第三章问诊分析

第三章问诊分析第1页，共37页。问诊的概念：医生通过对病人或陪诊者问诊的概念：医生通过对病人或陪诊者进展有目的的询问，以了解病情的方法。进展有目的的询问，以了解病情的方法。问诊的意义问诊的意义:问诊是了解病情，诊察疾病的重要问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。张景方法，在四诊中占有重要的地位。张景岳以问诊为岳以问诊为“诊病之要领，临证之首诊病之要领，临证之首务。务。第一节 问诊的意义及方法第2页，共37页。问诊方法:1.重视主诉，善于围绕主诉内容进展询问。2.环境要安静适宜、态度既要严肃又要和蔼可亲、3.不用医学术语询问、防止资料片面失真、4.绝不可凭个人主观意愿去暗示套问病人，以免影响正确的诊断。5.对危重病人应扼要地询问，以免延误抢救时间。6.假设遇疑难病证，切忌在病人面前有惊讶、焦虑、悲观的表情或语言，以免给病人带来不良剌激，加重病情。，第3页，共37页。第二节第二节 问诊的内容问诊的内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址地址 号码、工作单位、职业、入院日期、记录日号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。假设病史陈述者不是本期、病史陈述者及可靠程度等。假设病史陈述者不是本人，那么应注明与患者的关系人，那么应注明与患者的关系 主诉主诉现病史现病史既往史：既往史：个人生活史个人生活史家族史家族史一般情况一般情况第4页，共37页。主诉：主诉：主诉为患者就诊时最感痛苦主诉为患者就诊时最感痛苦的病症或体征，及其持续时间。主诉应的病症或体征，及其持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高咽痛、高热热2 2天，天，“恶寒、发热、咳嗽、右胸痛恶寒、发热、咳嗽、右胸痛3 3天天，活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周余周余。2.2.主诉三要素主诉三要素疾病部位、疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间部位、病变性质与自发病至就诊的时间部位、性质、时间称为主诉三要素。性质、时间称为主诉三要素。第5页，共37页。第三节 问现在症 明代医家张景岳在总结前人问诊经历根底上，编写了，清代医家陈修园将其修改成，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。第6页，共37页。热热发热感觉发热感觉病人体温升高体温正常,病人自觉全身或局部有发热的感觉一寒热的含义一寒热的含义:一、一、一、一、问寒热问寒热问寒热问寒热寒病人自觉病人自觉怕冷感觉怕冷感觉恶恶 寒寒:病人有怕冷的感觉,虽 复衣加被近火取暖仍不能解其寒畏畏 寒寒:病人有寒冷的感觉,但复加衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒恶风恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗第7页，共37页。二寒热形成的机理二寒热形成的机理寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热第8页，共37页。n如如 张景岳所云：张景岳所云：“阴阳不阴阳不可见，寒热见之。可见，寒热见之。第9页，共37页。（三）问寒热的内容（三）问寒热的内容临床常见临床常见寒热症状寒热症状恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时第10页，共37页。恶寒重发热轻-表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高恶寒发热【形成机理】外邪侵袭肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒正气邪正抗争发热卫阳被遏肌表失煦发热轻而恶风-太阳中风证(感风邪)发热重恶寒轻-表热证(外感热邪)第11页，共37页。决定外感表证的寒热轻重的因素决定外感表证的寒热轻重的因素 1.感受病邪的性质 2.感邪的轻重 3.邪正的盛衰 一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重,则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而发热轻。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须?伤寒论?第3条说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症“有一份恶寒就有一份表证。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。第12页，共37页。【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但 寒不 热感受寒邪较 重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：第13页，共37页。但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 分型壮热：概念：高热(体温39以上)持续不退，不恶 寒反恶热意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段 潮热微热 概念：轻度发热，热势偏低，多在3738之间 意义：常见于某些内伤病和温热病的后期 日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证或瘀血久积，郁而发热)；概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚 第14页，共37页。n n常见有气虚发热常见有气虚发热常见有气虚发热常见有气虚发热-长期微热，劳累更甚长期微热，劳累更甚长期微热，劳累更甚长期微热，劳累更甚n n 兼见神疲乏力、少气懒兼见神疲乏力、少气懒兼见神疲乏力、少气懒兼见神疲乏力、少气懒n n 言、自汗等气虚病症。言、自汗等气虚病症。言、自汗等气虚病症。言、自汗等气虚病症。n n 血虚发热血虚发热血虚发热血虚发热-时有低热，兼面白头时有低热，兼面白头时有低热，兼面白头时有低热，兼面白头n n 晕，舌淡脉细等血虚病症。晕，舌淡脉细等血虚病症。n n 阴虚发热阴虚发热阴虚发热阴虚发热-长期低热，兼颧红、五心烦长期低热，兼颧红、五心烦长期低热，兼颧红、五心烦长期低热，兼颧红、五心烦n n 热等阴虚病症。热等阴虚病症。热等阴虚病症。热等阴虚病症。n n 气阴两虚气阴两虚-小儿夏季热，兼烦渴、多小儿夏季热，兼烦渴、多n n 尿、无汗等病症。至秋凉自尿、无汗等病症。至秋凉自尿、无汗等病症。至秋凉自尿、无汗等病症。至秋凉自n n 愈。愈。愈。愈。n n。第15页，共37页。寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。分型发无定时发有定时意义：见于少阳病，半表半里证病 机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正 胜 则 发 热，所 以 恶 寒 与 发 热交替发作。发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病 机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。第16页，共37页。n n四问寒热的意义四问寒热的意义n n 2.2.辩疾病的外感、内伤辩疾病的外感、内伤n n 寒热骤作或齐作、手足背热甚于手寒热骤作或齐作、手足背热甚于手足足n n 寒热慢作或不齐作、手足心热甚于寒热慢作或不齐作、手足心热甚于手手n n 寒热皆重寒热皆重-邪正俱盛邪正俱盛n n 寒热皆轻寒热皆轻-邪轻正缺乏邪轻正缺乏n n 寒重热轻寒重热轻-邪重正衰邪重正衰第17页，共37页。二问疼痛一疼痛的含义 疼痛是人体在致病因素的影响下所引起的一种病理反响.产生了一种难以忍受的苦楚叫“痛.同时伴有一种酸感叫“疼.二问疼痛 的要点：部位、性质、程度、时间、喜恶.第18页，共37页。三疼痛形成的机理 感受外邪 阻滞脏腑经络因实致痛 气滞血瘀 不通 痰浊凝滞 闭塞气机使气血 食滞虫积 运行不畅 那么痛 气虚缺乏因虚致痛 脏腑经络失养 不荣那么痛 阴精亏损 第19页，共37页。四问疼痛的内容 1.疼痛的性质【表1】性性质质特特 点点临床意义临床意义病变部位病变部位相关鉴别相关鉴别胀胀痛痛疼痛兼有胀感疼痛兼有胀感气滞气滞胸胁脘腹胸胁脘腹头目胀痛头目胀痛,多因多因肝火上炎或肝阳肝火上炎或肝阳上亢上亢刺刺痛痛疼痛如针刺疼痛如针刺瘀血瘀血胸胁脘腹胸胁脘腹部位刺痛部位刺痛冷冷痛痛疼痛有冷感喜疼痛有冷感喜暖暖寒凝（实）或阳虚寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹腰脊脘腹四肢关节四肢关节灼灼痛痛疼痛有灼热感疼痛有灼热感而喜凉而喜凉多属于热证：火邪窜多属于热证：火邪窜络，阴虚阳庀络，阴虚阳庀重重痛痛疼痛兼有沉重疼痛兼有沉重感感湿盛（湿邪阻滞经脉，湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）气机不畅）头部四肢头部四肢腰部以及腰部以及全身全身头重痛亦可因肝头重痛亦可因肝阳上亢，气血上阳上亢，气血上壅所致壅所致酸酸痛痛疼痛兼有酸软疼痛兼有酸软感感湿邪侵袭肌肉关节，湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅气血运行不畅腰膝酸痛多属肾腰膝酸痛多属肾虚虚第20页，共37页。性质性质特特 点点临床意义临床意义常见病变部位常见病变部位鉴别鉴别酸痛酸痛疼痛兼有酸软疼痛兼有酸软感感湿邪侵袭肌肉关节，湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅气血运行不畅绞痛绞痛痛势剧烈，如痛势剧烈，如刀绞割刀绞割有形实邪阻闭或寒邪有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机凝滞气机“真心痛真心痛”,”,结结石引起的上腹石引起的上腹痛，胃脘痛痛，胃脘痛空痛空痛疼痛兼有空虚疼痛兼有空虚感感气血精髓亏虚气血精髓亏虚常见于头部或常见于头部或小腹部等小腹部等隐痛隐痛疼痛可忍，但疼痛可忍，但绵绵不休绵绵不休多属虚证多属虚证常见于头、胸、常见于头、胸、脘、腹等脘、腹等走窜痛走窜痛疼痛部位游走疼痛部位游走不定不定气滞或风湿痹痛气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四胸胁脘腹或四肢关节疼痛肢关节疼痛固定痛固定痛疼痛部位固定疼痛部位固定不移不移多因血瘀、寒湿阻滞多因血瘀、寒湿阻滞胸胁脘腹四肢胸胁脘腹四肢关节关节掣痛掣痛抽掣牵引作痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关多与肝病有关疼痛的性质【表2】第21页，共37页。部部位位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制头头痛痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）（麻黄、羌活）头为诸阳头为诸阳之会，三之会，三阳经直接阳经直接上行头面上行头面足厥阴肝足厥阴肝经亦上通经亦上通巅顶巅顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）（柴胡、黄芩）厥厥 阴肝经：头顶痛常连及头角阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）（川芎、吴茱萸）胸胸 痛痛心的病变心的病变心阳不振，心血瘀阻心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，胸在上焦，内藏心肺内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养气阴两虚，心脉失养肺的病变肺的病变肺阴虚、肺热、肺痈肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等风热犯肺等2.疼痛的部位【表1】第22页，共37页。部部位位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制胁胁痛痛肝胆经病变：肝气郁结肝胆经病变：肝气郁结 、肝胆湿热、肝胆湿热、肝 郁 化 火、气 滞 血 瘀、饮 停 胁肝 郁 化 火、气 滞 血 瘀、饮 停 胁下等下等肝胆居胁下肝胆居胁下胃胃脘脘痛痛胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘疼痛疼痛胃居中焦、肝胃居中焦、肝气横逆犯胃气横逆犯胃腹腹痛痛大腹痛：脾胃病变大腹痛：脾胃病变寒、热、气、寒、热、气、血、食、石、血、食、石、虫阻滞气机虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变属肝经病变 ，如寒滞肝脉，如寒滞肝脉 疼痛的部位【表2】第23页，共37页。疼痛疼痛部位部位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制 腰痛腰痛肾的病变：如肾阴虚，肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等闪瘀血等腰为肾之府腰为肾之府背痛背痛背部有足太阳膀胱经、背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上督脉所过，背痛常与上述经脉有关述经脉有关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢四肢痛痛多因风寒湿邪侵袭，或多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身周身痛痛头身、腰背、四肢均觉头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致疼痛，虚实均可导致新病周身疼痛，多属实证新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致经脉失养而致疼痛的部位【表3】第24页，共37页。n n五问疼痛的意义n n通过询问疼痛的部位.性质.和疼痛发作的久暂.休止时间及喜恶.可以明确:1.病变所在脏腑经络.n n 证.热证.n n疼痛发作幔.来势缓.痛有休止.喜按.喜热-虚证n n 寒证.3.有助于分辨疾病的原因.n n 头紧痛-外感寒邪n n 头重痛-外感湿邪n n第25页，共37页。四 问头身胸腹头晕胸闷心悸其他:脘痞pi、腹胀、身重、麻木主要内容:第26页，共37页。（一）头晕【问头晕的要点】：注意询问引发或加重 头晕的因素及兼证。【概念】病人自觉头脑晕转，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。【各类“头晕”的临床意义】：详见下页第27页，共37页。临床表现病因病机证型头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰肝火上炎、肝阳上亢头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者气血亏虚脑失充养气血亏虚，头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者痰湿内阻，清阳不升痰湿内阻头晕耳鸣，腰酸遗精者肾虚精亏，髓海失养肾虚精亏外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脑络不通瘀血阻滞各类头晕归类分析表第28页，共37页。三心悸【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，煽动乏力；心阴、心血缺乏，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【概念】指病人自觉心跳不安的病症。心悸包括怔忡与惊悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由心悸开展而来，病情较心悸为重。第29页，共37页。【惊悸与怔忡的比较鉴别】：见表三心悸 临床特征临床特征持续时间持续时间病情轻重病情轻重联系联系心悸：心悸：心悸：心悸：病人自病人自觉心跳觉心跳不安不安,不不能自主能自主惊惊悸悸心悸而惊心悸而惊,恐惧不安恐惧不安多时发时多时发时止止全身情况全身情况较好较好,病情病情较轻较轻心悸包括心悸包括怔忡与惊怔忡与惊悸悸,怔忡怔忡多由心悸多由心悸发展而来发展而来，病情较，病情较心悸为重心悸为重怔怔忡忡(chong)(chong)(chong)(chong)心跳剧烈心跳剧烈,自觉上至自觉上至心胸心胸,下至下至脐腹悸动脐腹悸动不安不安持续时间持续时间较长较长全身情况全身情况较差较差第30页，共37页。五.问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛那么醒；夜行于阴经，阴气盛那么眠。即如?灵枢口问?所说:“阳气尽，阴气盛，那么目瞑；阴气尽而阳气盛，那么寤矣。另外，睡眠还与人体气血盛衰、心肾等脏腑的功能活动有关。第31页，共37页。阳(肌表)阴(体内)夜夜昼昼卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图第32页，共37页。【问睡眠要点】睡眠时间的 长短、入睡的难易 与 程 度、有 无 多 梦 等 情 况【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁、心肾等脏腑的功能活动情况睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。第33页，共37页。心肾不交心肾不交-心烦不寐心烦不寐 心脾两虚心脾两虚-心悸难寐心悸难寐胆郁痰扰胆郁痰扰-惊悸易醒，心神不安，惊悸易醒，心神不安，食滞胃脘食滞胃脘-腹胀不寐腹胀不寐概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍失眠第34页，共37页。病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的病症。亦称多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸闷肢困 多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀 多因脾气亏虚清阳不升，脑失所养引起。疲惫嗜睡，畏寒肢冷 多 因 心 肾 阳 虚，神 失 温 养 所 致。大 病 之 后，神 疲 嗜 睡 正 气 未 复 的 表 现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确答复以下问题邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与前面 几 种 不 同，前 面 的 都 神 志 正 常。第35页，共37页。谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏第36页，共37页。谢谢！第37页，共37页。