人工关节置换术后并发症的防治

人工关节置换术后并发症的防治人工髋关节置换术人工髋关节置换术 人工髋关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多全身和局部的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。并发症并发症一、全身并发症一、全身并发症 一一 深部静脉栓塞深部静脉栓塞 二二 肺栓塞肺栓塞二、局部并发症二、局部并发症 一、感染一、感染 二、假体松动二、假体松动 三、关节脱位三、关节脱位 四、骨折四、骨折 五、异位骨化五、异位骨化 六、血管损伤六、血管损伤 七、神经损伤七、神经损伤一深静脉血栓形成一深静脉血栓形成 深静脉血栓深静脉血栓DVTDVT是术后最常见的并发是术后最常见的并发 症，发生率在症，发生率在-6.9-6.9，DVTDVT继发的肺继发的肺 栓塞发生率在栓塞发生率在4.64.6-19.7-19.7，其中，其中0.50.5-2-2的肺栓塞病人有致死的危险。的肺栓塞病人有致死的危险。临床表现及诊断临床表现及诊断 起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。活动后加重，常伴有发热、脉快。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，HomansHomans征征阳性阳性 超声超声、静脉造影静脉造影深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成的预防 抬高患肢、穿弹力袜抬高患肢、穿弹力袜 鼓励病人作股四头肌收缩、踝关节、膝关鼓励病人作股四头肌收缩、踝关节、膝关节的早期活动节的早期活动 应用足底静脉泵：能使应用足底静脉泵：能使术后术后DVTDVT发生率从发生率从4545-50-50下降到下降到1010-20-20.术后抗凝药物预防：低分子肝素、利伐沙术后抗凝药物预防：低分子肝素、利伐沙班等。班等。足底静脉泵足底静脉泵二肺栓塞二肺栓塞 肺栓塞是人工关节置换术后猝死的主要肺栓塞是人工关节置换术后猝死的主要原因原因 其临床表现可从无病症到咯血乃至猝死，其临床表现可从无病症到咯血乃至猝死，病症与栓子大小、栓塞发生速度及根底病症与栓子大小、栓塞发生速度及根底心、肺功能相关心、肺功能相关 肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断 典型病症为呼吸困难、胸痛和咯血典型病症为呼吸困难、胸痛和咯血 动脉血气分析：氧分压持续低于正常动脉血气分析：氧分压持续低于正常 D二聚体检查二聚体检查 不能用药物维持的持续低血压不能用药物维持的持续低血压可疑非高危可疑非高危PE可疑高危可疑高危PE肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗一一般处理与呼吸循环支持治疗：吸氧一一般处理与呼吸循环支持治疗：吸氧一一般处理与呼吸循环支持治疗：吸氧一一般处理与呼吸循环支持治疗：吸氧二溶栓治疗：尿激酶、链激酶或重组组织型二溶栓治疗：尿激酶、链激酶或重组组织型二溶栓治疗：尿激酶、链激酶或重组组织型二溶栓治疗：尿激酶、链激酶或重组组织型纤维溶酶原激活剂纤维溶酶原激活剂纤维溶酶原激活剂纤维溶酶原激活剂三抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林三抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林三抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林三抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林四肺动脉血栓摘除、肺动脉导管碎解和抽吸四肺动脉血栓摘除、肺动脉导管碎解和抽吸四肺动脉血栓摘除、肺动脉导管碎解和抽吸四肺动脉血栓摘除、肺动脉导管碎解和抽吸血栓血栓血栓血栓五放置腔静脉滤器五放置腔静脉滤器五放置腔静脉滤器五放置腔静脉滤器二、局部并发症二、局部并发症 一、感染一、感染 二、假体松动二、假体松动 三、关节脱位三、关节脱位 四、骨折四、骨折 五、异位骨化五、异位骨化 六、血管损伤六、血管损伤 七、神经损伤七、神经损伤一、感一、感 染染n n感染是人工关节置换术感染是人工关节置换术术后最严重的并发术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致人工关节置换术彻底失败。有报道报道国人工关节置换术彻底失败。有报道报道国内外初次全款关节置换术感染率在内外初次全款关节置换术感染率在1%-2%.1%-2%.积水潭积水潭0.94%0.94%感染原因感染原因诊诊 断断 临床表现：早期，术后持续体温增临床表现：早期，术后持续体温增高，患髋疼痛，局部皮温高。晚期高，患髋疼痛，局部皮温高。晚期局部病症不明显。局部病症不明显。实验室检查：实验室检查：WBCWBC、CRPCRP、ESRESR升高升高 放射学检查：假体松动、骨膜反响、放射学检查：假体松动、骨膜反响、局限性骨溶解、骨透亮线局限性骨溶解、骨透亮线 关节穿刺、局部组织培养关节穿刺、局部组织培养治治 疗疗 单纯抗生素：一般用药单纯抗生素：一般用药6周周 保存假体的关节腔切开、清创引流术保存假体的关节腔切开、清创引流术 关节切开成形术关节切开成形术 一期关节再置换术：适用于老年患者，一期关节再置换术：适用于老年患者，且无窦道形成、严重感染、骨髓炎、且无窦道形成、严重感染、骨髓炎、骨缺损、细菌培养不明者骨缺损、细菌培养不明者 二期关节成形术：治疗深部感染最常用，二期关节成形术：治疗深部感染最常用，步骤步骤 ：1 1 去除关节假体、清创炎症坏死去除关节假体、清创炎症坏死 组织、关节骨水泥间隔垫组织、关节骨水泥间隔垫 2 2 非肠道途径使用抗生素非肠道途径使用抗生素6 6周周 3 3 植入新的假体植入新的假体 预预 防防 术前术后使用抗生素、手术部位严术前术后使用抗生素、手术部位严格消毒，严格无菌操作。格消毒，严格无菌操作。预防伤口血肿形成、放置引流管。预防伤口血肿形成、放置引流管。术后及时改善病人全身情况，提高术后及时改善病人全身情况，提高抵抗力。抵抗力。二、假体松动二、假体松动 假体松动原因：1骨粘固剂 2金属假体腐蚀 3手术操作 4活动量 根本原因：人工关节材料缺乏真正的稳定性。发生率在0.3%-27.5%诊诊 断断 临床表现：疼痛，进展性加重 X线：髋臼帽松动，臼帽与骨界面有分界 人工股骨头松动，股骨颈部吸收现 象，股骨干在人工股骨头的柄周围吸 收透明区。透视见假体活动，关节造 影。防防 治治1髋臼内软骨、盂唇及剩余骨屑必须彻底去除2骨粘合剂必须填充均匀充足，不能有分层现象3正确安放股骨头及髋臼帽的位置4处理股骨颈时，股骨颈内下缘至少保存1-1.5cm股骨距，作为支持人工股骨头的负重点5减少活动量三脱三脱 位位n n术后髋关节脱位是全髋关节置换术常术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一。见的并发症之一。n n并发症发生率为并发症发生率为0.20.2-6.2-6.2。原原 因因n n软组织张力不平衡n n假体位置安放不当n n髋臼缘与股骨假体颈的撞击n n术后不恰当的功能锻炼临床表现及诊断临床表现及诊断 活动性疼痛，主被动活动受限，下活动性疼痛，主被动活动受限，下肢异常内旋、外旋或短缩肢异常内旋、外旋或短缩 早期脱位发生术后早期脱位发生术后3 3周内，后脱位周内，后脱位多见多见 X X线易于诊断线易于诊断脱位的防治脱位的防治 术中防止过度松解，调整股骨假术中防止过度松解，调整股骨假体颈长，注意髋臼和股骨假体安体颈长，注意髋臼和股骨假体安放角度，咬除髋臼周围骨赘。放角度，咬除髋臼周围骨赘。防止过度的内收屈髋，保持患肢防止过度的内收屈髋，保持患肢外展中立位外展中立位 指导病人正确功能锻炼指导病人正确功能锻炼四骨折四骨折 髋关节多发生在股骨柄远端，应髋关节多发生在股骨柄远端，应考虑假体稳定性是否受影响考虑假体稳定性是否受影响 治疗方法：牵引、切开复位、保治疗方法：牵引、切开复位、保存假体的骨折内固定、假体翻修存假体的骨折内固定、假体翻修修术修术五异位骨化原因：目前不清楚治疗：轻者可不处理，较重者出现关节活动 明显受限，放疗后可行手术切除，并 用非甾体类药物控制六血管损伤n n初次人工全髋关节置换术引起的血管损伤较少见0.2%-0.3%。一但发生将威胁到肢体的存活及患者生命。n n易损伤血管有：闭孔血管、髂总动脉。n n预防：去除髋臼下方软组织和骨质时可使用电凝止血下切断。髋臼螺钉向后上方固定可以减少血管损伤。七神经损伤七神经损伤 人工髋关节置换术并发神经损伤的概率人工髋关节置换术并发神经损伤的概率在在。受损神经主要为：坐骨神经或股神经和受损神经主要为：坐骨神经或股神经和腓总神经。腓总神经。前路易损伤股神经，后路易损伤坐骨神前路易损伤股神经，后路易损伤坐骨神经或腓总神经经或腓总神经 损伤原因一般为：电刀灼伤、牵拉、血损伤原因一般为：电刀灼伤、牵拉、血肿压迫等。肿压迫等。预预 防防n n熟悉解剖层次n n手术操作轻柔，注意保护神经n n防止选用使肢体过度增长的长颈三、其他n n血肿n n出血n n疼痛一血一血 肿肿 血肿可造成骨质愈合障碍和增加感血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染时机染时机,多出现在老年病人和术后多出现在老年病人和术后48-72h48-72h内，关节活动较多的病人。内，关节活动较多的病人。治疗：较小者保守治疗；血肿持续治疗：较小者保守治疗；血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎。须切开引流和血管结扎。二出二出 血血 人工髋关节置换术中出血量人工髋关节置换术中出血量400ml-800ml400ml-800ml左右，术后密切观察生左右，术后密切观察生命体征、尿量及引流量的变化，引命体征、尿量及引流量的变化，引流量术后流量术后1-2h1-2h内应在内应在200-400ml200-400ml以内，以内，如术后如术后10-12h10-12h内持续出血量超过内持续出血量超过1000ml1000ml，那么需引起重视。，那么需引起重视。三疼三疼 痛痛 疼痛是术后最常见的病症，除造成病疼痛是术后最常见的病症，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决，镇痛药及自控镇必须予以有效的解决，镇痛药及自控镇痛泵痛泵(PCA)(PCA)等。等。谢 谢谢谢