营养筛查和营养实施流程图

会计学1营养筛查和营养实施流程图营养筛查和营养实施流程图序序 现代医学普遍认为：机体营养状况直接关系临现代医学普遍认为：机体营养状况直接关系临床治疗效果及疾病转归。床治疗效果及疾病转归。尽管住院患者营养不良发生率高，但由于尽管住院患者营养不良发生率高，但由于不不被临床科室医生重视或没有选择正确的营养状况评被临床科室医生重视或没有选择正确的营养状况评价方法，导致早期发现蛋白质价方法，导致早期发现蛋白质-能量营养不良（能量营养不良（protein-energy malnutritionprotein-energy malnutrition，PEMPEM）机率比较低；）机率比较低；又没有采取有效的营养支持治疗方案，导致机体营又没有采取有效的营养支持治疗方案，导致机体营养状况改善效果比较差。养状况改善效果比较差。第1页/共24页住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率中国中国404050%50%的住院病人存在营养不良的住院病人存在营养不良v老老 年年 病病 人人 -50%-50%v呼吸道疾病呼吸道疾病 -45%-45%v炎炎 性性 肠肠 病病 -50%-50%v恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 -40%-85%-40%-85%v危危 重重 病病 人人 -40%-100%-40%-100%第2页/共24页 营养不良不仅使患者免疫功能下降、机体衰营养不良不仅使患者免疫功能下降、机体衰营养不良不仅使患者免疫功能下降、机体衰营养不良不仅使患者免疫功能下降、机体衰竭、病情恶化竭、病情恶化竭、病情恶化竭、病情恶化,也可造成患者耐受抗癌治疗的能力也可造成患者耐受抗癌治疗的能力也可造成患者耐受抗癌治疗的能力也可造成患者耐受抗癌治疗的能力下降、并发症增多、住院时间延长、住院费用增加、下降、并发症增多、住院时间延长、住院费用增加、下降、并发症增多、住院时间延长、住院费用增加、下降、并发症增多、住院时间延长、住院费用增加、生活质量恶化、死亡率增加等负面影响。生活质量恶化、死亡率增加等负面影响。生活质量恶化、死亡率增加等负面影响。生活质量恶化、死亡率增加等负面影响。合理的营养支持对于阻止合理的营养支持对于阻止合理的营养支持对于阻止合理的营养支持对于阻止PEMPEMPEMPEM患者营养状况患者营养状况患者营养状况患者营养状况恶恶恶恶化，减少抗癌治疗引起的副反应和并发症，增加抗化，减少抗癌治疗引起的副反应和并发症，增加抗化，减少抗癌治疗引起的副反应和并发症，增加抗化，减少抗癌治疗引起的副反应和并发症，增加抗癌治疗的敏感性、提高抗癌治疗的效果癌治疗的敏感性、提高抗癌治疗的效果癌治疗的敏感性、提高抗癌治疗的效果癌治疗的敏感性、提高抗癌治疗的效果，改善患者改善患者改善患者改善患者生活质量上有积极的作用。生活质量上有积极的作用。生活质量上有积极的作用。生活质量上有积极的作用。第3页/共24页n n如何知道患者是否存在营养风险？如何知道患者是否存在营养风险？n n住院患者的营养治疗应首先从正确的营养状况评价开始。机体营养状况住院患者的营养治疗应首先从正确的营养状况评价开始。机体营养状况评价常用方法包括评价常用方法包括营养筛查、营养测评、膳食调查、体格测量、生化检营养筛查、营养测评、膳食调查、体格测量、生化检测、临床（营养缺乏病）检查和综合评价测、临床（营养缺乏病）检查和综合评价等。等。n n营养支持的第一步是营养筛查营养支持的第一步是营养筛查第4页/共24页1 1、营养风险筛查营养风险筛查 NRS-2002NRS-2002NRS-2002NRS-2002（nutrition risk screening 2002nutrition risk screening 2002）是欧）是欧洲肠外肠内营养学会（洲肠外肠内营养学会（The European Society for The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)在在20022002年年推荐的一种简便易行的较客观的营养风险筛查方法。推荐的一种简便易行的较客观的营养风险筛查方法。目的：目的：目的：目的：1.1.筛查住院患者是否存在营养不良筛查住院患者是否存在营养不良 2.2.监测营养不良发展的风险监测营养不良发展的风险优点：优点：优点：优点：效度好，信度高，可操作性。效度好，信度高，可操作性。第5页/共24页n n 中华医学会肠外肠内营养分会推荐的营养筛查中华医学会肠外肠内营养分会推荐的营养筛查首选工具。首选工具。n nNRS-2002NRS-2002适用对象为：适用对象为：18-9018-90岁、住院过夜、入岁、住院过夜、入院次日院次日8 8时前未进行急诊手术、神志清楚、愿意时前未进行急诊手术、神志清楚、愿意接受筛查的成年住院患者接受筛查的成年住院患者。中国人民共和国卫生行业标准中国人民共和国卫生行业标准-临床营养风险筛查临床营养风险筛查第6页/共24页NRS-2002NRS-2002NRS-2002NRS-2002的组成及评分标准的组成及评分标准的组成及评分标准的组成及评分标准NRS-2002NRS-2002包括包括初筛初筛初筛初筛和和最终筛查最终筛查最终筛查最终筛查两个部分两个部分 初筛初筛初筛初筛：从：从BMIBMI、体重、摄食状况、疾病是否严重四个方面来、体重、摄食状况、疾病是否严重四个方面来评价。评价。最终筛查：最终筛查：最终筛查：最终筛查：包括三部分内容，分别是包括三部分内容，分别是疾病或手术严重程疾病或手术严重程度；度；营养状况；营养状况；年龄。年龄。根据疾病严重程度和营养状况依次分为根据疾病严重程度和营养状况依次分为:无、轻度、中度无、轻度、中度和重度四个等级和重度四个等级,分别记为分别记为0 0、1 1、2 2和和3 3分分,总分超过总分超过3 3分表分表示具有营养不良风险需要营养支持。示具有营养不良风险需要营养支持。第7页/共24页营养风险筛查（营养风险筛查（营养风险筛查（营养风险筛查（NRS-2002NRS-2002）初筛初筛是是否否1BMI18.5?2过去3个月体重有下降吗？3过去一周内摄食量减少吗？4有严重疾病吗？第8页/共24页NRS 2002NRS 2002疾病状态疾病状态分数分数骨盆骨折骨盆骨折 或者或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、重症监护患者（颅脑损伤、骨髓抑制、重症监护患者（APACHE10分）分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态正常营养状态03个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近或最近1周进食量（与需要量相比）减少周进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻个月内体重减轻5%或或BMI18.520.5或最近或最近1个星期进食量（与需要量相比）个星期进食量（与需要量相比）减少减少50%75%21个月内体重减轻个月内体重减轻5%（或（或3个月内减轻个月内减轻15%）或）或BMI18.5（或血清白蛋白（或血清白蛋白30g/L）或最近）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少个星期进食量（与需要量相比）减少75%以上以上3年龄年龄年龄年龄70岁加算岁加算1分分1合计合计第9页/共24页营养风险筛查结果营养风险筛查结果n n总分总分 3 3分分患者有营养风险存在，需制定营养支持计划患者有营养风险存在，需制定营养支持计划n n总分总分3 3分分一周后重新筛查其营养状况一周后重新筛查其营养状况Kondrup J等应用NRS2002 对128个相关营养支持临床随机对照研究进行回顾性分析证实了该工具的预测有效性。第10页/共24页营养测评营养测评n n体格检查体格检查体格检查体格检查 ：H H、W W、BMIBMI、皮褶厚度、围度等皮褶厚度、围度等皮褶厚度、围度等皮褶厚度、围度等n n膳食史调查：入院前、住院后膳食史调查：入院前、住院后膳食史调查：入院前、住院后膳食史调查：入院前、住院后n n功能评估：功能评估：功能评估：功能评估：消化吸收功能、摄食能力、代谢水消化吸收功能、摄食能力、代谢水消化吸收功能、摄食能力、代谢水消化吸收功能、摄食能力、代谢水平等平等平等平等n n实验室指标：白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂实验室指标：白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂实验室指标：白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂实验室指标：白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂等等等等第11页/共24页工具测量，准确诊断卷尺皮褶厚度计皮脂计第12页/共24页 人体测量人体测量1.1.身高、体重：身高、体重：连续监测和记录体重变化是营养评价中最重要、最简便连续监测和记录体重变化是营养评价中最重要、最简便的方法。（测量方法：空腹、排空大小便、穿内衣裤）的方法。（测量方法：空腹、排空大小便、穿内衣裤）评价评价改良改良BrocaBroca公式：标准体重公式：标准体重(kg)=(kg)=身高（身高（cmcm）-105-105第13页/共24页 根据体重对营养状态的评价根据体重对营养状态的评价根据体重对营养状态的评价根据体重对营养状态的评价营养状况营养状况标准体重百分率标准体重百分率%严重瘦弱严重瘦弱120%标准体重百分率标准体重百分率%=实测体重实测体重/标准体重；标准体重；第14页/共24页 2.2.身高体质指数（身高体质指数（body mass index,BMIbody mass index,BMI）BMI=BMI=体重（体重（kgkg）/【身高（身高（mm）】2 2 临床意义：体质指数是反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠临床意义：体质指数是反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。临床上体质指数的改变常提示疾病的预后，男性指标。临床上体质指数的改变常提示疾病的预后，男性BMIBMI1010、女性女性BMIBMI1212者很少能够存活。者很少能够存活。等级等级等级等级BMIBMI值值值值重度蛋白质重度蛋白质-能量营养不良能量营养不良16.0 16.0 中度蛋白质中度蛋白质-能量营养不良能量营养不良16.016.016.9 16.9 轻度蛋白质轻度蛋白质-能量营养不良能量营养不良17.017.018.418.4 正常正常18.518.523.923.9 超重超重24.024.0 肥胖肥胖28.028.0第15页/共24页 3.3.肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 临床意义：临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗临床意义：临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗 情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。正常值：正常值：男男8.3mm8.3mm 女女15.3mm15.3mm正常范围：实测值正常范围：实测值 90 90标准值；标准值；轻度体脂减少：实测值占标准值的轻度体脂减少：实测值占标准值的80809090；中度体脂减少：实测值占标准值的中度体脂减少：实测值占标准值的60608080；重度体脂减少：实测值占标准值的重度体脂减少：实测值占标准值的6060以下。以下。第16页/共24页性别性别年龄年龄(岁岁)例数例数参考标准参考标准(cm)男1825190225.9土2.092645167627.1土2.5146岁以上67426.4土3.05女1825133024.5土2.082645107925.6土2.6346岁以上64925.6土3.32 4.上臂围 我国北方地区成人上臂松驰围参考值第17页/共24页 上臂肌围是反映蛋白质消耗程度的建议评价指标。上臂肌围是反映蛋白质消耗程度的建议评价指标。上臂肌围上臂肌围=上臂围上臂围-3.14-3.14*肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 正常标准值：男性正常标准值：男性24.8cm24.8cm、女性、女性21.0cm21.0cm上臂肌围的评价标准上臂肌围的评价标准评评 价价相当于标准值的相当于标准值的%臂肌围值臂肌围值(男男)正常正常9011022.3227.28轻度肌肉消瘦轻度肌肉消瘦809019.8422.32中度肌肉消瘦中度肌肉消瘦608014.8819.84重度肌肉消瘦重度肌肉消瘦6014.88第18页/共24页 5.5.腰围、臀围、腰臀比腰围、臀围、腰臀比 腰臀比男性腰臀比男性0.90.9、女性、女性0.80.8称为中心性（或内脏型、腹内型）称为中心性（或内脏型、腹内型）肥胖，该比值与心血管发病率有密切关系。肥胖，该比值与心血管发病率有密切关系。6.6.握力握力 临床意义：适用于病人肌力和营养状态变化的评价。连续监测，以临床意义：适用于病人肌力和营养状态变化的评价。连续监测，以评估病人骨骼肌肌力恢复情况。评估病人骨骼肌肌力恢复情况。第19页/共24页 7.7.人体成分分析人体成分分析意义：意义：1.1.体脂百分数体脂百分数,腰臀脂肪比腰臀脂肪比,内脏脂肪面积内脏脂肪面积2.2.营养状况检查：老年人、慢性病病人、虚弱型儿童、更年期妇女的身营养状况检查：老年人、慢性病病人、虚弱型儿童、更年期妇女的身体状况检查体状况检查3 3.预防骨质疏松：无机盐预防骨质疏松：无机盐,骨矿物质含量骨矿物质含量4 4.节段身体部位发展信息：肌肉量与脂肪监测、疾病康复期的肌肉力量节段身体部位发展信息：肌肉量与脂肪监测、疾病康复期的肌肉力量恢复测量恢复测量 第20页/共24页 生化指标生化指标生化指标生化指标1.1.血清白蛋白血清白蛋白 应激状态下，血清白蛋白的水平降低，如这种低水平维持一周以上，可表示有急性营养缺应激状态下，血清白蛋白的水平降低，如这种低水平维持一周以上，可表示有急性营养缺乏。白蛋白的半衰期约为乏。白蛋白的半衰期约为18182020天。天。2.2.前白蛋白前白蛋白 在临床上常作为评价蛋白在临床上常作为评价蛋白-能量营养不良和反映近期膳食摄入状况的敏感指标。前白蛋白能量营养不良和反映近期膳食摄入状况的敏感指标。前白蛋白半衰期约为半衰期约为1.91.9天。天。3.3.血红蛋白血红蛋白 正常值：成年男性：正常值：成年男性：120120160g/L160g/L 成年女性：成年女性：110110150g/L150g/L第21页/共24页 通常采用24小时膳食回顾法进行，掌握通过调查食物的量来简要计算能量和蛋白的量。膳食调查 最近一周内的饮食，及发病前的饮食结构。调查对象通过膳食所摄入的各种食物和热能及各种营养素的数量和质量。膳食调查是整个营养评价体系中的重中之重。1.分析近期营养素的摄入量，计算患者不足的能量。2.判断患者发病前的饮食结构，分析饮食结构与疾病的关系第22页/共24页综合分析综合分析综合分析综合分析n n1 1、评价患者营养不良的程度。、评价患者营养不良的程度。n n2 2、根据测量结果计算患者的目标能量需要，以及根据疾病状、根据测量结果计算患者的目标能量需要，以及根据疾病状态判断患者的营养供给的途径：选择合适的肠外与肠内营养。态判断患者的营养供给的途径：选择合适的肠外与肠内营养。第23页/共24页