危重病人病情观察及护理

心内科心内科薛花薛花危重病人的病情危重病人的病情观察及支持性察及支持性护理理第第第第1212章章章章 病例分析病例分析2 2 病情观察的内容病情观察的内容1 1请请点点击击按按钮钮进进入入复习题复习题学习目标学习目标3 3危重患者的支持性护理危重患者的支持性护理学学习目目标:1解释概念：危重患者、意识障碍2根据病例列出危重病人病情观察要点。3危重患者支持性护理。危重病人的定危重病人的定义1.生命体征不生命体征不稳定定2.病情病情发展随展随时可能会危及到病人的生命。可能会危及到病人的生命。病情病情观察的意察的意义及及时发现病情病情变化化预见病情病情变化化为治治疗护理提供科学依据理提供科学依据为抢救救赢得得时间一、病情观察一、病情观察 （一（一)一般情况的观察一般情况的观察(二二)生命体征的观察生命体征的观察(三三)意识状态的观察意识状态的观察(四四)瞳孔的观察瞳孔的观察（六六)治疗后反应的观察治疗后反应的观察（五五)心理状态心理状态1.1.面容与表情面容与表情 2 2皮肤与粘膜皮肤与粘膜 3 3姿姿势与体位与体位 4 4排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液 一般情况的观察一般情况的观察1 1.面容与表情面容与表情急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容慢性病容慢性病容面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。急性病容急性病容表现为面色潮红，表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情口唇疮疹，表情痛苦，见于急性痛苦，见于急性热病，如大叶性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。肺炎、疟疾等病人。二尖瓣面容二尖瓣面容表现为双颊紫红，口唇表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏发绀，见于风湿性心脏病病人。病病人。贫血面容血面容表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。2 2.皮肤与粘膜皮肤与粘膜观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等完整性等3 3.姿姿势与步与步态急性腹痛急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病病痛；患有胸膜炎或胸腔痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患液的患者，往往取患侧卧位，卧位，以减以减轻疼痛，有利呼吸疼痛，有利呼吸 。4 4排泄物排泄物、呕吐物、引流液呕吐物、引流液排泄物包括排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，、尿、汗液、痰液等，护士士应仔仔细观察察排泄物和呕吐物的性状、排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作色、数量与气味等。并作好好记录，必要，必要时收集收集标本送本送检，以，以协助助诊断。引流断。引流时应观察各种引流液的量、性察各种引流液的量、性质的的变化以及引流管是否化以及引流管是否通通畅。(二)生命体征的观察体温低于体温低于3535以下，多以下，多见于于休克及极度衰竭病人；休克及极度衰竭病人；体温持体温持续不升，是病情凶不升，是病情凶险的的征兆。征兆。体温突然升高，多体温突然升高，多见于急性感于急性感染；染；体温体温过高高(41(4100以上以上)及持及持续高高热，都提示病情，都提示病情严重。重。主要主要观察病人呼吸的察病人呼吸的频率、率、节律、深浅度、呼吸音律、深浅度、呼吸音调、气、气味及皮肤、肢端味及皮肤、肢端发绀情况情况呼吸呼吸频率多于率多于4040次分或少次分或少于于8 8次分，出次分，出现点点头样呼吸呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。征侯。血血压是危重病人重要的病是危重病人重要的病情参数。情参数。若舒若舒张压持持续高于高于95mmHg95mmHg以上或收以上或收缩压持持续低于低于mmHgmmHg以下，或血以下，或血压时高高时低低均均为异常异常现象。象。体温：体温：呼吸：呼吸：脉搏和心率：脉搏和心率：血血压压：心率大于心率大于140140次分或低于次分或低于6060次次分，出分，出现间歇脉、歇脉、绌脉，均脉，均说明病情有明病情有变化。化。触不到触不到挠动脉脉时，提示有效循，提示有效循环血量不足。血量不足。监测心率可以及心率可以及时发现心律失心律失常，常，应立即采取急救措施。立即采取急救措施。昏迷昏迷（三）意识状态嗜睡嗜睡意识意识模糊模糊昏睡昏睡 意意识识障障碍碍-是是指指个个体体对对内内外外环环境境刺刺激激缺缺乏乏正正常常反反应应的的一一种种精精神神状状态态。按按其其程程度度可可分分为为嗜嗜睡睡、意意识识模糊、昏睡和昏迷。模糊、昏睡和昏迷。形状、大小和对称性对光反应对光反应（四（四)瞳孔瞳孔（五）心理反应（五）心理反应 （六)治疗后反应的观察1、特殊检查或治疗后的观察2、药疗后的反应：案例李阿姨，李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。T36.80C，P104次次/min，R26次次/min，BP80/50mmHg心电图示心电图示、aVF导联ST段抬高，段抬高，宽而深的而深的Q波，波，T波倒置。波倒置。诊断为诊断为“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”，给与溶栓、扩管等治疗。给与溶栓、扩管等治疗。请问：该患者是危重患者吗？请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？为什么？对该患者病情如何观察？保持呼吸道通畅2加强临床基础护理3三、危重病人支持性护理三、危重病人支持性护理 严密观察病情 46心理护理 补充营养和水分5注意安全 1 1严密密观察病情察病情1 1认真真细致致的的观察察病病情情，护士士要要有有高高度度的的责任任心心和和职业的敏感性，做到从的敏感性，做到从细微微处及及时准确的准确的发现患者的病情患者的病情变化化2 2主主动有有意意识地地进行行病病情情观察察，护士士应经常常巡巡视病病房房或或与与患患者者谈心心，并并养养成成在在实施施护理理措措施施的的同同时观察察病病情情的的习惯，主，主动的利用一切机会的利用一切机会观察病情。察病情。3 3观察察病病情情应有有针对性性，护士士应熟熟悉悉患患者者的的病病情情和和当当前前治治疗护理的要求，从而使理的要求，从而使观察更有目的性。察更有目的性。4及及时准确的准确的记录观察察结果，果，为诊断治断治疗和和护理提供可理提供可靠的依据。靠的依据。2 2保持呼吸道通保持呼吸道通畅清醒患者清醒患者应鼓励其定鼓励其定时做深呼吸或做深呼吸或轻拍背部，以助分拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉喉头而引起呼吸困而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的，甚至窒息，故患者的头应侧向向一一边，及，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通通畅。3 3.注意安全注意安全对意意识丧失、失、谵妄躁妄躁动的患者要确保其安全，用保的患者要确保其安全，用保护具以具以防止摔防止摔伤。牙关。牙关紧闭抽搐的患者，要用抽搐的患者，要用压舌板裹上数舌板裹上数层纱布放于上下臼布放于上下臼齿之之间，以免咀嚼肌，以免咀嚼肌痉挛而咬而咬伤舌舌头。室内。室内环境安静，温、湿度及光境安静，温、湿度及光线适宜，工作人适宜，工作人员操作、操作、说话要要轻，避免因外界刺激而引起抽搐，避免因外界刺激而引起抽搐 4 4加加强临床床基础护理 1 1眼眼睛睛的的护理理：眼眼睑不不能能闭合合的的患患者者，可可涂涂红霉霉素素眼眼膏膏或或盖盖凡士林凡士林纱布以保布以保护角膜。角膜。2 2口口腔腔护理理：定定时做做口口腔腔护理理，保保持持口口腔腔清清洁卫生生，预防防口口腔感染等并腔感染等并发症。症。3 3皮皮肤肤护理理：保保持持床床单位位的的清清洁干干燥燥，及及时擦擦干干汗汗液液，大大小小便失禁者勤洗勤便失禁者勤洗勤换，防止，防止压疮的的发生。生。4 4保保持持肢肢体体功功能能：病病情情许可可时，每每天天2 23 3次次给患患者者作作肢肢体体被被动运运动，如如伸伸屈屈、内内展展、外外旋旋等等活活动，并并作作按按摩摩，以以促促进血血液液循循环，增增加加肌肌肉肉张力力，帮帮助助恢恢复复功功能能，防防止止肌肌肉肉萎萎缩、关关节僵僵直、静脉血栓形成。直、静脉血栓形成。5加加强引流管引流管护理：理：应给予妥善固定，安全放置，定期更予妥善固定，安全放置，定期更换与消毒，防止并与消毒，防止并发感染。感染。5 5补充充营养和水分养和水分危重患者分解代危重患者分解代谢增增强，机体消耗大，因此需要，机体消耗大，因此需要补充充营养和水分，养和水分，对不能不能进食者，可食者，可经胃胃肠外外给予静脉高予静脉高营养支持，养支持，对水分水分损失失较多的患者（如大量引流液或多的患者（如大量引流液或额外体液外体液丧失），失），应补充足充足够的水分。的水分。6 6心理心理护理理1 1表表现出出对患患者者的的关关心心、同同情情、尊尊重重和和接接受受。护士士态度度和和蔼、宽容容诚恳、有同情心。、有同情心。2 2操操作作前前做做好好解解释。护士士语言言应精精练贴切切、易易于于理理解解；举止沉着止沉着稳重；操作一重；操作一丝不苟。不苟。3 3使使用用辅助助仪器器的的患患者者护士士应向向其其说明明使使用用的的目目的的意意义，熟熟练掌握掌握仪器操作的方法。器操作的方法。4 4鼓励患者参与自我鼓励患者参与自我护理活理活动和治和治疗方法的方法的选择。鼓励家属和鼓励家属和亲友探友探视患者，患者，传递关心和支持。关心和支持。目标检测一、名词解释：意识障碍、危重患者 二、填空题1观察病情应包括 、。2意识障碍可分为 、。3正常瞳孔在自然光线下直径为 mm,小于 mm为瞳孔缩小，大于 mm为瞳孔扩大。三、简答题1如何区别深昏迷和浅昏迷？2病情观察包括哪些内容？目标检测选择题1哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容A.弹性、水肿 B.温度、湿度 C.感觉异常 D.颜色 E.皮疹、出血点2不属于意识障碍表现的是 A.昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘3观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A.生命体征 B.瞳孔反应 C.对疼痛刺激的反应 D.皮肤温度 E.肌肉张力4双侧瞳散大可见 A.氯丙嗪类中毒 B.颅内血肿 C.水化氯醛中毒 D.脑出血 E.阿托品类药物中毒目标检测5有机磷农药中毒瞳孔可出现A.两侧瞳孔缩小 B.两侧瞳孔散大 C.对光反射消失 D.对光反射消失两侧瞳孔等大 E.两侧瞳孔忽大忽小6患者眼睑不能闭合时，应采取的措施是A.按摩眼睑B.凡士林纱布遮盖C.滴眼药水D.用灭菌纱布遮盖E.热敷眼部谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢