肝脏生理学与病理生理学

肝 脏 生 理 学 与 病 理 生 理 学 一、肝脏的解剖肝脏是人体内最大的腺体,其重量在成人为体重的2%,在小儿为体重的5%。 (一)肝脏的叶和段传统分叶：左叶和右叶;根据形态学特点：左叶、右叶、方叶和尾叶,根据生理解剖特点：分为8个具有独立功能的肝段。 (二)肝脏的血流供应肝脏的血流量占心输出量的25%;100g肝组织的平均血流量约为100130ml/min; 肝动脉发源于腹腔动脉, 血流量占2530%,承担4550%的供氧量;门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，血流量占7075%,承担5055%的供氧量。 门静脉系统的特点：血流量大;含氧量低;含丰富的营养物质;有丰富的侧枝循环。 内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药物,保持肝的血流和氧供不变。外源性调节： 通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供。二、肝血流量的调节 1.内源性调节肝动脉缓冲反应 门静脉血流量 肝动脉血流量 , 门静脉血流量 肝动脉血流量 。 肝血流量的自动调节门静脉血的pH、PO2 肝动脉血流量 ，餐后血渗透压 肝动脉和门静脉血流量 。 2.外源性调节当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋,外周血管收缩,血液再分布,保证重要器官的血流灌注。交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的 受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。 3.肝血流量的激素调节 内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素 和垂体后叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。 血管紧张素 ： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。 三、肝脏的主要生理功能1.血液贮存： 肝脏含血量为总血量的1015%,可对人体的循环血量进行调节。2.调节凝血功能： 合成凝血因子; 促进Vitk的吸收; 产生促血小板生成因子; 控制纤溶。 3.内分泌器官合成胰岛素样的生长因子- ( IGF- );合成促血小板生成素（TPO）;合成血管紧张素原;转化或代谢激素。 4.红细胞破坏和胆红素的排泄5.调节中间代谢： 肝脏为人体最重要的代谢器官,产能满足机体的需要，其本身的能耗和氧耗占机体总量的20%。 碳水化合物代谢; 脂肪代谢; 氨基酸代谢。 6.重要蛋白质的合成： 凝血蛋白; 各种激素; 白蛋白; 急性相蛋白。 四、肝功能的评估(一)肝功能的实验室检查天门冬氨酸氨基转移酶(AST,以前称SGOT)和丙氨酸转氨酶(ALT,以前称SGPT); 小量增加(3倍)：脂肪肝或慢性肝炎, 大量增加(320倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(20倍)：严重肝细胞坏死。 乳酸脱氢酶(LDH)：活性明显增加表明可能有肝细胞坏死,但特异性差。碱性磷酸酶(AKP)：为估计胆道系统完整性的一个敏感指标,同样特异性差。 血清胆红素测定： 1.血清总胆红素, 2.非结合型(间接)胆红素, 3.结合型(直接)胆红素。 高胆红素血症的原因 非结合型 结合型胆红素产生过多 溶血,酶系统不成熟 早产儿、新生儿黄疸,遗传缺陷 Gilber s综合征,药物性。 肝细胞性 肝炎，肝硬化、药物性肝损伤,肝内淤胆 药物性、妊娠,良性术后黄疸,脓毒血症,梗阻性黄疸 肝内和肝外梗阻。 血浆蛋白测定 反映肝脏功能重要指标： 在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明有肝功能损害加重。 在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是一不敏感、不可靠指标。 营养障碍、激素失衡和肾病病人也有白蛋白降低。 凝血功能测定 PT、aPTT、血小板计数和血栓弹力图异常是严重肝功能紊乱的指标。 轻到中度肝功能障碍这些指标多正常。 五、麻醉药物对肝脏功能的影响（一）吸入麻醉药1、氟烷性肝炎（1）、麻醉后三周内出现不明原因的发热、黄疸；（2）、术前无肝病史；（3）、排除其他肝毒性原因（肝脓肿、术中低血压、病毒性肝炎、巨细胞病毒等）；（4）、ELISA检测到血清中抗三氟乙酰乙酸（TFA）抗体 2、单独吸入恩氟烷、异氟烷等不易引起肝毒性。3、七氟烷的代谢产物六氟异丙醇，且生成率极低，与葡萄糖醛酸结合后失活；七氟烷的代谢产物没有三氟乙酰乙酸（TFA）生成，因此几乎没有肝毒性。 （二）静脉麻醉药与麻醉性镇痛药所有的阿片类药物（opioids）均引起阿狄（oddi）括约肌痉挛而增加胆道内压：芬太尼吗啡哌替啶布托啡诺。单次剂量的芬太尼及丙泊酚在肝病患者和正常肝功患者之间的药代动力学无差异，仅清除半衰期略有差异。提示在进行性肝病患者重复多次使用该类药物后，药物清除率减慢，有增加药理作用之虑 （三）局麻药肝病病人局麻药代谢减慢，剂量应减量，注意药物的蓄积作用，防止局麻药中毒的发生 （四）肌松药去极化肌松药如琥珀胆碱由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。非去极化肌松药如泮库溴铵、维库溴铵在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。 六、围术期非药物因素引起的肝功损害(一)脓毒血症和内脏缺血脓毒血症可引起内脏血管收缩,内脏血流量降低50%,肝动脉血流量表现一双向反应：首先是突然而短暂的降低,继而是明显持续增加,和全身血流动力学无关。肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危重病人的死亡率。 (二)低血压、低氧血症对肝脏的损害肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常敏感,2030%的肝动脉血流承担6080%的肝脏供氧;术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关;仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻;长时间低血压可导致缺血性肝炎。 (三)同外科有关的肝损伤小手术并不导致术后肝功能失调,即使是带有边缘性肝功的病人;大的外科手术,尤其是腹内手术,常引起肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭; 肝功能损害程度取决于：1.手术类型和大小;2.病人原有肝功能状况;3.采用的麻醉方法。 七、肝功能障碍病人的麻醉处理(一)术前评估病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史;查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度;实验室检查：应包凝血功能测定。 肝脏功能Child-Paugh分级 如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）： 总胆红素（umol/L）：1768为1分，68170为1分，170为1分； 分级： A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分） (二)术前准备术前准备的目的：尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常。加强营养,纠正低蛋白血症;纠正贫血,改善凝血功能;治疗腹水;血小板减少的处理;纠正水电解质酸碱平衡紊乱; 术前用药：镇静镇痛药物用量减少，不主张用吗啡或苯巴比妥钠。阿托品或东莨菪碱常用量不影响肝脏血流。 (三)麻醉方式：均适用1、椎管内阻滞：肝硬化患者有出血倾向，脾亢PLT低者更需注意；肝病患者对局麻药分解减慢，低蛋白血者，中毒几率增加；2、全身麻醉：注意呼吸支持，纯氧吸入。 (四)全麻诱导严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按饱胃对待,做快速诱导;诱导应小量多次给药,减少循环波动; (四)术中肝脏功能的保护1、术中可能损害肝脏功能的因素： 缺氧; 严重应激反应; 药物毒性; 输血; 感染。 2、术中导致肝脏氧供不足的原因低氧性缺氧： FIO2过低; 通气不足; HCT过低。 循环性缺氧：血容量不足;动脉血压和心输出量下降;内源性缩血管物质的产生;肝脏及其附近的外科操作。 3、术中保护肝功能的措施 维持恰当的麻醉深度,抑制过强的应激反应; 充分氧合,恰当通气; 维持正常平稳的循环功能; 绝对禁忌长时间低血压; 避免使用肝毒性的药物; 控制肝循环阻断时间。 谢 谢