心血管疾病的血糖管理

心血管疾病的血糖管理心血管疾病的血糖管理XX医院 XXX1主要内容高血糖高血糖被忽视的心血管危险因素被忽视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖增加心血管事件发生和死亡风险餐后血糖，而不是空腹血糖更能预测心血管事件重视高血糖，从做OGTT开始拜唐苹，心血管疾病合并高血糖的基础用药2心血管疾病 危险因素家族因素家族因素肥胖肥胖 性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压年龄年龄高血糖吸烟吸烟34高血糖增加心血管疾病危险因素发生风险5欧洲心脏调查：糖尿病与心脏来自来自25 个国家的个国家的110 个研究中心个研究中心20032003年年2 2月至月至 2004 2004年年1 1月月每个中心调查每个中心调查2626周周中心的类型中心的类型:47%47%医院心血管病房医院心血管病房45%45%医院的门诊医院的门诊8%8%诊所诊所 Bartnik M,et al.Europ Heart J 2004;25;1880-906欧洲心脏调查：超过2/3的冠心病患者合并高血糖 Bartnik M,et al.Europ Heart J 2004;25;1880-90高血糖高血糖71%7中国心脏调查：心脏病与高血糖中国中国7个城市个城市52家医院家医院2005年年6月月1日日8月月31日日冠心病患者冠心病患者3513人人Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.8中国心血管疾病患者高发高血糖 54%已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)1、Da-Yi Hu.European Heart Journal(2006)27,25732579.2、孙宁玲.待发.77%9各种心血管疾病高发高血糖2/3Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 n=43,50910Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97 2/3急性心梗患者合并高血糖急性心梗患者急性心梗患者OGTTOGTT结果结果GAMIGAMI研究：研究：研究：研究：出院出院n=168n=1683 3个月后个月后n=145n=1451 1年后年后n=124n=12465%8060402011约2/3高血压患者合并高血糖12约60急性卒中患者合并高血糖1377慢性卒中患者合并高血糖美国慢性卒中血糖异常流行病学研究14主要内容高血糖高血糖被忽视的心血管危险因素被忽视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖增加心血管事件发生和死亡风险餐后血糖，而不是空腹血糖更能预测心血管事件重视高血糖，从做重视高血糖，从做OGTT开始开始拜唐苹拜唐苹，心血管疾病合并高血糖的基础用药，心血管疾病合并高血糖的基础用药15Bartnik et al.Eur Heart J 2004;25:1990-7.高血糖增加心血管事件发生率（p=0.003）n168 随访34个月16糖尿病患者心血管死亡危险增加Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869总死亡率心血管死亡率男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.0015年 10年 15年D糖尿病组糖尿病组C对照组对照组n277 15年前瞻性研究17生存率随访时间（日）正常IGT新发DM已知DM 欧洲心脏调查：糖代谢状况与生存率密切相关18糖尿病及其它心血管危险因素使死亡率增加十年冠心病死亡率（/1000人）Stamler J.Diabetes Care,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病110 120 130 140 150 160 4 5 6 7收缩压（mmHg）血脂（mmol/L）8060403010 5糖尿病非糖尿病8060403010 5n347978 随访12年19主要内容高血糖高血糖被忽视的心血管危险因素被忽视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖增加心血管事件发生和死亡风险餐后血糖，而不是空腹血糖更能预测心血管事件重视高血糖，从做重视高血糖，从做OGTT开始开始拜唐苹拜唐苹，心血管疾病合并高血糖的基础用药，心血管疾病合并高血糖的基础用药20Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.(n=6,817)空腹血糖空腹血糖(mmol/L)经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001多变量风险率多变量风险率DECODA研究研究 心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖21真正预测心血管死亡风险的是负荷后血糖(The DECODE Study Group.Diabetes Care.2003;26:688-696.风 险 比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比22餐后高血糖和心血管疾病危险密切相关相关研究相关研究 主要发现主要发现DECODE 研究研究2001餐后餐后2小时血糖是死亡和小时血糖是死亡和CVD更好的预测因素更好的预测因素RIAD研究研究2000餐后血糖与颈动脉内膜增厚的关系强于空腹血糖餐后血糖与颈动脉内膜增厚的关系强于空腹血糖DECODE研究研究1999CVD死亡率与餐后死亡率与餐后2h血糖的相关性优于血糖的相关性优于 FPG且且FPG不能判定不能判定CVD的危险人群的危险人群Honolulu心脏规划心脏规划1999CHD的发病率和死亡率随着糖耐量减少而逐步增加的发病率和死亡率随着糖耐量减少而逐步增加Funagata糖尿病研究糖尿病研究1999糖耐量降低是糖耐量降低是 CVD的危险因素的危险因素Paris前瞻性研究前瞻性研究1999CHD死亡率随着餐后血糖水平的升高而增加死亡率随着餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究研究1999无糖尿病的餐后无糖尿病的餐后 2h血糖异常升高大于血糖异常升高大于10%者者CHD死亡率增高死亡率增高HOORN研究研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管餐后急性高血糖是所有原因和心血管 事件和事件和 CVD 死亡率的危死亡率的危险因素险因素Rancho Bernardo研究研究1999单独餐后高血糖使老年妇女的致死性单独餐后高血糖使老年妇女的致死性 CVD风险增加风险增加2倍以上，倍以上，仅用空腹血糖筛查可遗漏很多仅用空腹血糖筛查可遗漏很多 CVD高危人群高危人群糖尿病干预研究糖尿病干预研究1996餐后急性高血糖与餐后急性高血糖与 CVD死亡率有关死亡率有关232007年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南全文见全文见ww.escardio.orgExecutive summary24与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加23倍，女性增加35倍级推荐 A级证据与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，负荷后血糖升高还可预示未来心血管危险增加高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体级推荐 A级证据级推荐 A级证据2007年ESC/EASD 指南关于高血糖与心血管疾病关系的阐述25主要内容被忽视的心血管危险因素被忽视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖增加心血管事件发生和死亡风险餐后血糖，而不是空腹血糖更能预测心血管事件重视重视高血糖，从做高血糖，从做OGTT开始开始拜唐苹拜唐苹，心血管疾病合并高血糖的基础用药，心血管疾病合并高血糖的基础用药26Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998 IFG+IGTIFHCHIFGIPHIGTFPG(mmol/L)2hr PPG(mmol/L)7.06.17.8 11.15.6高血糖诊断标准Combined Hyperglycemia27为什么单纯检测空腹血糖不够28Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊欧洲心脏调查：单纯检测FPG漏诊2/3新诊断高血糖29Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院人群比例人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊30单纯单纯FPG标准标准n=613FPG+2hPG标准标准n=431单纯单纯2hPG标准标准n=473空腹和负荷后血糖可识别不同的无症状糖尿病患者糖代谢异常的诊断The DECODE Study Group.Brit Med J.1998;317:37131FINnish糖尿病危险评分（FINDRISC）OGTT前的筛查Eur Heart J 2007;28:88-13632FINnish10年糖尿病风险评估风险评分风险程度10年糖尿病发病风险20分极高1/2Eur Heart J 2007;28:88-136332007年ESC/EASD 新指南关于提高高血糖诊断率的阐述糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级级推荐级推荐 B级证据级证据对2型糖尿病高危人群进行初筛时可选用无创检查进行风险评估，并对高分者实施OGTT进一步筛查级推荐级推荐 A级证据级证据最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平级推荐级推荐 B级证据级证据级推荐级推荐 B级证据级证据34在所有的冠心病患者中未诊断为糖尿病者应常规行OGTT检测35主要内容被忽视的心血管危险因素被忽视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖增加心血管事件发生和死亡风险餐后血糖，而不是空腹血糖更能预测心血管事件重视高血糖，从做重视高血糖，从做OGTT开始开始拜唐苹拜唐苹，心血管疾病合并高血糖的基础用药，心血管疾病合并高血糖的基础用药36心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点有效降糖有效降糖尤其餐后血糖尤其餐后血糖联合用药安全性好联合用药安全性好不易发生不易发生低血糖低血糖无心血管禁忌无心血管禁忌37罗格列酮增加充血性心力衰竭风险Home PD,et al.N Engl J Med.2007 Jul 5;357(1):28-38.RECORD中期结果n4447P0.006充血性心力衰竭发生数二甲双胍/磺脲类罗格列酮2.24风险比38荟萃分析：荟萃分析：42项项RCTn=27790用药时间不少于用药时间不少于24周周各组治疗时间相近各组治疗时间相近罗格列酮与心血管风险+39缺氧双胍类降糖药与心血管疾病死亡率5011.潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.缺氧乳酸丙酮酸乳酸酸中毒二甲双胍葡萄糖40罗格列酮二甲双胍阿卡波糖阿卡波糖心血管病慎用慎用心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1无无心血管病禁忌禁忌心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2无无1.ESC/EASD Guidelines on diabetes,prediabetes and cadiovascular diseases.Eur Heart J 2007;28:88-136.2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.心血管疾病合并高血糖患者需要无心血管禁忌的降糖药41拜唐苹对IGT和糖尿病患者具有显著心血管收益2.Hanefeld M,et al.Eur Heart J 2004;25:1016心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061发病风险(%)-100-80-60-40-200发病风险(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血压-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者121.Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.42心血管疾病患者需要的降糖药有效降糖有效降糖尤其餐后血糖尤其餐后血糖联合用药安全性好联合用药安全性好不易发生不易发生低血糖低血糖无心血管禁忌无心血管禁忌43低血糖患者心脏缺血事件明显增加美国19例72小时血糖检测研究Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,2003.*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心梗心电图异常发生事件数N/A低血糖无快速波动的正常血糖高血糖*44低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004;11(2):135-43.*P10年 403020100n=147n=39n=29患病率（）49合理选择降糖药物 ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.双胍类格列奈类糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类长效磺脲类格列奈类长效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类短效常规胰岛素或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药50心血管疾病患者需要的降糖药有效降糖有效降糖尤其餐后血糖尤其餐后血糖联合用药安全性好联合用药安全性好不易发生不易发生低血糖低血糖无心血管禁忌无心血管禁忌51拜唐苹可与其它任何降糖药联合应用52拜唐苹与其它降糖药联合减少低血糖发生率Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.n=82低血糖发生次数86250255075100预混人胰岛素 预混人胰岛素 +阿卡波糖n84格列本脲阿卡波糖+格列本脲阿卡波糖051015202530 29 100低血糖发生比例（）沈云峰.实用临床医学 2004;5;6:7-9.53降糖药与其它药物联合应用格列奈类药物磺酰脲类药物磺胺类水杨酸类吲哚美辛青霉素受体阻断剂ACEI非甾体抗炎药水杨酸类调整剂量调整剂量+受体阻断剂ACEI拜唐苹54心血管疾病患者需要的降糖药有效降糖有效降糖,尤其餐后血糖尤其餐后血糖联合用药安全性好联合用药安全性好不易发生不易发生低血糖低血糖无心血管禁忌无心血管禁忌55拜唐苹延缓碳水化合物吸收有药物分餐作用小肠上段小肠上段小肠下段小肠下段应用拜唐苹未用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物胃胃 碳水化合物吸收碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未用拜唐苹用拜唐苹56拜唐苹显著降低餐后血糖，有效降低空腹血糖与HbA1c Cochrane系统评价系统评价:30 项随机项随机安慰剂对照临床试验安慰剂对照临床试验2.30.8HbA1c 的变化的变化(%)n=2,831n=2,2381.1n=2,838空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖00.51.01.501.02.03.04.0血糖水平的变化血糖水平的变化(mmol/L)HbA1CVan de Laar F,et al.Diabetes Care 2005;28:15475.57拜唐苹心血管疾病合并高血糖的基础用药有有有有效效效效安全安全安全安全益处益处益处益处无心血管禁忌不造成低血糖有效降糖减少心血管事件BESTBEST58总结高血糖是重要的心血管疾病高危因素心血管疾病高发高血糖高血糖大大增加心血管疾病发生及死亡危险未诊断糖尿病的心血管疾病患者应常规检测OGTT拜唐苹心血管疾病合并高血糖的基础用药5960