七年制医学课件 儿科 12小儿惊厥

小儿急性惊厥发作小儿急性惊厥发作(Acute convulsion in Children)重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院 蒋蒋 莉莉 教授教授 主要内容主要内容l l惊厥定义、小儿惊厥的年龄特征惊厥定义、小儿惊厥的年龄特征l l惊厥的病因学及分类惊厥的病因学及分类l l病因学诊断提示病因学诊断提示l l惊厥的急救惊厥的急救定定 义义l痫性发作epileptic seizures/seizuresl惊厥Convulsionl癫痫epilepsy痫性发作痫性发作epileptic seizures epileptic seizures 或或 seizuresseizuresl大脑神经元异常同步放电引起的脑功能异常l 可有多种发作表现运动、感觉异常、行为认知、植物神经功能障碍l分为惊厥性痫样发作惊厥、非惊厥性痫样发作l发作性、大多短暂、并有自限性l可发生于急性疾病、慢性疾病癫痫发作的临床分类一、部分性（限局性、局灶性）发作1、简单部分性发作 运动性发作 感觉性发作 植物神经症状发作 精神症状性发作2、复杂部分性发作二、全面性（广泛性、弥漫性）发作1、强直-阵挛性发作(即大发作)2、强直性发作3、阵挛性发作4、失神发作5、肌阵挛发作6、失张力发作三、分类不明的发作大脑神经元异常同步放电痫性发作痫性发作惊厥性痫样发作惊厥 非惊厥性痫样发作急性疾病中出现 长期反复出现急性痫性发作急性惊厥发作癫 痫惊厥惊厥Convulsionl l神经元异常放电：起源于大脑皮层运动神经元异常放电：起源于大脑皮层运动区区l l脑功能障碍根本表现：抽搐全身或局脑功能障碍根本表现：抽搐全身或局部骨骼肌的不自主收缩部骨骼肌的不自主收缩l l可伴有不同程度意识障碍可伴有不同程度意识障碍癫痫癫痫Epilepsyl神经元反复异常放电所致的慢性脑功能障碍l长期反复出现至少两次或两次以上痫性发作l呈慢性、发作性、刻板性痫性发作、惊厥、癫痫痫性发作、惊厥、癫痫l痫样发作：发作性皮层功能异常所引起痫样发作：发作性皮层功能异常所引起的一的一l 组临床病症组临床病症l惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作l癫痫：临床呈长期反复痫性发作的疾病癫痫：临床呈长期反复痫性发作的疾病过程过程惊厥持续状态惊厥持续状态status convulsionl l定义：凡一次惊厥发作定义：凡一次惊厥发作3030分钟，或反复分钟，或反复发作中间无意识好转超过发作中间无意识好转超过3030分钟者分钟者l l危害：明显增加惊厥性脑损伤的发生率危害：明显增加惊厥性脑损伤的发生率小儿时期惊厥的特征小儿时期惊厥的特征l l发生率高发生率高发生率高发生率高l l 儿童时期的发生率儿童时期的发生率儿童时期的发生率儿童时期的发生率4-5%4-5%4-5%4-5%，年龄越小越多见；，年龄越小越多见；，年龄越小越多见；，年龄越小越多见；l l 6 6 6 6岁以下是成人岁以下是成人岁以下是成人岁以下是成人10-1510-1510-1510-15倍。倍。倍。倍。l l易有严重惊厥或惊厥持续状态易有严重惊厥或惊厥持续状态易有严重惊厥或惊厥持续状态易有严重惊厥或惊厥持续状态l l新生儿及幼婴新生儿及幼婴新生儿及幼婴新生儿及幼婴33315 15分钟，尤分钟，尤其其3030分钟）。留异常神经分钟）。留异常神经征。征。复发总次复发总次数数4次以内次以内5次以上次以上 FSFS的分类及根本临床特征的分类及根本临床特征颅外感染颅外感染-热性惊厥热性惊厥Febrile Febrile SeizureSeizure热性惊厥热性惊厥复发的危险因素复发的危险因素l首次发病年龄首次发病年龄1515个月个月l一级亲属中一级亲属中FSFS史或癫痫患者史或癫痫患者l复杂性热性惊厥复杂性热性惊厥感染性病因感染性病因感染性病因感染性病因颅外感染颅外感染-热性惊厥热性惊厥Febrile Febrile SeizureSeizure热性惊厥热性惊厥继发癫痫的危险因素继发癫痫的危险因素l复杂性热性惊厥复杂性热性惊厥l一级亲属中有癫痫史一级亲属中有癫痫史l首次发作前已有神经系统发育延迟或异常体征首次发作前已有神经系统发育延迟或异常体征感染性病因感染性病因感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因-颅内病变颅内病变颅内病变颅内病变颅脑损伤产伤、外伤、出血颅脑损伤产伤、外伤、出血伤后立即起病伤后立即起病反复惊厥发作反复惊厥发作伴有意识障碍与颅内压增高病症伴有意识障碍与颅内压增高病症头颅影像学检查头颅影像学检查CTCT、MRIMRI有助诊断有助诊断非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因-颅内病变颅内病变颅内病变颅内病变颅脑发育畸形颅脑发育异常、脑积水颅脑发育畸形颅脑发育异常、脑积水颅脑发育畸形颅脑发育异常、脑积水颅脑发育畸形颅脑发育异常、脑积水常呈反复发作常呈反复发作常呈反复发作常呈反复发作伴有智力和运动发育落后伴有智力和运动发育落后伴有智力和运动发育落后伴有智力和运动发育落后肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤常呈反复发作常呈反复发作常呈反复发作常呈反复发作伴有颅内压增高伴有颅内压增高伴有颅内压增高伴有颅内压增高定位体征定位体征定位体征定位体征病情进行性加重病情进行性加重病情进行性加重病情进行性加重头颅影像学检查确诊头颅影像学检查确诊头颅影像学检查确诊头颅影像学检查确诊非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因-颅外病变颅外病变颅外病变颅外病变缺血缺氧窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等缺血缺氧窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等缺血缺氧窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等缺血缺氧窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等 缺血缺氧后立即起病缺血缺氧后立即起病缺血缺氧后立即起病缺血缺氧后立即起病反复惊厥发作反复惊厥发作反复惊厥发作反复惊厥发作伴有意识障碍与颅内压增高病症伴有意识障碍与颅内压增高病症伴有意识障碍与颅内压增高病症伴有意识障碍与颅内压增高病症非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因-颅外病变颅外病变颅外病变颅外病变代谢性疾病水电解质紊乱、遗传代谢性代谢性疾病水电解质紊乱、遗传代谢性低钙血症低钙血症mmol/Lmmol/L，游离钙，游离钙1.0mmol/L1.0mmol/L低血糖症低血糖症2.2mmol/L2.2mmol/L低镁血症低镁血症0.8-1.2mmol/L0.8-1.2mmol/L低钠或高钠血症低钠或高钠血症136-146mmol/L136-146mmol/L遗传代谢性病苯丙酮尿症等遗传代谢性病苯丙酮尿症等非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因-颅外病变颅外病变颅外病变颅外病变中毒性杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药中毒性杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药中毒性杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药中毒性杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药顽固性惊厥发作顽固性惊厥发作顽固性惊厥发作顽固性惊厥发作意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍肝、肾功能损伤肝、肾功能损伤肝、肾功能损伤肝、肾功能损伤非感染性病因非感染性病因非感染性病因非感染性病因病因学诊断提示病因学诊断提示病史病史-年龄年龄l新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱l1-6月：颅内感染、低钙、婴儿痉挛l-3岁：FS、颅内感染、中毒性脑病、癫痫l3岁以上：颅内感染、中毒性脑病、癫痫、颅脑外伤病因学诊断提示病因学诊断提示病史病史-季节季节l夏秋季节：中毒性痢疾 流行性乙型脑炎 低血糖症l冬春季节：流行性脑脊髓膜炎 肺炎中毒性脑病 VitD缺乏性低钙惊厥病因学诊断提示病因学诊断提示病史病史-是否伴发热是否伴发热l l无热者大多非感染性，但无热者大多非感染性，但33月幼婴、新生儿月幼婴、新生儿以及休克者例外。以及休克者例外。l l发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高温升高病史病史-惊厥严重程度惊厥严重程度病因学诊断提示病因学诊断提示体体 检检l l体温和生命体征l l意识状态l l脑膜刺激征及锥体束征l l原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱病因学诊断提示病因学诊断提示实验室检查实验室检查三大常规：白细胞计数、大便中毒性菌痢三大常规：白细胞计数、大便中毒性菌痢选择性生化检查：血糖、选择性生化检查：血糖、Ca+Ca+、Mg+Mg+、Na+Na+、肝肝肾功能肾功能脑脊液检查：疑有颅内病变者脑脊液检查：疑有颅内病变者其它：其它：EEGEEG、头、头CT/MRICT/MRI 几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液脑脊液压压 力力(mmH2O）外外 观观白细胞数白细胞数(个个/106）Pandy试试 验验 蛋蛋 白白 (g/L）糖糖(mmol/L）其它改变其它改变正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎 高高米汤米汤样样数百数数百数万万,多核为多核为主主+明显增高明显增高明显减少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性结核性脑膜炎脑膜炎高或较高高或较高毛玻毛玻璃璃数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+明显增高明显增高（通常（通常1克克以上）以上）减减 少少薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低病毒性病毒性脑、脑脑、脑膜炎膜炎正常或较正常或较高高清、清、或不或不太清太清正常数正常数百，淋巴百，淋巴为主为主+正常或稍正常或稍增加增加 正常正常特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒感染中感染中毒性脑毒性脑病病正常或稍正常或稍高高清清正正 常常 正常正常正正 常常治治 疗疗l惊厥的急救l降低颅内压l给氧l生命体征监测l监测与纠正水、电解质异常DZPDZPDZPDZP（安定）（安定）（安定）（安定）LZPLZPLZPLZP（氯羟安定）（氯羟安定）（氯羟安定）（氯羟安定）PHTPHTPHTPHT（苯妥因）（苯妥因）（苯妥因）（苯妥因）PBPBPBPB（苯巴比妥）（苯巴比妥）（苯巴比妥）（苯巴比妥）成人（成人（成人（成人（mg/kg)ivmg/kg)ivmg/kg)ivmg/kg)iv0.150.150.150.150.250.250.250.250.10.1151520202020小儿小儿小儿小儿(mg/kg)iv(mg/kg)iv(mg/kg)iv(mg/kg)iv0.10.10.10.11.01.01.01.00.050.050.050.050.50.50.50.52020202020202020小儿直肠用小儿直肠用小儿直肠用小儿直肠用(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)0.50.50.50.5最大输注速率最大输注速率最大输注速率最大输注速率(mg/min)(mg/min)(mg/min)(mg/min)5 5 5 52 25050100100最早止惊时间最早止惊时间最早止惊时间最早止惊时间(min)(min)(min)(min)1 1 1 1 3 3 3 36 610101010303020203030药效维持时间药效维持时间药效维持时间药效维持时间(h)(h)(h)(h)0.250.250.250.250.50.50.50.51212242424244848半衰期半衰期半衰期半衰期(h)(h)(h)(h)3030303014142424100100可能副作用可能副作用可能副作用可能副作用:意识抑制意识抑制意识抑制意识抑制约约约约1010101030min30min30min30min数小时数小时无无可数日可数日呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制偶见偶见偶见偶见偶见偶见偶见偶见少见少见少见少见偶见偶见偶见偶见低血压低血压低血压低血压少见少见少见少见少见少见少见少见偶见偶见偶见偶见少见少见少见少见心律失常心律失常心律失常心律失常心脏病者心脏病者抢救惊厥发作常用药物表抢救惊厥发作常用药物表治疗治疗-惊厥的急救惊厥的急救尽快控制惊厥发作尽快控制惊厥发作安定安定1 1剂量与用法：剂量与用法：mg/kg/mg/kg/次，静注次，静注 必要时重复必要时重复2-42-4次次/24/24小时。可直肠小时。可直肠注入注入2 2优点：见效迅速优点：见效迅速1-31-3分钟内见效，分钟内见效，对对85-90%85-90%的发作有效的发作有效3 3缺点：维持疗效短暂缺点：维持疗效短暂1/2-11/2-1小时小时 可出现呼吸抑制。可出现呼吸抑制。治疗治疗-惊厥的急救惊厥的急救尽快控制惊厥发作尽快控制惊厥发作苯巴比妥钠鲁米那苯巴比妥钠鲁米那 1 1剂量：剂量：5-12mg/kg/5-12mg/kg/次，肌注或静滴，次，肌注或静滴，分分2-32-3次次/日。日。2 2优点：药效维持时间长优点：药效维持时间长 3 3缺点：起效慢肌注缺点：起效慢肌注20-3020-30分钟、静注分钟、静注5-105-10分钟见效分钟见效 安定安定+苯巴比妥钠苯巴比妥钠其它：羟安定、氯硝安定、苯妥钠、丙戊酸钠其它：羟安定、氯硝安定、苯妥钠、丙戊酸钠治疗治疗-惊厥的急救惊厥的急救l l降低颅压：降低颅压：降低颅压：降低颅压：20%20%20%20%甘露醇、甘油等甘露醇、甘油等甘露醇、甘油等甘露醇、甘油等l l给氧：保持呼吸道通畅，防止惊厥性脑损伤给氧：保持呼吸道通畅，防止惊厥性脑损伤给氧：保持呼吸道通畅，防止惊厥性脑损伤给氧：保持呼吸道通畅，防止惊厥性脑损伤l l生命体征监测生命体征监测生命体征监测生命体征监测l l监测与纠正水、电解质异常监测与纠正水、电解质异常监测与纠正水、电解质异常监测与纠正水、电解质异常