糖尿病与冠心病 课件

糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病前 言糖尿病（DM）与冠心病（CHD）的联系已引起内分泌及心血管医师的广泛兴趣，1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，四年前（2001年）美国胆固醇教育计划成人组第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危症”（CHD risk eguiualents）之后，内分泌医师与心内科医师的交流更日趋密切。在2004年召开的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究会（EASD）年会上更将糖尿病心血管并发症、代谢综合征及冠心病的联合防治推向了前沿。冠冠心心病病等等危危症症”被被定定义义为为“无无冠冠心心病病者者1010年年内内发发生生主主要要冠冠心心病病事事件件（如如MIMI或或冠冠心心病病死死亡亡）的的绝绝对对风风险险与与已已有有冠冠心心病病者者等等同同的的状态（症）状态（症）”减减轻轻糖糖尿尿病病危危害害的的重重点点是是控控制制心心血血管管并并发发症症风风险险，全全面面控控制制糖糖尿尿病病患患者者的的心心血血管管危危险险因因素素，加加强强多多级级预预防防，改改善善心心血血管管疾疾病病的预后已经成为共识。的预后已经成为共识。流流 行行 病病 学学众多的流行病学研究显示：1.DM或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素 2.糖尿病冠心病患者急性心肌梗死的发生率为非糖尿病冠心病患者的1倍3.DM患者发生心血管疾病的危险性是非DM者的2-4倍 4.在糖尿病患者中，50%-60%死于冠心病 共同发病机制共同发病机制糖尿病和冠心病之间有一共同的基础，即胰岛素抵抗和高胰岛素血症 通过糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱、内皮功能损伤、纤溶系统功能异常等的相互作用、相互影响，共同促进动脉粥样硬化的发生发展，导致冠心病的早发动脉粥样硬化和胰岛素抵抗、糖尿病一样，同是炎症性，代谢性疾病 遗传因素+老年吸烟肥胖血管内炎症慢性炎症血管外刺激促炎症细胞因子慢性亚临床性炎症急性相反应CRP！胰岛素抵抗综合征高血压、高胰岛素血症、糖调节受损、脂质异常症、糖尿病、腹型肥胖动脉粥样硬化慢性炎症致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的两种观点慢性炎症致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的两种观点 在遗传易感性的背景下在遗传易感性的背景下：一种认为血管内炎症为首发一种认为血管内炎症为首发 另一种认为血管外慢性炎症（如支气管炎、胃炎、牙周另一种认为血管外慢性炎症（如支气管炎、胃炎、牙周炎等）为首发炎等）为首发 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点一一.糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可发生在发生在DMDM之前，也可与之前，也可与DMDM同时诊断或发同时诊断或发生在生在DMDM之后。随之后。随DMDM病程的延长冠心病的病程的延长冠心病的发生率增加，病情较重，发展快，病死发生率增加，病情较重，发展快，病死率高率高 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点二二.女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高4 4倍倍左右，国内一研究同样发现冠心病组中，男性左右，国内一研究同样发现冠心病组中，男性病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女比是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女比例无明显差异，冠心病组和糖尿病例无明显差异，冠心病组和糖尿病6060岁的患岁的患者比例均高于者比例均高于6060岁者，且以高龄女性占多数岁者，且以高龄女性占多数.糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点三三.非典型临床表现多见，由于糖尿病自主非典型临床表现多见，由于糖尿病自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血的发生率高达觉，无症状性心肌缺血的发生率高达50%-65%50%-65%，临床上常被忽视易发生猝死。，临床上常被忽视易发生猝死。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点四四.糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（acute acute coronary coronary syndrome,ACSsyndrome,ACS）的高危人群，较非）的高危人群，较非糖尿病患者死亡率高糖尿病患者死亡率高2-32-3倍，其在急性期的预倍，其在急性期的预后差，后差，ACSACS是糖尿病患者主要的致死原因，是糖尿病患者主要的致死原因，ACSACS发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：a a血小血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛素升高；素升高；b b纤维蛋白原浓度升高；纤维蛋白原浓度升高；c c纤维蛋白溶纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（酶原激活物的抑制物（PAIPAI）增加，是由于甘）增加，是由于甘油三酯升高和高胰岛素血症。油三酯升高和高胰岛素血症。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点五五.糖尿病患者合并糖尿病患者合并ACSACS不同于非糖尿病者的特不同于非糖尿病者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其是是PTCAPTCA在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点六六.多合并有高血压，血脂异常，凝多合并有高血压，血脂异常，凝血异常等，更加剧血异常等，更加剧ACSACS的发生发展。的发生发展。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点七七.常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥厚（厚（LVHLVH）被认为是心血管病发病和死亡）被认为是心血管病发病和死亡的独立危险因子，超声心动图检查发现，的独立危险因子，超声心动图检查发现，DMDM患者患者LVHLVH发生频率高，尤其在发生频率高，尤其在DMDM伴无症伴无症状心肌缺血和冠状动脉狭窄更是如此。状心肌缺血和冠状动脉狭窄更是如此。糖糖 尿尿 病病 的的 诊诊 断断中国糖尿病防治指南推荐OGTT对糖尿病的高危人群进行筛查，OGTT试验是诊断糖尿病的金标准金标准。空腹血糖与OGTT试验2小时血糖的比较 空腹血糖较优 2h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的可靠性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞功能缺陷 反映胰岛素抵抗 被证实干预后可延缓或预防DM 费用，病人方便，重复性 2型糖尿病合并冠心病的防治型糖尿病合并冠心病的防治对糖尿病冠心病应坚持预防为主的方针，对糖尿病冠心病应坚持预防为主的方针，在糖尿病前期（在糖尿病前期（IFGIFG、IGTIGT）应采取行为）应采取行为和药物的干预和药物的干预 无论是否合并心血管病，成人糖尿病的无论是否合并心血管病，成人糖尿病的治疗目标是代谢指标及血压的全面控制治疗目标是代谢指标及血压的全面控制（见下表）（见下表）表：成人糖尿病患者代谢指标和血压的控制目标血糖HbAIc7.0%(用DCCT所采用的方法测量时)餐前血糖90-130mg/dl(5.0-7.2mmol/L)餐后血糖的高峰值180mg/dl(10mmol/L)血压130/80mmHg血脂LDL100mg/dl(2.6mmol/L)甘油三酯150mg/dl(40mg/dl(1.1mmol/L)女性：50mg/dl(1.4mmol/L)高高 血血 糖糖 的的 治治 疗疗 虽虽然然控控制制血血糖糖并并不不能能完完全全消消除除患患CHDCHD的的危危险险性性，但但是是降降低低血血糖糖可可降降低低低低密密度度脂脂蛋蛋白白（LDLLDL）的的糖糖基基化化、过过氧氧化化及及改改善善血血脂脂紊紊乱乱等等，有有助于助于DMDM大血管病变的防治。大血管病变的防治。早期：病情轻、肥胖、血中胰岛素水平高者，存在胰岛素抵抗，只早期：病情轻、肥胖、血中胰岛素水平高者，存在胰岛素抵抗，只需采用胰岛素增敏剂，必要时应用需采用胰岛素增敏剂，必要时应用-糖苷酶抑制剂如拜糖平糖苷酶抑制剂如拜糖平 病情中等、不胖：血中胰岛素水平不高者，即存在胰岛素抵抗，又病情中等、不胖：血中胰岛素水平不高者，即存在胰岛素抵抗，又有胰岛素分泌不足，采用胰岛素刺激剂如磺脲类药物（如瑞易宁）有胰岛素分泌不足，采用胰岛素刺激剂如磺脲类药物（如瑞易宁），并用胰岛素增敏剂，并用胰岛素增敏剂 严重病例：特别是并发血管疾病或处于胰岛功能衰竭者，主要补充严重病例：特别是并发血管疾病或处于胰岛功能衰竭者，主要补充外源性胰岛素，必要时并用胰岛素增敏剂，双胍类和（或）外源性胰岛素，必要时并用胰岛素增敏剂，双胍类和（或）-糖糖苷敏抑制剂。苷敏抑制剂。糖尿病治疗药物（磺脲类）糖尿病治疗药物（磺脲类）机理：机理：磺磺脲脲类类药药物物通通过过与与细细胞胞膜膜上上的的ATPATP敏敏感感性性钾钾 离离 子子 通通 道道（KATPKATP）的的 磺磺 脲脲 类类 药药 物物 受受 体体（SURSUR）结结合合，关关闭闭钾钾离离子子通通道道，使使细细胞胞膜膜去去极极化化，开开放放电电压压依依赖赖性性钙钙离离子子，细细胞胞内内钙钙离离子浓度升高，激发胰岛素的分泌。子浓度升高，激发胰岛素的分泌。磺脲类药物磺脲类药物专家共识专家共识（1 1）对于一般未发生心脏事件的）对于一般未发生心脏事件的2 2型糖尿病患者，根型糖尿病患者，根 据病情选据病情选取用磺脲类药物治疗是安全的取用磺脲类药物治疗是安全的 （2 2）对于有心血管病高危因素的患者或既往已发生过心肌梗死者，）对于有心血管病高危因素的患者或既往已发生过心肌梗死者，如用磺脲类药物宜选择格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）如用磺脲类药物宜选择格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）或格列呲嗪（美呲达、瑞易宁），而不用格列本脲（优降糖）或格列呲嗪（美呲达、瑞易宁），而不用格列本脲（优降糖）（3 3）对发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛）对发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如果糖尿素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如果糖尿病病情需要用磺脲类药物者，选择方法同上。病病情需要用磺脲类药物者，选择方法同上。糖尿病治疗药物（双胍类）糖尿病治疗药物（双胍类）原则：原则：二二甲甲双双胍胍是是超超重重/肥肥胖胖（BMI23kg/mBMI23kg/m）2 2型型糖糖尿尿病病患患者者的的首首选选药药物物，体体重重正正常常的的患患者者也也可可选选用用，其其突突出出的的优优点点是是降降低低血血糖糖而而不不增增加加，甚甚至至减减轻轻体体重重，故故其其作作为为联联合合用用药药的的基基础础药药物物，但但其其降降低低血血糖糖的的作作用用并并不不依依赖赖体体重重的的下下降降，二二甲甲双双胍胍具具有有降降低低肥肥胖胖2 2型型糖糖尿尿病病患患者者心心血血管管事事件件的的作作用用，可可降降低低急急性性心心肌肌梗梗死死的的发发生生率率，改改善血脂及纤溶活性。善血脂及纤溶活性。二甲双胍可导致乳酸性酸中毒，但非常罕见，可二甲双胍可导致乳酸性酸中毒，但非常罕见，可见于严重心、肺、肝、肾功能不全的患者见于严重心、肺、肝、肾功能不全的患者 糖尿病治疗药物（糖尿病治疗药物（噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类）噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDsTZDs）是第一个针对胰岛素抵）是第一个针对胰岛素抵抗而设计发明的胰岛素增敏剂，主要用于治疗抗而设计发明的胰岛素增敏剂，主要用于治疗具有胰岛素抵抗的具有胰岛素抵抗的2 2型糖尿病患者，如超重型糖尿病患者，如超重/肥肥胖的患者，可与其它降糖药物联合使用，通过胖的患者，可与其它降糖药物联合使用，通过激活激活PPAR-rPPAR-r有效降低空腹和餐后血糖水平，同有效降低空腹和餐后血糖水平，同时降低空腹和餐后胰岛素水平时降低空腹和餐后胰岛素水平 糖尿病治疗药物（糖尿病治疗药物（-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂）单单独独用用于于治治疗疗餐餐后后血血糖糖升升高高为为主主的的2 2型型DMDM患患者者，如如早早期期2 2型型DMDM或或DMDM前前期期的的葡葡萄萄糖糖耐耐量量减减轻轻（IGTIGT），但通常与其它降糖药物联用。），但通常与其它降糖药物联用。近近期期研研究究发发现现餐餐后后高高血血糖糖与与心心血血管管危危险险密密切切相相关关，IGTIGT是是独独立立的的心心血血管管危危险险因因素素，因因此此控控制制餐餐后后血血糖糖是是最最活活跃跃的的研研究究方方向向，STOP-NIDDMSTOP-NIDDM研研究究证证明明拜拜糖糖苯苯能能够够在在一一定定程度上预防程度上预防IGTIGT人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生。人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生。糖尿病冠心病血脂异常的治疗糖尿病冠心病血脂异常的治疗根根据据美美国国糖糖尿尿病病学学会会及及ATP-IIIATP-III的的建建议议，糖糖尿尿病病被被视视为为冠冠心心病病等等危危症症，应应与与冠冠心心病病病病人人一一样样接接受受严严格格的的调调脂脂治治疗，应达到如下目标，即疗，应达到如下目标，即:mg/dlmmol/LLDL-C1002.6TG150451.5女501.28ATPIII三类危险分层时三类危险分层时LDL-C与非与非-HDL 胆固醇目标值比较胆固醇目标值比较LDL-C目标值目标值(mg/dL)危险分层危险分层非非-HDL-C 目标值目标值(mg/dL)20%）130130多项多项(2+)危险因素和危险因素和10年冠心病危险年冠心病危险20%16016001危险因素危险因素190 糖尿病冠心病血脂异常的治疗原则是在糖尿病冠心病血脂异常的治疗原则是在改善生活方式（包括饮食调节、运动、改善生活方式（包括饮食调节、运动、减轻体重）及控制血糖基础上，采用调减轻体重）及控制血糖基础上，采用调脂药物达到血脂靶目标，他汀类脂药物达到血脂靶目标，他汀类(立普妥）立普妥）是目前降脂的首选药物是目前降脂的首选药物 现有各种他汀降现有各种他汀降LDL-C达到达到30-40%左右左右所需的剂量（标准剂量）所需的剂量（标准剂量）药物药物剂量剂量mg/dLDL-C 降幅降幅%*阿托伐他汀10 39洛伐他汀40 31普伐他汀4034辛伐他汀20-40 32-41氟伐他汀40-8025-35Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书成年糖尿病患者血脂紊乱治疗措施的优先选择顺序成年糖尿病患者血脂紊乱治疗措施的优先选择顺序 1 降LDL-C生活方式干预药物治疗首选：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）其它：胆酸螯合树脂类或胆固醇吸收抑制剂，非诺贝特或烟酸。2 升HDL-C生活方式干预烟酸或纤维酸衍生物类3 降TG生活方式干预优先考虑血糖控制纤维酸衍生物（吉非贝齐，非诺贝特）烟酸大剂量的他汀类（同时伴高LDL-C者）4 复合高脂血症首选：改善血糖控制+大剂量的他汀类次选：改善血糖控制+他汀类+纤维酸衍生物再次选：改善血糖控制+他汀类+烟酸总之，糖尿病冠心病调脂治疗首先必须改善生活方式（饮食、运动、控制体重）及控制高血糖。首要治疗目标是降低LDL-C水平，达到100mg/dl(500mg/dl(5.6mmol/L)时应首先降低TG。糖尿病高血压的治疗糖尿病高血压的治疗 循证医学资料已经证实，糖尿病高血压患者有效的循证医学资料已经证实，糖尿病高血压患者有效的血压控制可以明显降低心血管事件和死亡率，减少视血压控制可以明显降低心血管事件和死亡率，减少视网膜病变和终未期肾病的发生，与非糖尿病高血压人网膜病变和终未期肾病的发生，与非糖尿病高血压人群相比，其获益更大群相比，其获益更大！糖尿病冠心病的降压治疗目标血压是130/80mmHg，如尿蛋白1g/24h，目标血压是125/75mmHg。下列原则适合于糖尿病高血压的治疗下列原则适合于糖尿病高血压的治疗 目标血压应低于目标血压应低于130/80mmHg;130/80mmHg;同时有效控制血糖，血脂代谢异常同时有效控制血糖，血脂代谢异常所有六类抗高血压药，除所有六类抗高血压药，除-受体阻滞剂与安慰剂相比均有疗效受体阻滞剂与安慰剂相比均有疗效 为达到目标血压需多药的联合为达到目标血压需多药的联合 一线药物选择应包括一种一线药物选择应包括一种ACEIACEI（或或ARBARB）和一种噻嗪类利尿剂，如）和一种噻嗪类利尿剂，如需要再加药，二线应选需要再加药，二线应选-受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂 大量蛋白尿（大量蛋白尿（300mg/d300mg/d），肾病或肾功不全者应着重考虑使用），肾病或肾功不全者应着重考虑使用ARBARB，对对ACEIACEI不能耐受者应以不能耐受者应以ARBARB替代；替代；应始终注意生活方式的改变，应始终注意生活方式的改变，如减重、运动锻炼、戒烟、限盐、蛋白和酒如减重、运动锻炼、戒烟、限盐、蛋白和酒 糖尿病冠心病心力衰竭的治疗糖尿病冠心病心力衰竭的治疗 冠心病糖尿病心力衰竭治疗首选药物应旨在改善基础病因，对心衰早冠心病糖尿病心力衰竭治疗首选药物应旨在改善基础病因，对心衰早已建立起来的治疗原则在糖尿病人群中也有效，包括血管紧张素转换酶已建立起来的治疗原则在糖尿病人群中也有效，包括血管紧张素转换酶抑制剂和抑制剂和阻滞剂，大力控制高危因素，控制血糖和血压是改善临床预后阻滞剂，大力控制高危因素，控制血糖和血压是改善临床预后的重要原则的重要原则降糖药对糖尿病CHF的副作用特别要注意：1 双胍类药物的乳酸血症，因为糖尿病CHF患者非常容易发生乳酸酸中毒 2 TZDS类药物的水潴留，因水肿的加重将恶化CHF患者的临床症状及预后 3 磺脲类药物对心肌缺血的影响，因糖尿病冠心病CHF常伴有心肌缺血缺氧。这些口服降糖药的副作用应引起临床医生的足够重视。