2012-4-18常用肾脏功能检测2012-4-18 - 副本

第五章第五章 常用肾脏常用肾脏功能检测功能检测目的和要求o掌握肾小球功能检查项目及其临床意义o熟悉肾小管功能试验及其临床意义o了解肾小管酸中毒诊断试验o熟悉肾功能试验的选择和应用原则肾的功能解剖肾的功能解剖肾单位：肾单位：肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近球小管近球小管髓袢细段髓袢细段远球远球小管小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小远曲小管管袢降粗段袢降粗段近近曲小曲小管管袢降细段袢降细段肾肾单单位位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能 原尿原尿重重吸收吸收：2/3 2/3 水水 电解质电解质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水钠重吸收：少量水钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管远远端端肾肾单单位位肾脏肾脏 的生理功能的生理功能o排泄功能排泄功能 尿液 15002000ml 机体大部分代谢产物 o调节功能调节功能 细胞外液量和血液渗透压 电解质和酸碱平衡o内分泌功能内分泌功能 肾素、缓激肽、前列腺素、促红细胞生成素、1.25羟D3 肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查o尿液检查尿液检查 早期筛选、早期随访o肾功能检查肾功能检查 肾小球滤过率 肾小管重吸收、酸化功能o肾组织活检病理检查肾组织活检病理检查 是肾小球疾病、肾小管间质病变的组织学诊断 对疗效、预后有预示意义概念概念o肾小球肾小球滤过率滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量正常约为125ml/min(120-160)影响因素：n肾血流量n肾小球有效滤过压n肾小球滤过膜的面积和通透性等概念概念o滤过分数：滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿o肾血浆清除率：肾血浆清除率：双肾于单位时间（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某种物质全部清除以ml/min或ml/24h表示清除率=某物质每分钟在尿中排出的总量 某物质在血浆中的浓度 清除率C=尿中某物浓度U每分钟尿量V 血浆中某物质的浓度P各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球滤出肾小球滤出肾小管吸收肾小管吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试剂的理想试剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸收肾小管最大吸收率测定率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾小大部分（肾小管周围的毛细管周围的毛细血管）血管）肾肾血流量测定试血流量测定试剂剂第一节 肾小球功能检测1234血血清清肌肌酐酐测测定定内内生生肌肌酐酐清清除除率率5血血尿尿素素氮氮测测定定肾肾小小球球滤滤过过率率血血微微球球蛋蛋白白 一、血清肌酐一、血清肌酐(ScrScr)测定测定 1.1.原理：原理：o肌酐肌酐(creatinine，Cr)外源性和内生性外源性和内生性，产生速度，产生速度1mg/mino从肾小球滤过并清除，不重吸收、排泌很少从肾小球滤过并清除，不重吸收、排泌很少oScrScr取决于取决于滤过功能滤过功能 -血肌酐浓度可作为血肌酐浓度可作为GFR受损的指标受损的指标 -肾小球滤过率降低到临界点肾小球滤过率降低到临界点(GFR正常正常1/3时时)Cr上升上升-血肌酐水平与患者的年龄、性别、代谢及肌肉状况有关血肌酐水平与患者的年龄、性别、代谢及肌肉状况有关 2.2.参考值参考值 全血肌酐全血肌酐 88.4-176.8 mol/L血浆肌酐血浆肌酐 男：男：53-106 mol/L 女：女：44-97 mol/Lu血肌酐升高各种原因引起的肾小球滤过功能减退 急性肾功能衰竭:器质性损害 慢性肾衰竭的分期n 第期（肾衰竭代偿期）Scr 178mol/Ln 第期（肾衰竭期）Scr 445mol/L3.Scr3.Scr临床意义临床意义u可鉴别肾前性和肾实质性少尿：n器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200mol/Ln肾前性少尿 血肌酐常低于200mol/LuBUN/Cr(单位为mg/dl）的意义：n器质性肾衰时BUN/Cr10:1 BUN与Cr同时升高n肾前性少尿时BUN/Cr常10:1 BUN上升较Cr快 3.Scr3.Scr临床意义临床意义u老年人、消瘦者基础Cr可能较低，一旦上升警惕肾功能衰竭，应进一步查内生肌酐清除率u血Cr明显上升时，肾小管肌酐排泌增加，可使内生肌酐清除率超过真正的GFR，应使用西咪替丁抑制肾小管肌酐的排泌3.Scr3.Scr临床意义临床意义二、二、内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)1.1.原理原理:n肌酐分分子子量量小小，不不与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合，可可以以自自由由通通过肾小球而不被肾小管重吸收，排泌量很少过肾小球而不被肾小管重吸收，排泌量很少n严格控制饮食和肌肉活动量严格控制饮食和肌肉活动量-相对稳定相对稳定外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）2.2.概念概念:n内内生生肌肌酐酐清清除除率率(CcrCcr)：肾肾单单位位时时间间内内，把把若若干干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去nCcrCcr基本代表基本代表肾小球肾小球滤过率滤过率 估计肾小球滤过功能估计肾小球滤过功能 标准24小时留尿计算法 低蛋白饮食3天，禁食肉类，避免剧烈运动，第4日晨排尿后，收集记录24小时尿加入甲苯并抽血测血、尿肌酐 计算：Ccr=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度3.Ccr测定方法：测定方法：4小时留尿改良法 在严格控制条件下,留4小时尿尿肌酐 空腹一次性抽血血肌酐 计算：p 先计算每分钟尿量p Ccr=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量p 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度3.Ccr测定方法：测定方法：Cockcroft公式：140 年龄年龄(岁岁)体重体重(kg)男性：男性：Ccr=血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dL)72 140 年龄年龄(岁岁)体重体重(kg）女性：女性：Ccr=血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dL)85n老年人随年龄增长有自然下降趋势老年人随年龄增长有自然下降趋势n长期限制剧烈运动，或服用西咪替丁长期限制剧烈运动，或服用西咪替丁Ccr下降下降Ccr参考值参考值：80-120ml/minCcr测定方法测定方法：判断肾小球损害：当GFR低到正常值的50%,Ccr测定值可低至50 ml/min较早/较敏感反映GFR -肾脏有较强储备能力，Cr、BUN可能正常评估肾功能损害程度临床常用Ccr代替GFR，进行肾功能分期，通常根据Ccr可将肾功能分为期4.Ccr临床意义临床意义肾功能分期：u第1期：肾衰竭代偿期 Ccr5180ml/minu第2期：肾衰竭代偿期 Ccr5020ml/minu第3期：肾衰竭代偿期 Ccr1910ml/minu第4期：肾衰竭代偿期 Ccr10ml/min另一种肾功能分期：u轻度肾损害：肾衰竭代偿期 Ccr5170ml/minu中度肾损害：肾衰竭代偿期 Ccr5031ml/minu重度肾损害：Ccr30ml/min4.Ccr临床意义临床意义指导治疗：uCcr3040ml/min应开始限制蛋白质摄入uCcr30ml/min氢氯噻嗪等利尿剂常无效，不宜应用uCcr10ml/min结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂的反应极差u肾衰时根据Ccr调节药物剂量和给药间隔肾移植术后评价Ccr逐渐升高提示移植成功健康人评价随年龄增长，肾实质体积缩小，Ccr可有所下降 4.Ccr临床意义临床意义三、血清尿素氮测定三、血清尿素氮测定（blood urea nitrogen，BUN）1.原理：o人体蛋白质代谢终产物o可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌粗略观察肾小球的滤过功能o当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血浓度增加 敏感性较血肌酐差敏感性较血肌酐差 2.参考值：成人3.27.1mmol/L 儿童1.86.5mmo1/L增高：u器质性肾功能损害各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾、肾肿瘤所致的慢性肾功能衰竭急性肾衰竭肾功能轻度受损时，尿素氮可无变化；当GFR下降至50以下时，可见BUN升高-不作为早期指标慢性肾衰竭时BUN增高与疾病严重程度一致u肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足SCr升高不明显，BUN/Cr常10:1-肾前性氮质血症 u其他：急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等蛋白质分解或摄入过多，SCr一般不升高3.BUN临床意义临床意义慢性肾功能不全分期慢性肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min)(mol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）氮质血症期）肾衰竭期肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）尿毒症期（肾衰竭晚期）707 28.6Ccr、Scr、BUN的比较的比较在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力-在一定程度上反映肾小球滤过功能判断肾功能损害时CcrCcr较较ScrScr、BUNBUN更敏感更敏感BUN/Scr10:1-器质性肾衰竭 BUN/Scr10:1-肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多四、四、肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定(GFR)【原理】n99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTcDTPA)几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率(GFR)n用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFRn可显示左右分侧肾 GFR，敏感性高，可与菊粉清除率媲美【参考值】总GFR 10020ml/min 【临床意义】oGFR影响因素：与年龄、性别、体重、妊娠有关，因此须注意这些因素oGFR降低 常见于：急、慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血压(晚期)、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏oGFR升高 肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期o可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示肾血管有无栓塞五、五、血血2-微球蛋白测定（微球蛋白测定（2-MG）1.原理o血2-MG：体内有核细胞膜上的一种小分子球蛋白广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳o正常人血中2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，在肾小管内几乎全部被重吸收2.参考值：正常人血2-MG 1-2mg/L3.临床意义：-做为肾小球滤过功能减退的指标肾小球滤过功能减退时升高该指标敏感，Ccr低于80mmol/L时出现增高恶性肿瘤和肝炎、类风湿疾病等升高如血尿2-MG均增高，血2-MG5mg/L，可能肾小球和肾小管均受损肾小球滤过功能检查的临床意义肾小球滤过功能检查的临床意义o诊断意义诊断意义n功能诊断：主要n定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害n定性诊断：肾性、肾前性o指导治疗指导治疗n估计肾功能,评估疾病严重程度n确定治疗方案n指导用药剂量、时间间隔o评估预后评估预后n严重程度(Ccr)n发展速度：血肌酐倒数 肾小管功能试验肾小管功能试验远端肾小管远端肾小管功能试验功能试验近端肾小管近端肾小管功能试验功能试验肾浓缩稀释肾浓缩稀释功能试验功能试验尿渗量测定尿渗量测定对小分子蛋白的对小分子蛋白的重吸收功能重吸收功能肾小管葡萄糖肾小管葡萄糖最大重吸收量试验最大重吸收量试验第二节肾小管功能检测第二节肾小管功能检测肾小管试验远远端端肾肾小小管管功功能能近近端端肾肾小小管管功功能能尿尿酸酸化化功功能能测测定定肾肾小小管管性性酸酸中中毒毒诊诊断断试试验验一、近端小管功能测定一、近端小管功能测定o对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定o尿氨基酸测定尿氨基酸测定o肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验o肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验【参考值】：低于0.3mg/L，以尿肌酐校正为0.2mg/G肌酐以下【临床意义】u升高-近段肾小管重吸收功能受损 间质性疾病 氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 上尿路感染 肾移植急性排异反应u一定要同时检测血2-MG1.重吸收功能重吸收功能尿尿2-MG测定测定u-MG-MG肝细胞和淋巴细胞产生肝细胞和淋巴细胞产生u参考值：成人尿低于参考值：成人尿低于15mg/24h15mg/24h尿，或小于尿，或小于10mg/g10mg/g肌酐肌酐血清游离血清游离-微球蛋白微球蛋白101030mg/L30mg/Lu临床意义：临床意义：尿尿-MG-MG升高升高近端肾小管功能损害近端肾小管功能损害 不受恶性肿瘤影响，更敏感、更特异不受恶性肿瘤影响，更敏感、更特异血血-MG-MG升高升高肾小球滤过功能受损，较肾小球滤过功能受损，较CrCr检测更灵敏检测更灵敏血血-MG-MG降低严重降低严重肝脏损伤肝脏损伤评估各种原因导致的肾小球和肾小管功能评估各种原因导致的肾小球和肾小管功能早期损伤早期损伤2.重吸收功能重吸收功能1-MG测定测定远端小管功能测定远端小管功能测定o昼夜尿比密试验莫氏试验o3h尿比密试验o尿渗量（尿渗透压）测定1.原理：一般条件下观察尿量、尿比重2.试验条件正常进食，每餐含水500-600 ml 上午8时排尿弃去 以后每2小时留尿一次，共6次，至晚8时昼尿 次日上午8时再留尿一次夜尿 分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验浓缩和稀释功能试验昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验3.参考值 正常尿量1000-2000 ml夜尿量1.018 比重最高-最低0.009Mosenthal testMosenthal test4.临床意义o少尿+高比重尿肾小球滤过减少而肾小管浓缩功能正常，常见于血容量不足导致肾前性少尿和急性肾小球肾炎少尿期o夜尿增多或昼夜比值减低：浓缩功能受损早期o肾小管浓缩功能差：见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等p夜尿+多尿（2500 ml/d）+低比重尿：稀释浓缩功能受损严重p比重固定1.010：稀释浓缩功能完全丧失o多尿+低比重尿固定 1.006：尿崩症1.原理：一日常饮食和活动晨8时排空膀胱每3h收集1次尿，至次晨8时共8次测定每次尿量和比密2.参考值：成人24h尿量10002000ml昼尿量：夜尿量34：1至少1次尿比密大于1.020，1次低于1.0033.临床意义检测疾病对远端肾小管稀释浓缩功能的影响浓缩和稀释功能试验浓缩和稀释功能试验 3h3h尿比密试验尿比密试验浓缩和稀释功能试验浓缩和稀释功能试验尿渗透压尿渗透压(UosmUosm)测定测定1.原理：尿渗透压尿渗透压尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响2.方法：u禁饮尿渗量测定尿量基本正常u晚餐后禁饮8小时以上u次日留尿，并采血取血清分别测定尿、血渗透压u一次性尿渗透压测定少尿时3.参考值：参考值：尿渗透压：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O血渗透压：血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿尿/血血3-4.5:1 等渗尿等渗尿:300 mOsm/kgH2O左右左右 低渗尿：低渗尿：300 mOsm/kgH2OUosmUosm测定测定UosmUosm测定测定.临床意义临床意义：o判断肾浓缩功能判断肾浓缩功能n肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍:等渗尿、低渗尿等渗尿、低渗尿禁饮尿渗透压禁饮尿渗透压 600+600+尿尿/血血 1 1n见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 o鉴别肾前、肾性少尿鉴别肾前、肾性少尿-一次性尿渗量检测一次性尿渗量检测o肾前性少尿，尿渗量较高，常肾前性少尿，尿渗量较高，常450 mOsm/kgH2Oo肾性少尿，尿渗量较低，常肾性少尿，尿渗量较低，常2.52.5 尿酸生成的酶活性增高尿酸生成的酶活性增高o继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 血尿酸血尿酸/血肌酐血肌酐2.56.0 +15%PH6.0 5.5 泌泌H障碍障碍o3型型RTA 1,2 型型RTA 混合混合o4型型RTA 醛固酮作用醛固酮作用 上升上升 肾功能检查肾功能检查功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾肾小球滤过功能小球滤过功能菊粉菊粉清除率清除率内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素放射性核素GFR测定测定 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度近端肾小管功能近端肾小管功能肾肾小管最大葡萄糖重吸收小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸最大排泌量（泌量（TmPAH）尿尿NAGNAG、2 2-MG-MG、1-M1-MG G、溶菌溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（排泄分数（FeNaFeNa）远端肾远端肾单位功能单位功能禁饮尿渗禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重渗量（少尿）、晨尿比重肾肾血流量血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率碘锐特清除率131131I-I-邻碘马尿酸钠检查有效肾邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（血浆流量（ERPFERPF）肾肾小管性酸中毒诊小管性酸中毒诊断试验断试验氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 肾功能检查项目的选择和应用肾功能检查项目的选择和应用选择原则:o根据临床需要选择项目组合o结合临床资料和其它检验综合分析o常规检查或健康体检、药物毒副作用监测尿液一般检测o血尿和尿红细胞形态的检测,可初步筛查泌尿系疾病或反映某些肾脏病变有无活动o糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）、高血压肾病及自身免疫性疾病肾损害的检测尿微量白蛋白、尿2-微球蛋白、-微球蛋白等 较常规肾功能检测项目Urea、Cr和UA阳性率高 o主要累及肾小球，也可能累及近端肾小管：-微球蛋白、血/尿肌酐Cr测定，尿素氮测定必要时球管功能组合o主要累及肾小管：尿2-微球蛋白、-微球蛋白及尿渗量、肾小管浓缩稀释功能o急性肾衰竭动态监测急性少尿的实验室鉴别指标急性少尿的实验室鉴别指标尿渗量mOsm/kgH2O尿比重尿钠mmol/LFeNaBUN/Cr肾前性5001.016110:1肾性35040110:1