2012ACC精粹-0409

ACC2012学术精粹学术精粹医院医院教授教授内容概要内容概要介入治疗介入治疗心心衰衰冠心病冠心病高血压高血压高血压学术精粹高血压学术精粹2012高血压指南专题报告高血压指南专题报告SymplicityHTN-1研究研究临床试验中需要多种药物联合治疗以达到血压控制目标临床试验中需要多种药物联合治疗以达到血压控制目标高血压指南高血压指南专题专题与以利尿剂为基础的联合治疗方案相比，与以利尿剂为基础的联合治疗方案相比，CCB与与ACEI联合治疗方案更有利于减少联合治疗方案更有利于减少CVD的并发症与死的并发症与死亡。亡。与单药治疗相比，联合治疗可更为快捷、有效的控制与单药治疗相比，联合治疗可更为快捷、有效的控制血压。血压。目前没有理由继续将利尿剂作为降压首选；利尿剂应目前没有理由继续将利尿剂作为降压首选；利尿剂应仅限用于追加治疗。仅限用于追加治疗。高血压指南高血压指南专题专题目前的降压目标目前的降压目标-绝大多数患者：绝大多数患者：140/90(JNC7,VA-DoD)-糖尿病患者：糖尿病患者：130/80(JNC7)；140/80(VA-DoD)-慢性肾脏病患者：慢性肾脏病患者：130/80(JNC7)；140/90(VA-DoD)-心血管疾病患者：心血管疾病患者：60岁的高血压患者的血压目标为岁的高血压患者的血压目标为150/90mmHg；对于年龄对于年龄60岁，或伴有慢性肾脏疾病岁，或伴有慢性肾脏疾病140/90mmHg仍仍然是合理的然是合理的RCTs支持伴有支持伴有2型糖尿病患者的降压目标应为型糖尿病患者的降压目标应为140150/8085mmHgSPRINT与其他几项临床试验正在评估更低的降压目标与其他几项临床试验正在评估更低的降压目标高血压指南高血压指南专题专题SYMPLICITYHTN-1背景背景长期随访研究证实，经导管去肾脏交感神长期随访研究证实，经导管去肾脏交感神经疗法可持久降低顽固性高血压病患者的经疗法可持久降低顽固性高血压病患者的血压血压选择性肾脏神经消融术的靶点为肾脏传入、选择性肾脏神经消融术的靶点为肾脏传入、传出神经。传出神经。方法方法-初始队列：初始队列：4545例难治性高血压患者例难治性高血压患者-扩展队列：扩展队列：153153例例-双侧去神经双侧去神经-主要终点：诊室血压的变化主要终点：诊室血压的变化结果结果-并发症少：并发症少：4/1534/153-所有时间点的血压均显著下降所有时间点的血压均显著下降-在为期在为期3636个月的随访期内，个月的随访期内，2424例患者的全例患者的全部时间点血压均显著下降部时间点血压均显著下降(p0.01)(p0.01)3636个月期间，诊室血压的变化个月期间，诊室血压的变化收收缩压舒张压舒张压 血压变化（mmHg）SYMPLICITYHTN-1安全性安全性1 1例患者此前存在的狭窄进一步加重，与射频例患者此前存在的狭窄进一步加重，与射频治疗无关治疗无关1 1 例患者新发中度狭窄，不影响血流动力学，例患者新发中度狭窄，不影响血流动力学，无须治疗无须治疗3 3 例患者死亡，与器械或治疗无关例患者死亡，与器械或治疗无关无任何须住院治疗的低血压事件无任何须住院治疗的低血压事件电解质或电解质或eGFReGFR水平无变化水平无变化结论结论-临床疗效显著并可持续至研究终点（临床疗效显著并可持续至研究终点（3 3年时）年时）-反应者比例增加表明：反应者比例增加表明：至至3636月时疗效仍保持月时疗效仍保持6 6个月时的血压无反应，并不能用以预个月时的血压无反应，并不能用以预测测1212月时的疗效月时的疗效-所有各亚组中，均取得了一致的疗效所有各亚组中，均取得了一致的疗效-未发现远期并发症未发现远期并发症随着时间推移，反应者的比率SYMPLICITYHTN-2目的目的证实经导管去肾神经疗法（证实经导管去肾神经疗法（RDN）能否）能否有效降低未控制的高血压患者的血压有效降低未控制的高血压患者的血压方法方法-106例药物抵抗性患者随机化分组接受例药物抵抗性患者随机化分组接受RDN治疗治疗-主要终点：主要终点：6个月时与基线相比诊室收缩个月时与基线相比诊室收缩压的变化压的变化结果结果-RDN与对照组相比，与对照组相比，6个月时血压（个月时血压（49例）例）的差值为的差值为33/11mmHg(P0.0001)-6个月时后行个月时后行-RDN的交叉组，的交叉组，35例例-后行后行-RDN的交叉组的血压变化：的交叉组的血压变化：RDN47例例:6个月时个月时31.7/11.7;12个月时个月时28.1/9.7（P值均值均0.001）交叉组（交叉组（35例）：例）：6个月时个月时23.7/8.4(P0.001)RDN与交叉对照组的诊室血压与交叉对照组的诊室血压接受接受RDN治治疗随访6个月后，接受RDN治疗 SYMPLICITYHTN-2结果结果RDN后，血压显著降低后，血压显著降低(p30岁岁症状或体征提示症状或体征提示ACSTIMIscore02心电图无急性缺血表现心电图无急性缺血表现医生认为需住院或进一医生认为需住院或进一步检查以排除步检查以排除ACS排除标准：排除标准：明确的非心脏胸痛明确的非心脏胸痛必须住院的合并疾病必须住院的合并疾病过去过去1年内年内CCTA或心或心导管检查结果正常导管检查结果正常CCTA有禁忌证有禁忌证入组后剔除：入组后剔除：CrCl60假设：假设：CCTA阴性患者阴性患者30天内心梗或心脏死亡危险天内心梗或心脏死亡危险1%Litt HI,et al.NEJM 2012ACRINPA4005：安全终点（：安全终点（30天）天）心血管病事件心血管病事件CCTA（n=908）常规处理常规处理（n=462）%差异（差异（95%CI）死亡死亡000急性心肌梗死急性心肌梗死10(1%)5(1%)0.02(-5.6to5.7)死亡或急性心梗死亡或急性心梗10(1%)5(1%)0.02(-5.6to5.7)冠脉重建治疗冠脉重建治疗24/893(2.7%)6/457(1.3%)1.4%(-4.3to7.0)CCTA阴性患者：阴性患者：640例（例（3支血管及其一级分支均狭窄支血管及其一级分支均狭窄50%）30天心血管病事件发生率天心血管病事件发生率=0(95%CI0%0.57%)Litt HI,et al.NEJM 2012ACRINPA4005：效益终点（：效益终点（30天）天）CCTA组急诊室出院率高：组急诊室出院率高：50%vs23%CCTA组急诊室留观时间短组急诊室留观时间短CCTA组比常规组：组比常规组：18vs25hrs(p0.001)CCTA阴性组比常规组：阴性组比常规组：12vs25hrs(p45%(n=29)其他心脏问题(n=32)拒绝参与(N=27)其他原因(N=38)安慰剂组(N=31)接受安慰剂患者(N=29)未接受安慰剂(N=2)原因:干预后发生病变(n=2)检测指标分析 MVO2(N=27)SPECT(N=26)Echo(N=28)PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自体骨髓干细胞移植未能改善自体骨髓干细胞移植未能改善LVESV主要终点：主要终点：LVESV6个月后两组间LVESV无显著性差异PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植未能改善最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例未能改善最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例主要终点：最大耗氧量主要终点：最大耗氧量主要终点：可逆性缺血损伤比例主要终点：可逆性缺血损伤比例PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自体骨髓干细胞移植显著改善自体骨髓干细胞移植显著改善LVEF探索分析：探索分析：LVEF骨髓干细胞移植组骨髓干细胞移植组和安慰剂组从基线和安慰剂组从基线至至6个月时个月时LVEF变变化值具有显著性差化值具有显著性差异异(1.4vs-1.4,P=0.030)Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。在年龄在年龄62岁的患者中，岁的患者中，自体骨髓干细胞移植显著改善自体骨髓干细胞移植显著改善LVEFPerin EC，et al.Presented at ACC 2012。CD34和和CD133干细胞移植后，干细胞移植后，患者患者LVEF显著改善显著改善Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。对于内皮集落形成细胞对于内皮集落形成细胞(ECFC)较高的患者，较高的患者，骨髓干细胞移植显著改善最大耗氧量骨髓干细胞移植显著改善最大耗氧量PerinEC，etal.PresentedatACC2012。结结论论n对于慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和对于慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和/或或心绞痛的患者，自体骨髓干细胞移植组与安慰剂组主心绞痛的患者，自体骨髓干细胞移植组与安慰剂组主要终点要终点(LVESV、最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例、最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例)均均无显著性差异无显著性差异n骨髓干细胞抑制组较安慰剂组显著改善骨髓干细胞抑制组较安慰剂组显著改善LVEF（尤其对（尤其对于年龄于年龄62岁的患者）岁的患者）nCD34和和CD133干细胞移植后，患者干细胞移植后，患者LVEF显著改善显著改善n骨髓干细胞移植显著改善骨髓干细胞移植显著改善ECFC较高患者的最大耗氧量较高患者的最大耗氧量RALI-DHF研究研究LarsS.Maier目的目的RAnoLazine治疗射血分数正常的舒张性心力衰竭治疗射血分数正常的舒张性心力衰竭（DHF）患者）患者(RALI-DHF)设计和方法设计和方法20名患者在接受导管手术时随机分为名患者在接受导管手术时随机分为静注雷诺嗪组静注雷诺嗪组(n=12)或安慰剂组或安慰剂组(n=8)，24小时后以雷诺嗪或安慰剂口服小时后以雷诺嗪或安慰剂口服14天天结果结果与安慰剂组相比，注射雷诺嗪与安慰剂组相比，注射雷诺嗪30分钟后，左室舒张末期压分钟后，左室舒张末期压力力(LVEDP)和肺毛细血管楔压和肺毛细血管楔压(PCWP;p=0.05)显著降低显著降低研究结果：雷诺嗪组显著降低研究结果：雷诺嗪组显著降低LVEDP雷诺嗪组肺毛细血管楔压显著下降雷诺嗪组肺毛细血管楔压显著下降RALI-DHF研究研究结果结果雷诺嗪组平均肺动脉压有所下降，但并不显著雷诺嗪组平均肺动脉压有所下降，但并不显著左室收缩末期压力（左室收缩末期压力（LVESP）和全身）和全身/肺血管阻力没有降低肺血管阻力没有降低14天后，最大摄氧量、每分通气量每分二氧化碳产生量天后，最大摄氧量、每分通气量每分二氧化碳产生量斜率（斜率（VE/VCO2）和运动持续时间表面上有所改善，但超和运动持续时间表面上有所改善，但超声心动图参数和声心动图参数和NT-pro-BNP并没有变化并没有变化结论结论这些结果鼓励我们进一步评估抑制晚期这些结果鼓励我们进一步评估抑制晚期Na电流对舒张功能电流对舒张功能不全的改善情况不全的改善情况介入治疗学术精粹介入治疗学术精粹CORONARY 研究研究ISSUE3研究研究Andr Lamy Population Health Research InstituteHamilton Health SciencesMcMaster UniversityHamilton,CANADAon behalf of the CORONARY InvestigatorsCORONARY:The Coronary Artery Bypass Grafting Surgery Off or On Pump Revascularization Study CORONARY：有或无体外循环的冠脉旁路移植术血管重建研究有或无体外循环的冠脉旁路移植术血管重建研究19个国家的个国家的79家中心，纳入家中心，纳入4,752患者患者研究体外循环和非体外循环条件下进行冠脉研究体外循环和非体外循环条件下进行冠脉搭桥手术后搭桥手术后30天主要临床事件的发生率天主要临床事件的发生率进行进行5年随访年随访研究概述研究概述 47一级复合主要终点一级复合主要终点包括入组后包括入组后30天内总死亡，卒中，非致死性天内总死亡，卒中，非致死性心梗，新出现的肾衰心梗，新出现的肾衰二级复合主要终点二级复合主要终点随访随访5年冠脉重建率（数据将在年冠脉重建率（数据将在2016年提交）年提交）主要终点主要终点48次要疗效终点次要疗效终点-一级复合主要终点中的组分一级复合主要终点中的组分-成本效益比成本效益比*其他终点其他终点-再发心绞痛，输液和心血管死亡率再发心绞痛，输液和心血管死亡率-出院期间总死亡率，卒中，非致死性心梗新发出院期间总死亡率，卒中，非致死性心梗新发肾衰的复合终点肾衰的复合终点 -生活质量生活质量,认知功能认知功能*30天的其他终点天的其他终点49*将在以后报告将在以后报告结果：结果：30天死亡天死亡/MI/卒中卒中/新发肾衰新发肾衰50HR 0.9595%CI 0.79-1.14p value 0.59Days of Follow-up累积事件发生率 0.00.020.040.060.080.100.120102030Off PumpOn Pump#at RiskOFFON23752176215121422377217821462133结果：结果：30天时其他终点天时其他终点51无体外循无体外循环组环组%体外循环体外循环组组%Hazard Ratio95%CIp value心绞痛心绞痛0.10.11.500.25-8.990.66PCI0.50.13.671.02-13.20.05再次再次 CABG0.20.046.000.72-49.80.01PCI/再次再次 CABG0.70.24.011.34-12.00.01全部再次操作全部再次操作(再次再次 CABG)3.33.90.850.63-1.140.27全部再次操作全部再次操作/再次再次CABG/PCI3.74.00.940.70-1.250.65非体外循非体外循环组环组%体外循环组体外循环组%Relative Risk95%CIp value呼吸道感染或呼吸衰竭呼吸道感染或呼吸衰竭5.97.50.790.63-0.980.03急性肾损伤急性肾损伤AKINStage128.032.10.870.80-0.960.01RIFLErisk17.019.60.870.76-0.980.02需要透析的新发肾衰需要透析的新发肾衰 1.21.11.040.61-1.760.77结果：结果：30天时其他终点天时其他终点52AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN):absoluteincreaseinserumcreatininevalue27mol/LOR anincreaseof150%fromthebaselineserumcreatininevalueRisk,Injury,Failure,LossandEnd-stageRenalDisease(RIFLE):increaseof150%fromthebaselineserumcreatininevalue30天时，体外循环组与非体外循环组的主要天时，体外循环组与非体外循环组的主要终点无显著性差异终点无显著性差异非体外循环组与体外循环组相比：非体外循环组与体外循环组相比：输液和因出血而再次操作更少输液和因出血而再次操作更少急性肾衰更少急性肾衰更少呼吸道感染呼吸道感染/呼吸衰竭更少呼吸衰竭更少早期血管重建率更多早期血管重建率更多结结 论论53只要具有经验丰富的双手，无论体外循环还只要具有经验丰富的双手，无论体外循环还是非体外循环的冠脉搭桥手术都有同样理想是非体外循环的冠脉搭桥手术都有同样理想的结果的结果两种不同搭桥手术路径的选择应根据患者的两种不同搭桥手术路径的选择应根据患者的具体情况个体化选择具体情况个体化选择 启启 示示54ISSUE3SYNCOPEISSUE3International Study on Syncopeof UncertainEtiology3国际不明原因晕厥研究国际不明原因晕厥研究3 起搏器治疗神经调节性晕厥和已被证实有过心起搏器治疗神经调节性晕厥和已被证实有过心脏停搏的患者，随机对照双盲试验脏停搏的患者，随机对照双盲试验研究背景研究背景ISSUE3SYNCOPE研究背景研究背景:先前的两项研究表明，心脏起搏治疗因严重先前的两项研究表明，心脏起搏治疗因严重的反射性低血压或体位性低血压而不利于神的反射性低血压或体位性低血压而不利于神经调节性晕厥的患者经调节性晕厥的患者#NMS：神经介导性晕厥*VPS II trial.JAMA 2003;289:2224-2229 Synpace trial.Eur Heart J 2004:25:17411748 研究概况研究概况ISSUE3SYNCOPE随机、双盲、安慰剂对照试验随机、双盲、安慰剂对照试验入选入选77例例40岁以上，有神经调节性晕厥岁以上，有神经调节性晕厥和已被和已被证明有过心脏停搏的患者证明有过心脏停搏的患者主要终点：至第一次晕厥复发的时间主要终点：至第一次晕厥复发的时间#NMS：神经介导性晕厥*VPS II trial.JAMA 2003;289:2224-2229 Synpace trial.Eur Heart J 2004:25:17411748 ISSUE3SYNCOPE研究设计研究设计神经介导性晕厥ILR 植入 ILR 随访(最长2年时间)迷你植入心电记录器（ILR）筛查阶段ISSUE3研究阶段研究阶段ILR 入选标准:至少出现3s以上的心脏停搏所导致晕厥或虽然未出现晕厥但心脏停搏至少6 s。随机分组随机分组起搏器“开放”组起搏器“关闭”组log rank:p=0.039RRR at 2 yrs:57%起搏器起搏器开放组开放组起搏器关起搏器关闭组闭组至第一次晕厥复发时间至第一次晕厥复发时间(意向性治疗分析意向性治疗分析)ISSUE3SYNCOPE25%37%25%57%研究结论研究结论双腔永久起搏器可明显减少双腔永久起搏器可明显减少40岁及以上患者心脏岁及以上患者心脏停搏的神经性晕厥发作停搏的神经性晕厥发作起搏器置入后，患者晕厥绝对绝对减少率为起搏器置入后，患者晕厥绝对绝对减少率为32%，相对减少率，相对减少率57%，支持起搏器治疗用于良性神经，支持起搏器治疗用于良性神经调节性晕厥患者调节性晕厥患者采用可置入的环状记录器来确定起搏器的信号设采用可置入的环状记录器来确定起搏器的信号设备，有助于发现患者的阳性变化备，有助于发现患者的阳性变化