腹股沟疝-课件

疝的发病机制n n潜在的腹膜鞘突，但潜在的腹膜鞘突，但用胎儿时鞘突未闭并用胎儿时鞘突未闭并不能完全清楚解释腹不能完全清楚解释腹股沟斜疝的发病。其股沟斜疝的发病。其他因素如内环结构异他因素如内环结构异常、腹横筋膜变薄等常、腹横筋膜变薄等可能在斜疝的发展过可能在斜疝的发展过程中起一定作用。程中起一定作用。n n解剖学的认识解剖学的认识n n先天因素先天因素n n机械因素机械因素n n遗传因素遗传因素 n n代谢因素代谢因素疝的发病机制n n腹内压增高（慢性支腹内压增高（慢性支气管炎、老年性肺气气管炎、老年性肺气肿、前列腺增生、慢肿、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、性便秘、肝硬化腹水、妊娠等）有关。妊娠等）有关。n n腹壁强度减弱腹壁强度减弱 n n解剖学的认识解剖学的认识n n先天因素先天因素n n机械因素机械因素n n遗传因素遗传因素 n n代谢因素代谢因素疝的发病机制n nBellonBellon采用免疫组化采用免疫组化方法证明了在直疝患方法证明了在直疝患者的腹横筋膜的成纤者的腹横筋膜的成纤维细胞中出现了结构维细胞中出现了结构异常，并可被金属蛋异常，并可被金属蛋白酶（白酶（MMP-2 MMP-2）所标）所标记。提示遗传学上的记。提示遗传学上的缺陷发挥了作用缺陷发挥了作用 n n解剖学的认识解剖学的认识n n先天因素先天因素n n机械因素机械因素n n遗传因素遗传因素 n n代谢因素代谢因素疝的发病机制n n胶原代谢与疝n n吸烟吸烟转移性肺气肿转移性肺气肿 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调抗蛋白酶平衡失调 外周胶原溶解外周胶原溶解 n n/型胶原的比例型胶原的比例 下降导致腹横筋膜下降导致腹横筋膜 的张力和弹性降低的张力和弹性降低n n解剖学的认识解剖学的认识n n先天因素先天因素n n机械因素机械因素n n遗传因素遗传因素 n n代谢因素代谢因素Raymond Read疝的发病机制n n胶原代谢与疝胶原代谢与疝n n大鼠的实验大鼠的实验 ：全身应用：全身应用BAPNBAPN和和切断内环术可致切断内环术可致90%90%以上雄性大以上雄性大鼠发生疝鼠发生疝,而单独应用而单独应用BAPNBAPN仅有仅有6%6%10%10%发生疝发生疝,仅行内环切断仅行内环切断术的有术的有20%20%会发生疝。会发生疝。n n在动物实验中发现金属蛋白酶组在动物实验中发现金属蛋白酶组织抑制剂织抑制剂(TIMPs)(TIMPs)转移生长因子转移生长因子(TGF),(TGF),可以预防大鼠模型切口可以预防大鼠模型切口疝的发生疝的发生n n解剖学的认识解剖学的认识n n先天因素先天因素n n机械因素机械因素n n遗传因素遗传因素 n n代谢因素代谢因素疝的发病机制n n疝的发生需同时有解疝的发生需同时有解 剖学的缺陷和胶原交联剖学的缺陷和胶原交联 的异常的异常因此疝可以被看因此疝可以被看 作是胶原纤维全身性病作是胶原纤维全身性病 理改变的局部表现理改变的局部表现n n代谢疾病所导致的疝的形成机代谢疾病所导致的疝的形成机制是当前疝病理学的研究方向制是当前疝病理学的研究方向n n解剖学的认识解剖学的认识n n先天因素先天因素n n机械因素机械因素n n遗传因素遗传因素 n n代谢因素代谢因素Robert BendavidnIt is not inconceivable that in the future,antiproteases may be included in ones diet,much as vitamins are today in the maintenance of good health and prevention of disease.Perhaps one day,classification will re-assign hernias under Inborn errors of Metabolism and Diseases of Malnutrition.疝的发病率和患病率发病率和患病率n n发病率和患病率发病率和患病率：很难统计，因其依赖于性别和年：很难统计，因其依赖于性别和年龄分布。国内外对腹股沟疝流行病学调查资料较少。龄分布。国内外对腹股沟疝流行病学调查资料较少。自然人腹股沟疝年发病率国外报道在自然人腹股沟疝年发病率国外报道在1 13%3%天津市成人腹股沟疝流行病学调查 n n目的：获得2019年“腹股沟疝”在天津市成人中的自然发病率与患病率；探讨“腹股沟疝”患病率的相关影响因素n n方法：对天津市人口采取客观的、随机的分层抽样调查，从“行政区”和“年龄性别”两个纬度进行分层控制，按照的人口比例分配样本量。分层抽样人口比例分配样本量 天津市成人腹股沟疝发病率和患病率总样本量总样本量(n=5000)腹压增高史对于腹股沟疝患病率的影响总样本量总样本量(n=5000)腹压增高史对于腹股沟疝患病率的影响-习惯性便秘&反复发作的咳嗽总样本量总样本量(n=5000)总样本量总样本量(n=5000)腹压增高史对于腹股沟疝患病率的影响-腹水&排尿困难总样本量总样本量(n=5000)总样本量总样本量(n=5000)吸烟史对于腹股沟疝患病率的影响总样本量总样本量(n=5000)疝气家族史对于腹股沟疝患病率的影响总样本量总样本量(n=5000)疝的纯组织修补技术基本原则：基本原则：Reconstruction of the posterior inguinal Reconstruction of the posterior inguinal floorfloorBassini重建的后壁是包括横筋膜及腹横肌的腱膜以及内斜肌三层一起缝到腹股沟韧带。改良的Bassini疝的纯组织修补技术n n 从从从从BassiniBassini到今天医学家们描述了到今天医学家们描述了到今天医学家们描述了到今天医学家们描述了8080余种纯组织疝修补方法：余种纯组织疝修补方法：余种纯组织疝修补方法：余种纯组织疝修补方法：Halsted Halsted 1889 1889 Ferguson Ferguson 1899 1899 Andrew Andrew 1895 1895 McVay McVay 1942 1942 Shouldice Shouldice 1954 1954疝的纯组织修补技术Earl Shouldice疝的纯组织修补技术 从Bassini到Shouldice 评评价价 除除了了使使用用不不可可吸吸收收的的连连续续缝缝合合及及重重叠叠方方式式来来修修腹腹横横筋筋膜膜之之外外，ShouldiceShouldice与与原原始始的的BassiniBassini非非常常相相似似。5050年年来来，Shouldice Shouldice repairrepair可可以以说说是是疝疝气气手手术术的的gold gold standardstandard，ShouldiceShouldice手手术术的的最最大大问问题题在在于于当当腹腹横横筋筋膜膜极极度度薄薄弱弱或或缺缺损损时时还还是是容容易易再再发发，也也因因femoral femoral triangletriangle的的上上缘缘的的femoral femoral shealthshealth被拉上来重建后壁，继发性股疝会增加。被拉上来重建后壁，继发性股疝会增加。无张力疝修补术n n19841984年起，年起，LichtensteinLichtenstein和和AmidAmid等一等一起开始在手术中常规使用聚丙烯网片，起开始在手术中常规使用聚丙烯网片，并将这种手术方式命名为并将这种手术方式命名为“无张力疝成形术无张力疝成形术”。n nLichtenstein Lichtenstein 疝成型术的两大理论基础疝成型术的两大理论基础1 1代谢特点代谢特点 （胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组（胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱）织薄弱）2 2传统手术在缝合处创造张力传统手术在缝合处创造张力n n 20002000年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准；年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准；在英国，至少在英国，至少70%70%的外科医生都使用的外科医生都使用LichtensteinLichtenstein的无张的无张力疝成形术力疝成形术。Amid无张力疝修补术的种类n n尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有有1010几种，但都以三种基本修补方式为基础，几种，但都以三种基本修补方式为基础，（1 1）加强耻骨肌孔的）加强耻骨肌孔的(腹膜前修补腹膜前修补)Stoppa)Stoppa手术；手术；（2 2）加强腹股沟管后壁的）加强腹股沟管后壁的(筋膜前补筋膜前补)Lichtenstien)Lichtenstien；（3 3）针对疝环的（网塞）针对疝环的（网塞）PlugPlug手术。手术。其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术）或改变其形状（路径（腹腔镜手术）或改变其形状（KugelKugel），），或把两种结合（或把两种结合（Mesh Plug&Patch Mesh Plug&Patch）及）及 所谓的三明治手术），或三种合一所谓的三明治手术），或三种合一(PHS)(PHS)。无张力疝修补术的种类选择哪一种修补方式？选择哪一种修补方式？n n原则原则 尽可能少的干扰解剖生理结构和降低复尽可能少的干扰解剖生理结构和降低复发发n n评价手术方法评价手术方法 复发率、手术的安全性、操作难度、学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生率和严重程度。平片是两维并且平行于腱膜和腹横筋膜，它和腹壁的运动方向是协调一致的塞子是三维立体的，它穿过了腹横筋膜，且垂直于腹壁平面，可能对腹股沟管的生理运动产生干扰网塞的移位、收缩筋膜前和腹膜前筋膜前和腹膜前网片与髂血管及前列腺区的严重粘连 需要对这一复杂的解剖空间进行不必要的分离 传统张力手术传统张力手术传统张力手术传统张力手术无张力手术无张力手术无张力手术无张力手术腹股沟疝的解剖基础腹股沟疝的解剖基础腹横筋膜的薄弱腹横筋膜的薄弱腹横筋膜的薄弱腹横筋膜的薄弱或缺损或缺损或缺损或缺损疝修补的基本原则疝修补的基本原则腹横筋膜的加强腹横筋膜的加强腹横筋膜的加强腹横筋膜的加强和替代和替代和替代和替代Ferguson;PlugLichtensteinLichtenstein无张力疝修补术被普遍接受n n符合疝修补的基本原则重建腹股沟管后壁。补片对腹横筋膜起着替代和加强双重作用。n n这种手术方式可在局麻下安全进行。使得病人在术后可以马上活动。n n与腹腔镜手术相反，这一技术的学习曲线短，易于掌握。n n费用低材料少、局麻、日间用什么材料修补用什么材料修补n n理想材料要求理想材料要求:n n(1)(1)组织液不能改变其物理性能组织液不能改变其物理性能;n n(2)(2)无化学活性无化学活性;n n(3)(3)无炎症和异物反应无炎症和异物反应,抗感染能力强抗感染能力强;n n(4)(4)无致癌性无致癌性;n n(5)(5)不引起变态或过敏反应不引起变态或过敏反应;n n(6)(6)能耐受机械疲劳能耐受机械疲劳,有较强的张力强度有较强的张力强度;n n(7)(7)可消毒可消毒;n n(8)(8)能按需要进行裁剪能按需要进行裁剪;n n(9)(9)与宿主细胞亲合能力好与宿主细胞亲合能力好;n n(10)(10)柔软柔软,可敷贴性可敷贴性 Lichtenstein手术体会n n病人资料：病人病人资料：病人12121212例，修补例，修补12871287例次（其中双侧例次（其中双侧疝疝7575例）例）n n性别（男：女）性别（男：女）10991099：113113n n年龄（岁）年龄（岁）6363（27279494）n nNyhusNyhus分型分型 ：AA：bb：CC：1111：562562：383383：214214：1919：9898n n局麻局麻 ：腰麻腰麻 ：硬膜外硬膜外 10661066：3636：110110n n日间：住院日间：住院 705705：585585Lichtenstein手术体会n n术后并发症术后并发症 （n=34n=34）血肿或浆液肿血肿或浆液肿 1313（1.01%1.01%）伤口感染伤口感染 8 8（0.62%0.62%）顽固疼痛顽固疼痛 3 3（0.23%0.23%）近期复发近期复发 2 2（0.16%0.16%）包皮或阴囊皮肤水肿包皮或阴囊皮肤水肿 8 8（0.62%0.62%）合计合计 3434（2.64%2.64%）Lichtenstein疝修补术存在的问题麻醉方式与日间手术麻醉方式与日间手术麻醉方式与日间手术麻醉方式与日间手术n n优势 局部浸润麻醉在具有安全、简单、有效、经济等特点的同局部浸润麻醉在具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和免疫系统并发时，还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和免疫系统并发症、避免了长时卧床和尿潴留症、避免了长时卧床和尿潴留 减少接触性感染和并发症减少接触性感染和并发症 减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时间，同时可最大效率间，同时可最大效率 地使用手术室。地使用手术室。能缩短病人与家庭的分离时间能缩短病人与家庭的分离时间 减轻经济负担减轻经济负担n n适应症 1 1 年龄年龄18187070岁可复性腹股沟疝；岁可复性腹股沟疝；2 2 美国麻醉医美国麻醉医师协会（师协会（ASAASA）级级(无器官、生理、生化或精神系统紊乱无器官、生理、生化或精神系统紊乱)、级（伴有系统性疾病，尚无功能受限。）及部分级（伴有系统性疾病，尚无功能受限。）及部分IIIIII级级（伴有严重系统性疾病，已出现功能不全但得以控制）。（伴有严重系统性疾病，已出现功能不全但得以控制）。小结小结n n人为什么会发生疝？人为什么会发生疝？代谢因素所导致的疝形成是当前疝病理学的研究代谢因素所导致的疝形成是当前疝病理学的研究方向方向n n腹股沟疝的真实患病率是多少？腹股沟疝的真实患病率是多少？天津市成人腹股沟疝天津市成人腹股沟疝20192019年患病率为年患病率为2 2，中青，中青年患病率为年患病率为1.21.2，6060岁及以上的老年的患病率为岁及以上的老年的患病率为5.9 5.9 n n疝到底应该怎样补？用什么补？疝到底应该怎样补？用什么补？评估手术方式应考虑手术的安全性、操作难度、评估手术方式应考虑手术的安全性、操作难度、学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生率和严重程度。目前还没有发现最理想的修补材料率和严重程度。目前还没有发现最理想的修补材料n n局部麻醉与日间手术有无必要？局部麻醉与日间手术有无必要？具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，还具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，还可以避免某些并发症可以避免某些并发症 再再再再再再见见见