哈尔滨医科大学外科学周围神经损伤

1会计学哈尔滨医科大学外科学周围神经损伤哈尔滨医科大学外科学周围神经损伤第1页/共81页什么是周围神经什么是周围神经What is peripheral nerve 在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。构。构。构。作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动 （刺激）（刺激）（刺激）（刺激）特点：特点：特点：特点：1 1、传导性、传导性、传导性、传导性 2 2、混合性、混合性、混合性、混合性 3 3、再生性、再生性、再生性、再生性第2页/共81页第3页/共81页第4页/共81页第5页/共81页第6页/共81页第7页/共81页一、周围神经损伤的分类及病理变化一、周围神经损伤的分类及病理变化1 1、神经神经传导功能障碍、神经神经传导功能障碍、神经神经传导功能障碍、神经神经传导功能障碍neuropraxianeuropraxia最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤等最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤等最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤等最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤等外观及组织结构无变化可能有细胞或分子外观及组织结构无变化可能有细胞或分子外观及组织结构无变化可能有细胞或分子外观及组织结构无变化可能有细胞或分子水平的改变（近年的研究观察）水平的改变（近年的研究观察）水平的改变（近年的研究观察）水平的改变（近年的研究观察）神经（干、束）暂时性失去传导功能。神经（干、束）暂时性失去传导功能。神经（干、束）暂时性失去传导功能。神经（干、束）暂时性失去传导功能。A A肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩 B B感觉迟钝，但无消失。感觉迟钝，但无消失。感觉迟钝，但无消失。感觉迟钝，但无消失。C C有生物电反应。有生物电反应。有生物电反应。有生物电反应。第8页/共81页第9页/共81页临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。可自行恢复，无需手术。可自行恢复，无需手术。可自行恢复，无需手术。可自行恢复，无需手术。一般几周后恢复，最迟不超过一般几周后恢复，最迟不超过一般几周后恢复，最迟不超过一般几周后恢复，最迟不超过6 6个月。个月。个月。个月。第10页/共81页2、神经轴突断裂、神经轴突断裂axonotmesis病因：挫伤、牵拉伤病因：挫伤、牵拉伤病因：挫伤、牵拉伤病因：挫伤、牵拉伤大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但 呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘），组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘），组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘），组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘），但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血，但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血，但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血，但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血，血肿肌化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。血肿肌化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。血肿肌化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。血肿肌化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧 失，电反应消失。失，电反应消失。失，电反应消失。失，电反应消失。可手术或不手术治疗。可手术或不手术治疗。可手术或不手术治疗。可手术或不手术治疗。第11页/共81页第12页/共81页第13页/共81页第14页/共81页3、神经断裂、神经断裂neurotmesis病因：切割伤、病因：切割伤、病因：切割伤、病因：切割伤、挫伤，严重撕脱伤等。挫伤，严重撕脱伤等。挫伤，严重撕脱伤等。挫伤，严重撕脱伤等。神经连续性完全中断（缺如）。神经连续性完全中断（缺如）。神经连续性完全中断（缺如）。神经连续性完全中断（缺如）。远、近两端神经无任何组织连续。远、近两端神经无任何组织连续。远、近两端神经无任何组织连续。远、近两端神经无任何组织连续。临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌萎缩，无电反应。萎缩，无电反应。萎缩，无电反应。萎缩，无电反应。必需进行手术修复。必需进行手术修复。必需进行手术修复。必需进行手术修复。第15页/共81页第16页/共81页第17页/共81页 病理转归与临床治疗的关系：病理转归与临床治疗的关系：断裂后断裂后断裂后断裂后1 14 4周：周：周：周：Wallerians Degeneration (progress)Wallerians Degeneration (progress)轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除（过程）。（过程）。（过程）。（过程）。Schwanns effect(progress)Schwanns effect(progress)剩下的剩下的剩下的剩下的Schwanns C Schwanns C 沿神经内膜管形成沿神经内膜管形成沿神经内膜管形成沿神经内膜管形成c c蒂，蒂，蒂，蒂，呈空心状，待新生轴突枝芽从近端长入。呈空心状，待新生轴突枝芽从近端长入。呈空心状，待新生轴突枝芽从近端长入。呈空心状，待新生轴突枝芽从近端长入。第18页/共81页第19页/共81页转归之一转归之一 修复及时修复及时修复及时修复及时 对接良好对接良好对接良好对接良好 2 23w3w 再生的轴突枝芽形成再生的轴突枝芽形成再生的轴突枝芽形成再生的轴突枝芽形成 4w4w 长入长入长入长入Schwanns cSchwanns c膜管膜管膜管膜管 NGF CNGF C膜管壁（时间长）膜管壁（时间长）膜管壁（时间长）膜管壁（时间长）诱导作用诱导作用诱导作用诱导作用 +瘢痕卡压、阻隔瘢痕卡压、阻隔瘢痕卡压、阻隔瘢痕卡压、阻隔 NN营养物营养物营养物营养物 神经有压力神经有压力神经有压力神经有压力 电刺激电刺激电刺激电刺激 营养营养营养营养NN物质物质物质物质 （血循）（血循）（血循）（血循）达到效应器官（达到效应器官（达到效应器官（达到效应器官（1mm/1mm/日）日）日）日）（距离（距离（距离（距离202025cm25cm）功能恢复功能恢复功能恢复功能恢复第20页/共81页转归之二转归之二神经修复过晚神经修复过晚神经修复过晚神经修复过晚对接不良（错对现象）对接不良（错对现象）对接不良（错对现象）对接不良（错对现象）近端创伤性近端创伤性近端创伤性近端创伤性NN纤维瘤形成纤维瘤形成纤维瘤形成纤维瘤形成未修复、瘢痕阻隔未修复、瘢痕阻隔未修复、瘢痕阻隔未修复、瘢痕阻隔 （假性（假性（假性（假性NN瘤）瘤）瘤）瘤）6w6w Schwanns c Schwanns c膜管溃疡、效应膜管溃疡、效应膜管溃疡、效应膜管溃疡、效应 运动终板变性、消失运动终板变性、消失运动终板变性、消失运动终板变性、消失 肌肉不可逆性萎缩肌肉不可逆性萎缩肌肉不可逆性萎缩肌肉不可逆性萎缩第21页/共81页二、诊断二、诊断 Diagnosis1 1、外伤史：部位、性质、时间。、外伤史：部位、性质、时间。、外伤史：部位、性质、时间。、外伤史：部位、性质、时间。2 2、临床表现：、临床表现：、临床表现：、临床表现：运动：主动运动、肌力。运动：主动运动、肌力。运动：主动运动、肌力。运动：主动运动、肌力。感觉：深、浅感觉感觉：深、浅感觉感觉：深、浅感觉感觉：深、浅感觉植物植物植物植物NN功能：皮肤营养状态功能：皮肤营养状态功能：皮肤营养状态功能：皮肤营养状态 淀粉碘试验淀粉碘试验淀粉碘试验淀粉碘试验 茚三酮试验茚三酮试验茚三酮试验茚三酮试验TinelTinel征（征（征（征（NN干叩击试验）干叩击试验）干叩击试验）干叩击试验）神经电生理检查神经电生理检查神经电生理检查神经电生理检查第22页/共81页第23页/共81页第24页/共81页3、电生理检查、电生理检查 electrophysiologic study;EPS电位：电位：电位：电位：正常正常正常正常 异常异常异常异常 运动单位电位运动单位电位运动单位电位运动单位电位 纤颤电位、正相电位纤颤电位、正相电位纤颤电位、正相电位纤颤电位、正相电位 （2 24w4w）传导速度：传导速度：传导速度：传导速度：404070m/sec om/sec70m/sec om/sec第25页/共81页三、治疗三、治疗 Treatments原则：正确诊断，近早修复原则：正确诊断，近早修复第26页/共81页（一）闭合性（一）闭合性N损伤或因其它伤病手术挫伤，拉伤损伤或因其它伤病手术挫伤，拉伤 （神经传导障碍或轴突断裂）（神经传导障碍或轴突断裂）（神经传导障碍或轴突断裂）（神经传导障碍或轴突断裂）n n保守治疗非手术治疗（保守治疗非手术治疗（3m）n n理疗理疗physiotherapy，局部按摩。，局部按摩。n n电针刺激。电针刺激。n n自我自我“意念性意念性”训练训练第27页/共81页神经营养及生长因素应用神经营养及生长因素应用神经营养及生长因素应用神经营养及生长因素应用 3m3m的仍无恢复或恢复不佳的仍无恢复或恢复不佳的仍无恢复或恢复不佳的仍无恢复或恢复不佳 外松解外松解外松解外松解 内松解内松解 神经松解神经松解神经松解神经松解 手术探查手术探查手术探查手术探查 改善神经周围改善神经周围改善神经周围改善神经周围 条件（环境）条件（环境）条件（环境）条件（环境）第28页/共81页（二）开放性神经损伤（完全断裂）（二）开放性神经损伤（完全断裂）Opening Neroirgure Gompletly1 1、一期修复：即时、一期修复：即时、一期修复：即时、一期修复：即时2 2、延期修复：、延期修复：、延期修复：、延期修复：1 13 3周内周内周内周内3 3、二期修复：、二期修复：、二期修复：、二期修复：1 12 2个月个月个月个月4 4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题 肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）第29页/共81页（三）神经修复手术方式（三）神经修复手术方式Opnrational construction1 1、神经缝合术、神经缝合术、神经缝合术、神经缝合术 neurorrhaphy 对接：外膜（鞘膜）法，束膜法对接：外膜（鞘膜）法，束膜法对接：外膜（鞘膜）法，束膜法对接：外膜（鞘膜）法，束膜法 端侧缝合端侧缝合端侧缝合端侧缝合2 2、神经松解、神经松解、神经松解、神经松解 Nerve Brisement3 3、神经移植、神经移植、神经移植、神经移植 nerve grafting4 4、神经植入、神经植入、神经植入、神经植入5 5、神经移植入（替代）、神经移植入（替代）、神经移植入（替代）、神经移植入（替代）第30页/共81页（四）解决神经缺损的方法（四）解决神经缺损的方法 Neurolesion1 1、远、近端游离（、远、近端游离（、远、近端游离（、远、近端游离（5cm5cm）2 2、屈曲关节、屈曲关节、屈曲关节、屈曲关节 flax the jointflax the joint3 3、神经改道、神经改道、神经改道、神经改道4 4、骨骼短缩、骨骼短缩、骨骼短缩、骨骼短缩5 5、神经转位、神经转位、神经转位、神经转位6 6、神经移植、神经移植、神经移植、神经移植 trans plantation of nervetrans plantation of nerve7 7、“套管桥接套管桥接套管桥接套管桥接”8 8、神经替代、神经替代、神经替代、神经替代第31页/共81页第32页/共81页第33页/共81页第34页/共81页第35页/共81页第36页/共81页第37页/共81页第38页/共81页第39页/共81页第40页/共81页第41页/共81页第42页/共81页第43页/共81页第44页/共81页第45页/共81页第46页/共81页第47页/共81页第48页/共81页第49页/共81页第50页/共81页第51页/共81页第52页/共81页第53页/共81页第54页/共81页第55页/共81页第56页/共81页第57页/共81页第58页/共81页第59页/共81页第60页/共81页第61页/共81页第62页/共81页上肢神经损伤上肢神经损伤第63页/共81页臂丛神经损伤臂丛神经损伤n n病因：牵拉伤，使头部与肩部向相反方 向分离n n上臂丛：C 5，6，7 三角肌肉和肱二头肌肉麻痹n n下臂丛：C8T1，尺神经和部分正中神经和桡神经麻痹n n全臂丛：迟缓性瘫，第64页/共81页臂丛根性撕脱伤臂丛根性撕脱伤n nC5-7：肩胛提肌，菱形肌及前锯肌麻痹n nC8T1：Horner征：n n感觉支配丧失第65页/共81页臂丛损伤的治疗臂丛损伤的治疗n n早期探查：开放伤，手术伤，药物性损伤n n闭合性：定期观察，3个月无明显恢复时，手术探查n n根性撕脱伤：早期手术，膈神经、副神经、颈丛、肋间神经、健侧C7移位等n n部分损伤：肌腱移位术和关节融合术第66页/共81页正中神经损伤正中神经损伤n n组成组成n n分支：旋前圆肌分支：旋前圆肌等等n n腕部损伤：拇指腕部损伤：拇指对掌障碍和手的对掌障碍和手的桡侧半感觉障碍，桡侧半感觉障碍，猿手畸形猿手畸形n n肘部损伤：拇指肘部损伤：拇指和示、中指屈曲和示、中指屈曲功能障碍功能障碍第67页/共81页尺神经损伤尺神经损伤n n组成：组成：n n分支：前臂；分支：前臂；手部手部n n腕部损伤：爪腕部损伤：爪形手畸形；指形手畸形；指内收和外展障内收和外展障碍碍n n肘上损伤：环、肘上损伤：环、小指末节屈曲小指末节屈曲障碍障碍n n治疗：手内在治疗：手内在肌功能恢复较肌功能恢复较差，特别是高差，特别是高位损伤。可采位损伤。可采用束膜缝合法用束膜缝合法第68页/共81页桡神经损伤桡神经损伤uu组成：uu分支：uu肱骨中段骨折损伤：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，垂腕畸形uu深支损伤：伸腕正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍uu治疗第69页/共81页股神经损伤股神经损伤组成：L2，3，4分支：缝匠肌、股四头肌损伤：股四头肌麻痹所致伸膝障碍治疗：尽早手术修复第70页/共81页坐骨神经损伤坐骨神经损伤组成：分支：股二头肌、半腱肌和半膜肌高位损伤：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部瘫痪，足下垂，跨越步态中下部损伤：屈膝正常第71页/共81页胫神经损伤胫神经损伤 分支：小腿后侧屈肌群和足底感觉 股骨髁上骨折和膝脱位时损伤，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍 观察2-3个月，无恢复，则探察第72页/共81页腓总神经损伤腓总神经损伤n n分支：小腿前外侧肌群，小腿前外侧和足背皮肤分支：小腿前外侧肌群，小腿前外侧和足背皮肤n n在腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌群麻痹，在腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌群麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍（足下垂）；伸拇伸出现足背屈、外翻功能障碍（足下垂）；伸拇伸趾功能丧失，屈曲步态；小腿前外侧和足背前、趾功能丧失，屈曲步态；小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍内侧感觉障碍n n尽早手术探查；晚期行肌腱移位或踝关节融合尽早手术探查；晚期行肌腱移位或踝关节融合第73页/共81页谢谢！谢谢！第74页/共81页