营养支持的基础

会计学1营养支持的基础营养支持的基础低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良第1页/共42页营养不良的分类营养不良的分类n n消瘦型营养不良（marasonus)外观消瘦血清蛋白外观消瘦血清蛋白体重及人体测量值体重及人体测量值免疫功能免疫功能（基本正常）（基本正常）n n低蛋白血症型营养不良（kwashiorkor)低下低下n n混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)Marasmic Kwashiorkor)外观消瘦体重及人体测量值血清蛋白免疫功能外观正常体重及人体测量值血清蛋白免疫功能第2页/共42页低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良第3页/共42页“全合一全合一”(”(All in one)静脉营养支静脉营养支持持.“.“全合一全合一”或型管输注法或型管输注法原则：氮和热卡按比例同步输注原则：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注.非蛋白质热卡（非蛋白质热卡（nonportein calories NPCnonportein calories NPC）和热氮比（和热氮比（calorie-nitroge ratiocalorie-nitroge ratio）蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。新和修补。由蛋白提供能量极不经济，还会由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。加重肝、肾负担。第4页/共42页“All in OneAll in One”的内容的内容n n三大营养：n n三小营养：胰岛素、肝素、胰岛素、肝素、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂第5页/共42页三大营养：三大营养：.氨基酸（含氮（含氮16%16%，无水蛋白质无水蛋白质6.256.25g g含氮含氮1 1g g，湿瘦肌肉组织约湿瘦肌肉组织约3030g g含氮含氮1 1g g）2.葡萄糖NPC(非蛋白质热卡）非蛋白质热卡）3.脂肪乳剂第6页/共42页三小营养：三小营养：1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种.14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种第7页/共42页n n胰岛素：胰岛素：促进糖原、脂肪、蛋白质合成；降血糖n n肝素：肝素：抗凝；加速血浆中乳糜微粒的清除第8页/共42页血糖的来源和去路血糖的来源和去路血糖的来源和去路血糖的来源和去路肠内摄入肠内摄入肠外输入肠外输入肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原总量（肝糖原总量85克）克）糖异生糖异生（乳酸、甘油、（乳酸、甘油、氨基酸）氨基酸）外源性内源性血糖血糖氧化供能氧化供能（CO2+H2O+能量）能量）合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原85克克 血浆清除血浆清除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平说明存在胰岛素抵抗说明存在胰岛素抵抗 3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖第14页/共42页4.4.4.4.胰岛素抵抗主要发生在外周组织（肌肉）胰岛素抵抗主要发生在外周组织（肌肉）胰岛素抵抗主要发生在外周组织（肌肉）胰岛素抵抗主要发生在外周组织（肌肉）糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。胰岛素水平可抑制肝内糖异生。胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍 贮存障碍，提贮存障碍，提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转（转运障碍时）脂肪肝运障碍时）脂肪肝 第15页/共42页脂肪肝的成因脂肪肝的成因1.1.肝内合成脂肪的原料来源太多：肝内合成脂肪的原料来源太多：糖供应太多（高糖膳食）糖供应太多（高糖膳食）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）2.2.肝脏合成肝脏合成VLDLVLDL的能力下降：蛋白质缺乏的能力下降：蛋白质缺乏 肝功能不良肝功能不良 磷脂合成磷脂合成 胆碱（甲硫氨酸）缺乏胆碱（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（B12、叶酸等叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏）甲基转移因子的必要因子缺乏）第16页/共42页外源性胰岛素的补充外源性胰岛素的补充1.营养支持不一定要补充外源性胰岛素.外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗.高血糖的后果高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全第17页/共42页4.胰岛素对脂肪代谢的影响正正常常人人及及许许多多胰胰岛岛素素抵抵抗抗状状态态，血血糖糖控控制制后后，内内源源性性脂脂解早已被抑制解早已被抑制严严重重感感染染时时，血血糖糖控控制制后后，内内源源性性脂脂解解仍仍未未被被控控制制，须须限制外源性脂肪供给量限制外源性脂肪供给量5.胰岛素对蛋白质代谢的影响抑制糖异生；抑制糖异生；促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。（一箭三雕）（一箭三雕）第18页/共42页临床资料显示临床资料显示血糖正常（euglycemia)(6mmol/L)：葡萄糖氧化利用正常（免疫功能（免疫功能、WBCWBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率）（一箭四雕）（一箭四雕）高血糖必须得到控制高血糖必须得到控制高甘油三脂应该避免高甘油三脂应该避免（监测指标）（监测指标）第19页/共42页胰岛素应用的实际问题胰岛素应用的实际问题1.常见知识误区只处理级高血糖引起的只处理级高血糖引起的“高渗性高渗性”并发症并发症最怕低血糖并发症最怕低血糖并发症不关心葡萄糖是否被氧化利用（营养支持的目的）不关心葡萄糖是否被氧化利用（营养支持的目的）2.尿糖监测是初级指标，关键是血糖监测 （2-4h）第20页/共42页3.胰岛素剂量的个体差异-摸索剂量 每日基础剂量：每日基础剂量：0.30.30.50.51.01.0u/kgu/kg 胰岛素：糖胰岛素：糖 1 1：2 2，1 1：4 4，1 1：8 8，1 1：1010.4.给药途径和方法：皮下：皮下：q4q46h6h；肌肉：肌肉：q1hq1h；静脉静脉，混合于营养袋（可加皮下补充），混合于营养袋（可加皮下补充）单独微泵输入单独微泵输入第21页/共42页脂肪的供给脂肪的供给.目的：供能；供能；补充必需脂肪酸（补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）6 6 3 3 6 6短链（短链（2-42-4C C）中链（中链（6-106-10C C）长链（长链（12122626C C）习惯命名法；习惯命名法；系统命名法（系统命名法（编码系统；编码系统；编码系统；编码系统；希腊字母编码）希腊字母编码）第22页/共42页2.2.推荐量：推荐量：1.01.01.51.5g/kg(NPCg/kg(NPC的的3040%3040%）3.20243.2024小时持续缓慢滴注小时持续缓慢滴注4.4.胰岛素？胰岛素？肝素？肝素？5.5.监测：监测：血浆脂肪廓清试验血浆脂肪廓清试验血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平第23页/共42页肝素肝素1.肝素应用并非常规推荐2.目的：加速血浆脂肪（乳糜）廓清预防深静脉置导管所致血栓形成3.小剂量：1u/ml 3000u=24mg 1mg/h 3u/ml 9000u=72mg 3mg/h 5u/ml 15000u=120mg 5mg/h第24页/共42页参考：血透肝素化的用量参考：血透肝素化的用量参考：血透肝素化的用量参考：血透肝素化的用量首剂：4mg.1620mg.30mg每小时追加：2mg.68mg.12mg第25页/共42页蛋白质（氨基酸）的供给（蛋白质（氨基酸）的供给（1 1）经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；经静脉输入蛋白质，无营养学意义。n n输输白白蛋蛋白白：扩扩充充血血容容量量；提提高高COPCOP；结结合游离胆红素。合游离胆红素。n n输输FFPFFP：唯唯一一适适应应症症是是补补充充凝凝血血因因子子（特特别别是是、）n n输输RBCRBC：提高血液携氧能力提高血液携氧能力第26页/共42页内源性血清白蛋白是 内脏蛋白营养状态指标之一；肝功能指标之一；外源性输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的 不能代表营养状态改善 不能代表肝功能好转第27页/共42页血浆蛋白血浆蛋白种类种类半衰期半衰期评价评价血清白蛋血清白蛋白白20天天慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。影响因素多（肝病、输血制品）影响因素多（肝病、输血制品）转铁蛋白转铁蛋白8-10天天蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半衰期短、池小）；两种测量法，缺铁衰期短、池小）；两种测量法，缺铁的影响。的影响。前白蛋白前白蛋白1-2天天更敏感，用于输注白蛋白的病人，不更敏感，用于输注白蛋白的病人，不受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响 纤维连接纤维连接蛋白蛋白20小时小时可反映短期营养变化，用于短期应用可反映短期营养变化，用于短期应用TPN病人的营养指标病人的营养指标 视黄醇结视黄醇结合蛋白合蛋白10小时小时非常敏感，适用于营养研究非常敏感，适用于营养研究 1.血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况2.只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地 反映营养状态的急性变化反映营养状态的急性变化第28页/共42页蛋白质（氨基酸）的供给（蛋白质（氨基酸）的供给（2 2）n nIfone”sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.n n某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可第29页/共42页蛋白质（氨基酸）的供给（蛋白质（氨基酸）的供给（3 3）n n氨基酸制剂的种类：营养型（平衡型）氨基酸注射液营养型（平衡型）氨基酸注射液 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 婴幼儿用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液 肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液 肾衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液n n氨基酸的供给量：0.81.01.5-2克/kg第30页/共42页营养状态的监测营养状态的监测（综合指标、动态监测）（综合指标、动态监测）（综合指标、动态监测）（综合指标、动态监测）1.1.饮食史（病史）饮食史（病史）2.2.体重变化体重变化3.3.体格检查（人体测量）体格检查（人体测量）4.4.生化监测生化监测血：血浆蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白血：血浆蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）尿：尿：CrUUN(CrUUN(氮平衡氮平衡)、肝肾功能肝肾功能5.5.免疫功能指标（、）免疫功能指标（、）6.6.、第31页/共42页低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良第32页/共42页人人 体体 组组 成成体脂体脂蛋白质蛋白质+水水糖糖矿物质矿物质BW体脂体脂细胞外群细胞外群ECM体细胞群体细胞群BCM瘦瘦体体群群LCM体脂体脂骨骼肌骨骼肌TCF血浆蛋白血浆蛋白TLCDCH1MAMLCr/HUUN氮平衡BW第33页/共42页低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良第34页/共42页生长激素（生长激素（GH）1.作用：促进生长发育：线性生长（间接：促进生长发育：线性生长（间接：IGF-1IGF-1）代谢作用：代谢作用：促进蛋白合成（间接：促进蛋白合成（间接：IGF-1IGF-1）促进脂解（直接）促进脂解（直接）致致“糖尿病糖尿病”作用（直接）作用（直接）第35页/共42页2.适应症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况-增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡-促进创伤面愈合促进创伤面愈合-增强免疫功能增强免疫功能（过过往往众众多多临临床床研研究究的的缺缺点点：例例数数少少；无无对对照照；无无痊痊愈愈率、并发症和死亡率资料）率、并发症和死亡率资料）第36页/共42页关于生长激素（关于生长激素（GH）的最新临床报的最新临床报告告GHGH剂量：剂量：6060kg60kg，24u/d24u/d；最长最长2121d d（大规模（多中心），有安慰剂对照的随机临床试验）（大规模（多中心），有安慰剂对照的随机临床试验）第37页/共42页结论：危重病人不再推荐GH应用，康复期可用较小剂量，GH可继续用于替代治疗。第38页/共42页肠内营养支持肠内营养支持.胃肠道是重要的免疫器官.维持肠黏膜的正常屏障功能对防止细菌移位有重要意义“Ifthegutworks,useit!”第39页/共42页创伤后的代谢反应创伤后的代谢反应1.1.高代谢（能量）（高代谢（能量）（HypermetabolismHypermetabolism）2.2.高分解代谢（蛋白质）（高分解代谢（蛋白质）（HypercatabelismHypercatabelism）3.3.糖耐量下降（糖耐量下降（GlucoseIntoleranceHyperglycemiaGlucoseIntoleranceHyperglycemia）肝糖产量肝糖产量 肌肉脂肪糖摄取肌肉脂肪糖摄取 胰岛素阻抗糖利用胰岛素阻抗糖利用 血中糖清除血中糖清除高血糖高血糖4.4.脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化（IncresedLipolysisIncresedFattyaidoxidatiooIncresedLipolysisIncresedFattyaidoxidatioo）第40页/共42页血浆蛋白（内脏蛋白血浆蛋白（内脏蛋白种类种类半衰期半衰期评价评价血清白蛋血清白蛋白白20天天慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。影响因素多（肝病、输血制品）影响因素多（肝病、输血制品）转铁蛋白转铁蛋白8-10天天蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半衰期短、池小）；两种测量法，缺铁衰期短、池小）；两种测量法，缺铁的影响。的影响。前白蛋白前白蛋白1-2天天更敏感，用于输注白蛋白的病人，不更敏感，用于输注白蛋白的病人，不受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响 纤维连接纤维连接蛋白蛋白20小时小时可反映短期营养变化，用于短期应用可反映短期营养变化，用于短期应用TPN病人的营养指标病人的营养指标 视黄醇结视黄醇结合蛋白合蛋白10小时小时非常敏感，适用于营养研究非常敏感，适用于营养研究 第41页/共42页