住院患者风险评估表

住院患者风险评估表解读护 理 部 2015.5 f 患 者 十 大 安 全 目 标 的 要 求f 不 良 事 件 的 频 繁 发 生为什么要进行风险评估？ 学习的目的 掌 握 患 者 风 险 评 估 制 度 学 会 风 险 评 估 的 方 法 预 防 减 少 不 良 事 件 的 发 生 住院患者风险评估制度f 1、 新 入 院 患 者 由 当 班 护 士 对 其 进 行 首 次 风 险 评 估 ， 白 天 由 责 任 护 士 完成 ， 夜 间 由 夜 班 护 士 完 成 ， 夜 班 护 士 次 晨 与 责 任 护 士 交 接 ， 以 后 的 评 估由 责 任 护 士 完 成 。 有 生 命 危 险 的 患 者 实 行 先 抢 救 后 评 估 ， 以 保 证 患 者 安全 为 原 则 。f 2、 危 重 患 者 发 生 特 殊 情 况 ， 护 士 难 以 评 估 及 处 理 时 ， 应 及 时 请 示 护 士长 ， 必 要 时 可 申 请 护 理 会 诊 ， 集 体 评 估 。 f 3、 根 据 首 次 评 估 结 果 确 定 再 次 评 估 频 次 ， 低 危 患 者 每 周 评 估 1次 ， 中 危患 者 每 周 评 估 2次 ， 高 危 患 者 每 天 评 估 1次 。f 4、 手 术 病 人 术 前 1日 评 估 ， 术 日 评 估 ， 术 后 1日 评 估 。f 5、 患 者 发 生 病 情 变 化 、 特 殊 用 药 随 时 评 估 。f 6、 评 估 结 果 应 告 知 患 者 或 其 委 托 人 ， 患 者 无 法 知 晓 的 ， 必 须 告 知 患 者家 属 。f 7、 根 据 评 估 结 果 应 采 取 相 应 的 护 理 措 施 防 范 护 理 不 良 事 件 的 发 生 。f 8、 护 理 部 定 期 监 管 危 重 患 者 护 理 风 险 评 估 工 作 ， 对 检 查 结 果 定 期 分 析 ，及 时 反 馈 ， 落 实 整 改 ， 保 证 护 理 质 量 。 风险评估的项目f 疼 痛f 跌 倒f 坠 床f 管 路 脱 出f 烫 伤f 压 疮 检查中发现的问题f 新 入 院 患 者 无 管 路 如 何 评f 入 院 时 高 风 险 ， 第 二 天 手 术 如 何 评f 什 么 时 候 挂 警 示 牌f 潜 在 风 险 属 哪 类 风 险f 无 风 险 的 书 写 不 统 一 ， 有 打 斜 杠 的 ， 有 写 0的 疼痛 疼 痛 是 一 种 复 杂 、 主 观 的 感 受 ， 是 临 床 最 常见 的 症 状 之 一 ， 也 是 近 年 来 非 常 受 重 视 的 一 个临 床 问 题 。 2010年 国 际 疼 痛 协 会 对 疼 痛 的 定 义是 ： 疼 痛 是 一 种 令 人 不 快 的 感 觉 和 情 绪 上 的 感受 ， 伴 随 有 现 存 的 和 潜 在 的 症 状 损 伤 。 已 成 为继 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 四 大 生 命 体 征 之 后的 第 五 生 命 体 征 ， 日 益 受 到 重 视 。 而 疼 痛 的 评估 则 是 疼 痛 治 疗 的 第 一 步 。 疼痛评分的种类、方法f 疼 痛 评 估 量 表 共 有 11种 ， 直 观 模 拟 评 分 表 （ VAS） 、 数 字评 定 量 表 （ NRS） 直 观 性 疼 痛 量 表 、 长 海 痛 尺 、 五 指 法 、六 点 行 为 评 分 法 、 老 年 痴 呆 晚 期 疼 痛 评 估 量 表 、 术 后 疼 痛评 分 法 、 体 表 面 积 评 分 法 (BARS-45)、 McGill疼 痛 问 卷（ MPQ） 、 简 化 McGill疼 痛 问 卷 （ SF-MPQ） f 目 前 我 院 采 用 的 是 长 海 痛 尺 疼 痛 评 分 法 ， 从 0分 10分 ，得 分 越 高 ， 疼 痛 程 度 越 重 。 疼 痛程 度 因 素 分 值 入 院评 分 一 评5.60度 不 痛 0 轻 度 轻 微 疼 痛 ， 能 忍 ，正 常 生 活 睡 眠 1-3 中 度 轻 度 影 响 睡 眠 ，需 用 止 痛 药 4-6 重 度 影 响 食 欲 、 睡 眠 ，被 动 体 位 ， 或 伴有 其 他 症 状 ， 需用 麻 醉 止 痛 剂 7-10 7 举 例 : 患 者 ， 男 ， 40岁 ，主 因 转 移 性 右 下 腹痛 1小 时 于 2015年 5月 5日 步 入 院 ， 患 者来 时 弯 腰 按 腹 ， 在家 服 用 止 痛 片 无 效 。 疼痛的护理措施轻度 中度重度 1、 解 除 疼 痛 刺 激 源2、 心 理 、 物 理 、 中 医 疗 法3、 遵 医 嘱 留 陪 侍 人4、 呼 叫 器 的 使 用 1、 解 除 疼 痛 刺 激 源2、 心 理 、 物 理 、 中 医 疗 法3、 遵 医 嘱 留 陪 侍 人4、 呼 叫 器 的 使 用5、 使 用 止 痛 药 物 宣 教1、 解 除 疼 痛 刺 激 源2、 心 理 、 物 理 、 中 医 疗 法 3、 遵 医 嘱 留 陪 侍 人4、 呼 叫 器 的 使 用5、 使 用 止 痛 药 物 宣 教6、 床 边 交 接 （ 1） 如 外 伤 引 起 的 疼 痛 ， 给 予止 血 、 包 扎 、 固 定 ； 胸 腹 部 创伤 或 术 后 咳 嗽 、 深 呼 吸 引 起 的疼 痛 ， 应 指 导 患 者 按 压 伤 口 后再 咳 嗽 或 深 呼 吸 。（ 2） 避 免 刺 激 性 因 素 ， 保 持 环境 安 静 、 舒 适 。 跌倒 跌 倒 是 老 年 人 易 发 生 的 意 外 事 件 ， 是 医 院 突 发 事 件 之一 ， 有 文 献 统 计 每 年 有 33.3%65岁 以 上 的 老 年 人 、 50% 80岁 以 上 的 老 年 人 都 经 历 过 跌 倒 事 件 。 Morse跌 倒 评 估 量 表 （ Morse Fall Scale MFS） 是由 美 国 宾 夕 法 尼 亚 大 学 Morse等 1989年 研 制 ， 并 在 多 个国 家 及 地 区 医 院 使 用 ， 有 助 于 临 床 辨 别 跌 倒 高 风 险 患 者 。Morse量 表 由 6条 项 目 组 成 ， 总 分 125分 ， 得 分 越 高 表 示发 生 跌 倒 的 风 险 越 大 ， 45分 为 高 风 险 ， 25-45分 为 中 度危 险 ， 25分 为 低 风 险 。 举 例 ： 患 者 ， 男 ， 78岁 ， 主 因 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 10年 伴 心 慌 、 气 短 5年 ， 加 重 6天 于 2015年 1月 18日 9时 51分 扶 入 院 ， 诊 断 ： 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 急 性 发 作 期 、慢 性 肺 心 病 、 高 血 压 3级 、 心 功 能 3级 、 脑 梗 死 、 胆 结 石 、 前 列 腺 增 生 ， 患者 神 志 清 楚 、 精 神 差 、 双 侧 肢 体 肌 力 级 ， 遵 医 嘱 给 予 消 炎 、 平 喘 、 利 尿 、吸 氧 等 对 症 治 疗 ， 呋 塞 米 40mg入 壶 ， 近 3月 内 未 发 生 过 跌 倒 ， 护 士 提 醒 后有 时 上 厕 所 仍 不 叫 家 属 。 1月 26日 上 厕 所 时 跌 倒 。 1、 病 人 曾 跌 倒 （ 晕 厥 ） /视 觉 障 碍 ： 病 人 在 入 院 前 3个 月 或入 院 后 曾 经 跌 倒 （ 晕 厥 ） 或 视 觉 障 碍 评 分 为 25分 ， 如 果 没 有为 0分 。f 患 者 ， 男 ， 78岁 ， 主 因 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 10年 伴 心 慌 、 气 短5年 ， 加 重 6天 于 2015年 1月 18日 9时 51分 扶 入 院 ， 诊 断 ： 慢性 阻 塞 性 肺 气 肿 急 性 发 作 期 、 慢 性 肺 心 病 、 高 血 压 3级 、心 功 能 3级 、 脑 梗 死 、 胆 结 石 、 前 列 腺 增 生 ， 患 者 神 志 清楚 、 精 神 差 、 双 侧 肢 体 肌 力 级 ， 遵 医 嘱 给 予 消 炎 、 平 喘 、利 尿 、 吸 氧 等 对 症 治 疗 ， 近 3月 内 未 发 生 过 跌 倒 ， 有 时 上厕 所 不 叫 家 属 。 2、 病 人 有 两 个 或 两 个 以 上 医 学 诊 断 ： 如 果 病 人 的医 学 诊 断 超 过 一 个 为 15分 ， 没 有 为 0分 。f 患 者 ， 男 ， 78岁 ， 主 因 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 10年 伴 心 慌 、 气 短5年 ， 加 重 6天 于 2015年 1月 18日 9时 51分 扶 入 院 ， 诊 断 ： 慢性 阻 塞 性 肺 气 肿 急 性 发 作 期 、 慢 性 肺 心 病 、 高 血 压 3级 、心 功 能 3级 、 脑 梗 死 、 胆 结 石 、 前 列 腺 增 生 ， 患 者 神 志 清楚 、 精 神 差 、 双 侧 肢 体 肌 力 级 ， 遵 医 嘱 给 予 消 炎 、 平 喘 、利 尿 、 吸 氧 等 对 症 治 疗 ， 近 3月 内 未 发 生 过 跌 倒 ， 护 士 提醒 后 有 时 上 厕 所 仍 不 叫 家 属 。 3、 留 有 静 脉 内 置 管 ： 病 人 正 在 进 行 静 脉 内 治 疗 （ 留 有 静 脉内 针 管 ） 或 是 使 用 药 物 治 疗 （ 麻 醉 药 、 抗 组 胺 药 、 抗 高 血 压药 、 镇 静 催 眠 药 、 抗 癫 痫 、 抗 痉 挛 药 、 泻 药 、 利 尿 药 、 降 糖药 、 抗 精 神 病 药 ） 均 评 分 为 25分 ； 没 有 为 0分 。 f 患 者 ， 男 ， 78岁 ， 主 因 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 10年 伴 心 慌 、 气 短5年 ， 加 重 6天 于 2015年 1月 18日 9时 51分 扶 入 院 ， 诊 断 ： 慢性 阻 塞 性 肺 气 肿 急 性 发 作 期 、 慢 性 肺 心 病 、 高 血 压 3级 、心 功 能 3级 、 脑 梗 死 、 胆 结 石 、 前 列 腺 增 生 ， 患 者 神 志 清楚 、 精 神 差 、 双 侧 肢 体 肌 力 级 ， 遵 医 嘱 给 予 消 炎 、 平 喘 、利 尿 、 吸 氧 等 对 症 治 疗 ， 近 3月 内 未 发 生 过 跌 倒 ， 有 时 上厕 所 不 叫 家 属 。 4、 认 知 状 态 ： 通 过 询 问 患 者 是 否 能 正 确 判 断 跌 倒 危 险 从 而使 自 己 主 动 提 高 防 跌 倒 意 识 。 病 人 非 常 自 信 ， 高 估 自 己 或 忘记 自 己 受 限 制 ， 对 护 士 的 评 估 提 醒 漠 视 或 表 现 为 躁 动 不 安 、沟 通 障 碍 等 均 为 15分 ； 正 常 ， 量 力 而 行 评 为 0分 f 患 者 ， 男 ， 78岁 ， 主 因 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 10年 伴 心 慌 、 气 短5年 ， 加 重 6天 于 2015年 1月 18日 9时 51分 扶 入 院 ， 诊 断 ： 慢性 阻 塞 性 肺 气 肿 急 性 发 作 期 、 慢 性 肺 心 病 、 高 血 压 3级 、心 功 能 3级 、 脑 梗 死 、 胆 结 石 、 前 列 腺 增 生 ， 患 者 神 志 清楚 、 精 神 差 、 双 侧 肢 体 肌 力 级 ， 遵 医 嘱 给 予 消 炎 、 平 喘 、利 尿 、 吸 氧 等 对 症 治 疗 ， 近 3月 内 未 发 生 过 跌 倒 ， 护 士 提醒 后 有 时 上 厕 所 仍 不 叫 家 属 。 5、 病 人 行 走 时 需 要 辅 助 物 ： 主 要 通 过 观 察 和询 问 患 者 在 行 走 或 转 移 时 是 否 需 要 辅 助 来 评 估 患者 的 活 动 能 力 及 平 衡 能 力 ， 从 而 判 断 患 者 是 否 有跌 倒 的 风 险 。 使 用 丁 形 拐 杖 /手 杖 /学 步 车 则 评 分为 15分 ； 如 果 病 人 行 走 不 需 要 任 何 物 品 辅 助 而 步态 自 然 ， 或 使 用 轮 椅 ， 或 病 人 卧 床 休 息 不 能 起 床活 动 ， 或 由 护 士 协 助 活 动 而 不 需 要 辅 助 ,评 分 为 0分 。f 患 者 ， 男 ， 78岁 ， 主 因 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 10年 伴 心 慌 、 气 短5年 ， 加 重 6天 于 2015年 1月 18日 9时 51分 扶 入 院 ， 诊 断 ： 慢性 阻 塞 性 肺 气 肿 急 性 发 作 期 、 慢 性 肺 心 病 、 高 血 压 3级 、心 功 能 3级 、 脑 梗 死 、 胆 结 石 、 前 列 腺 增 生 ， 患 者 神 志 清楚 、 精 神 差 、 双 侧 肢 体 肌 力 级 ， 遵 医 嘱 给 予 消 炎 、 平 喘 、利 尿 、 吸 氧 等 对 症 治 疗 ， 近 3月 内 未 发 生 过 跌 倒 ， 护 士 提醒 后 有 时 上 厕 所 仍 不 叫 家 属 。 6、 病 人 步 态 ： 通 过 观 察 评 估 患 者 行 走 的 步 态 来 评 估 平衡 及 活 动 能 力 。 正 常 步 态 或 卧 床 休 息 ： 评 分 为 0分 ， 病 人自 然 挺 胸 ， 肢 体 协 调 。 乏 力 ： 病 人 可 自 行 站 立 ， 但 迈 步 时感 觉 下 肢 乏 力 或 无 力 ， 需 要 辅 助 物 品 支 撑 ； 病 人 年 龄 超 过70岁 或 存 在 体 位 性 低 血 压 均 评 为 10分 。 损 伤 步 态 ： 病 人 主要 表 现 为 从 椅 子 上 站 立 困 难 ， 站 立 后 低 头 ， 眼 睛 看 地 板 ，病 人 平 衡 差 ， 下 肢 颤 抖 ， 当 护 士 协 助 病 人 行 走 时 发 现 病 人关 节 强 直 ， 小 步 态 或 病 人 不 抬 腿 或 拖 着 脚 走 ， 下 肢 残 疾 或功 能 障 碍 ， 评 分 为 20分 。f 患 者 ， 男 ， 78岁 ， 主 因 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 10年 伴 心 慌 、 气 短5年 ， 加 重 6天 于 2015年 1月 18日 9时 51分 扶 入 院 ， 诊 断 ： 慢性 阻 塞 性 肺 气 肿 急 性 发 作 期 、 慢 性 肺 心 病 、 高 血 压 3级 、心 功 能 3级 、 脑 梗 死 、 胆 结 石 、 前 列 腺 增 生 ， 患 者 神 志 清楚 、 精 神 差 、 双 侧 肢 体 肌 力 级 ， 遵 医 嘱 给 予 消 炎 、 平 喘 、利 尿 、 吸 氧 等 对 症 治 疗 ， 近 3月 内 未 发 生 过 跌 倒 ， 护 士 提醒 后 有 时 上 厕 所 仍 不 叫 家 属 。 防跌倒措施： 告 知 患 者 /家 属 风 险 性 按 医 嘱 留 陪 侍 人 呼 叫 器 、 床 头 灯 宣 教 光 线 充 足 ， 地 面 清 洁 干 燥 清 除 病 房 、 床 旁 、 通 道 障 碍 日 常 用 品 放 于 易 取 处 指 导 患 者 渐 进 下 床 法 穿 舒 适 防 滑 的 鞋低 度 危 险 患 者 告 知 患 者 /家 属 风 险 性 按 医 嘱 留 陪 侍 人 呼 叫 器 、 床 头 灯 宣 教 光 线 充 足 ， 地 面 清 洁 干 燥 清 除 病 房 、 床 旁 、 通 道 障 碍 日 常 用 品 放 于 易 取 处 指 导 患 者 渐 进 下 床 法 穿 舒 适 防 滑 的 鞋 外 出 有 专 人 扶 持中 度 危 险 患 者 告 知 患 者 /家 属 风 险 性 按 医 嘱 留 陪 侍 人 呼 叫 器 、 床 头 灯 宣 教 光 线 充 足 ， 地 面 清 洁 干 燥 清 除 病 房 、 床 旁 、 通 道 障 碍 日 常 用 品 放 于 易 取 处 指 导 患 者 渐 进 下 床 法 穿 舒 适 防 滑 的 鞋 外 出 有 专 人 扶 持 挂 “ 警 示 ” 标 识 安 排 带 护 栏 的 床 位 加 强 夜 间 巡 视 尽 量 将 患 者 安 置 距 离 护 士 站 较 近 的 病 房 通 知 医 生 患 者 的 高 危 情 况 并 进 行 有 针 对 性 的 治 疗 必 要 时 限 制 患 者 活 动 ， 适 当 约 束高 度 危 险 患 者 预防跌倒告知书f 1、 当 您 起 床 时 不 要 太 猛 ， 应 先 躺 3分 钟 ， 起 后 坐 3分 钟 ， 再 在 床 沿 坐 3分 钟 ，然 后 再 下 床 或 由 家 属 扶 下 床 。f 2、 当 您 需 要 协 助 而 家 属 不 在 ， 请 立 即 通 知 护 理 人 员 。f 3、 若 发 现 地 面 有 水 渍 ， 请 告 诉 工 作 人 员 ， 并 避 免 在 有 水 处 行 走 ， 以 防 摔倒 。f 4、 请 将 物 品 尽 量 放 在 柜 内 ,以 保 持 走 道 通 畅 。 f 5、 护 士 已 将 床 栏 拉 起 时 ， 若 需 下 床 应 先 将 床 栏 放 下 来 。f 6、 当 您 所 照 顾 的 患 者 有 躁 动 不 安 时 ， 请 将 床 栏 拉 起 ， 并 给 予 约 束 保 护 。f 7、 请 您 穿 防 滑 鞋 ， 切 勿 赤 脚 行 走 。f 8、 夜 间 起 床 时 ， 请 您 先 打 开 床 头 灯 。f 9、 入 厕 时 ， 有 紧 急 事 故 请 告 知 护 理 人 员 。f 10、 请 您 向 护 士 叙 述 可 能 导 致 您 跌 倒 的 原 因 。 坠床 坠床评分项 目 因 素 评 分 例 1 例 2年 龄 70岁 或 10岁 1 1感 觉 +意 识 视 /听 觉 异 常 +认 知 异 常 2精 神 躁 动 、 抽 搐 、 重 度 抑 郁 4 4 行 动 需 要 协 助 （ 人 和 物 ） 1 1 1药 物 利 尿 /镇 痛 /降 压 /降 糖 药 1 1既 往 史 有 跌 倒 、 坠 床 史 1 1总 分 10分 , 4分 提 示 为 高 危 人 群 ， 需 每 天评 估 一 次 。 6 3 例 1： 患 者 ， 男 ， 55岁 主 因 6天前 癫 痫 发 作 摔 倒 致 伤 右 耳 后感 染 化 脓 于 2015年 2月 9日 入院 ， 既 往 癫 痫 病 史 10年 ， 无高 血 压 、 糖 尿 病 、 心 脏 病 患者 ， 2.10.4:00下 床 时 坠 床 。 例 2： 患 者 ， 男 ， 76岁 ， 主 因 头 晕伴 言 语 不 利 10小 时 于 2015年2月 16日 16时 11分 扶 入 院 ， 诊断 ： 脑 梗 死 、 2型 糖 尿 病 、 肺部 感 染 ， 患 者 神 志 清 楚 、 双 侧肢 体 肌 力 级 。 2.7. 0:30分翻 身 时 坠 床 。 认知f 认 知 能 力 是 人 脑 加 工 、 储 存 和 提 取 信 息 的 能 力 。 f 认 知 是 机 体 认 识 和 获 取 知 识 的 智 能 加 工 过 程 ， 涉 及 学 习 、 记 忆 、 语 言 、思 维 、 精 神 、 情 感 等 一 系 列 随 意 、 心 理 和 社 会 行 为 。f 认 知 障 碍 指 与 上 述 学 习 记 忆 以 及 思 维 判 断 有 关 的 大 脑 高 级 智 能 加 工 过程 出 现 异 常 ， 从 而 引 起 严 重 学 习 、 记 忆 障 碍 ， 同 时 伴 有 失 语 、 失 用 、失 认 、 失 行 等 改 变 的 病 理 过 程 。 认 知 的 基 础 是 大 脑 皮 层 的 正 常 功 能 ，任 何 引 起 大 脑 皮 层 功 能 和 结 构 异 常 的 因 素 均 可 导 致 认 知 障 碍 。 精 神 因素 引 起 的 有 ： 癔 症 、 老 年 痴 呆 、 狂 躁 症 、 强 迫 症 、 抑 郁 症 、 精 神 分 裂症 等 ， 器 质 性 病 变 有 脑 血 管 病 、 脑 部 肿 瘤 ， 阿 托 品 中 毒 等 。 坠床的护理措施: 告 知 患 者 /家 属 风 险 性 呼 叫 器 的 使 用 宣 教 物 品 放 于 易 取 之 处 指 导 患 者 渐 进 下 床 方 法 按 医 嘱 留 陪 侍 人 告 知 患 者 /家 属 风 险 性 呼 叫 器 的 使 用 宣 教 物 品 放 于 易 取 之 处 指 导 患 者 渐 进 下 床 方 法 按 医 嘱 留 陪 侍 人 挂 有 “ 警 示 ” 标 识 使 用 床 档 、 约 束 带 床 边 交 接高 危 患 者低 危 患 者 管路脱出 管路脱出评分 例 ： 患 者 ， 男 ， 71岁 ， 主 因口 服 3911两 口 ， 在 家 中 未 处理 于 2015年 4月 7日 10时 20分 就 诊 ， 患 者 神 志 清 楚 ， 双瞳 等 大 正 圆 ， 光 反 射 灵 敏 ，皮 肤 湿 冷 ， 口 鼻 少 量 白 色 泡沫 状 分 泌 物 ， 呼 吸 蒜 臭 味 ，遵 医 嘱 清 水 电 动 洗 胃 、 输 液 、留 置 导 尿 等 对 症 治 疗 。 患 者4月 8日 4时 30分 处 于 谵 妄 状态 ， 5； 00患 者 自 行 拔 除 尿 管 、 输 液 管 。 管路脱出护理措施低 危 患 者 高 危 患 者 烫伤 烫伤评分 举 例 :患 者 ,女 ， 77岁 ， 主 因转 移 性 右 下 腹 痛 ， 加重 半 天 2015年 4月 5日11时 50分 入 院 ， 既 往体 健 ， 16时 30分 在 连续 硬 膜 外 麻 醉 下 行“ 阑 尾 切 除 术 ” ， 18时 45分 术 毕 返 回 病 房 ，全 身 寒 战 遵 医 嘱 地 塞米 松 10mg入 壶 ， 家 属 加 盖 被 服 并 使 用 热 水袋 保 暖 ， 致 右 足 外 侧和 足 底 烫 伤 。 烫伤的护理措施低 危 患 者 高 危 患 者 压疮评分