手术部位感染预防与控制

手 术 部 位 感 染 预 防 与 控 制宁 波 李 惠 利 医 院 院 感 科袁 妍 妩 什 么 是 SSIvSurgical Site Infection- 手 术 部 位 感 染v取 代 了 原 先 外 科 伤 口 感 染 （ Surgical Wound Infection SWI） 的 名 称 SSI 切 口 感 染 SSI是 外 科 医 生 的 恶 梦 ” SSI更 是 患 者 的 “ 灾 难 ”安 徽 宿 州 眼 球 事 件【 事 件 回 放 】 2005年 12月 11日 ， 宿 州 市 立 医 院 眼 科 为 10名 患 者 做 白 内 障 手 术 。 次 日 上 午 10名 患 者 相 继出 现 眼 部 肿 疼 等 感 染 表 现 。 17日 9名 患 者 相 继 实 施 单 眼 眼 球 摘 除 手 术 。【 深 度 调 查 】 1、 无 菌 手 术 室 与 污 染 手 术 室 混 用 ， 管 理 混 乱 ； 2、 手 术 器 械 可 能 存 在 混 用 情 况 ， 没 有 做 到 一 人 一 用 一 灭 菌 ； 3、 连 台 手 术 间 隔 时 间 短 ， 不 能 保 证 灭 菌 时 间 ， 采 用 浸 泡 法 消 毒 ， 导 致 手 术 器 械 污 染 染 4、 操 作 过 程 中 污 染 ； 5、 使 用 的 医 疗 器 材 被 污 染【 新 闻 延 伸 】 1、 取 消 宿 州 市 立 医 院 二 级 甲 等 医 院 称 号 并 对 医 院 进 行 重 罚 。 2、 主 刀 医 生 被 吊 销 执 业 证 书 。 3、 宿 州 市 立 医 院 院 长 被 免 职 。 vSSI占 医 院 感 染 的 14-16%vSSI是 外 科 患 者 最 常 见 感 染 ,占 38%v1999,美 国 CDC颁 布 SSI预 防 指 南 v2008,英 国 卫 生 部 颁 布 SSI预 防 指 南v2010， 中 国 外 科 手 术 部 位 感 染 预 防 与 控 制 技 术 指 南 （ 试行 ） SSI分 类 表 浅 切 口 感 染 v手 术 后 30天 内 发 生 的 仅 累 及 切 口 皮 肤 及 皮 下 组 织的 感 染 ， 至 少 符 合 以 下 条 件 之 一 ： v表 浅 切 口 有 脓 性 分 泌 物 。 v从 表 浅 切 口 组 织 的 液 体 或 组 织 中 培 养 出 病 原 微 生 物 。 v至 少 有 下 列 感 染 症 状 或 体 征 之 一 ： 疼 痛 或 压 痛 ， 局 部 肿 胀， 发 红 或 发 热 。 v医 生 已 经 诊 断 。 应 该 有 临 床 症 状 和 体 征 支 持 。 v下 列 情 况 不 属 于 浅 部 切 口 感 染 v缝 针 处 脓 肿 （ 仅 限 于 缝 针 穿 透 处 极 小 范 围 的 炎 症 和 分 泌 物 ） ； v会 阴 侧 切 或 新 生 儿 包 皮 环 切 术 后 的 感 染 ； v烧 伤 部 位 感 染 ； v感 染 累 及 筋 膜 和 肌 肉 层 。 深 部 切 口 感 染v术 后 30天 （ 有 植 入 物 术 后 1年 ） 内 发 生 累 及 深 部 软 组 织 如筋 膜 和 肌 肉 ， 并 至 少 符 合 下 列 之 一 v 深 部 切 口 流 脓 ；v 深 部 切 口 自 行 裂 开 或 由 医 生 有 目 的 地 开 放 切 口 ， 且 具 有 以 下 症 状 或 体征 之 一 ： 发 热 （ 38 ） ， 局 部 疼 痛 或 压 痛 ； v 直 接 检 查 、 再 次 手 术 或 组 织 病 理 学 或 放 射 学 检 查 发 现 深 部 切 口 脓 肿 或其 它 深 部 切 口 感 染 的 证 据 ；v同 时 累 及 浅 部 及 深 部 切 口 的 感 染 应 报 深 部 切 口 感 染 ； v通 过 切 口 引 流 的 器 官 /腔 隙 的 感 染 视 为 深 部 切 口 感 染 ； 器 官 /腔 隙 感 染v术 后 30天 （ 有 植 入 物 术 后 1年 ） 内 发 生 与 手 术 有 关 ， 感 染涉 及 解 剖 学 结 构 任 何 部 位 （ 如 器 官 或 腔 隙 ） ， 至 少 符 合 下列 之 一 ：v 器 官 /腔 隙 穿 刺 放 置 引 流 管 ， 引 流 物 为 脓 性 ；v 从 器 官 /腔 隙 的 分 泌 物 或 组 织 中 培 养 分 离 出 病 原 微 生 物 ；v 直 接 检 查 、 再 次 手 术 、 组 织 病 理 学 或 放 射 检 查 时 发 现 有 脓 肿 或 感 染 的其 它 证 据 ；v 穿 刺 口 周 围 感 染 依 据 其 深 度 分 为 皮 肤 与 软 组 织 感 染 ， 而 不 应 视 为 SSI v美 国 CDC认 为 ， SSI是 手 术 患 者 最 常 见 的 不 良 事 件 v2009年 开 始 ， 美 国 医 疗 保 险 和 公 共 医 疗 补 助 机 （ CMS） ， 将 不 再 支 付 医 院 由 于 可 以 预 防 的 差 错 、 伤 害 和 感 染 而导 致 的 住 院 费 用 如 清 洁 切 口 、 深 静 脉 置 管 等 宁 波 市 初 步 计 划 在 今 年 6月 将 实 行 72种 疾 病 单 病 种 收 费 2010 JACHO患 者 安 全 目 标vReduce the risk of health care associated infections 减 少 医 疗 机 构 相 关 性 感 染 vNPSG.07.05.01: Implement best practices for preventing surgical site infections 实 施 最 佳 实 践 预 防 手 术 部 位 感 染 WHO 10大 安 全 手 术 检 查 指 南v 手 术 小 组 应 确 信 是 针 对 正 确 的 患 者 和 正 确 的 部 位 施 行 手 术 。v 手 术 小 组 将 使 用 已 知 的 合 适 方 法 ， 既 要 让 患 者 处 于 无 痛 状 态 ， 又 要 防止 麻 醉 所 引 起 的 伤 害 。 v 手 术 小 组 应 知 晓 并 有 效 地 做 好 准 备 ， 应 对 可 能 出 现 威 胁 生 命 的 气 道 阻碍 或 呼 吸 功 能 的 丧 失 。 v 手 术 小 组 应 知 晓 并 有 效 地 做 好 准 备 ， 应 对 手 术 期 间 可 能 出 现 的 大 量 失血 。v 手 术 小 组 应 事 先 了 解 患 者 用 药 史 ， 避 免 术 中 诱 发 药 物 过 敏 或 药 物 不 良反 应 。 v手 术 小 组 应 坚 持 采 用 已 知 可 行 的 方 法 ， 尽 量 减 少 外 科 手 术部 位 感 染 的 风 险 。 v 手 术 小 组 应 避 免 无 意 中 遗 留 任 何 器 械 或 海 绵 于 手 术 切 口 内 。 v 手 术 小 组 应 妥 善 保 存 并 准 确 识 别 所 有 取 之 于 患 者 的 手 术 标 本 。 v 手 术 小 组 之 间 应 有 效 沟 通 和 交 流 与 手 术 安 全 相 关 的 所 有 重 要 信 息 。 v 医 院 和 公 共 卫 生 系 统 应 建 立 例 行 制 度 和 程 序 ， 以 监 测 手 术 的 能 力 、 数量 和 结 果 。 手 术 切 口 的 分 类切 口 类 型 标 准清 洁 切 口 手 术 未 进 入 感 染 炎 症 区 ， 未 进 入 呼 吸 、 消 化及 泌 尿 生 殖 道 ， 以 及 闭 合 性 创 伤 手 术 符 合 上述 条 件 者 。清 洁 -污 染 切 口 手 术 进 入 呼 吸 、 消 化 或 泌 尿 生 殖 道 但 无 明 显污 染 。 例 如 无 感 染 且 顺 利 完 成 的 胆 道 、 胃 肠道 、 阴 道 、 口 咽 部 手 术 。 污 染 切 口 新 鲜 开 放 性 创 伤 手 术 ； 手 术 进 入 急 性 感 染 炎症 但 未 化 脓 区 域 ； 胃 肠 道 内 容 物 有 明 显 溢 出污 染 ； 术 中 无 菌 技 术 有 明 显 污 染 (如 开 胸 心 脏按 压 ） 者 。污 秽 -感 染 切 口 有 失 活 组 织 的 陈 旧 创 伤 手 术 ； 已 有 临 床 感 染或 脏 器 穿 孔 的 手 术 。 手 术 切 口 与 SSI 的 相 关 性切 口 种 类 SSI发 生 的 危 险 度清 洁 切 口 1.5% 4.2%清 洁 -污 染 切 口 8人 时 ， 微 生 物 数 量 明 显 增 多 。 手 术 间 参 观 人 数 不 超过 2人 。v参 观 者 与 无 菌 区 域 保 持 相 应 距 离 30cm， 不 可 在 室 内 随意 走 动 ， 固 定 手 术 间 参 观 ， 不 得 串 手 术 间 。 v规 范 进 出v着 装 规 范 手 术 铺 巾 、 敷 料v建 议 使 用 涤 棉 、 无 纺 布 手 术 衣v 手 术 衣 通 过 阻 止 接 触 和 空 气 传 播 途 径 ， 预 防 细 菌 的 传 播v 骨 科 手 术 术 后 ， 一 半 的 手 术 衣 外 层 带 菌v 术 中 应 避 免 手 套 接 触 手 术 衣 表 面 v 一 项 研 究 显 示 使 用 棉 布 组 铺 巾 和 手 术 衣 的 伤 口 感 染 是 使 用 一 次 性 组 的2.5倍v 1.Blomgren G, Hoborn J, Nystrom B. Reduction of contamination at total hip replacement by special working clothes. J Bone Joint Surg Br 1990;72:985.v 2. Whyte W, Bailey PV, Hamblen DL, et al. A bacteriologically occlusive clothing system for use in the operating room. J Bone Joint Surg Br 1983;65:502. v 3. Charnley J, Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body. Lancet. 1969 Jan 25;1(7587):172-3 v 4. Moylan J A, Fitzpatrick K T, Davenport K E, Reducing wound infections. Improved gown and drape barrier performance, Arch Surg 1987, 122-152-157 外 科 手 消 毒v使 用 酒 精 性 免 洗 手 消 毒 液 揉 搓 比 传 统 洗 手 方 法 更 有 效v10分 钟 传 统 洗 手 方 法 并 无 科 学 数 据 ， 2 6分 钟 达 到v同 样 效 果 （ 美 国 CDC手 卫 生 指 南 ）v美 国 AORN2009建 议 使 用 FDA审 批 的 酒 精 性 手 消 毒 剂v应 按 照 厂 商 的 使 用 说 明 ， 酒 精 和 CHG具 有 快 速 ， 持v久 的 作 用 ， 更 值 得 推 荐 口 罩v减 少 术 中 交 谈 ， 正 确 选 择 和 佩 戴 外 科 口 罩 可 以 降 低 细 菌 空气 传 播 导 致 的 污 染v连 台 手 术 应 更 换 口 罩 v外 科 口 罩 技 术 要 求 细 菌 滤 过 率 不 小 于 95% 非 油 性 颗 粒 滤 过 率 不 小 于 30% 手 套vDavis报 导 29%的 手 套 在 铺 巾 后 呈 现 污 染 1 v铺 巾 后 更 换 手 套 ？v关 节 置 换 手 术 中 50-67%出 现 穿 孔 或 破 损 2v双 层 手 套 减 少 3-9倍 发 生 率 伤 口 护 理 值 得 探 讨 的 问 题 ？ 鼻 腔 金 葡 菌 采 样 筛 查 和 消 毒 鼻 腔 去 定 植 并 不 能 降 低 所 有 类 型 的 SSI， 不 主 张 常 规 局部 用 抗 生 素 以 达 预 防 SSI的 目 的 ， 但 对 于 已 知 MRSA携 带者 进 行 心 脏 或 骨 科 手 术 时 ， 可 以 考 虑 围 手 术 期 鼻 腔 使 用 莫匹 罗 星 并 结 合 沐 浴 。 （ 中 国 目 前 无 鼻 腔 去 定 植 MRSA的 M莫 匹 罗 星 药 ） MRSA筛 查v近 期 前 瞻 性 研 究 并 没 有 肯 定 的 结 论 v有 些 对 照 研 究 显 示 对 SSI预 防 有 利 ， 而 同 时 其 它 的 交 叉 研究 未 显 示 SSI下 降 (或 至 少 由 于 MRSA引 起 的 SSI） v大 规 模 筛 查 是 否 有 价 值 ? 是 否 有 足 够 的 资 源 进 行 隔 离 ? 总 结vSSI是 最 常 见 的 医 院 感 染 ,关 系 到 患 者 安 全 vSSI的 危 险 因 素 复 杂 多 变 ， 感 染 率 高 vSSI发 生 的 细 菌 主 要 来 源 于 术 前 ， 术 中 ； 预 防 应 注 重 时 效 v随 着 耐 药 菌 的 产 生 ， 非 药 物 预 防 措 施 会 更 有 效 v预 防 措 施 应 基 于 循 证 ， 并 具 可 操 作 性 vSSI预 防 应 采 用 综 合 措 施 ， 团 队 合 作