心力衰竭诊断治疗新进展

心力衰竭诊断治疗新进展心衰的定义l 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征心衰的主要临床表现l呼吸困难和疲乏l液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心衰的流行病学（一）l美国近500万人患心衰（每年新发50万人）l65岁人群患病率6-10%l住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁l心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病学（二）（10省市20个城乡人群15518人调查结果）总人数约400万 患病率（35-74岁）0.9%男性 0.7%女性 1.0%北方 1.4%南方 0.5%城市 1.1%农村 0.8%21世纪心衰的进展l心肌重构是心衰发生发展的基本机制l提出了心力衰竭的分期l神经内分泌抑制剂是治疗心衰的基础“心脏重构可定义为基因表达，分心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的改变。小、形状和功能的改变。”Cohn JN et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:569582.心脏重构心脏重构心力衰竭l心衰是由于各种原因心衰是由于各种原因 初始心肌损伤，初始心肌损伤，引起心肌结构（心肌重构）和功能的变引起心肌结构（心肌重构）和功能的变化化 导致心室射血导致心室射血/充盈功能低下。充盈功能低下。近代心衰的概念 心衰 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 过度氧化 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 及坏死血流动力学异常 心脏重塑和功能 恶化进展 细胞凋亡 疾病进展 生存率降低A期心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。B期 有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。C期 有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状。D期存在需要特殊干预治疗的顽固性心衰。例如，患者存在-高血压-动脉粥样硬化疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或患者-使用心脏毒性药物-有 FHx CM治疗目标-控制高血压-鼓励戒烟-治疗血脂异常-鼓励规律运动-戒酒，避免使用非法药品-控制代谢综合征药物-在合适的患者中 使 用 ACEI 或 ARB治疗瓣膜病或糖尿病例如，患者存在-MI 病史-LV重构，包括 LVH和 EF 降低-无症状性瓣膜病 结构性结构性心脏病心脏病治 疗目标-同A 期药物-在合适的患者中使用 ACEI 或 ARB-在合适的患者中使用 b-受体阻滞剂部分患者的器械治疗-植入式除颤器例如，患者存在-结构性心脏病及-气短和乏力，运动耐量下降发生心发生心衰症状衰症状治疗目标-同 A 期和 B 期-限盐常规用药-有液体潴留时使用利尿剂-ACEI-b-受体阻滞剂部分患者使用-醛固酮拮抗剂-ARBs-地高辛-肼苯达嗪/硝酸酯类药物部分患者的器械治疗-双室起搏-植入式除颤器例如，最 大 剂 量 药 物 治 疗 情况下静息时仍有明显症状的患者（如那些反复住 院 或 无 特 殊 干 预 治疗情况下不能安全出院的患者）静息时静息时 顽顽固性心衰固性心衰症状症状治 疗目标-A、B 和C 期的合适目标-确定恰当的治疗水平方法-临床关怀机构/护理院-特殊措施心脏移植 长期使用正性肌力药物 永久机械支持 试验性手术或药物具有心衰风险 心衰心衰的分期(A期)l心衰高危人群但是无结构性心脏病或 心衰竭症状(高血压、动脉硬化疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合症等）l是前心衰阶段l心衰可预防(控制血压、糖尿病可使心衰危险性降低50-56%，有多种危险因素者，可考虑应用ACEI）心衰的分期(B期)l有左心室肥厚/或左心室功能受损但无临床症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)l前临床心衰阶段lACEI（ARB）、-受体阻滞剂，可应用于射血功能低下者，无论有无心梗史l冠心病患者可选择合适病例作冠脉血运重建术l有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患难与共者，可考虑作瓣膜置换或修补术 心衰的分期(C)l现在或曾有心衰症状伴结构性心脏病（气短、乏力，运动耐量下降）l联合应用利尿剂、ACEI、-受体阻滞剂l进一步改善症状，控制心律等，加用地高辛。心衰的分期(D)l需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者的心衰患者)l正性肌力药物缓解症状l控制液体潴留，如肾功不全，超滤或血液透析l心脏移植l心室辅助装置心衰分期的优点l充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础l将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段l分期与预后相关呼吸困难诊断心衰不确诊*测定B型钠尿肽（BNP）及N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）评估心衰程度*测定B型钠尿肽（BNP）及N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）可用于危险分层 传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗 -强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛加用地高辛 还有还有血运重建（导管介入和或外科）、其他形式外科治疗（二尖瓣置换）、双-心室起搏（再同步治疗）ICD、心脏移植、心室辅助装置、超滤、血液透析药物治疗 改善预后：ACEI，阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，ARBs，改善症状：利尿剂，地高辛 血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪），正性肌力药，西地兰、抗心律失常药物心衰的处理心衰的处理心衰指南l 2008、2009年欧洲、美国相继更新了指南，进一步确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则，ACEI、受体阻滞剂和利尿剂已是经典的联合治疗。第四个联合应用的药物是地高辛。l 根据循证医学证据的积累和对临床实践认识的深入，这些指南作了明确的阐述。lACEI和受体阻滞剂仍是神经内分泌抑制剂的根本。ACEI 建议所有目前或既往有HF症状的LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶(ACEI)抑制剂，除非存在禁忌。ARBl血管紧张素受体拮抗剂（ARB），建议用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。左室射血分数降低的患者l对于LVEF降低的轻、中度心衰患者（尤其是因其他指征己经服用ARB的患者），宜将血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为一线治疗替代（ACEI）。左室射血分数降低的患者l对于己接受常规治疗而症状仍持续存在的LVEF降低的患者，可考虑加用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。受体阻滞剂l建议所有目前或既往有心衰症状、LVEF降低的病情稳定患者使用已被证实能降低死亡率的一种受体阻滞剂(即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片），除非存在禁忌。醛固酮拮抗剂的使用对于有中重度心衰症状且能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。血肌酐：男性2.5 mg/dL，女性2.0 mg/dL；血钾应低于5.0 mEq/L。在无法监测高血钾或肾功能不全的情况下，使用醛固酮拮抗剂的危险可能超 过获益。左室射血分左室射血分数数降低的心衰患者降低的心衰患者l对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂。左室射血分数降低的患者心衰合并房颤的治疗建议对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性心律或单纯控制心室率。顽固性终末期心力衰竭患者(D(D期)静脉输注正性肌力药物对顽固性终末期心衰患者可考虑短期静脉输注正性肌力药物以缓解症状。不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注血管活性药物和正性肌力药物。预防性心脏再同步化治疗l美国纽约Rochester医学中心的Arthur J Moss教授说：“在如此大量研究人群中，心脏再同步化治疗显现了出人意料的有效性，可以降低全因死亡或者心力衰竭的发生率34%。获益主要来自心力衰竭事件发生率降低41%。这些结果为植入CRT拓展新的适应症提供了合理性的依据，即为预防心力衰竭，给有风险但无症状或症状轻微的心脏病患者征植入CRT。预防性CRT-D治疗看起来将会被广泛应用”。左室射血分数降低的患者左室射血分数降低的患者 心脏再同步化治疗对于LVEFLVEF35%35%、QRSQRS间期 0.120.12 秒、合并房颤、根据建议接受最佳药物治疗后NYHANYHA心功能IIIIII级或非卧床的心功能IVIV级的患者，可进行心脏再同步化(有或无ICD)ICD)治疗。对于接受最佳药物治疗后LVEF35%、NYHA心功能III级或非卧床的心功能IV级且时常依赖心室起搏的患者，可进行心脏再同步化治疗。左室射血分数降低的患者 心脏再同步化治疗对于 LVEFLVEF3535、窦性心律、根据建议接受最佳药物治疗后 NYHANYHA 心功能IIIIII级或非卧床的心功能IVIV级、且心脏收缩不同步(目前定义为QRSQRS 间期0.120.12 秒)的患者，应进行心脏再同步化(有或无ICD)ICD)治疗，除非存在禁忌。二级预防：植入式心脏复律除颤器l对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且且LVEF降低的患者，建议植入降低的患者，建议植入ICD作为作为二级预防以延长生存期。二级预防以延长生存期。一级预防：植入式心脏复律除颤器对于LVEFLVEF35%35%、长期最佳药物治疗后NYHANYHA心功能IIII或IIIIII级、且预期能以良好的心功能状态存活一年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少4040 天的缺血性心脏病患者，建议采用ICDICD治疗作为心源性猝死的一级预防措施以降低总死亡率。心力衰竭住院患者急诊心导管术及冠脉血运重建治疗对于已知或疑似由冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急性HFHF患者，尤其是存在体循环灌注不足的症状和体征时，可行急诊心导管术及冠脉血运重建治疗，这有可能延长患者的生存时间。小结小结 心肌重构是心衰发生发展的基本机制心肌重构是心衰发生发展的基本机制心力衰竭的分期心力衰竭的分期所有心衰患者均应使用所有心衰患者均应使用ACE ACE 抑制剂或抑制剂或ARB ARB，除非有禁忌。，除非有禁忌。心衰稳定患者均应使用心衰稳定患者均应使用 受体阻滞剂，除非有禁忌。受体阻滞剂，除非有禁忌。中、重度心衰患者加用螺内酯。中、重度心衰患者加用螺内酯。合并房颤者可使用地高辛。合并房颤者可使用地高辛。对于最佳药物治疗情况下对于最佳药物治疗情况下NYHA NYHA 心功能心功能IIIIII级或非卧床的心功能级或非卧床的心功能IVIV级、预级、预期存活期存活1 1 年以上、年以上、EF35 EF35 的患者，可考虑的患者，可考虑ICDICD治疗。治疗。对于最佳药物治疗情况下对于最佳药物治疗情况下NYHA NYHA 心功能心功能IIIIII级或非卧床的心功能级或非卧床的心功能IVIV级、级、QRSQRS间期间期 120ms120ms，EF35 EF35 的患者，可考虑的患者，可考虑CRTCRT治疗。治疗。