月经周期不规律

病例 李某，李某，女，女，45岁，已婚，岁，已婚，月经周期不规律月经周期不规律、月经量增多月经量增多一年，此次停经一年，此次停经2个月后阴道流血个月后阴道流血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿验尿HCG(-)。问题：问题：n该患者可能的医疗诊断是什么？该患者可能的医疗诊断是什么？n如何处理、护理？如何处理、护理？子宫内膜的周期性变化子宫内膜的周期性变化 子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周期期期期28282828天为例，组织学变化可分为天为例，组织学变化可分为天为例，组织学变化可分为天为例，组织学变化可分为3 3 3 3期期期期 (1)(1)(1)(1)增生期：月经周期第增生期：月经周期第增生期：月经周期第增生期：月经周期第514514514514天天天天 (2)(2)(2)(2)分泌期：月经周期第分泌期：月经周期第分泌期：月经周期第分泌期：月经周期第1528152815281528天天天天 (3)(3)(3)(3)月经期：月经周期第月经期：月经周期第月经期：月经周期第月经期：月经周期第14141414天天天天 卵泡期卵泡期排卵排卵黄体期黄体期雌激素雌激素孕激素孕激素月经期月经期增殖期增殖期分泌期分泌期月经期月经期第四十九章第四十九章 月经失调病人的护理月经失调病人的护理 第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血病人的护理病人的护理n功能失调性子宫出血的定义功能失调性子宫出血的定义-是指由于调节生殖的神经内分泌机制失是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血常引起的异常子宫出血,而非由生殖器官或而非由生殖器官或全身脏器器质性病变引起，简称全身脏器器质性病变引起，简称“功血功血 ”是妇科常见病，月经初潮至绝经间的任是妇科常见病，月经初潮至绝经间的任何年龄均可发生。何年龄均可发生。【分类分类】n无排卵性功血无排卵性功血 占占707085%85%，多见青春期、，多见青春期、围绝经期女性围绝经期女性n有排卵性功血有排卵性功血 占占151530%30%，多见育龄妇女，多见育龄妇女【年龄构成比年龄构成比】n 青春期青春期20%20%n 育龄期育龄期30%30%n 绝经前期绝经前期50%50%（一）无排卵性功血：多见于青春期和围绝（一）无排卵性功血：多见于青春期和围绝经期女性。经期女性。当机体精神紧张、情绪变化、劳累、营当机体精神紧张、情绪变化、劳累、营养不良、代谢紊乱或环境、气候等外界养不良、代谢紊乱或环境、气候等外界因素骤变时，大脑皮层和中枢神经系统因素骤变时，大脑皮层和中枢神经系统受其影响，引起受其影响，引起下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常能调节或靶细胞效应异常而导致月经失而导致月经失调。调。一、病因与发病机制一、病因与发病机制 1.1.青春期：青春期：n下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴激素之间的反卵巢轴激素之间的反馈调节功能尚未成熟、健全馈调节功能尚未成熟、健全n大脑中枢对雌激素的正反馈作用缺大脑中枢对雌激素的正反馈作用缺陷，卵泡刺激素（陷，卵泡刺激素（FSHFSH）持续低水）持续低水平，无促排卵黄体生成素（平，无促排卵黄体生成素（LHLH）高）高峰形成峰形成n结果：导致卵巢不能排卵结果：导致卵巢不能排卵 （一）无排卵性功血（一）无排卵性功血n卵巢功能衰退卵巢功能衰退n卵巢卵泡对垂体促性腺激素的敏感性降低卵巢卵泡对垂体促性腺激素的敏感性降低n卵泡在发育过程中退行性变卵泡在发育过程中退行性变 结果：导致无排卵结果：导致无排卵 3.3.育龄期育龄期n内、外环境刺激暂时无排卵如应激、手术、流内、外环境刺激暂时无排卵如应激、手术、流产或疾病等产或疾病等n肥胖、肥胖、PCOSPCOS、高、高PRLPRL血症等致使持续无排卵血症等致使持续无排卵（一）无排卵性功血（一）无排卵性功血2.2.围绝经期围绝经期 单一雌激素刺激而无孕酮对抗，致单一雌激素刺激而无孕酮对抗，致使子宫内膜增生过长，此时若有卵泡闭使子宫内膜增生过长，此时若有卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，子宫内膜锁，雌激素水平可突然下降，子宫内膜因失去激素支持而剥脱出血，另外子宫因失去激素支持而剥脱出血，另外子宫内膜出血自限机制存在缺陷。内膜出血自限机制存在缺陷。1.1.雌激素撤退出血：雌激素撤退出血：单一雌激素持久作用单一雌激素持久作用2.2.雌激素突破出血：雌激素突破出血：n 低水平雌激素（低水平雌激素（E E）间断少量出血）间断少量出血n 高水平雌激素（高水平雌激素（E E）急性突破出血）急性突破出血4 4、无排卵性功血异常出血的机制、无排卵性功血异常出血的机制卵泡期卵泡期排卵排卵黄体期黄体期雌激素雌激素孕激素孕激素月经期月经期增殖期增殖期分泌期分泌期月经期月经期（二）排卵性月经失调：（二）排卵性月经失调：较无排卵性功血少较无排卵性功血少见，见，多发生于育龄妇女多发生于育龄妇女。病人。病人有排卵有排卵，但黄，但黄体功能异常，可分为：体功能异常，可分为：1、黄体功能不足、黄体功能不足：神经内分泌调节功能紊乱神经内分泌调节功能紊乱或卵巢本身发育不良，引起机体或卵巢本身发育不良，引起机体FSH及及LH水平不高或卵巢对水平不高或卵巢对LH的反应性较差，黄体的反应性较差，黄体期期孕激素分泌不足或黄体过早衰退孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内，子宫内膜分泌反应不足。膜分泌反应不足。一、病因与发病机制一、病因与发病机制（二）排卵性月经失调：（二）排卵性月经失调：2、子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑由于下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常，引卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常，引起起黄体萎缩不全黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，内膜持续受孕激素影响，导致子宫内膜不能如期完整脱落。导致子宫内膜不能如期完整脱落。一、病因与发病机制一、病因与发病机制二、护理评估二、护理评估（一）健康史（一）健康史询问：年龄、月经史、婚育史及避孕措施，询问：年龄、月经史、婚育史及避孕措施，慢性病史慢性病史,情绪因素，药物治疗史、了解情绪因素，药物治疗史、了解本次病程经过本次病程经过(发病时间、目前流血情况、发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往检查治疗经过流血前有无停经史及以往检查治疗经过)（二）身体评估（二）身体评估（三）辅助检查（三）辅助检查（四）心理（四）心理-社会方面社会方面:二、护理评估二、护理评估：（二）身体评估：（二）身体评估：1 1、异常子宫出血、异常子宫出血:月经过多月经过多:月经周期规则，但经量过多月经周期规则，但经量过多(80ml)(80ml)或经或经期延长期延长(7(7日日)经量过多：经量过多：月经周期规则，经期正常，但经量过多月经周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血:月经周期不规则，经期延长月经周期不规则，经期延长而经量过多而经量过多子宫不规则出血子宫不规则出血:月经周期不规则，经期可延长而月经周期不规则，经期可延长而经量不太多。经量不太多。月经周期缩短月经周期缩短:月经周期规则，但短于月经周期规则，但短于2121日日 （二）身体评估：（二）身体评估：1 1、异常子宫出血：、异常子宫出血：无无排卵型功排卵型功血与排卵型功血的血与排卵型功血的不同表现不同表现1）无排卵型功血无排卵型功血：常表现为：常表现为月经周期月经周期紊乱，经期长短紊乱，经期长短不一，出不一，出血量时多时少。血量时多时少。2）排卵型功血排卵型功血：黄体功能不足黄体功能不足：常表现为月经周期缩短，月经频发：常表现为月经周期缩短，月经频发子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落：常表现为月经周期规则，但经：常表现为月经周期规则，但经期延长，多达期延长，多达910日，且经量过多。日，且经量过多。二、护理评估二、护理评估：（二）身体评估：（二）身体评估：1 1、异常子宫出血、异常子宫出血2 2、继发性贫血或休克、继发性贫血或休克3 3、不孕或早孕流产、不孕或早孕流产4 4、体征：评估精神状况、营养状态、有无异、体征：评估精神状况、营养状态、有无异常体征常体征1）有无贫血貌，皮肤粘膜有无紫癜、黄疸等）有无贫血貌，皮肤粘膜有无紫癜、黄疸等2）妇检无阳性体征）妇检无阳性体征二、护理评估二、护理评估：n1 1、诊断性刮宫、诊断性刮宫：n目的：止血、明确子宫内膜病理情况目的：止血、明确子宫内膜病理情况n诊刮时间：诊刮时间：n1 1）一般选择在经前期或月经来潮）一般选择在经前期或月经来潮6 6小时内小时内n2 2）排卵性功血病人（子宫内膜不规则脱落）排卵性功血病人（子宫内膜不规则脱落）：选择在月经第：选择在月经第5656天天n3 3）不规则流血或出血多：随时刮宫）不规则流血或出血多：随时刮宫n2 2、宫腔镜检查、盆腔超声、宫腔镜检查、盆腔超声（三）辅助检查（三）辅助检查n3 3、基础体温测定（、基础体温测定（BBTBBT）：）：是判断有无是判断有无排卵及黄体功能的简易可行的方法。排卵及黄体功能的简易可行的方法。n1 1）无排卵性功血：）无排卵性功血：BBT BBT呈呈单相型单相型n2 2）黄体功能不足：）黄体功能不足：BBT BBT呈呈双相型双相型，高温，高温相期小于相期小于1111日日n3 3）子宫内膜不规则脱落：）子宫内膜不规则脱落：BBT BBT呈呈双相型双相型，但高温相下降缓慢但高温相下降缓慢 （三）辅助检查（三）辅助检查1 1）无排卵性功血：）无排卵性功血：BBT BBT呈呈单相型单相型2 2）黄体功能不足：）黄体功能不足：BBT BBT呈呈双相型双相型，高温相期小于高温相期小于1111日日3 3）子宫内膜不规则脱落：）子宫内膜不规则脱落：BBT BBT呈呈双相型双相型，但高温相下降缓慢但高温相下降缓慢n4 4、血清激素测定、血清激素测定:P:P、PRLPRL等等n5 5、宫颈粘液结晶检查、宫颈粘液结晶检查n6 6、阴道脱落细胞涂片、阴道脱落细胞涂片检查检查 （三）辅助检查（三）辅助检查二、护理评估二、护理评估（一）健康史（一）健康史（二）身体评估（二）身体评估（三）辅助检查（三）辅助检查（四）心理（四）心理-社会方面社会方面:可因年龄不同、症状可因年龄不同、症状轻重、对疾病的认知程度差异及社会支持轻重、对疾病的认知程度差异及社会支持系统情况等而表现出不同的心理状况。系统情况等而表现出不同的心理状况。如：羞怯、自卑、自责、担心、恐惧等。如：羞怯、自卑、自责、担心、恐惧等。三、护理诊断三、护理诊断 1.活动无耐力活动无耐力:与继发性贫血有关与继发性贫血有关2.知识缺乏知识缺乏:缺乏有关性激素治疗缺乏有关性激素治疗的相关知识的相关知识3.有感染的危险有感染的危险:与子宫异常出血、与子宫异常出血、个体缺乏卫生知识、机体抵抗力个体缺乏卫生知识、机体抵抗力下降有关下降有关4.焦虑焦虑:与反复阴道出血、担心预与反复阴道出血、担心预后、影响工作或学习、治疗经费后、影响工作或学习、治疗经费困难等有关困难等有关四、计划与实施四、计划与实施A A、主要治疗手段：采用主要治疗手段：采用内分泌治疗内分泌治疗B B、处理原则：、处理原则：迅速有效地止血和纠正贫血，血止迅速有效地止血和纠正贫血，血止后明确病因并进行治疗，预防复发及远期并发症。后明确病因并进行治疗，预防复发及远期并发症。1 1）无排卵性功血的治疗原则）无排卵性功血的治疗原则青春期：青春期：止血、调整周期及促排卵为主止血、调整周期及促排卵为主围绝经期围绝经期：止血、调整周期、减少经量，防止子宫：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变内膜病变2 2）有排卵性功血的治疗原则）有排卵性功血的治疗原则：调节黄体功能：调节黄体功能黄体功能不足黄体功能不足：促进卵泡发育和排卵，刺激黄体功：促进卵泡发育和排卵，刺激黄体功能及黄体功能替代。能及黄体功能替代。内膜不规则脱落内膜不规则脱落：调节下丘脑：调节下丘脑-垂体垂体-卵巢轴反馈功卵巢轴反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。四、计划与实施四、计划与实施C C、治疗和护理目标：、治疗和护理目标：1 1）及时有效止血，维持有效的循环血量，）及时有效止血，维持有效的循环血量，纠正或改善贫血。纠正或改善贫血。2 2）正确按医嘱使用性激素等药物。）正确按医嘱使用性激素等药物。3 3）保持外阴部清洁。）保持外阴部清洁。4 4）积极主动配合各种诊治过程。）积极主动配合各种诊治过程。四、计划与实施四、计划与实施D D、实施、实施（一）维持正常循环血量（一）维持正常循环血量（二）性激素治疗的护理（二）性激素治疗的护理（三）预防感染（三）预防感染（四）营养支持和活动指导（四）营养支持和活动指导（五）心理护理（五）心理护理四、计划与实施四、计划与实施D D、实施、实施（一）维持正常循环血量（一）维持正常循环血量1 1、密切观察并记录病人的生命体征、阴道出血情、密切观察并记录病人的生命体征、阴道出血情况。况。2 2、急性大出血病人、急性大出血病人1 1）卧床休息；）卧床休息；2 2）做好给氧、输液、输血及各种手术止血准备；）做好给氧、输液、输血及各种手术止血准备；3 3）按医嘱止血和补血补液以维持正常循环血量。）按医嘱止血和补血补液以维持正常循环血量。四、计划与实施四、计划与实施D D、实施、实施（二）性激素治疗的护理（二）性激素治疗的护理1 1、治疗原理：采用性激素治疗以达到止血、治疗原理：采用性激素治疗以达到止血和调整周期的目的。和调整周期的目的。（1 1）止血）止血（2 2）调整月经周期）调整月经周期2 2、护理要点、护理要点（1）止血）止血：对大量出血病人，要求在对大量出血病人，要求在性激素性激素治疗治疗6868小时内见效小时内见效,24,244848小时内出血基本停止小时内出血基本停止，若大于，若大于9696小时仍不止血，应考虑器质性病变小时仍不止血，应考虑器质性病变 常用止血药物如下：常用止血药物如下：1）雌雌激激素素:适适于于雌雌激激素素水水平平低低者者，主主要要用用于于青青春春期期功功血。促子宫内膜修复。用药最后血。促子宫内膜修复。用药最后710天加用孕激素天加用孕激素2）孕孕激激素素:适适于于有有一一定定雌雌激激素素水水平平者者，主主要要用用于于围围绝绝经期功血，促内膜较彻底脱落，有药物性刮宫作用经期功血，促内膜较彻底脱落，有药物性刮宫作用 3）雄雄激激素素：对对抗抗雌雌激激素素,增增强强子子宫宫平平滑滑肌肌及及血血管管张张力力，减少盆腔充血减少盆腔充血,单用效果不佳。单用效果不佳。4）联合用药：如复方避孕药、三合激素）联合用药：如复方避孕药、三合激素5）其它）其它:安络血，止血敏，立止血，氨甲苯酸安络血，止血敏，立止血，氨甲苯酸 等等 1 1）雌雌、孕孕激激素素序序贯贯疗疗法法：即人工周期，适适用用青青春春期期功血。功血。雌激素雌激素D5D25 D5D25 孕激素孕激素D15D25D15D252）雌、孕激素联合法：雌、孕激素同时合用，适用雌、孕激素联合法：雌、孕激素同时合用，适用育龄期功血内源性雌激素水平较高或围绝经期功血病人。雌激素雌激素+孕激素：孕激素：D5D25 D5D25（2 2）调整周期）调整周期：使用性激素止血后需使用性激素止血后需继续调整月经周期。继续调整月经周期。(一般使用一般使用3 3周期周期)（4）手术治疗手术治疗n刮宫术：最常用，明确诊断又能迅速止血刮宫术：最常用，明确诊断又能迅速止血n子宫切除术：适用于病人年龄超过子宫切除术：适用于病人年龄超过40岁，子宫内岁，子宫内膜病理检查为不典型增生，或合并子宫肌瘤、子膜病理检查为不典型增生，或合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者。宫腺肌症、严重贫血者。n子宫内膜去除术：对激素治疗无效或复发者、年子宫内膜去除术：对激素治疗无效或复发者、年龄超过龄超过40岁的顽固性功血病人或对子宫切除有禁岁的顽固性功血病人或对子宫切除有禁忌症者。忌症者。（3）促排卵：）促排卵：克罗米酚、克罗米酚、（5 5）有排卵性功血有排卵性功血之处理原则处理原则1 1.黄体不足：黄体不足：n促促卵泡发育：卵泡发育：CC CC、HCGHCG、HMGHMGn促促黄体功能：黄体功能：BBTBBT上升上升后使用后使用HCG 2000uHCG 2000un黄体功能替代黄体功能替代：后：后半周期半周期应用天然孕酮应用天然孕酮2.2.内膜不规则脱落：内膜不规则脱落：n促黄体功能：促黄体功能：HCGHCGn孕激素补充：后半周期应用，调节反馈孕激素补充：后半周期应用，调节反馈n2 2、护理要点、护理要点n指导病人严格遵医嘱使用性激素：指导病人严格遵医嘱使用性激素：n1）严格三查七对，按时按量给药，不可随意停）严格三查七对，按时按量给药，不可随意停药或漏药药或漏药n2）药物减量必须按规定在血止后才能开始，每）药物减量必须按规定在血止后才能开始，每3日减量日减量1次，每次减量不得超过原剂量的次，每次减量不得超过原剂量的1/3，直至减到维持量。直至减到维持量。n3）用药期间密切观察阴道流血情况，止血效果）用药期间密切观察阴道流血情况，止血效果不理想者应及时通知医师做适当处理。不理想者应及时通知医师做适当处理。n4）注意观察有无药物副反应，重者需对症处理。）注意观察有无药物副反应，重者需对症处理。四、计划与实施：四、计划与实施：D D、实施、实施（二）性激素治疗的护理（二）性激素治疗的护理（三）（三）预防感染预防感染：1、指导协助病人保持局部清洁卫生，做好会阴护理、指导协助病人保持局部清洁卫生，做好会阴护理2、出血期间禁止盆浴及性生活。、出血期间禁止盆浴及性生活。3、尽量减少不必要的经阴道检查和治疗。、尽量减少不必要的经阴道检查和治疗。4、严密监测感染征象，如有感染应及时联系医师并、严密监测感染征象，如有感染应及时联系医师并按医嘱使用抗生素治疗按医嘱使用抗生素治疗（四）营养支持与活动指导：（四）营养支持与活动指导：加强营养，贫血者加强营养，贫血者按医嘱补充铁剂、输血；督促休息。按医嘱补充铁剂、输血；督促休息。（五）心理护理（五）心理护理：给予心理疏导，提供治疗的相关给予心理疏导，提供治疗的相关知识。知识。四、计划与实施：四、计划与实施：D D、实施、实施五、护理评价五、护理评价经过治疗和护理，病人是否达到：经过治疗和护理，病人是否达到：1 1、生命体征平稳，贫血纠正或改善，血红、生命体征平稳，贫血纠正或改善，血红蛋白及红细胞计数上升。蛋白及红细胞计数上升。2 2、正确按医嘱使用性激素等药物。、正确按医嘱使用性激素等药物。3 3、外阴部保持清洁，无感染发生。、外阴部保持清洁，无感染发生。4 4、积极主动配合各种诊治过程。、积极主动配合各种诊治过程。病例 李某，李某，女，女，45岁，已婚，岁，已婚，月经周期不规律月经周期不规律、月经量增多月经量增多一年，此次停经一年，此次停经2个月后阴道流血个月后阴道流血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿验尿HCG(-)。问题：问题：n该患者可能的医疗诊断是什么？该患者可能的医疗诊断是什么？n如何处理、护理？如何处理、护理？n1、初步诊断（依据年龄、症状及体征）、初步诊断（依据年龄、症状及体征）n1）功能失调性子宫出血（无排卵型）功能失调性子宫出血（无排卵型）2）继发性贫血）继发性贫血n2、辅助检查：诊断性刮宫、辅助检查：诊断性刮宫、B超、测基础超、测基础体温、测激素体温、测激素n3、处理原则：止血、调整月经周期、减少、处理原则：止血、调整月经周期、减少出血出血n4、护理诊断、护理诊断 n5、计划与实施、计划与实施n生理性闭经生理性闭经n病理性闭经病理性闭经n青春前期青春前期n妊娠期妊娠期n哺乳期哺乳期n围绝经期后围绝经期后第二节第二节 闭经病人的的护理闭经病人的的护理第二节第二节 闭经病人的的护理闭经病人的的护理 闭经：闭经：是妇科疾病中的一种常见症状，表现是妇科疾病中的一种常见症状，表现 为无月经或月经停止。为无月经或月经停止。原发性闭经的定义原发性闭经的定义n是指年龄超过是指年龄超过1616岁、第二性征已发育，月经仍未岁、第二性征已发育，月经仍未来潮，或年龄超过来潮，或年龄超过1414岁，第二性征尚未发育，且岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者无月经来潮者继发性闭经的定义继发性闭经的定义 n是指以往曾建立正常月经是指以往曾建立正常月经,后因病理性原因而停后因病理性原因而停经经6 6个月或按自身原来月经周期计算停经个月或按自身原来月经周期计算停经3 3个周期个周期以上者。以上者。一、病因和分类一、病因和分类n（一）下丘脑性闭经：（一）下丘脑性闭经：是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。1.1.特发性因素特发性因素 是闭经中最常见原因之一，与中枢是闭经中最常见原因之一，与中枢神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍有关。神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍有关。2.2.精神性因素精神性因素 3.3.体重下降引起闭经体重下降引起闭经 4.4.运动引起闭经运动引起闭经 5.5.药物药物 6.6.颅咽管瘤颅咽管瘤 7.7.其他内分泌功能异常其他内分泌功能异常n（二）垂体性闭经（二）垂体性闭经 ：主要病变在垂体，：主要病变在垂体，器质性病变或功能失调影响促性腺激素的分泌器质性病变或功能失调影响促性腺激素的分泌 1.1.低促性腺激素性闭经：原发性闭经低促性腺激素性闭经：原发性闭经 2.2.垂体梗死垂体梗死 出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等，第出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退、生殖器官萎缩、畏寒、嗜睡、低基础二性征衰退、生殖器官萎缩、畏寒、嗜睡、低基础代谢及低血压即代谢及低血压即Sheehan综合症。综合症。3.3.垂体肿瘤：闭经溢乳综合症垂体肿瘤：闭经溢乳综合症 4 4、空蝶鞍综合征、空蝶鞍综合征一、病因和分类一、病因和分类n1.1.先天性卵巢发育不全或缺如先天性卵巢发育不全或缺如 性染色体正常性染色体正常 性染色体异常性染色体异常 Turner Turner综合症综合症 45,XO 45,XO 45,XO/46XX 45,XO/46XX 或或 45,XO/47XXX 45,XO/47XXX 2.2.卵巢早衰卵巢早衰 40 40岁前绝经者。岁前绝经者。3.3.卵巢已切除或被破坏卵巢已切除或被破坏 4.4.卵巢功能性肿瘤卵巢功能性肿瘤 睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤、颗粒睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤、颗粒卵泡卵泡膜细胞瘤等膜细胞瘤等 5.5.多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征（三）卵巢性闭经：闭经原因在卵巢（三）卵巢性闭经：闭经原因在卵巢一、病因和分类一、病因和分类多囊卵巢n1.1.先天性子宫缺陷先天性子宫缺陷 原发闭经原发闭经 2.2.子宫内膜损伤子宫内膜损伤 3.3.子宫内膜炎子宫内膜炎 4.4.子宫切除后或子宫腔子宫切除后或子宫腔内放疗后内放疗后（四）子宫性闭经：闭经原因在子宫（四）子宫性闭经：闭经原因在子宫子宫纵隔子宫纵隔宫宫腔腔粘粘连连一、病因和分类一、病因和分类n（一）下丘脑性闭经（一）下丘脑性闭经n（二）垂体性闭经（二）垂体性闭经n（三）卵巢性闭经（三）卵巢性闭经n（四）子宫性闭经（四）子宫性闭经 n除上述四类继发性闭经外，肾上腺、甲状腺、胰腺除上述四类继发性闭经外，肾上腺、甲状腺、胰腺等其他内分泌功能异常也可引起闭经。如甲亢或甲等其他内分泌功能异常也可引起闭经。如甲亢或甲减可通过下丘脑影响垂体功能而导致闭经。减可通过下丘脑影响垂体功能而导致闭经。二、护理评估二、护理评估（一）健康史：（一）健康史：询问月经史、自幼生长发育过程、有无先询问月经史、自幼生长发育过程、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史。生育史天性缺陷或其他疾病及家族史。生育史及产后并发症及产后并发症,闭经期限及伴随症状闭经期限及伴随症状,诱诱因等。因等。二、护理评估二、护理评估（二）身体状况（二）身体状况：1、症状、症状:闭经的期限及伴随症状。已婚者需排除闭经的期限及伴随症状。已婚者需排除妊娠。妊娠。2、体征：、体征：全身检查：全身检查：检查全身发育状况、智力情况，有无检查全身发育状况、智力情况，有无多毛肥胖、多毛肥胖、有无畸形；测量体重、身高，五官有无畸形；测量体重、身高，五官生长特征；生长特征；第二性征第二性征发育程度，乳房有无乳汁分泌；发育程度，乳房有无乳汁分泌；妇科检查妇科检查：内外生殖器的发育情况、内外生殖器的发育情况、有无子宫畸有无子宫畸形、性器官及性征发育不良或异常、形、性器官及性征发育不良或异常、排除妊娠排除妊娠n（三）辅助检查（三）辅助检查 1 1、子宫结构与功能检查子宫结构与功能检查:了解子宫、子宫内膜了解子宫、子宫内膜状态及功能状态及功能 （1 1）盆腔）盆腔B B超超 （2 2）子宫输卵管碘油造影）子宫输卵管碘油造影（3 3）诊断性刮宫或宫腔镜检查）诊断性刮宫或宫腔镜检查 （4 4）药物撤退试验）药物撤退试验 ：1 1）孕激素试验）孕激素试验2 2）雌、孕激素序贯试验）雌、孕激素序贯试验 二、护理评估二、护理评估n1 1）孕激素试验：）孕激素试验：评估内源性雌激素水平评估内源性雌激素水平方法：连用孕激素方法：连用孕激素5 5天，停药后天，停药后3737天观察结果天观察结果有撤药性出血（阳性反应）：内膜受雌激素影响有撤药性出血（阳性反应）：内膜受雌激素影响,但但无排卵无排卵无撤药性出血（阴性反应）：体内雌激素水平低下无撤药性出血（阴性反应）：体内雌激素水平低下,对孕激素无反应，应进一步做下一个试验。对孕激素无反应，应进一步做下一个试验。n2 2）雌、孕激素序贯试验）雌、孕激素序贯试验方法：服用雌激素方法：服用雌激素2020天，最后天，最后1010天加用孕激素天加用孕激素有撤药性出血（阳性）：子宫内膜功能正常有撤药性出血（阳性）：子宫内膜功能正常,闭经是闭经是由于体内雌激素由于体内雌激素E E低落所致低落所致,进一步找原因进一步找原因无撤药性出血（阴性）：内膜缺陷或破坏，子宫性闭无撤药性出血（阴性）：内膜缺陷或破坏，子宫性闭经经（4 4）药物撤退试验）药物撤退试验 （三）辅助检查（三）辅助检查2 2、卵巢功能检查、卵巢功能检查 1)1)基础体温测定基础体温测定 2)B 2)B型超声监测：型超声监测：D10D10天开始动态监测卵泡天开始动态监测卵泡 3)3)宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查 4)4)阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查 5)5)血甾体激素测定：雌二醇、孕酮及睾酮血甾体激素测定：雌二醇、孕酮及睾酮 二、护理评估二、护理评估（三）辅助检查（三）辅助检查 3 3、垂体功能检查、垂体功能检查 1)1)血血FSHFSH、LHLH、PRLPRL放射免疫测定放射免疫测定 2)2)垂体兴奋实验垂体兴奋实验 3)3)蝶鞍蝶鞍X X线摄片、头颅线摄片、头颅CTCT、MRIMRI 4 4、其他检查、其他检查 染色体核型检查染色体核型检查 T3 T3、T4T4、TSHTSH检查检查 17 17酮、酮、1717羟类固醇或血皮质醇羟类固醇或血皮质醇 二、护理评估二、护理评估（四）心理（四）心理-社会状况社会状况 生育年龄女性担心影响结婚和生育、担生育年龄女性担心影响结婚和生育、担心影响性生活；心影响性生活；病程较长、反复治疗且效果差者则失去病程较长、反复治疗且效果差者则失去治疗信心。治疗信心。二、护理评估二、护理评估三、护理诊断三、护理诊断n焦虑焦虑 与担心疾病对健康与担心疾病对健康,性生活性生活,生育生育影响或病程长，治疗效果不理想等有关影响或病程长，治疗效果不理想等有关n自尊紊乱自尊紊乱 与女性第二性征缺如、无月与女性第二性征缺如、无月经来潮等缺乏正常女性性征有关经来潮等缺乏正常女性性征有关n知识缺乏知识缺乏:缺乏有关各种诊断检查、用药缺乏有关各种诊断检查、用药等方面知识等方面知识四、计划与实施四、计划与实施（一）（一）闭经的治疗方法闭经的治疗方法心理治疗、全身治疗、激素治疗、手术治疗等心理治疗、全身治疗、激素治疗、手术治疗等（二）（二）总体治疗与护理目标总体治疗与护理目标是病人能够是病人能够n心态平稳，接受闭经的事实，积极地配合诊心态平稳，接受闭经的事实，积极地配合诊治活动治活动n保持自尊保持自尊n获得有关诊治知识获得有关诊治知识1.加强精神心理护理加强精神心理护理:建立互信关系，鼓励表达，提供诊疗信息，澄清错建立互信关系，鼓励表达，提供诊疗信息，澄清错误观念，解除心理压力；促进病人与社会的交往误观念，解除心理压力；促进病人与社会的交往2、检查与治疗指导、检查与治疗指导:（1）检查指导：检查知识、按时按规定检查的意义）检查指导：检查知识、按时按规定检查的意义（2）治疗指导：药物治疗的指导很重要。如性激素）治疗指导：药物治疗的指导很重要。如性激素治疗，药物的名称、剂量、用法、副反应及复诊时治疗，药物的名称、剂量、用法、副反应及复诊时间应交代清楚。其他治疗方法作相应护理间应交代清楚。其他治疗方法作相应护理3.健康指导健康指导:指导锻炼、营养。指导锻炼、营养。四、计划与实施：四、计划与实施：（三）实施（三）实施五、护理评价五、护理评价经过治疗与护理，病人是否达到经过治疗与护理，病人是否达到n心态平稳，接受闭经的事实心态平稳，接受闭经的事实n保持自尊保持自尊n正确配合诊断检查和治疗，维持性正确配合诊断检查和治疗，维持性征和月经征和月经第三节第三节 围绝经期综合征病人的护理围绝经期综合征病人的护理n围绝经期围绝经期：从卵巢功能开始衰退直：从卵巢功能开始衰退直至绝经后至绝经后1年的时间。年的时间。n围绝经期综合征围绝经期综合征：是指妇女在绝经前后：是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状，称为围绝经期综合征。神心理症状，称为围绝经期综合征。一、病因与发病机制一、病因与发病机制n因因卵巢功能衰退、性激素分泌减少卵巢功能衰退、性激素分泌减少而出而出现自主神经功能失调症状是妇女出现围现自主神经功能失调症状是妇女出现围绝经期综合征的根本原因。绝经期综合征的根本原因。n此外，还有个体的遗传因素、人格特征、此外，还有个体的遗传因素、人格特征、种族、家庭、社会环境改变等也有关。种族、家庭、社会环境改变等也有关。二、护理评估二、护理评估（一）健康史：（一）健康史：询问年龄、月经史，了解既往生殖系统病询问年龄、月经史，了解既往生殖系统病史及诊治情况，有无其他内分泌疾病，史及诊治情况，有无其他内分泌疾病，家庭及家族中有无类似情况等。家庭及家族中有无类似情况等。（二）身体状况：（二）身体状况：主要体现为月经改变、精神神经症状及机主要体现为月经改变、精神神经症状及机体其他器官组织因性激素下降所致的继体其他器官组织因性激素下降所致的继发性结构和功能的变化。发性结构和功能的变化。二、护理评估二、护理评估（二）身体状况：（二）身体状况：1、月经改变：、月经改变：月经紊乱，表现为周期不规则、经月经紊乱，表现为周期不规则、经期长短不一，经量多少不等。期长短不一，经量多少不等。2 2、精神神经症状、精神神经症状3 3、雌激素下降相关症状、雌激素下降相关症状（1 1）血管舒缩症状：潮红、潮热最常见且典型。）血管舒缩症状：潮红、潮热最常见且典型。血管舒缩症状：潮红、潮热最血管舒缩症状：潮红、潮热最常见且典型常见且典型n更年期血管舒缩功能不稳定症状典型表现：更年期血管舒缩功能不稳定症状典型表现：突然发生上半身发热，由胸部冲向头部，或突然发生上半身发热，由胸部冲向头部，或伴头胀、眩晕或无力，持续数秒至伴头胀、眩晕或无力，持续数秒至30分钟不分钟不等等;症状消失前常大量出汗或畏寒。因常发生症状消失前常大量出汗或畏寒。因常发生在夜间而影响睡眠，由此又引起疲乏、注意在夜间而影响睡眠，由此又引起疲乏、注意力不集中，记忆力下降等症状，轻者数日发力不集中，记忆力下降等症状，轻者数日发作一次，重者日夜发作几十次。潮热发作的作一次，重者日夜发作几十次。潮热发作的体征是面、颈及胸部潮红，上肢温度升高，体征是面、颈及胸部潮红，上肢温度升高，躯体温度正常或稍降低，血压不变。躯体温度正常或稍降低，血压不变。二、护理评估二、护理评估（二）身体状况：（二）身体状况：1、月经改变、月经改变2 2、精神神经症状、精神神经症状3 3、雌激素下降相关症状、雌激素下降相关症状（1 1）血管舒缩症状：潮红、潮热最常见且典型。）血管舒缩症状：潮红、潮热最常见且典型。（2 2）心血管系统的变化）心血管系统的变化:高血压、动脉硬化、脑血高血压、动脉硬化、脑血管病变等。管病变等。（3 3）泌尿生殖系统改变：尿失禁、生殖道萎缩等）泌尿生殖系统改变：尿失禁、生殖道萎缩等（4 4）骨质疏松）骨质疏松（5 5）其他变化：外观老年化）其他变化：外观老年化外观老年化外观老年化（二）身体状况：雌激素下降相关（二）身体状况：雌激素下降相关症状症状（二）身体状况：精神神经症状（二）身体状况：精神神经症状n（三）辅助检查（三）辅助检查 围绝经期的内分泌变化表现为：围绝经期的内分泌变化表现为：1 1、促性腺激素促性腺激素：绝经过渡期：绝经过渡期FSHFSH水平升高，水平升高，LHLH可在可在正常范围，但正常范围，但FSH/LHFSH/LH1 1；绝经后；绝经后FSHFSH水平升高比水平升高比LHLH显著，显著，FSH/LH FSH/LH 1 1。2 2、雌激素雌激素：在肌肉、脂肪等组织中转化而来的雌酮：在肌肉、脂肪等组织中转化而来的雌酮（E1E1）是血中雌激素的主要来源，）是血中雌激素的主要来源，E1/E2 E1/E2 1 13 3、孕酮孕酮：绝经过渡期分泌减少，绝经后无分泌：绝经过渡期分泌减少，绝经后无分泌4 4、雄激素：下降、雄激素：下降5 5、催乳激素：绝经过渡期水平升高，绝经后降低、催乳激素：绝经过渡期水平升高，绝经后降低6 6、促性腺激素释放激素（、促性腺激素释放激素（GnRHGnRH）：绝经后分泌增加）：绝经后分泌增加二、护理评估二、护理评估（四）心理（四）心理-社会状况社会状况1 1、自身生理的变化、家庭及社会环境的、自身生理的变化、家庭及社会环境的改变使得心理负担加重改变使得心理负担加重2 2、精神症状影响正常生活、工作和人际、精神症状影响正常生活、工作和人际关系关系 二、护理评估二、护理评估三、护理诊断三、护理诊断n焦虑焦虑 与围绝经期内分泌变化、各种健与围绝经期内分泌变化、各种健康状态的改变及家庭、社会环境的变化康状态的改变及家庭、社会环境的变化等有关等有关n自我形象紊乱自我形象紊乱 与月经紊乱、出现精神与月经紊乱、出现精神和神经症状等围绝经期综合征表现有关和神经症状等围绝经期综合征表现有关n知识缺乏知识缺乏:缺乏围绝经期的相关医学知识缺乏围绝经期的相关医学知识四、计划与实施四、计划与实施（一）（一）治疗：强调综合治疗，包括治疗：强调综合治疗，包括心理治疗、激素替代治疗（心理治疗、激素替代治疗（HRT）、健康指导）、健康指导（二）（二）治疗与护理目标治疗与护理目标是病人能够是病人能够n正确接受进入围绝经期的事实正确接受进入围绝经期的事实n围绝经期的症状得到缓解或消失围绝经期的症状得到缓解或消失n获得关于用药、饮食、运动等方面的正确信获得关于用药、饮食、运动等方面的正确信息息 1.心理护理心理护理:让病人理解围绝经期是一种生理过程，让病人理解围绝经期是一种生理过程，应以平常心对待衰老；发挥亲朋好友应以平常心对待衰老；发挥亲朋好友的作用关心、体贴病人。的作用关心、体贴病人。四、计划与实施：四、计划与实施：（三）实施（三）实施 2、用药指导、用药指导:关于激素替代治疗（关于激素替代治疗（HRT）（1）常用药物、使用方法、作用）常用药物、使用方法、作用1）常用药物：主要为雌激素，常同时使用孕激素）常用药物：主要为雌激素，常同时使用孕激素2）使用方法：口服、经阴道、经皮肤、皮下埋植等）使用方法：口服、经阴道、经皮肤、皮下埋植等3）作用：可以解除围绝经期症状、防治骨质疏松）作用：可以解除围绝经期症状、防治骨质疏松（2）HRT 禁忌证禁忌证：原因不明的子宫出血、血栓性：原因不明的子宫出血、血栓性静脉炎、肝胆疾病、乳癌等。静脉炎、肝胆疾病、乳癌等。（3）中药：补肾、疏肝理气等）中药：补肾、疏肝理气等四、计划与实施：四、计划与实施：（三）实施（三）实施 2、用药指导、用药指导:关于激素替代治疗（关于激素替代治疗（HRT）（1）常用药物、使用方法、作用）常用药物、使用方法、作用（2）HRT 禁忌证禁忌证（3）副作用的观察和护理）副作用的观察和护理1）副作用：乳房胀痛、色素沉着、头痛、异常子宫）副作用：乳房胀痛、色素沉着、头痛、异常子宫出血等。长期单一应用雌激素可增加子宫内膜癌的出血等。长期单一应用雌激素可增加子宫内膜癌的危险危险2）护理：护士应向病人告知：治疗目的、详细使用）护理：护士应向病人告知：治疗目的、详细使用方法、可能出现的不良反应；有异常情况者尽快就方法、可能出现的不良反应；有异常情况者尽快就诊；选取最小的有效药物剂量；督促病人定期随访。诊；选取最小的有效药物剂量；督促病人定期随访。四、计划与实施：四、计划与实施：（三）实施（三）实施3.健康指导健康指导:指导病人进行适当的锻炼；指导病人进行适当的锻炼；指导病人摄取合理的营养；指导病人摄取合理的营养；增加日晒机会和增强社交活动；增加日晒机会和增强社交活动；失眠者必要时可选用适量的镇静药以助睡眠失眠者必要时可选用适量的镇静药以助睡眠四、计划与实施：四、计划与实施：（三）实施（三）实施 3.3.健康指导健康指导 合理安排膳食结构合理安排膳食结构 适当体育锻炼适当体育锻炼讲究卫生讲究卫生定期体检定期体检五、护理评价五、护理评价经过治疗与护理，病人是否达到经过治疗与护理，病人是否达到n生活状态良好，能以乐观积极态度生活状态良好，能以乐观积极态度待人行事。待人行事。n围绝经期的症状得到缓解或消失围绝经期的症状得到缓解或消失n掌握围绝经期康复保健的知识掌握围绝经期康复保健的知识第四节第四节 痛痛 经经n定义：定义：凡在经期前后或经期出现下腹疼痛、凡在经期前后或经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，影响工作及生活坠胀，伴腰酸或其他不适，影响工作及生活者，称为痛经。者，称为痛经。n分类：分类：原发性原发性指生殖器官无器质性病变者，多见指生殖器官无器质性病变者，多见于青少年期；于青少年期；继发性继发性指因盆腔器质性病变而致的痛经；指因盆腔器质性病变而致的痛经；n一、一、病因与发病机制病因与发病机制：n原发性痛经的发生与月经时子宫内膜释放前列腺素有关。痛经患者血中含血中含PGF2 PGE2量高于正常人。量高于正常人。n主要与内分泌因素、主要与内分泌因素、精神、神经精神、神经因素、遗因素、遗传、免疫等因素有关。传、免疫等因素有关。n黄体期孕酮的产生是子宫内膜生物合成黄体期孕酮的产生是子宫内膜生物合成PG所必需。抑制排卵可使月经血所必需。抑制排卵可使月经血PG浓度浓度降低。降低。n主要为下腹疼痛，于经前数小时开始，经主要为下腹疼痛，于经前数小时开始，经期期第一天第一天疼痛最剧，可放射致腰骶部、外疼痛最剧，可放射致腰骶部、外阴及肛门阴及肛门n妇科检查妇科检查无异常无异常发现发现二、二、临床表现及诊断临床表现及诊断三、护理措施三、护理措施（一）健康教育（一）健康教育（二）缓解症状（二）缓解症状：局部：局部热敷或喝热汤或热敷或喝热汤或 药物治疗药物治疗n1、中医中药治疗、中医中药治疗:川芎川芎红花红花山楂山楂三、护理措施三、护理措施（二）缓解症状（二）缓解症状：药物治疗药物治疗n2、止痛剂：、止痛剂：抑制前抑制前列腺素合成的药物列腺素合成的药物，如消炎痛，阿斯匹林如消炎痛，阿斯匹林或甲芬那酸或甲芬那酸n3、避孕药抑制排卵、避孕药抑制排卵n4、解痉剂和镇静剂、解痉剂和镇静剂yaVx8Uv7Su5Rs3Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Gh$Ef!CeZBcYzbWy9Vw8Tv6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Kl)Ik*Gi%Fg$Df#CdZAcXzaWx9Uv7Su5Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jk(Hj&Gh%Eg!De#BdYAbXyaVw8Tv6St5Qs3Pq2Np0Mn+Kl)Ik*Hi&Fh$Ef!CeZBcYzaWx9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1No+Lm-Jl(Ij*Gi%Fg$Df#CdYAbXyaVx8Uv7Su5Rs4Pr2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Eg!CeZBcYzbWy9Vw8Tv6St5Qr3Oq1No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fg$Df#CdZAcXzaWx9Uw7Tu6Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij*Gh%Eg!De#BdYAbXyaVx8Uv6St5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Jk*Hi&Fh$Ef!CeZBcYzbWy9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Jl(Ij*Gi%Fg$Df#CdZAcXyaVx8Uv7Su5Rs4Pr2Op1Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Eg!De#BcYzbWy9Vw8Tv6St5Qs3Pq2No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fh$Ef!CdZAcXzaWx9Uw7Tu6Rt4Qr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij*Gi%Fg!De#BdYAbXyaVx8Uv7Su5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Fh$Ef!CeZBcYzbWy9Vw8Tu6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Kl)Ij*Gi%Fg$Df#CdZAcXzaWx8Uv7Su5Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jk(Hj&Gh%Eg!De#BdYAbXy9Vw8Tv6St5Qs3Pq2Np0Mn-Kl)Ik*Hi&Fh$Ef!CeZBcXzaWx9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1Mo+Lm-Jl(Ij*Gi%Fg$Df#BdYAbXyaVx8Uv7Su5Rs4Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Ef!CeZBcYzbWy9Vw8Tv6St4Qr3Oq1No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fg$Df#CdZAcXzaWx9Uw7Tu5Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij&Gh%Eg!De#BdYAbXyaVx8Tv6St5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Ik*Hi&Fh$Ef!CeZBcYzbWx9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1No0Lm-Jl(Ij*Gi%Fg$Df#CdZAbXyaVx8Uv7Su5Rs4Pr2Op0Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Eg!De#BcYzbWy9Vw8Tv6St5Qs3Pq1No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fh$Ef#CdZAcXzaWx9Uw7Tu6Rt4Pr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij*Gi%Eg!De#BdYAbXyaVx8Uv7St5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hi&Fh$Ef!CeZBcYzbWy9Vw7Tu6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Kl(Ij*Gi%Fg$Df#CdZAcXzaWx8Uv7Su5Rs4Pr2Op1Mo+Lm)Jk(Hj&Gh%Eg!De#BdYAbWy9Vw8Tv6St5Qs3Pq2Np0Ln-Kl)Ik*Hi&Fh$Ef!CeZAcXzaWx9Uw7Tu6Rt4Qr3Op1Mo+Lm-Jl(Ij*Gi%Fg$De#BdYAbXyaVx8Uv7Su5Rs3Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Gh$Ef!CeZBcYzbWy9Vw8Tv6St4r2Op1Mo+Lm-Jl(Hj&Gh%Eg!De#BdYAbXyaVw8Tv6St5Qs3Pq2Np0Mn+Kl)Ik*Hi&Fh$Ef!CeZBcYzaWx9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1No+Lm-Jl(Ij*Gi%Fg$Df#CdYAbXyaVx8Uv7Su5Rs4Pr2Op0Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Eg!DeZBcYzbWy9Vw8Tv6St5Qs3Oq1No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fh$Df#CdZAcXzaWx9Uw7Tu6Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij*Gh%Eg!De#BdYAbXyaVx8Uv6St5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Jk*Hi&Fh$Ef!CeZBcYzbWy9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Kl(Ij*Gi%Fg$Df#CdZAcXzaVx8Uv7Su5Rs4Pr2Op1Mo+Km)Jk(Hj&Gh%Eg!De#BdYzbWy9Vw8Tv6St5Qs3Pq2No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fh$Ef!CdZAcXzaWx9Uw7Tu6Rt4Qr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij*Gi%Fg!De#BdYAbXyaVx8Uv7Su5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Gh$Ef!CeZBcYzbWy9Vw8Tv6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Kl)Ik*Gi%Fg$Df#CdZAcXzaWx9Uv7Su5Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jk(Hj&Gh%Eg!De#BdYAbXy9Vw8Tv6St5Qs3Pq2Np0Mn-Kl)Ik*Hi&Fh$Ef!CeZBcXzaWx9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1Mo+Lm-Jl(Ij*Gi%Fg$Df#CdYAbXyaVx8Uv7Su5Rs4Pr2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Eg!CeZBcYzbWy9Vw8Tv6St5Qr3Oq1No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fg$Df#CdZAcXzaWx9Uw7Tu5Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij&Gh%Eg!De#BdYAbXyaVx8Tv6St5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Ik*Hi&Fh$Ef!CeZBcYzbWy9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Jl(Ij*Gi%Fg$Df#CdZAcXyaVx8Uv7Su5Rs4Pr2Op1Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Eg!De#BcYzbWy9Vw8Tv6St5Qs3Pq1No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fh$Ef#CdZAcXzaWx9Uw7Tu6Rt4Pr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij*Gi%Eg!De#BdYAbXyaVx8Uv7Su5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Fh$Ef!CeZBcYzbWy9Vw8Tu6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Kl)Ij*Gi%Fg$Df#CdZAcXzaWx8Uv7Su5Rs4Pr2Op1Mo+Lm)Jk(Hj&Gh%Eg!De#BdYAbWy9Vw8Tv6St5Qs3Pq2Np0Ln-Kl)Ik*i%Fg$Df#BdYAbXyaVx8Uv7Su5Rs4Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Ef!CeZBcYzbWy9Vw8Tv6St4Qr3Oq1No0Ln-Kl)Ik*Hi%Fg$Df#CdZAcXzaWx9Uw7Su5Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jl(Hj&Gh%Eg!De#BdYAbXyaVw8Tv6St5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Ik*Hi&Fh$Ef!CeZBcYzbWx9Uw7Tu6Rt4Qr3Oq1No0Lm-Jl(Ij*Gi%Fg$Df#CdZAbXyaVx8Uv7Su5Rs4Pr2Op0Mn+Km)Jk(Hj&Gh%Eg!DeZBcYzbWy9Vw8Tv6St5Qs3Oq1No0Ln-Kl)Ik*Hi&Fh$Df#CdZAcXzaWx9Uw7Tu6Rs4Pr2Op1Mo+Lm-Jl(Ij*Gi%Eg!De#BdYAbXyaVx8Uv7St5Qs3Pq2Np0Mn+Km)Jk(Hi&Fh$Ef!CeZBcYzbWy9Vw7Tu6Rt4Qr3Oq1No0Ln-Kl(Ij*Gi%Fg$Df#C