，只要有肝酶升高就要启动检查及治疗主要是防止两种疾病(ICP、急性脂肪肝)ICP的诊断问题ICP的临床分度v符合ICP的诊断标准v轻型：CG30mg/LTBIL21umol/LDBIL6umol/LALT250u/LAST250u/Lv重型:v符合ICP诊断标准及以下任何一项指标：CG30mg/LTBIL 21umol/LDBIL 6umol/LALT 250u/LAST 250u/LICP的临床分度34周的ICP合并多胎妊娠、妊娠高血压疾病复发性ICP，曾因ICP发生死胎及胎儿窘迫复发性ICP、羊水粪染ICP的临床分度v参考国外：轻度：TBA40umol/L，早产、窒息、羊水粪染的发生率增加v每增加1umol，合并症发生率增加1%ICP的临床分度ICP与胎儿缺氧vICP对胎儿：早产、羊水胎粪污染、死胎、产时胎儿窘迫致死产。v80%发生在妊娠35周后，所作胎心监护均无异常发现，95%的死胎、死产忽然发生于先兆早产、偶然宫缩或临产初期。vICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生80%发生在妊娠35周后。v妊娠35周及以后，ICP胎儿进入死亡高危期；无论35周前或后，不规律或规律的子宫收缩可能都是ICP胎儿缺氧的重要诱因。ICP与胎儿缺氧v如何判断ICP胎儿缺氧程度？是否取决于病变程度？v症状程度及生化异常水平与死胎关系不明确，终止妊娠决定不取决于生化异常水平。胆汁酸40，转氨酶200预示胎儿结局不良。ICP与胎儿缺氧v羊水胎粪污染是主要特征，40%在临产前发生v围生儿危险因素：胆汁酸水平病程（胆汁酸暴露时间）/孕龄ICP与胎儿缺氧v缺氧原因及假说v机制不清vICP胎盘绒毛间腔较正常狭窄30%左右v胎盘绒毛血管合体膜交换表面积正常v胎盘膜对氧气的扩散功能正常ICP与胎儿缺氧v正常情况下胎盘绒毛间腔血流只有50%供胎儿交换，只有间腔血流减少至50%以下才会危及胎儿，导致缺氧v无应激情况下ICP胎盘不会因胎盘绒毛间腔灌流不足及胎盘膜扩散障碍导致胎儿慢性缺氧及发育迟缓的证据。ICP与胎儿缺氧v胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖的血管收缩作用：高胆汁酸水平致血管痉挛。胎粪是羊水胆汁酸的主要来源。vICP子宫-胎盘-胎儿单位急性应激代偿调节机制不全，减弱或消失。ICP与胎儿缺氧vICP胎儿缺氧是急性缺氧过程 ICP子宫子宫-胎盘胎盘-胎儿单位急性缺氧应激因素胎儿单位急性缺氧应激因素 羊水污染、子宫收缩、其他羊水污染、子宫收缩、其他ICP与胎儿缺氧胎盘绒毛间腔胎盘绒毛间腔血氧储备代偿血氧储备代偿功能下降功能下降30%子宫子宫-胎盘胎盘-胎儿单胎儿单位代偿机制不全位代偿机制不全胎儿急性缺氧死亡胎儿急性缺氧死亡不不可可预预测测v胎心监护是了解ICP孕妇胎儿宫内安危的首选vBPP、OCT或CST比NST相比更可靠v胎动计数必要ICP与胎儿缺氧监护可能没有异常可能有基线变异减少、平滑发生死胎前均有胎动异常NST或胎儿心电图检测胎儿宫内状况，作用不大ICP与胎儿缺氧v困惑和问题缺乏预测病情、预后的指标缺乏有效预测胎儿宫内死亡的监护措施药物治疗的规范化问题终止妊娠的时机和方式ICP治疗进展v治疗策略|加强监护瘙痒及生化指标的改善/加重胎儿宫内监护|药物治疗|适时终止妊娠时机方式？ICP治疗进展每周肝每周肝功、胆功、胆汁酸检汁酸检查，胎查，胎监监vUDCA/S 腺苷蛋氨酸vUDCA有效改善生化指标、瘙痒症状及围产结局。后者对围生结局无影响；单用UDCA和二者连用疗效比较无差异v支持UDCA为临床广泛使用的治疗一线药物v剂量1g/天或15mg、kg/天，2-3周ICP治疗进展v地塞米松减轻症状，避免早产儿ARDS的发生长期使用有降低新生儿头围、出生体重、增加母儿感染率的风险孕34周后不主张应用剂量5-6mg/ivq12h2dICP治疗进展vVITK伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时(产前）、产后应使用，预防产后出血和胎儿出血剂量10mgICP治疗进展v关于孕周终止妊娠必须考虑的主要指标报道死胎多在37周前后37周是否是存在死胎、围产儿结局不良发生的关键孕周无定论可以肯定的是足月后尽早的终止可以避免死胎的风险。ICP-终止妊娠v病情的严重程度判断时考虑因素：起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标最高值和治疗后的变化等。至今无涉及多个重要参考指标的评分标准产前TBA40是预测结局不佳的良好指标ICP-终止妊娠v胎儿监护指标无充分证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间的相关性反复基线0型要作为胎儿宫内情况不良的重要参考指标ICP-终止妊娠v继续妊娠血甘胆酸20mg/dl或TBA30肝酶轻度升高或正常，无黄疸孕周p40周等待自然临产，经阴道分娩p37周、甘胆酸20或总胆汁酸30、胆红素2034-37周，甘胆酸30或总胆汁酸40、胆红素2032-34周，重症ICPp宫缩4次/h或强度30mmhgp既往有死胎死产、新生儿窒息、死亡史、原因是ICPICP-终止妊娠p重症ICP28周，高度怀疑胎儿缺氧以下情况：需权衡后综合考虑p34-37周，甘胆酸在20-30之间或TBA在30-40p孕周40pICP合并其他产科合并症ICP-终止妊娠v阴道分娩轻症，肝酶正常或轻度升高，无黄疸、甘胆酸10无其他产科指证40周ICP-终止妊娠v产程管理制定产程计划产程初期常规做OCT或CST密切监测宫缩、胎心，避免产程长做好新生儿复苏准备存在胎儿缺氧时，放宽手术指针ICP-终止妊娠v对重症除了NST、羊水量，需做羊膜腔穿刺，了解羊水性状、胎儿成熟度v剖宫产指针重症既往有死胎、死产、新生儿窒息或死亡史ICP-终止妊娠胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫合并双胎、重度子痫前期等存在其他阴道分娩禁忌症ICP-终止妊娠