围手术期卒中防治课件

围手术期卒中的防范围手术期卒中的防范(fngfn)(fngfn)及治疗策略及治疗策略第一页，共三十五页。围手术期卒中防治脑血管等重大(zhngd)(zhngd)疾病发病率越来越高我国脑血管病发病率越来越高我国脑血管病发病率越来越高 1、每年、每年(minin)(minin)新发脑卒中新发脑卒中200万。万。2、现存脑卒中患者、现存脑卒中患者700余万。余万。3、脑卒中死亡率及致残率现跃居首位。、脑卒中死亡率及致残率现跃居首位。第二页，共三十五页。围手术期卒中防治脑血管等重大(zhngd)(zhngd)疾病发病率越来越高撒切尔夫人、本山大叔、赫撒切尔夫人、本山大叔、赫如斌、以色列沙龙、俄国列如斌、以色列沙龙、俄国列宁等皆突发宁等皆突发(t f)中风中风第三页，共三十五页。围手术期卒中防治第四页，共三十五页。围手术期卒中防治 卒中病因(bngyn)(bngyn)众多动脉动脉(dngmi)栓塞栓塞穿支动脉穿支动脉(dngmi)疾病疾病颅内动脉粥颅内动脉粥样硬化样硬化颈动脉狭窄颈动脉狭窄血流减少血流减少 颈动脉狭窄血颈动脉狭窄血流减少流减少颈动脉斑块破裂颈动脉斑块破裂形成栓子形成栓子栓子栓子主动脉弓斑块主动脉弓斑块房颤房颤瓣膜病瓣膜病 心源性栓子心源性栓子 心室附壁血栓心室附壁血栓 第五页，共三十五页。围手术期卒中防治缺血性卒中缺血性卒中（诊治（诊治(zhnzh)三重奏）三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄吸烟、高龄(golng)、代谢综合症、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗第六页，共三十五页。围手术期卒中防治混合型混合型动脉动脉(dngmi)到动脉到动脉(dngmi)栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子栓子(shun z)清除下降型清除下降型粥样硬化粥样硬化(ynghu)血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞机制机制粥粥样样硬硬化化血血栓栓形形成成性性缺缺血血性性卒卒中中/TIA交界区梗死（分水岭区梗死）皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死载体动脉或父动脉狭窄第七页，共三十五页。围手术期卒中防治 围手术(shush)(shush)期卒中（Perioperative Stroke）n n概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本手术治疗开始，到手术治疗直至基本手术治疗开始，到手术治疗直至基本手术治疗开始，到手术治疗直至基本(jbn)(jbn)康复康复康复康复 ，包含手术前、，包含手术前、，包含手术前、，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本直到与这次手术有关的治疗基本直到与这次手术有关的治疗基本直到与这次手术有关的治疗基本(jbn)(jbn)结束为止，时间约在结束为止，时间约在结束为止，时间约在结束为止，时间约在术术前前57天至天至天至天至术后术后术后术后7 71212天天天天。n n围手术期卒中围手术期卒中围手术期卒中围手术期卒中 ACS NSQIP ACS NSQIP 定义为：定义为：定义为：定义为：脑组织局部缺血或出血脑组织局部缺血或出血脑组织局部缺血或出血脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续24242424小时，发小时，发小时，发小时，发生在手术的生在手术的生在手术的生在手术的30303030天之内。天之内。天之内。天之内。n n各家报道不同：发生率在各家报道不同：发生率在各家报道不同：发生率在各家报道不同：发生率在0.08%-2.9%0.08%-2.9%，但是心脏、神经外科，但是心脏、神经外科，但是心脏、神经外科，但是心脏、神经外科和血管手术发生率较高，约为和血管手术发生率较高，约为和血管手术发生率较高，约为和血管手术发生率较高，约为2.2%-5.2%2.2%-5.2%，病死率高达，病死率高达26%。第八页，共三十五页。围手术期卒中防治围手术(shush)(shush)期卒中的机制n n 少见栓塞原因少见栓塞原因：n n 脂肪栓塞脂肪栓塞n n 空气空气(kngq)(kngq)栓塞栓塞n n 反常栓子反常栓子n n 动脉瘤内栓子动脉瘤内栓子第九页，共三十五页。围手术期卒中防治围术期急性(jxng)(jxng)缺血性脑卒中（AIS）n nMagdy Selim将围手术将围手术(shush)(shush)期卒中危险因素分为：期卒中危险因素分为：n n手术前危险因素（患者相关危险因素）手术前危险因素（患者相关危险因素）n n手术中危险因素（操作相关危险因素）手术中危险因素（操作相关危险因素）n n手术后危险因素手术后危险因素第十页，共三十五页。围手术期卒中防治围手术围手术(shush)(shush)期卒中期卒中术前病人术前病人术前病人术前病人(bngrn)(bngrn)的因素的因素的因素的因素n n年龄年龄年龄年龄65-7065-70岁岁岁岁n n女性女性女性女性n n伴随的疾病（高血压、糖尿病、伴随的疾病（高血压、糖尿病、伴随的疾病（高血压、糖尿病、伴随的疾病（高血压、糖尿病、COPDCOPD、外周血管疾病、心、外周血管疾病、心、外周血管疾病、心、外周血管疾病、心脏病、脏病、脏病、脏病、EF 40%EF 40%、肾功能不全、）、肾功能不全、）、肾功能不全、）、肾功能不全、）n n卒中或一过性缺血性发作病史卒中或一过性缺血性发作病史卒中或一过性缺血性发作病史卒中或一过性缺血性发作病史n n颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉狭窄n n升主动脉硬化升主动脉硬化升主动脉硬化升主动脉硬化n n术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物n n术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药(误区）。误区）。误区）。误区）。HinterhuberG,etalExtendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.第十一页，共三十五页。围手术期卒中防治围手术(shush)(shush)期卒中栓塞性脑卒中栓塞性脑卒中栓塞性脑卒中栓塞性脑卒中n n发生时间（呈双峰型）发生时间（呈双峰型）发生时间（呈双峰型）发生时间（呈双峰型）n n45%45%发生在术后第一天发生在术后第一天发生在术后第一天发生在术后第一天n n55%55%发生于平稳发生于平稳发生于平稳发生于平稳(pngwn)(pngwn)渡渡渡渡过麻醉期后过麻醉期后过麻醉期后过麻醉期后Stroke 2003;34:2830-4第十二页，共三十五页。围手术期卒中防治AIS的管理(gunl)(gunl)n n对于有症状的颈动脉狭窄患者：对于有症状的颈动脉狭窄患者：n n术前术前术前术前6 6个月支架植入或内膜剥除个月支架植入或内膜剥除个月支架植入或内膜剥除个月支架植入或内膜剥除(bo ch)(bo ch)术是有利的术是有利的术是有利的术是有利的n n无症状的颈动脉狭窄患者：无症状的颈动脉狭窄患者：无症状的颈动脉狭窄患者：无症状的颈动脉狭窄患者：n n卒中发生率卒中发生率卒中发生率卒中发生率 研究报道研究报道研究报道研究报道 总发生率总发生率总发生率总发生率-2%-2%冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后 一侧颈动脉狭窄一侧颈动脉狭窄一侧颈动脉狭窄一侧颈动脉狭窄50%-99%-3%50%-99%-3%双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄50%-99%-5%50%-99%-5%第十三页，共三十五页。围手术期卒中防治围手术围手术(shush)(shush)期卒中期卒中n n术中危险术中危险(wixin)(wixin)因素因素n n手术的类型和性质：手术的类型和性质：心脏和血管手术较普外手术风险高心脏和血管手术较普外手术风险高心脏和血管手术较普外手术风险高心脏和血管手术较普外手术风险高约约约约2 2倍，头颈部手术可使卒中发生率增高倍，头颈部手术可使卒中发生率增高倍，头颈部手术可使卒中发生率增高倍，头颈部手术可使卒中发生率增高0.2%-5%0.2%-5%n n手术持续时间（成正比，手术持续时间（成正比，手术持续时间（成正比，手术持续时间（成正比，急诊手术风险高急诊手术风险高急诊手术风险高急诊手术风险高）n n近端主近端主近端主近端主A A粥样硬化病变粥样硬化病变粥样硬化病变粥样硬化病变n n麻醉方法和管理麻醉方法和管理麻醉方法和管理麻醉方法和管理n n全麻全麻全麻全麻/局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉n n液体限制？液体限制？液体限制？液体限制？n n心律不齐、高血糖、低血压或高血压心律不齐、高血糖、低血压或高血压心律不齐、高血糖、低血压或高血压心律不齐、高血糖、低血压或高血压第十四页，共三十五页。围手术期卒中防治手术(shush)(shush)后的危险因素n n心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤n n术后的脱水及失血术后的脱水及失血术后的脱水及失血术后的脱水及失血n n卧床卧床卧床卧床(w chun)(w chun)n n术后静息术后静息n n术后的高血糖，高凝状态术后的高血糖，高凝状态术后的高血糖，高凝状态术后的高血糖，高凝状态第十五页，共三十五页。围手术期卒中防治卒中患者围手术(shush)(shush)期抗栓药物使用指南n n抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预防抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预防的重要手段，围手术期必须进行分层风险评价的重要手段，围手术期必须进行分层风险评价(pngji)(pngji)以决定是否继续应用抗血小板药以决定是否继续应用抗血小板药n n绝大数病人可接受：牙科操作（绝大数病人可接受：牙科操作（A级）、关节穿刺、级）、关节穿刺、脊髓硬膜外操作、白内障手术、玻璃体视网膜手脊髓硬膜外操作、白内障手术、玻璃体视网膜手术、诊断性内镜检查、术、诊断性内镜检查、活检、肠镜息肉切除术和活检、肠镜息肉切除术和骨科腕管手术无需中断阿司匹林抗血小板治疗。骨科腕管手术无需中断阿司匹林抗血小板治疗。（B级级)n n骨科髋关节手术、前列腺手术等需暂停阿司匹林，骨科髋关节手术、前列腺手术等需暂停阿司匹林，必要时做好桥接。必要时做好桥接。(B级）级）第十六页，共三十五页。围手术期卒中防治卒中患者围手术(shush)(shush)期抗栓药物使用指南n n氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集发挥抗血小板聚集效应。小板聚集发挥抗血小板聚集效应。n n氯吡格雷停药氯吡格雷停药7d后血小板功能恢复正常后血小板功能恢复正常，当术，当术前停药前停药5 d时，其严重出血风险时，其严重出血风险(fngxin)(fngxin)要高于阿要高于阿司匹林，肠镜息肉切除术及较大大手术等都需暂司匹林，肠镜息肉切除术及较大大手术等都需暂停药停药7-10天。天。第十七页，共三十五页。围手术期卒中防治华法令华法令(flng)(flng)抗凝抗凝n n牙科手术牙科手术(A级）、前列腺手术、腹股沟疝修补级）、前列腺手术、腹股沟疝修补术、大隐静脉吸热消融术等一般不需停华法令。术、大隐静脉吸热消融术等一般不需停华法令。（证据等级（证据等级(dngj)(dngj)C级）级）n n眼科手术、结肠息肉手术、神经、胸外、普外等眼科手术、结肠息肉手术、神经、胸外、普外等科较大手术需暂停华法林片等口服抗凝药。科较大手术需暂停华法林片等口服抗凝药。（证（证据等级据等级C级）级）第十八页，共三十五页。围手术期卒中防治抗凝第十九页，共三十五页。围手术期卒中防治卒中危险卒中危险(wixin)(wixin)的干预的干预n n术中危险因素干预术中危险因素干预n n手术期间最佳血压手术期间最佳血压n n有争议有争议n nCABG时时n n心脏及神经并发症：心脏及神经并发症：MAP:80-10080-100mmHg 50-60mmHg（卒中发生率明显低）卒中发生率明显低）CABGCABG时较高的平均动脉压是安全的，可改善时较高的平均动脉压是安全的，可改善时较高的平均动脉压是安全的，可改善时较高的平均动脉压是安全的，可改善(gishn)(gishn)患者患者患者患者的转归。的转归。的转归。的转归。第二十页，共三十五页。围手术期卒中防治手术期间(qjin)(qjin)血压的管理避免血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的缺血性避免血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的缺血性避免血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的缺血性避免血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的缺血性卒中卒中卒中卒中-分水岭区梗死。分水岭区梗死。CharlsonCharlson、GottesmanGottesman等研究术中血压较前下降等研究术中血压较前下降20%20%或或10-20mmhg,10-20mmhg,围手术围手术(shush)(shush)(shush)(shush)期缺血性卒中明显增加，且期缺血性卒中明显增加，且血压下降程度越大，持续时间越长，缺血性卒中发生血压下降程度越大，持续时间越长，缺血性卒中发生率越高。率越高。手术禁食患者应加强平衡液等补液，麻醉诱导过程中手术禁食患者应加强平衡液等补液，麻醉诱导过程中应避免血压过低应避免血压过低!第二十一页，共三十五页。围手术期卒中防治AIS的管理(gunl)(gunl)n n既往卒中或既往卒中或TIA发作史发作史 ThomThom等研究，等研究，等研究，等研究，AISAIS风险显著增加风险显著增加风险显著增加风险显著增加-是一个警告信号！是一个警告信号！是一个警告信号！是一个警告信号！寻找卒中的危险因素寻找卒中的危险因素寻找卒中的危险因素寻找卒中的危险因素避免急诊手术避免急诊手术避免急诊手术避免急诊手术卒中发生后卒中发生后3-63-6个月后择期手术个月后择期手术个月后择期手术个月后择期手术(术前术前术前术前4 4周强化他汀周强化他汀周强化他汀周强化他汀)如果急诊或限期等非如果急诊或限期等非“做做”不可，注意术中血压不可，注意术中血压(xuy)(xuy)和液和液体的管理。体的管理。第二十二页，共三十五页。围手术期卒中防治卒中危险卒中危险(wixin)(wixin)的干预的干预n n术中危险因素干预术中危险因素干预n n血糖血糖血糖血糖n n术中与术后高血糖术中与术后高血糖术中与术后高血糖术中与术后高血糖n n心房心房心房心房(xnfng)(xnfng)纤颤纤颤纤颤纤颤n n卒中卒中卒中卒中n n死亡的发生率升高死亡的发生率升高死亡的发生率升高死亡的发生率升高n n术中或术后应用胰岛素和钾术中或术后应用胰岛素和钾术中或术后应用胰岛素和钾术中或术后应用胰岛素和钾n n140mg/dl(7.8mmol/L)140mg/dl(7.8mmol/L)，每升高，每升高，每升高，每升高1.31mmol/l,AIS1.31mmol/l,AIS增加增加增加增加34%34%。n n与预后改善相关与预后改善相关与预后改善相关与预后改善相关KrinsleyJS.MayoClinProc2004;79:992-1000.第二十三页，共三十五页。围手术期卒中防治卒中危险(wixin)(wixin)的干预n n术中危险因素术中危险因素术中危险因素术中危险因素(yn s)(yn s)干预干预干预干预n n麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法n n局麻局麻局麻局麻n n全麻全麻全麻全麻n n麻醉药物麻醉药物麻醉药物麻醉药物n n异氟谜异氟谜异氟谜异氟谜n n硫苯妥钠硫苯妥钠硫苯妥钠硫苯妥钠血栓血栓(xushun)(xushun)前状态前状态抗凝系统抗凝系统血管内皮细胞血管内皮细胞损伤损伤血小板功能血小板功能凝血系统凝血系统纤溶系统纤溶系统ET1，TM，E-selectin，vWFTAT，AT-，PC，PSD-dimer，PAP，B1-42，B15-42，FDP-ETF，FPA，FIB第二十四页，共三十五页。围手术期卒中防治卒中危险卒中危险(wixin)(wixin)的干预的干预n n术后危险因素干预术后危险因素干预术后危险因素干预术后危险因素干预n n房颤房颤房颤房颤n n心脏手术心脏手术心脏手术心脏手术30-50%30-50%的病人会发的病人会发的病人会发的病人会发生房颤生房颤生房颤生房颤n n发生时间峰值：术后第发生时间峰值：术后第发生时间峰值：术后第发生时间峰值：术后第2-42-4天天天天n n诱发诱发诱发诱发(yuf)(yuf)因素因素因素因素n n电解质失衡电解质失衡电解质失衡电解质失衡n n血管内容量转移血管内容量转移血管内容量转移血管内容量转移n n增加心房的异位兴奋性增加心房的异位兴奋性增加心房的异位兴奋性增加心房的异位兴奋性n n新发房颤抗凝治疗持续至患新发房颤抗凝治疗持续至患新发房颤抗凝治疗持续至患新发房颤抗凝治疗持续至患者恢复正常窦性节律后者恢复正常窦性节律后者恢复正常窦性节律后者恢复正常窦性节律后3030天天天天AnnThoracSurg2004;77:1241-1244第二十五页，共三十五页。围手术期卒中防治围术期卒中的治疗围术期卒中的治疗(zhlio)(zhlio)手术手术u支架支架u内膜剥脱术内膜剥脱术u动脉内机械性动脉内机械性血栓去除术血栓去除术溶栓溶栓u动脉内动脉内u静脉内静脉内药物药物u抗血小板抗血小板u他汀他汀u改善侧枝循环改善侧枝循环u抗纤溶抗纤溶u抗凝抗凝u脑保护剂脑保护剂u其他其他血管内血管内外科外科内科内科是挑战是挑战(tio zhn)？是痛苦的决择？是痛苦的决择第二十六页，共三十五页。围手术期卒中防治围术期卒中的治疗围术期卒中的治疗(zhlio)(zhlio)n nrt-PArt-PAn n时间限制时间限制时间限制时间限制n n溶栓溶栓溶栓溶栓“黄金时间黄金时间黄金时间黄金时间(hung jn(hung jn sh jin)sh jin)”1h1hn n静脉静脉静脉静脉n n 3-4.5h3-4.5hn n动脉动脉动脉动脉n n6h6h按时间按时间(shjin)顺序（从左到右）显示梗死核心顺序（从左到右）显示梗死核心区（红色）的发展，脑缺血从可逆性损伤（绿色）区（红色）的发展，脑缺血从可逆性损伤（绿色）到不可逆性损伤到不可逆性损伤(红色）红色）Lopez AD,et al.Lancet 2006;367:1747第二十七页，共三十五页。围手术期卒中防治围手术围手术(shush)(shush)期卒中的治疗期卒中的治疗n n溶栓治疗n n扩容治疗。n n抗栓治疗。n n强化(qinghu)(qinghu)他汀治疗。n n改善侧枝循环治疗。第二十八页，共三十五页。围手术期卒中防治评估：头颈部评估：头颈部CTA示左大脑中动脉示左大脑中动脉(dngmi)(dngmi)狭狭窄窄第二十九页，共三十五页。围手术期卒中防治围手术围手术(shush)(shush)期卒中例一期卒中例一n n患者，男，75岁，因：“上腹痛3天”入院，原有高血压病史10余年，血压控制欠佳，有20余年长期吸烟(x yn)(x yn)病史，查体：左上腹压痛、反跳痛,予急诊全麻下行胃穿孔修补术。n n术后第二天上午出现左上下肢瘫痪，双眼向右凝视，伸舌左偏，鼻唇沟，左上下肢偏瘫，现肌力0-1级。原头颅CT示腔梗，B超示：右颈内动脉起始部闭塞。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容等治疗后自动出院。第三十页，共三十五页。围手术期卒中防治围手术围手术(shush)(shush)期卒中例二期卒中例二n n 患者，男，76岁，因：“胸部肿块半月”入院，原有高血压病史1年，血压控制尚可，有10余年糖尿病病史，血糖控制欠佳,予择期全麻下行胸部肿块切除术。术后血糖高。n n术后第二天上午出现右上下肢瘫痪(tnhun)(tnhun)伴胸闷，言语不清，伸舌右偏，鼻唇沟右浅，右上下肢偏瘫，现肌力0-1级。核磁示左基底节脑梗死，心电图、血肌钙蛋白、心肌酶谱示有小心梗，颈动脉B超示：左颈内动脉斑块形成。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容、控制血糖及康复等治疗好转。第三十一页，共三十五页。围手术期卒中防治总 结n n做好围手术期卒中的分层风险评估：n n既往卒中病史。n n颅内外血管(xugun)(xugun)功能评估（头颈部CTA）。n n做好围手术期抗栓管理。n n围手术期液体管理及血压管理（禁食手术患者注意补液保证有效血容量)。n n做好房颤管理。n n卒中治疗强调尽早创造有效血管灌注及再通。第三十二页，共三十五页。围手术期卒中防治脑中风的急救(jji)(jji)第三十三页，共三十五页。围手术期卒中防治 谢谢 谢！谢！第三十四页，共三十五页。围手术期卒中防治内容(nirng)总结围手术(shush)期卒中的防范及治疗策略。手术(shush)前危险因素（患者相关危险因素）。手术(shush)中危险因素（操作相关危险因素）。术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药(误区）。抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预防的重要手段，围手术(shush)期必须进行分层风险评价以决定是否继续应用抗血小板药。骨科髋关节手术(shush)、前列腺手术(shush)等需暂停阿司匹林，必要时做好桥接。氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集发挥抗血小板聚集效应。脑中风的急救第三十五页，共三十五页。围手术期卒中防治