心电图学（Electrocardiogram,ECG）

心电图的基本知识心电图的基本知识Electrocardiogram护理学院临床护理教研室心电图是利用心电图是利用心电图机从体表记录机从体表记录心脏每一心动心脏每一心动周期所产生电周期所产生电活动变化的曲活动变化的曲线图形。线图形。心电图图形心电图图形心电图的临床意义对于各种心律失常、传导阻滞的诊断有肯定价值对于各种心律失常、传导阻滞的诊断有肯定价值特特征征性性心心电电图图改改变变以以及及演演变变是是诊诊断断心心肌肌梗梗死死的的可可靠靠和实用方法和实用方法有有助助于于心心肌肌受受损损、供供血血不不足足、心心包包炎炎、药药物物和和电电解解质紊乱等诊断质紊乱等诊断可提示心脏房室肥大可提示心脏房室肥大用用于于监监测测危危重重病病人人、外外科科手手术术、麻麻醉醉、心心导导管管检检查查等以及航天、登山运动员的心脏情况等以及航天、登山运动员的心脏情况注意：心电图不是万能的！注意：心电图不是万能的！心电图是如心电图是如何产生的？何产生的？怎样与怎样与病人相病人相连的？连的？正常图形是怎样正常图形是怎样的？异常呢？的？异常呢？教学目标了解心电图的概念和临床意义了解心电图的概念和临床意义了解心电原理和心电向量的概念了解心电原理和心电向量的概念说出十二导联的组成说出十二导联的组成说出胸前导联的安放位置说出胸前导联的安放位置能叙述心电图各波段的命名，并说明其意义能叙述心电图各波段的命名，并说明其意义能能准准确确判判断断心心电电轴轴的的偏偏移移、钟钟向向转转位位，并并理理解解其意义其意义能描述窦性心律的特点，并准确判断能描述窦性心律的特点，并准确判断掌握正常心电图各波形的特点和正常值掌握正常心电图各波形的特点和正常值熟练运用心电图的读图方法和步骤熟练运用心电图的读图方法和步骤 心电发生的原理和心电向量的概念Principles and Conceptions护理学院临床护理教研室心室肌动作电位心室肌动作电位心心室室肌肌细细胞胞动动作作电电位位图图心心电电图图心电活动产生的基本过程心电活动产生的基本过程 静息状态静息状态 心肌细胞膜外具心肌细胞膜外具正电荷，膜内具正电荷，膜内具负电荷，两侧保负电荷，两侧保持平衡，无电位持平衡，无电位变化。变化。-+-+K+心电活动产生的基本过程心电活动产生的基本过程除极化除极化一端的细一端的细胞膜受到一定程度的胞膜受到一定程度的刺激，对离子的通透刺激，对离子的通透性发生改变，引起膜性发生改变，引起膜内外离子的流动，使内外离子的流动，使膜外变负，膜内变正。膜外变负，膜内变正。-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+除极方向除极方向-+电偶：电源、电穴电偶：电源、电穴Na+电源在前，电穴在后电源在前，电穴在后电偶的方向电偶的方向:电偶正极所电偶正极所指的方向指的方向电偶方向电偶方向心电活动产生的基本过程心电活动产生的基本过程复极化复极化心肌细胞心肌细胞完成除极后，经多种完成除极后，经多种离子后续移动及离子离子后续移动及离子泵的耗能调整，使心泵的耗能调整，使心肌细胞恢复到细胞膜肌细胞恢复到细胞膜外呈正电荷，膜内呈外呈正电荷，膜内呈负电荷，恢复到静息负电荷，恢复到静息电位水平。电位水平。-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+复极方向复极方向-+电穴在前，电源在后电穴在前，电源在后电偶方向电偶方向方向问题单个细胞：单个细胞：除极与复极方向相同除极与复极方向相同除极与复极时电偶方向相反除极与复极时电偶方向相反整个心脏：整个心脏：除极：心内膜除极：心内膜心外膜心外膜复极：心外膜复极：心外膜心内膜心内膜除极方向与电流的关系除极方向除极方向-+复极方向与电流的关系背离复极方向的背离复极方向的电极处可测得正电极处可测得正向的心电位变化向的心电位变化（波形向上）（波形向上）复极方向复极方向-+对对向向复复极极方方向向的的电电极极处处可可测测得得负负向向的的心心电电位位变变化（波形向下）化（波形向下）电偶方向电偶方向除极方向除极方向-+复极方向复极方向-+电偶方向电偶方向电偶方向与电流的关系心脏电位强度的相关因素心脏电位强度的相关因素 与心肌细胞数量成正比与心肌细胞数量成正比 与电极位置和心肌细胞间的距离成反比与电极位置和心肌细胞间的距离成反比 与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，电位越弱有关，夹角越大，电位越弱 心电向量向量向量物物理理学学上上用用来来表表明明既既有有数数量量大大小小，又又有有方方向向性的量叫做向量性的量叫做向量(vector)，亦称矢量。亦称矢量。通通常常用用箭箭头头表表示示。其其长长度度表表示示大大小小，箭箭头头方方向表示其方向。向表示其方向。电电偶偶既既有有数数量量大大小小，又又有有方方向向性性，故故电电偶偶是是向量。向量。心电向量 由心脏所产生的心电位变化不仅具有量由心脏所产生的心电位变化不仅具有量值，而且还具有方向性，故称心电向量。值，而且还具有方向性，故称心电向量。综合心电向量综合心电向量:对多个心电向量进行综合对多个心电向量进行综合处理。处理。合成方法瞬时综合心电向量代表一瞬间无数代表一瞬间无数心肌细胞电活动心肌细胞电活动的总合情况。的总合情况。心电向量环P向量环向量环QRS环环 T环环 立体空间向量环立体空间向量环投影当光线垂直于某一当光线垂直于某一面照射一物体时，面照射一物体时，该物体在这个平面该物体在这个平面上的投影图象。上的投影图象。平面心电向量图二次投影与心电图的形成归纳心心电电图图平平面面心心电电向向量量环环第第二二次次投投影影立立体体心心电电向向量量环环第第一一次次投投影影瞬瞬时时综综合合心心电电向向量量心心电电向向量量心心肌肌细细胞胞极极化化电电偶偶导联系统Lead System护理学院临床护理教研室心电图导联将电极置于人体将电极置于人体的任何两点并用的任何两点并用导线与心电图机导线与心电图机连接，这种连接连接，这种连接方式和装置称为方式和装置称为心电图导联心电图导联 分类电极与心脏关系而言可分为电极与心脏关系而言可分为直接导联直接导联半直接导联半直接导联间接导联间接导联电极与心脏电位的关系而言可分为电极与心脏电位的关系而言可分为单极导联单极导联双极导联双极导联标准导联 亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差的电位差位置导联：左上导联：左上肢电极与心电肢电极与心电图机的正极端图机的正极端相连，右上肢相连，右上肢电极与负极端电极与负极端相连相连位置导联：左下导联：左下肢电极与心电肢电极与心电图机的正极端图机的正极端相连，右上肢相连，右上肢电极与负极端电极与负极端相连相连位置导联：将左导联：将左下肢与心电图下肢与心电图机的正极端相机的正极端相连，左上肢电连，左上肢电极与负极端相极与负极端相联联图形单极导联 单极导联：心电图机的负极接在中心电端上单极导联：心电图机的负极接在中心电端上（无干电极），把探查电极接在人体任一点上，（无干电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化。就可以测得该点的电位变化。中心电端(零电位）Wilson提出把左上肢，提出把左上肢，右上肢和左下肢的三右上肢和左下肢的三个电位各通过个电位各通过5000欧欧姆高电阻，用导线连姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心接在一点，称为中心电端电端 理论和实践均证明，理论和实践均证明，中心电端的电位在整中心电端的电位在整个心脏激动过程中的个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，每一瞬间始终稳定，接近于零接近于零单极肢体导联 将心电图机的负极将心电图机的负极与中心电端连接，与中心电端连接，探查电极在连接在探查电极在连接在人体的左上肢，右人体的左上肢，右上肢或左下肢，分上肢或左下肢，分别得出左上肢单极别得出左上肢单极导联（导联（VL）、）、右上右上肢单极导联（肢单极导联（VR）和左下肢单极导联和左下肢单极导联（VF）加压单极肢体导联Gold-berger提出在提出在描记某一肢体的单极描记某一肢体的单极导联心电图时，将该导联心电图时，将该肢体与中心电端相连肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这接的高电阻断开，这样就可使心电图波形样就可使心电图波形的振幅增加的振幅增加50，这，这种导联方式称为加压种导联方式称为加压单极肢体导联单极肢体导联图形导联轴 某一导联正负电极某一导联正负电极之间假想的联线，之间假想的联线，称为该导联的导联称为该导联的导联轴轴 爱因托芬三角学说爱因托芬三角学说标准导联的导联轴标准导联的导联轴可以画一个等边三角可以画一个等边三角形来表示形来表示六轴系统六轴系统胸导联 亦是一种单极导联，亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸把探查电极放置在胸前的一定部位，这就前的一定部位，这就是单极胸导联是单极胸导联 导联位置Vl：胸骨右缘第四肋间隙胸骨右缘第四肋间隙V2：胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间隙肋间隙V3：V2与与V4的连线中点的连线中点V4：左锁骨中线第五肋间左锁骨中线第五肋间V5：左左腋腋前前线线与与V4同同一一水平水平V6：左左腋腋中中线线与与V4同同一一水平水平锁锁骨骨中中线线腋腋前前线线腋腋中中线线V1V2V3V4V5V6胸导联 V1、V2导联面对右导联面对右室壁，室壁，V5、V6导联导联面对左室壁，面对左室壁，V3、V4介于两者之间。介于两者之间。图形胸导联的导联轴 心电图的测量方法 时间、电压的测量时间、电压的测量 各波及波形的测量各波及波形的测量 平均心电轴和钟向转动的检测平均心电轴和钟向转动的检测 时间、电压的测量 心电图记录纸是心电图记录纸是一种一种1mm X 1mm的方格坐标的方格坐标记录纸记录纸横坐标代表时间横坐标代表时间每一小格为每一小格为lmm相当于相当于0.04s，5小格为小格为0.2s。时间、电压的测量 纵坐标代表电压纵坐标代表电压lmV的的定定标标电电压压，正正好好能能将将心心电电记记录录器器上上的的描描笔笔上上下移动下移动l0mm一一小小格格为为lmm，相相当当于于0.1mV的的电位差电位差5小小 格格 为为 5mm，相当于相当于0.5mV。心电图各波段组成、命名和意义 3个波个波P波波QRS波波T波波2个段个段PR段段ST段段2个间期个间期PR间期间期QT间期间期 各波时距的测量 自波形起点的内缘开自波形起点的内缘开始，至波形终点内缘始，至波形终点内缘 向上的波从基线的下向上的波从基线的下缘开始上升处量到终缘开始上升处量到终点点向下的波则从基线上向下的波则从基线上缘开始下降处量到终缘开始下降处量到终点点 心率的测量 测量若干个（测量若干个（5个以个以上）上）PP或或RR间隔，求平均数间隔，求平均数用下列公式计算出用下列公式计算出心率心率 心率（次分）心率（次分）=60PP或或RR(s)间期的测量P-R间期间期Q-T间期间期各波高度和深度的测量 测量向上的波高度时，从等电位线上缘垂直量至波形的顶端测量向上的波高度时，从等电位线上缘垂直量至波形的顶端测量向下的波的深度时，从等电位线下缘垂直量到该波的最测量向下的波的深度时，从等电位线下缘垂直量到该波的最低处。低处。所测量的振幅可以所测量的振幅可以mm（一小格）计。一小格）计。平均心电轴的检测和意义 平均心电轴：将心房平均心电轴：将心房除极，心室除极与复除极，心室除极与复极过程中产生的多个极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主各自再综合成一个主轴向量轴向量平均心电轴的偏移方平均心电轴的偏移方向：额面向：额面QRS平均平均电轴与心电图电轴与心电图导联导联正侧段所构成的角度正侧段所构成的角度检测方法根据主波方向估测根据主波方向估测 振幅法振幅法 根据主波方向估测 振幅法 临床意义 平均心电轴正常人可平均心电轴正常人可变动于变动于0 90之间之间心电轴在心电轴在0-30之间之间者为者为“电轴轻度左偏电轴轻度左偏”，-30-90为电轴为电轴左偏，见于横位心左偏，见于横位心（肥胖体型、晚期妊（肥胖体型、晚期妊娠及重症腹水等）、娠及重症腹水等）、左心室肥大、左前分左心室肥大、左前分支阻滞等。支阻滞等。临床意义 心电轴达心电轴达+90+110之间，则称为之间，则称为“电轴电轴轻度右偏轻度右偏”，见于正，见于正常垂位心、右心室肥常垂位心、右心室肥大等；大等；电轴电轴+110 为为“电轴电轴右偏右偏”，见于左后分，见于左后分支阻滞、重症右心室支阻滞、重症右心室肥大、部分右心室流肥大、部分右心室流出道增大等。出道增大等。顺钟向转位 心脏沿其长轴（自心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观顺钟向（自心尖观察）放置时，使右察）放置时，使右心室向左移心室向左移左心室则相应地被左心室则相应地被转向后，故自转向后，故自V1至至V4，甚至甚至V5V6均示右心室外膜均示右心室外膜rs 波形波形明显的顺钟转位多明显的顺钟转位多见于右心室肥厚见于右心室肥厚逆钟向转位 心脏绕其长轴作逆钟向心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向向右移，右心室被转向后，故后，故V3、V4呈现左呈现左心室外膜心室外膜qr 波型。波型。显著逆钟向转位时，显著逆钟向转位时，V2也呈现也呈现qr 型，需加型，需加做做V2r 或或V4R才能显示才能显示出右心室外膜的波型出右心室外膜的波型显著逆钟向转位多见左显著逆钟向转位多见左心室肥厚。心室肥厚。正常心电图各波形成的特点及正常值 护理学院临床护理教研室P波 方方向向：、aVF、V4V6直直立立，aVR倒倒置，其余导联可低平、倒置或双向。置，其余导联可低平、倒置或双向。时间（宽度）：时间（宽度）：0.11s。电电压压（振振幅幅）：肢肢导导联联不不超超过过0.25mV，胸胸导导联不超过联不超过0.2 mV。P波 P波的振幅和宽度超过波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，正常范围即为异常，表示心房肥大或房内表示心房肥大或房内传导阻滞。传导阻滞。P波在波在avR导联直立，导联直立，、avF导联倒置，称导联倒置，称为逆行型为逆行型P波，表示冲波，表示冲动起源于房室交界区。动起源于房室交界区。P-R间期 正常成人正常成人P-R间间期为期为0.12 0.20s之间之间 测定测定P-R间期应间期应选择选择P波最宽，波最宽，QRS波群起点波群起点清楚，最好有清楚，最好有q波的导联，一波的导联，一般选择般选择导联导联 QRS波群 时间时间一一般般测测量量标标准准导导联联中中最最宽宽的的QRS综综合合波波群群,或或在在V3导联中测量导联中测量正正常常成成人人为为0.060.10s，最最宽宽不不超超过过0.11s。儿童儿童0.040.08sQRS波群 波形和振幅波形和振幅 肢导联肢导联形态：通常在工、形态：通常在工、aVL、aVF导联中，导联中，呈呈qR、RS或或R型；在型；在aVR导联中，可呈导联中，可呈QS、rS、rSr或或Qr型。型。振幅：大多数肢导联中，振幅：大多数肢导联中，R波振幅在波振幅在0.06 1.5mV之间，其中之间，其中RaVR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.OmV，RI1.5mV。QRS波群 波形和振幅波形和振幅 胸导联胸导联形态：形态：V1、V2导联中多呈导联中多呈rS型；型；V5、V6导导联中多呈联中多呈qR、qRs、Rs或或R型；型；V3、V4导联导联中呈中呈RS型型(R波与波与S波振幅大致相等波振幅大致相等)。振幅：振幅：Q波，波，V5、V6常有小常有小Q波，但不超过波，但不超过R波的波的14，宽度不超过，宽度不超过0.04s；R波，波，RVl0.7 1.0mV，RV52.5mV；S波，波，V1的的R/S1。QRS波群时间时间0.12s，表示室内传导障碍。表示室内传导障碍。振幅超过正常，考虑左或右心室肥厚振幅超过正常，考虑左或右心室肥厚若肢体导联的每个若肢体导联的每个QRS波群（波群（R+S或或Q+R）电压的绝对值都小于电压的绝对值都小于0.5mv或每或每个胸导联个胸导联QRS波群电压的绝对值都不超波群电压的绝对值都不超过过0.8mv，称为低电压，常见于心包积液称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人 Q波 正常正常Q波振幅不超过同导联波振幅不超过同导联R波的波的1/4，时间不超过时间不超过0.04s。V1、V2导联不应有导联不应有q波，但可以呈波，但可以呈QS型型avR导联可呈导联可呈QS或或Qr型型如在其他导联出现超过正常范围的过深、如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的过宽的Q波，称为异常波，称为异常Q波，常见于心肌波，常见于心肌梗塞梗塞 J点 QRS波群的终末部分与波群的终末部分与S-T段起始之交接点，段起始之交接点，称为称为J点。点。通常通常J点上下偏移不超点上下偏移不超过过1毫米，大多大等电毫米，大多大等电位线上位线上 S-T段 正常的正常的STST段为一等电位线，但可有轻度向上或段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。向下偏移。正常人正常人S-TS-T段压低在段压低在R R波为主的导联上不应超过波为主的导联上不应超过0.50.5mmmm；而而S-TS-T段抬高除段抬高除V V1-21-2导联可抬高导联可抬高3 3mmmm外，外，其余导联不应超过其余导联不应超过1 1mmmm测定测定S-TS-T段要在段要在J J点后点后0.040.04s s处，与处，与T-PT-P段（等电段（等电线）的标准基线作比较线）的标准基线作比较如心率过快至如心率过快至T-PT-P段融合，便以段融合，便以P-RP-R作为对照基作为对照基线测定之。线测定之。T波 形状形状可有多种不同形状，这可有多种不同形状，这取决于取决于T向量环在各导联向量环在各导联轴上的投影。轴上的投影。一般情况是，直立一般情况是，直立T波低波低园而宽大，其近肢（园而宽大，其近肢（T波波起始点至波峰或波谷）起始点至波峰或波谷）的坡度较远肢（的坡度较远肢（T波远峰波远峰或汉清至或汉清至T波终末）为小，波终末）为小，使波形不对称。如两肢使波形不对称。如两肢对称，是异常现象对称，是异常现象 T波 方向方向正常方向多与正常方向多与QRSQRS波群的主波方向一致波群的主波方向一致、V V4 4V V5 5导联直立，导联直立，avRavR导联倒置。导联倒置。、avLavL、avFavF、V V1-31-3导联可以直立，双向或导联可以直立，双向或倒置倒置但若但若V V1 1导联直立，导联直立，V V3 3导联就不应倒置。导联就不应倒置。T波 振幅振幅胸前导联中，胸前导联中，T波较高，波较高，V2V4导联可高达导联可高达1.5mv，但不应超过但不应超过1.5mv，V1的的T波不超波不超过过0.4mv，一般不超过一般不超过0.6mv。在在R波为主波为主的导联上，的导联上，T波不应低于波不应低于R波的波的1/10；Tv5Tv1。Q-T间期 Q-T间期的长短与心率的间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率快慢有密切关系，心率越快，越快，Q-T间期越短，反间期越短，反之则越长之则越长 常用校正的常用校正的Q-T间期，即间期，即Q-Tc-QT/正常正常Q-Tc的最高值为的最高值为0.44s，超过此限即为延超过此限即为延长。长。Q-T间期延长伴间期延长伴T波异常波异常可出现极为严重的心律可出现极为严重的心律失常。失常。U波 在在T T波后波后0.020.020.040.04s s出现的小出现的小波，其方向一般与波，其方向一般与T T波一致，振波一致，振幅很小幅很小胸导联（尤其在胸导联（尤其在V V3 3）较清楚，较清楚，可达可达0.20.20.30.3mvmvU U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低U U波倒置可见于高血钾和心肌缺波倒置可见于高血钾和心肌缺血等血等阅读心电图的步骤找出波，确定是何心率找出波，确定是何心率 测定心率，测定心率，P-R间期及间期及Q-T间期间期判断心电轴判断心电轴检查各导联中检查各导联中P波、波、QRS波群、波群、T波的形波的形态、电压、时间及相互比例态、电压、时间及相互比例检查检查S-T段是否有偏移段是否有偏移结合临床下诊断结合临床下诊断 例：男性，男性，21岁。健康查体。岁。健康查体。心电图特征心电轴正常心电轴正常心心率率70次次/分分，心心房房率率70次次/分分，心心室室率率70次次/分分，P-R间间 期期 0.13秒秒，Q-T间间 期期0.38秒秒P波波：规规律律出出现现，、aVF导导联联直直立立，aVR导联倒置，电压、时间、形态正常导联倒置，电压、时间、形态正常心电图特征QRS波波：导导联联呈呈qRs型型，导导联联呈呈qR型型，导导联联呈呈qR型型，aVR导导联联呈呈QS型型，aVL导导联联呈呈RS型型，aVF导导联联R呈呈型型，V1导导联联呈呈rS型型，V2导导联联呈呈rS型型，V3导导联联呈呈Rs型型，V4导导联联呈呈qRs型型，V5导导联联呈呈qRs型型，V6导导联联呈呈qR型型。RV1=0.2mv，RV5=1.4mv，RV5+SV1=2.3mv，时限为时限为0.08秒秒心电图特征ST-T：、aVR、aVF ST段稍有抬段稍有抬高但均高但均0.05mv。T波形态正常，电压大波形态正常，电压大于于1/10R。心电图诊断1.窦性心律窦性心律 2.心电图正常心电图正常