IUC院内获得性感染及抗菌治疗

贵 阳 医 学 院 附 属 医 院ICU 沈 锋 ICU院 内 感 染 定 义w CDC国 际 院 内 感 染 监 督 系 统 （ NNISS） ： 住 入 ICU48小 时 后 或 由 ICU转 出 48小 时 内发 生 的 感 染 。 ICU患 者 院 内 感 染 特 点 w 院 内 感 染 率 高 ， 为 普 通 病 房 5 10倍w 感 染 病 原 菌 耐 药 率 高w 感 染 难 以 控 制 一 、 细 菌 感 染 ICU院 内 感 染 发 生 率 11.2 1.8 6.2 5.9 0.8 0 2 4 6 8 10 12 发 病 率 （ ） MSICU CCU PICU NICU CSICU Brown等ICU院 内 感 染 发 病 率 35.2 13.9 29.8 5.9 6.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 发 病 率 （ ） SICU MICU BCU NICU CCU Chandrasekar等ICU院 内 感 染 发 病 率 ICU院 内 细 菌 感 染 的 高 危 因 素w 基 础 疾 病 的 严 重 程 度w 住 院 时 间 ： 住 院 3-4天 较 1-2天 高 3倍w 抗 生 素 的 使 用 情 况 ： 尤 其 高 效 广 谱 抗 生 素w 有 创 性 检 查 和 治 疗 ICU院 内 细 菌 感 染 部 位 ICU患 者 细 菌 分 离 标 本 来 源 75% 6% 4% 4% 2% 2% 2% 2% 1% 1%01% 痰 液 血 液 切 口 渗 液 脓 液 腹 水 胆 汁 管 尖 胸 水 脑 脊 液 咽 拭 子 尿 其 它许 航 。 中 国 急 救 医 学 ， 2001： 21（ 8） 不 同 ICU院 内 感 染 不 同 部 位 感 染 率 0 2 4 6 8 10 12 14 16 百 分 比 （ ） SICU MICU MSICU CCU PICU NICU 肺 尿 路 血 液 伤 口 腹 部 CNS ICU细 菌 感 染 标 本 来 源 构 成 比 （ ） 64.52 24.73 2.15 4.3 3.23 1.07 呼 吸 道 泌 尿 道 血 液 中 心 靜 脉 分 泌 物 各 种 引 流 管汤 丽 霞 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 3） 。 ICU非 发 酵 菌 检 出 部 位 （ ） 检 出 部 位 （ ） 45.4 16.7 14.3 12.1 2.62.1 6.7 痰 液 尿 液 创 口 分 泌 物 脓 液 血 液 胆 汁 其 他季 海 生 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 1） 我 院 ICU患 者 院 内 细 菌 感 染 部 位 分 布（ 2005.3 2008.11）n 201例 次 1 80 6.5 5.5 11.5 11.5 2 中 枢 系 统 下 呼 吸 道 腹 腔 泌 尿 系 统 胸 腔 手 术 伤 口 血 液 深 静 脉 导 管 其 他感 染 率 （ ） 总 结 ： IUC院 内 细 菌 感 染 以 下 呼 吸 道最 常 见 ， 泌 尿 、 腹 腔 、 神 经 系 统 及手 术 伤 口 感 染 （ SICU） 也 较 为 常 见 。 常 见 致 病 菌 崔 颖 鹏 等 ， 实 用 医 学 杂 志 ， 2004。 20.6 13.4 13.5 8.44.70 6.9 19 7 1.13.4 6.6 8.8 铜 绿 假 单 胞 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 杆 菌 不 动 杆 菌 嗜 麦 芽 黄 单 胞 菌 阴 沟 长 杆 菌 变 形 杆 菌 其 它 G-菌 金 葡 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 溶 血 葡 萄 球 菌 肠 球 菌 链 球 菌 其 它 G+ ICU院 内 感 染 致 病 菌 种 类 G+菌（ 39.3 ） G 菌（ 60.7 ） 许 航 ,中 国 急 救 医 学 ， 2001。 11.8 9.9 16.6 6.8 6 12.7 11.7 2.1 5.6 1.8 1.7 5.4 铜 绿 假 单 胞 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 杆 菌 不 动 杆 菌 嗜 麦 芽 黄 单 胞 菌 阴 沟 长 杆 菌 变 形 杆 菌 其 它 G-菌 金 葡 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 溶 血 葡 萄 球 菌 肠 球 菌 链 球 菌 其 它 G+ICU院 内 感 染 致 病 菌 种 类 G 菌（ 22.9 ） G 菌（ 77.1 ） 构 成 比 （ ） 9.68 5.38 4.3 7.53 19.35 12.9 10.75 7.53 7.53 5.38 6.45 3.23 金 黄 色 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 肠 球 菌 属 其 他 葡 萄 球 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 鲍 氏 不 动 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 其 他 假 单 胞 菌 不 活 跃 大 肠 埃 希 菌 白 色 念 珠 菌 其 他 念 珠 菌 G+菌 （ 26.89 ）真 菌 （ 9.68 ） G 菌 （ 63.44 ） 汤 丽 霞 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 3） 。 我 院 ICU患 者 院 内 细 菌 感 染 菌 种 分 布 （ 2005.3 2008.11， n 201例 次 ） 致 病 菌 构 成 比 （ ） 9 1 9.9 12.9 6 22.46.5 2.5 12.9 7 6 1.5 1 1.5 阴 沟 肠 杆 菌 产 气 肠 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 鲍 氏 不 动 杆 菌 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 克 雷 伯 杆 菌 脑 膜 脓 毒 性 金 黄 杆 菌 其 它 G 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 链 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 溶 血 葡 萄 球 菌 其 他 G 菌 G 菌 （ 16.9 ） G 菌 （ 83.1 ） ICU不 同 年 份 病 原 菌 检 出 率 （ ） 57.3 69.8 17.1 10.413.1 1012.5 9.8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2002年 2005年 非 发 酵 菌 属 肠 杆 菌 科 G+球 菌 念 珠 菌 属季 海 生 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 1） 2002年 31.7 4.1 1.2 0.9 8.44.32.7 2.2 1.9 4.4 5.34.3 3.1 6.1 3.4 3.6 8.2 2 2.2 2005年 38.7 2.6 0.3 0.4 15.44.9 4.2 1.4 1.9 4.6 3.5 1.4 0.9 2.3 4 3.8 6.9 2.30.6 铜 绿 假 单 胞 菌 恶 臭 假 单 胞 洋 葱 伯 克 霍 尔 德 菌 其 他 假 单 胞 菌 鲍 氏 不 动 杆 菌 鲁 氏 不 动 杆 菌 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 黄 杆 菌 属 产 碱 杆 菌 属 肺 炎 克 雷 伯 菌 大 肠 埃 希 菌 阴 沟 肠 杆 菌 其 他 肠 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 其 他 葡 萄 球 菌 肠 球 菌 属 白 色 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 其 他 念 珠 菌 ICU不 同 年 份 病 原 菌 检 出 率 （ ） 季 海 生 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 1） 1989 1994年 ICU分 离 细 菌 种 类 变 化 0.88 0.79 0.83 0.83 0.76 0.66 0.22 0.21 0.17 0.17 0.24 0.34 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1989 1990 1991 1992 1993 1994 比 率 G-菌 G+菌 杜 斌 等 ， 中 华 医 学 杂 志 ， 1996（ 4） 。 总 结 ：w ICU院 内 细 菌 感 染 以 G 杆 菌 为 主 ： 铜 绿假 单 胞 菌 、 大 肠 杆 菌 、 不 动 杆 菌 、 肺 炎杆 菌 。w G+球 菌 有 增 加 趋 势 ： 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、肠 球 菌 。 细 菌 敏 感 性 监 测 （ 一 ） G 菌 药 敏 监 测 2000 2003年 497株 G 杆 菌 药 敏 变 化 趋 势 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2000年 2001年 2002年 2003年 敏 感 率 （ ） 亚 胺 培 南 头 孢 他 啶 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 吡 肟 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 环 丙 沙 星张 小 江 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 2004（ 10） 。 2000 2003年 大 肠 埃 希 菌 对 11种 抗 生 素 敏 感 性 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2000年 2001年 2002年 2003年 敏 感 率 亚 胺 培 南 头 孢 他 啶 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 吡 肟 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 环 丙 沙 星张 小 江 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 2004（ 10） 。 2000 2003年 铜 绿 假 单 胞 菌 对 11种 抗 生 素 敏 感 性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2000年 2001年 2002年 2003年 敏 感 率 亚 胺 培 南 头 孢 他 啶 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 吡 肟 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 环 丙 沙 星张 小 江 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 2004（ 10） 。 2000 2003年 不 动 杆 菌 对 11种 抗 生 素 敏 感 性 0 20 40 60 80 100 120 2000年 2001年 2002年 2003年 敏 感 率 亚 胺 培 南 头 孢 他 啶 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 吡 肟 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 环 丙 沙 星张 小 江 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 2004（ 10） 。 ICU病 房 与 非 ICU病 房 鲍 氏 不 动 杆 菌 耐 药 率 (%)比 较 0 20 40 60 80 100 120 ICU 非 ICU ICU 非 ICU 朝 阳 医 院 协 和 医 院 氨 苄 西 林 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 哌 啦 西 林 头 孢 哌 酮 头 孢 曲 松 头 孢 塞 肟 头 孢 他 定 环 丙 沙 星 庆 大 霉 素张 军 民 等 ， 中 华 医 学 检 验 杂 志 ， 1999（ 1） 。 嗜 麦 牙 假 单 胞 菌 耐 药 率 变 化 （ ） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2002年 2005年 嗜 麦 牙 假 单 胞 菌 耐 药 率 （ ） 阿 米 卡 星 安 曲 南 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 头 孢 吡 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 定 环 丙 沙 星 庆 大 霉 素 亚 安 培 南 /西 司 他 丁 左 氧 氟 沙 星 哌 啦 西 林 /他 唑 巴 坦 妥 布 霉 素季 海 生 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 1） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2002年 2005年 大 肠 埃 希 菌 耐 药 率 （ ） 阿 米 卡 星 安 曲 南 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 头 孢 吡 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 定 环 丙 沙 星 庆 大 霉 素 亚 安 培 南 /西 司 他 丁 左 氧 氟 沙 星 哌 啦 西 林 /他 唑 巴 坦 妥 布 霉 素 大 肠 埃 希 菌 耐 药 率 （ ） 季 海 生 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 1） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2002年 2005年 阴 沟 肠 杆 菌 耐 药 率 （ ） 阿 米 卡 星 安 曲 南 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 头 孢 吡 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 定 环 丙 沙 星 庆 大 霉 素 亚 安 培 南 /西 司 他 丁 左 氧 氟 沙 星 哌 啦 西 林 /他 唑 巴 坦 妥 布 霉 素 阴 沟 肠 杆 菌 耐 药 率 （ ） 季 海 生 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 1） 我 院 ICU院 内 感 染 分 离 G 细 菌 药 敏 结 果（ 2005.3 2008.11） 敏 感 率 （ ）0 20 40 60 801 拜 复 乐 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 美 洛 培 南 环 丙 沙 星 奈 替 米 星 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 妥 布 霉 素 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 头 孢 呋 辛 头 孢 吡 肟 安 曲 南 头 孢 他 定 头 孢 西 丁 头 胞 派 酮 /舒 巴 坦 头 胞 哌 酮 头 孢 噻 肟 头 孢 噻 吩 替 卡 西 林 /棒 酸 替 卡 西 林 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 哌 拉 西 林 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 阿 莫 西 林 /棒 酸 阿 莫 西 林 G 菌 药 敏 监 测 结 果 总 结 ： 1.亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 、 美 洛 培 南 、 阿 米 卡 星 、头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 为 较 敏感 抗 生 素 。 2.不 同 医 院 及 实 验 室 ， 药 敏 结 果 存 在 一 定 差 异 。 3. ICU分 离 细 菌 耐 药 率 高 于 普 通 病 房 。 （ 二 ） G 球 菌 药 敏 监 测 0 20 40 60 80 100 120 金 黄 色 葡 萄 球 菌 葡 萄 球 菌 属 敏 感 率 （ ） 敏 感 率 （ ） 环 丙 沙 星 氧 氟 沙 星 诺 氟 沙 星 红 霉 素 青 霉 素 苯 唑 西 林 万 古 霉 素 ICU葡 萄 球 菌 对 常 用 抗 菌 素 敏 感 率 （ ） 汤 丽 霞 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2007（ 3） 。 我 院 ICU院 内 感 染 分 离 G 细 菌 药 敏 结 果（ 2005.3 2008.11） 0 20 40 60 80 1 替 考 拉 宁 万 古 霉 素 苯 唑 西 林 氯 霉 素 诺 氟 沙 星 左 氧 氟 沙 星 氧 氟 沙 星 利 福 平 四 环 素 泌 诺 环 素 克 林 霉 素 喹 奴 普 汀 红 霉 素 青 霉 素 拜 复 乐敏 感 率 （ ） 临 床 常 用 抗 生 素 一 、 内 酰 胺 类 抗 生 素w 抗 菌 机 制 ： 抑 制 细 菌 细 胞 壁 合 成 w 包 括 ： 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 非 典 型 内 酰 胺 类 抗 生 素 （ 一 ） 青 霉 素 类 1.主 要 作 用 于 G+球 菌 、 不 耐 青 霉 素 酶 的 青 霉 素w 青 霉 素 G、 苄 星 青 霉 素 、 普 鲁 卡 因 青 霉 素 、 青 霉 素 V等 。w 抗 菌 特 点 ： 肺 炎 链 球 菌 溶 血 性 链 球 菌 草 绿 色 链 球 菌 厌 氧 菌 不 产 酶 金 葡 菌 放 线 菌 炭 疽 杆 菌 产 酶 金 葡 菌 肠 球 菌 抗 菌 活 性 强抗 菌 活 性 较 好 抗 菌 活 性 差 2.耐 青 霉 素 酶 青 霉 素 w 包 括 ： 甲 氧 西 林 苯 唑 西 林 双 氯 西 林w 抗 菌 特 点 ： 产 酶 金 葡 菌 疗 效 好 。 目 前 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌 （ MRSA） 较 严 重 。 3.广 谱 、 对 氯 脓 杆 菌 无 抗 菌 活 性 的 青 霉 素 w 包 括 ： 氨 苄 西 林 阿 莫 西 林 （ 羟 氨 苄 青 霉 素 ）w 抗 菌 特 点 ： 1.氨 苄 西 林 对 链 球 菌 活 性 比 青 霉 素 稍 差 。 2.对 肠 球 菌 活 性 比 青 霉 素 强 。 3.对 流 感 杆 菌 、 大 肠 杆 菌 等 等 有 较 强 活 性 。 4. 阿 莫 西 林 活 性 较 氨 苄 西 林 强 。 4.对 氯 脓 杆 菌 有 活 性 的 广 谱 青 霉 素 w 羧 苄 西 林w 磺 苄 西 林w 哌 拉 西 林 以 哌 拉 西 林 活 性 最 强 。 5.主 要 作 用 于 G 杆 菌 的 青 霉 素 w 包 括 ： 美 西 林 匹 美 西 林 替 莫 西 林w 抗 菌 特 点 ： 1.对 肠 杆 菌 科 细 菌 有 良 好 作 用 2.对 G 菌 、 氯 脓 杆 菌 、 类 杆 菌 属 等 多 无 抗 菌 活 性 。 （ 二 ） 头 孢 菌 素 1.第 一 代 头 孢 菌 素 w 包 括 ： 头 孢 唑 林 头 孢 噻 吩 头 孢 拉 定 头 孢 氨 苄w 抗 菌 特 点 ： 1.对 G 球 菌 作 用 强 于 第 二 、 第 三 代 头 孢 菌 素 。 2.对 G 杆 菌 活 性 远 比 第 二 代 、 第 三 代 头 孢 菌 素 弱 。 3.对 酰 胺 酶 活 性 差 。 4.有 一 定 肾 毒 性 ， 以 头 孢 噻 吩 、 头 孢 噻 啶 明 显 。 2.第 二 代 头 孢 菌 素w 包 括 ： 头 孢 呋 欣 头 孢 孟 多 头 孢 替 安 头 孢 克 罗w 主 要 特 点 ： 1.对 G 菌 活 性 较 第 一 代 头 孢 菌 素 弱 。 2.对 G 菌 活 性 较 第 一 代 强 ， 弱 于 第 三 代 。 3.对 酰 胺 酶 活 性 较 强 （ 头 孢 孟 多 除 外 ） 。 3.第 三 代 头 孢 菌 素w 包 括 ： 头 孢 塞 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 定 头 孢 唑 肟 头 孢 哌 酮 头 孢 地 尼w 主 要 特 点 ： 1.对 肠 杆 菌 科 细 菌 有 强 大 抗 菌 活 性 。 2.头 孢 他 定 、 头 孢 哌 酮 等 对 氯 脓 杆 菌 有 效 ， 以 头 孢 他 定 最 强 。 3.对 酰 胺 酶 活 性 相 当 稳 定 。 4.第 四 代 头 孢 菌 素w 包 括 ： 头 孢 匹 罗 头 孢 匹 姆 头 孢 吡 肟w 主 要 特 点 ： 1.对 G+球 菌 、 包 括 产 酶 金 葡 菌 有 相 当 强 的 抗 菌 活 性 。 2.对 G 菌 活 性 与 第 三 代 相 似 ， 对 氯 脓 杆 菌 活 性 也 较 强 。 3.穿 透 细 菌 的 细 胞 膜 能 力 较 强 ， 作 用 较 第 二 代 、 第 三 代 迅 速 。 4.对 酰 胺 酶 相 当 稳 定 。 （ 三 ） 碳 青 霉 烯 类w 包 括 ： 硫 霉 素 （ 毒 性 强 、 稳 定 性 差 ， 淘 汰 ） 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 （ 泰 能 ） 美 罗 培 南 （ 美 平 ）w 特 点 ： 1.为 超 广 谱 抗 菌 素 。 2.对 铜 绿 假 单 胞 菌 不 如 头 孢 他 定 。 3.对 MRSA不 如 万 古 霉 素 。 4.对 酰 胺 酶 相 当 稳 定 。 5.美 罗 配 南 泰 能 。 （ 四 ） 头 霉 素 类1.头 孢 西 丁 ： 与 第 二 代 头 孢 菌 素 相 似 。2.头 孢 美 唑 ： 对 多 数 肠 杆 菌 、 革 兰 阳 性 球 菌 较 头孢 西 丁 强 2 8倍 ， 对 绿 脓 杆 菌 、 不 动 杆 菌 、MRSA、 肠 球 菌 耐 药 ； 对 脆 弱 类 杆 菌 较 头 孢 西丁 弱 。 （ 五 ） 单 环 内 酰 胺 类w 安 曲 南 ： 1.对 内 酰 胺 酶 高 度 稳 定 ； 2.只 对 G 菌 具 有 强 大 的 抗 菌 活 性 ， 对 G 、 厌 氧 菌 无 效 ； 3.对 绿 脓 杆 菌 与 头 孢 哌 酮 相 当 ； 4.对 不 动 杆 菌 、 产 碱 杆 菌 、 军 团 菌 很 差 ； （ 六 ） 氧 头 孢 烯 类w 包 括 ： 拉 氧 头 孢w 氟 氧 头 孢w 特 点 ： 1.拉 氧 头 孢 对 G 菌 尤 其 流 感 嗜 血 杆 菌 较 强 ， 对 G 菌 差 ； 影 响 凝 血 功 能 ， 导 致 严 重 出 血 ； 2.氟 氧 头 孢 对 需 氧 菌 、 厌 氧 菌 均 有 效 ； 对 MRSA、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 脆 弱 类 杆 菌 活 性 高 。 （ 七 ） 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 w 包 括 ： 克 拉 维 酸 （ 棒 酸 ） 舒 巴 坦 他 唑 巴 坦w 特 点 ： 1.本 身 抗 菌 活 性 很 弱 。 2.使 内 酰 胺 类 抗 菌 活 性 提 高 数 倍 至 数 十 倍 。 常 用 复 合 制 剂 w 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 奥 格 门 丁w 替 卡 西 林 克 拉 维 酸 泰 门 汀w 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 优 力 新w 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 舒 普 深w 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 他 唑 仙 二 、 氨 基 糖 甙 类 w 作 用 机 制 ： 通 过 干 扰 细 菌 蛋 白 质 合 成 而 杀 菌 。w 常 用 药 物 ： 链 霉 素 阿 米 卡 星 （ 丁 氨 卡 那 ） 卡 那 霉 素 庆 大 霉 素 妥 布 霉 素 氨 基 糖 甙 类 特 点w 对 需 氧 G杆 菌 （ 大 肠 杆 菌 、 肺 炎 杆 菌 、 变 形杆 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 ） 非 常 敏 感 。w 对 耐 药 条 件 致 病 菌 （ 沙 雷 菌 、 肠 杆 菌 属 、 枸橼 酸 菌 、 氯 脓 杆 菌 、 不 动 杆 菌 、 产 碱 杆 菌 ）较 为 敏 感 。w 阿 米 卡 星 活 性 最 强 。w 链 霉 素 ： 对 结 核 杆 菌 和 其 它 分 支 杆 菌 活 性 强 。w 在 碱 性 环 境 中 抗 菌 活 性 较 强 。w 与 内 酰 胺 类 合 用 常 可 获 得 协 同 作 用 。 w 常 有 抗 生 素 后 续 作 用 每 日 用 药 一 次 。 w 抗 生 素 后 续 作 用 （ PAE） ： 高 浓 度 药 物 与 细 菌 接 触 后 ， 随 着 体内 代 谢 ， 药 物 浓 度 逐 渐 降 低 ， 当 浓 度 低于 MIC时 抗 菌 药 物 仍 可 持 续 抑 制 细 菌 生长 ， 常 可 维 持 数 小 时 。 三 、 大 环 内 酯 类w 属 窄 普 抗 生 素 ， 为 抑 菌 剂 。w 对 需 氧 G 球 菌 、 某 些 厌 氧 菌 、 军 团 菌 、支 原 体 、 衣 原 体 有 效 。w 某 些 药 物 具 有 PAE效 应 。 分 类w 14员 大 环 内 酯 ： 红 霉 素 、 甲 红 霉 素 、 罗红 霉 素 、 氟 红 霉 素 、 地 红 霉 素 、 克 拉 霉素 等 。w 15员 大 环 内 酯 ： 阿 奇 霉 素 ， 半 衰 期 可 达41小 时 ， 每 日 给 药 一 次 。 w 16员 大 环 内 酯 ： 吉 他 霉 素 、 交 沙 霉 素 、麦 迪 霉 素 、 螺 旋 霉 素 。 活 性 弱 。 四 、 喹 诺 酮 类w 作 用 机 制 ： 抑 制 细 菌 DNA旋 转 酶 阻 断 细 菌DNA复 制 杀 菌 。 分 类w 第 一 代 ： 萘 啶 酸 ， 已 淘 汰 。 w 第 二 代 ： 吡 哌 酸 ， 限 于 尿 路 和 肠 道 感 染 。w 第 三 代 ： 依 诺 沙 星 、 诺 氟 沙 星 、 环 丙 沙星 、 氧 氟 沙 星 、 培 氟 沙 星 、 氟 罗 沙 星 。以 环 丙 沙 星 活 性 最 强 。 w 第 四 代 ： 莫 西 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 、 加替 沙 星 。 第 三 与 第 四 代 又 称 为 氟 喹 诺 酮 类 。 抗 菌 特 点w 第 三 代 与 第 三 代 头 孢 菌 素 相 似 ， 对 G 杆菌 G 球 菌 。 对 G 球 菌 、 肠 球 菌 作 用较 差 ， 对 厌 氧 菌 无 效 。w 第 四 代 增 强 了 对 G 球 菌 及 厌 氧 菌 的 活性 ， 半 衰 期 明 显 延 长 。 五 、 糖 肽 类 抗 生 素w 作 用 机 制 ： 与 细 菌 细 胞 壁 粘 肽 的 侧 链 形成 复 合 物 抑 制 细 菌 细 胞 壁 蛋 白 质 合 成 杀 菌 。 w 包 括 ： 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 特 点1.对 各 种 G 球 菌 有 强 大 的 抗 菌 作 用 ；2.主 要 用 于 严 重 的 G 菌 感 染 ， 尤 其 是MRSA和 肠 球 菌 的 感 染 。 注 意 肾 毒 性 和 耳 毒 性 的 发 生 ！ 六 、 四 环 素 类 w 特 点 ： 1.为 广 谱 抗 菌 素 ； 2.对 衣 原 体 、 支 原 体 和 军 团 菌 疗 效 较 好 。w 包 括 ： 四 环 素 土 霉 素 多 西 环 素 （ 强 力 霉 素 ） 七 、 林 可 霉 素 类w 包 括 ： 洁 霉 素 克 林 霉 素w 特 点 ： 1.通 过 影 响 细 菌 核 酸 的 合 成 起 抑 菌 作 用 。 2.对 厌 氧 菌 有 较 强 的 抗 菌 活 性 。 3.对 肺 炎 链 球 菌 、 草 绿 色 链 球 菌 也 有 较 好 疗 效 。 其 它w 磷 霉 素 ： 1.广 谱 抗 生 素 ； 2.对 G+和 G 菌 均 有 一 定 活 性 ， 但 不 强 。 3.可 用 于 轻 中 度 感 染 ， 4.与 内 酰 胺 类 、 氨 基 糖 甙 类 有 协 同 作 用 ， 且 毒 性 低 微 。w 甲 硝 唑 ： 1.对 各 种 专 性 厌 氧 菌 有 强 大 的 杀 菌 作 用 ； 2.对 原 虫 （ 滴 虫 、 阿 米 巴 ） 有 较 好 疗 效 ； 3.对 需 氧 菌 和 兼 性 厌 氧 菌 无 作 用 。 ICU院 内 细 菌 感 染 抗 菌 药 物 治 疗（ 经 验 性 ） （ 一 ） 下 呼 吸 道 感 染 ：w 常 见 致 病 菌 ： 4天 内 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 混 合 感 染 。 4天 后 G 杆 菌 为 主 ， MRSA 等 。w 药 物 选 择 ： 4天 内 青 霉 素 、 氨 苄 青 霉 素 、 甲 硝 唑 苯 唑 青 霉 素 、 第 一 /二 代 头 孢 菌 素 等 。 4天 后 头 孢 他 定 、 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 哌 拉 西 林 、 万 古 霉 素 。 （ 二 ） 腹 腔 感 染 ：w 可 能 致 病 菌 ： G-菌 占 57.72%。 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 混 合 感 染 占 86% 94%。 w 药 物 选 择 ： 头 孢 他 定 、 头 孢 哌 酮 、 哌 拉 西 林 ， 联 合 克 林 霉 素 、 甲 硝 唑 等 。 （ 三 ） 手 术 和 创 伤 部 位 感 染 ：w 可 能 致 病 菌 ： 空 腔 脏 器 G 杆 菌 为 主 。 患 者 皮 肤 G 球 菌 为 主 。w 药 物 选 择 ： 第 三 代 头 孢 菌 素 、 氟 喹 诺 酮 类 、 哌 拉 西 林 、 美 洛 西 林 。 （ 四 ） 泌 尿 道 感 染 ：w 可 能 致 病 菌 ： G 肠 道 杆 菌 80 。 G+球 菌 20 。w 药 物 选 择 ： 第 三 代 头 孢 菌 素 、 哌 拉 西 林 。 提 示 G 球 菌 苯 唑 西 林 /万 古 霉 素 。 （ 五 ） 中 枢 神 经 系 统 感 染 ：w 可 能 致 病 菌 ： 肺 炎 杆 菌 、 大 肠 杆 菌 、 沙 门 氏 菌 、 产 单 核 细 胞 性 李 斯 特 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 氯 脓 杆 菌 、 不 动 杆 菌 阴 沟 肠 杆 菌 。 w 抗 菌 素 选 择 ： 有 效 很 好 透 过 血 脑 屏 障 。 头 孢 噻 肟 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 他 定 、 美 罗 培 能 。 感 染 部 位 细 菌 分 离 培 养 及 药 敏 的 重 要 性w 明 确 感 染 病 菌 种 类w 指 导 抗 生 素 的 更 换w 及 时 了 解 细 菌 耐 药 性 变 化 细 菌 分 离 培 养 的 局 限 性w 合 格 标 本 的 保 证w 培 养 的 特 殊 要 求w 体 内 、 体 外 药 敏 的 差 异 二 、 真 菌 感 染 （ invasive fungal infection， IFI）w 定 义 ： IFI系 指 真 菌 侵 入 人 体 组 织 、 血 液 ， 并在 其 中 生 长 繁 殖 引 致 组 织 损 害 、 器 官 功 能 障碍 、 炎 症 反 应 的 病 理 改 变 及 病 理 生 理 过 程 。w 对 于 重 症 患 者 IFI的 定 义 目 前 尚 无 统 一 定 论 ，危 险 (宿 主 )因 素 、 临 床 特 征 、 微 生 物 检 查 构成 了 此 定 义 的 基 础 。 流 行 病 学w ICU患 者 IFI占 医 院 获 得 性 感 染 8 15 ；w 美 国 ： 2O世 纪 90年 代 IFI是 8O年 代 的 1.9倍 ， 2004年 是20世 纪 90年 代 的 2.4倍 。 念 珠 菌 血 症 已 跃 居 院 内 血 源性 感 染 的 第 4位 ；w 欧 洲 ： 19831997年 IFI占 5.1 ， 19982002年 IFl占 7.8 。w 北 京 协 和 医 院 ： 2003年 IFI是 20世 纪 90年 代 的 3.6倍 。w 器 官 移 植 受 者 真 菌 感 染 发 病 率 为 20 40 ；w AIDS患 者 发 生 真 菌 感 染 的 可 能 性 高 达 90 ；w ICU患 者 IFI病 死 率 高 ： 侵 袭 性 念 珠 菌 感 染 的 病 死 率 达 30 60 ， 而 念 珠 菌 血 症 的 粗 病 死 率 甚 至 高 达 40 75 ； 真 菌 感 染 的 高 危 因 素w 患 者 自 身 原 因 1.病 情 危 重 且 复 杂 ； 2.常 合 并 糖 尿 病 、 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 、 肿 瘤 等 基 础 疾 病 ； 3.免 疫 功 能 显 著 下 降 ；w 医 院 因 素 1.广 谱 抗 生 素 的 应 用 ； 2.侵 入 性 监 测 与 治 疗 手 段 ； 3.糖 皮 质 激 素 、 免 疫 抑 制 剂 的 使 用 ； 4.器 官 移 植w 随 着 ICU诊 治 水 平 的 不 断 提 高 ， 使 重 症 患 者 生存 时 间 与 住 ICU的 时 间 延 长 。 真 菌 分 类w 念 珠 菌 属 （ 假 丝 酵 母 菌 ） 白 色 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 伪 热 带 念 珠 菌 克 柔 念 珠 菌w 隐 球 菌 属 新 型 隐 球 菌w 曲 霉 菌 属 烟 曲 霉 黑 曲 霉 黄 曲 霉 w 组 织 胞 浆 菌 属 荚 膜 组 织 胞 浆 菌 刁 伯 组 织 胞 浆 菌w 毛 霉 菌 属 球 孢 子 菌 属w 牙 生 菌 属w 放 线 菌 属 （ 首 选 青 霉 素 ）w 诺 卡 菌 属 （ 首 选 SMZco） 星 形 诺 卡 菌 巴 西 诺 卡 菌 按 致 病 力 强 弱 分 为w 致 病 性 真 菌 ： 多 发 生 在 免 疫 功 能 正 常 者 ， 如感 染 免 疫 功 能 下 降 者 常 是 致 命 的 ； 包 括 组 织胞 浆 菌 、 球 孢 子 菌 、 芽 生 孢 子 菌 等 。w 条 件 致 病 性 真 菌 ： 占 绝 大 多 数 。 多 发 于 免疫 功 能 异 常 者 。 包 括 念 珠 菌 属 、 隐 球 菌 属 、曲 霉 菌 属 、 毛 霉 菌 属 等 。 IFI常 见 感 染 部 位 构 成 比 （ ） 60.26 29.49 7.69 2.56 呼 吸 道 泌 尿 道 血 液 局 部 分 泌 物 ICU患 者 IFI感 染 部 位 李 晓 玉 等 ， 临 床 肺 科 杂 志 ， 2008（ 11） 。 构 成 比 （ ） 61.5413.46 11.54 13.46 呼 吸 道 泌 尿 血 液 留 置 管 ICU患 者 IFI感 染 部 位 陈 裕 洁 等 ， 实 用 医 学 杂 志 ， 2008（ 16） 。 构 成 比 （ ） 29.61 50.66 7.89 4.61 2.63 2.63 1.97 呼 吸 道 泌 尿 道 血 液 胃 肠 道 窗 口 腹 腔 其 他 ICU患 者 IFI感 染 部 位 冯 霞 飞 等 ， 中 国 微 生 态 学 杂 志 ， 2006（ 5） w 呼 吸 道 是 ICU患 者 IFI最 常 见 感 染 部 位 ；w 泌 尿 感 染 仅 次 于 呼 吸 道 。 ICU患 者 IFI致 病 菌 分 离 情 况 构 成 比 （ ） 47.4 26.3 20.4 3.6 1.5 0.73 白 色 念 珠 菌 光 滑 球 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 平 滑 念 珠 菌 克 柔 氏 念 珠 菌 青 霉 菌 IFI分 离 真 菌 构 成 比 （ ） 陈 德 昌 等 ， 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ， 2007（ 1） 构 成 比 （ ） 70 8.33 8.33 10 1.67 1.67 白 色 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 葡 萄 念 珠 菌 酵 母 菌 曲 霉 菌 毛 霉 菌 IFI分 离 真 菌 构 成 比 （ ） 刘 宗 师 等 ， 中 华 临 床 医 学 ， 2008（ 2） 。 构 成 比 （ ） 50 27 15 6 2 白 色 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 平 滑 念 珠 菌 毛 霉 菌 曲 霉 菌 IFI分 离 真 菌 构 成 比 （ ） 陈 裕 洁 等 ， 实 用 医 学 杂 志 ， 2008（ 16） 。 0 10 20 30 40 50 60 70 2002年 2003年 2004年 白 色 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 近 平 滑 念 珠 菌 光 滑 念 珠 菌 克 柔 念 珠 菌 其 他冯 霞 飞 等 ， 中 国 微 生 态 学 杂 志 ， 2006（ 5） IFI分 离 真 菌 构 成 比 （ ） 变 化 w 白 色 念 珠 菌 最 常 见 ；w 热 带 念 珠 菌 、 光 滑 念 珠 菌 也 较 常 见w 其 他 少 见 。 IFI分 离 常 见 菌 药 敏 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 白 色 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 光 滑 念 珠 菌 其 他 念 珠 菌 耐 药 率 （ ） 氟 康 唑 酮 康 唑 伊 曲 康 唑 制 霉 菌 素 两 性 霉 素陆 军 等 ， 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ， 2008（ 2） 。 念 珠 菌 属 对 常 用 抗 真 菌 药 耐 药 率 （ ） 75 100 50 62.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 敏 感 率 （ ） 5 氟 胞 嘧 啶 两 性 霉 素 B 氟 康 唑 伊 曲 康 唑 我 院 ICU患 者 分 离 真 菌 药 物 敏 感 率 （ ）（ n 8） IFI的 诊 断w 确 诊w 临 床 诊 断w 可 能 感 染 IFI确 诊 标 准w 深 部 组 织 感 染 ： 无 菌 的 深 部 组 织 经 活 检 或 尸 检 证 实 有真 菌 侵 入 性 感 染 的 组 织 学 证 据 ； 或 无 菌 的 封 闭 体 腔 器 官 中 发现 真 菌 感 染 的 微 生 物 学 证 据 (培 养 或 特 殊 染 色 )。w 真 菌 血 症 ： 血 液 培 养 阳 性 ， 并 排 除 污 染 ， 同 时 存 在 符 合相 关 致 病 菌 感 染 的 临 床 症 状 与 体 征 。w 导 管 相 关 性 真 菌 血 症 ： 导 管 尖 (长 度 5cm)半 定 量 培养 菌 落 计 数 15CFU m1， 或 定 量 培 养 菌 落 计 数 10CFU ml， 且与 外 周 血 培 养 为 同 一 致 病 菌 ， 并 除 外 其 他 部 位 的 感 染 可 确 诊 。 临 床 诊 断w 静 脉 穿 刺 血 培 养 阳 性 ；w 在 任 何 单 一 封 闭 、 正 常 无 菌 体 腔 或 器 官 中 真菌 培 养 阳 性 ；w 深 部 外 科 感 染 坏 死 部 位 真 菌 培 养 阳 性 ；w 更 换 导 尿 管 前 后 两 次 尿 培 养 阳 性 或 直 接 插 管尿 培 养 阳 性 。 可 能 感 染w 病 人 出 现 器 官 功 能 障 碍 并 发 现 有 真 菌 定 植 的证 据 (如 痰 液 、 尿 液 、 胆 汁 等 的 培 养 )。 常 用 抗 真 菌 药 （ 一 ） 多 烯 类 抗 生 素w 作 用 机 理 ： 与 真 菌 细 胞 膜 的 甾 醇 成 分 麦 角 固 醇 结 合 细 胞 膜 通 透 性 改 变 胞 内 重 要 物 质 外 漏 死 亡 。w 包 括 ： 1.两 性 霉 素 B及 其 脂 质 体 ： 广 谱 ； 主 要 用 于 曲 霉 、 念 珠 菌 、 隐 球 菌 、 组 织 胞 浆 菌 等 引 起 的 IFI。 副 作 用 ： 肾 毒 性 ； 胃 肠 道 反 应 ； 血 栓 性 静 脉 炎 ； 低 钾 血 症 、 肝 损 、 心 肌 损 害 。 2.制 霉 菌 素 ： 主 要 用 于 口 服 治 疗 消 化 道 真 菌 病 、 局 部 用 药 。 （ 二 ） 吡 咯 类 抗 真 菌 药w 作 用 机 理 ： 在 真 菌 细 胞 膜 生 物 合 成 过 程 中 抑 制 羊 毛 甾 醇 转 化 为麦 角 甾 醇 干 扰 胞 膜 通 透 性 重 要 物 质 外 漏 死 亡 。w 分 为 ： 1.咪 唑 类 克 霉 唑 咪 康 唑 益 康 唑 酮 康 唑 2. 三 唑 类 氟 康 唑 伊 曲 康 唑 伏 立 康 唑 作 用 较 差 ， 不 良 反 应 多 。抗 菌 作 用 强 ， 但 肝 毒 性 严 重 。 三 唑 类w 氟 康 唑 ： 治 疗 侵 袭 性 念 珠 菌 感 染 (特 别 是 白 色 念 珠 菌 感 染 )和 新 形 隐球 菌 感 染 的 首 选 药 物 之 一 ； 预 防 侵 袭 性 念 珠 菌 病 的 主 要 用 药 ； 缺 点 ： 对 非 白 念 珠 菌 和 曲 霉 菌 等 真 菌 活 性 差 ； 长 期 预 防 用 药 易 导致 耐 药 真 菌 的 产 生 。w 伊 曲 康 唑 ： 广 谱 ， 对 大 多 数 念 珠 菌 属 、 曲 霉 菌 属 、 组 织 胞 浆 菌 、 新型 隐 球 菌 等 具 有 广 泛 抗 菌 活 性 ； 对 氟 康 唑 耐 药 的 光 滑 念 菌 敏 感 性 差 。 不 良 反 应 、 肾 毒 性 较 两 性 霉 素 B少 。w 伏 立 康 唑 ： 为 氟 康 唑 的 进 一 步 结 构 修 饰 物 。 广 谱 ， 对 念 菌 属 及 曲 霉菌 属 均 有 具 有 明 显 的 抗 菌 活 性 。 主 要 用 于 ： 急 性 侵 袭 性 曲 霉 菌 感 染 、 免 疫 抑 制 患 者 严 重 真 菌 感 染 、 以 及 由 氟 康 唑 耐 药 的 念 珠 菌 引 起 的 侵 袭 性 感 染 、 镰 刀 霉 菌 引 起 的 感 染 等 。 （ 三 ） 棘 白 菌 素 类 抗 真 菌 药w 作 用 机 制 ： 为 葡 聚 糖 合 成 酶 抑 制 剂 ， 能 抑 制 细 胞 壁中 (1， 3)一 D-葡 聚 糖 的 合 成 。w 包 括 ： 卡 泊 芬 净 （ 2001年 中 国 上 市 ） 米 卡 芬 净 （ 2005年 美 国 上 市 ） 安 尼 芬 净 （ 在 进 行 期 临 床 试 验 ） w 卡 泊 芬 净 ： 对 多 种 曲 霉 菌 、 白 色 念 珠 菌 、 非 白 色 念 珠 菌 属有 良 好 抗 菌 作 用 ； 对 新 型 隐 球 菌 、 镰 刀 菌 无 效 ； 主 要 用 于 ： 发 热 性 中 性 粒 细 胞 减 少 疑 似 真 菌 感 染 的 经 验 性治 疗 ； 侵 袭 性 念 珠 菌 病 、 念 珠 菌 血 症 ； 其 他 疗 法 难 控 制 或 不 能耐 受 的 侵 袭 性 曲 霉 菌 病 。w 米 卡 芬 净 ： 对 念 珠 菌 属 、 曲 霉 菌 属 有 广 谱 抗 菌 作 用 ， 对 耐唑 类 药 物 的 白 念 珠 菌 、 光 滑 念 珠 菌 、 克 柔 念 珠 菌 及 其 他 念 珠 菌有 良 好 抗 菌 活 性 ， 对 新 型 隐 球 菌 、 毛 孢 子 菌 属 、 镰 刀 菌 无 效 。 主 要 用 于 ： 念 珠 菌 属 与 曲 霉 菌 属 所 致 的 深 部 真 菌 感 染 。 IFI的 治 疗w 确 诊 IFI的 抗 菌 治 疗w 临 床 诊 断 IFI的 抗 菌 治 疗w 可 能 感 染 IFI经 验 性 治 疗 ： 可 按 白 色 念 珠菌 治 疗 。 警 惕 真 菌 感 染 的 可 能 ！w 对 广 谱 抗 生 素 治 疗 无 效 的 发 热 ；w 抗 细 菌 治 疗 增 经 有 效 ， 病 情 出 现 反 弹 。w 对 原 发 病 的 诊 疗 过 程 中 ， 新 出 现 呼 吸 系 统 的 症 状 、 体征 ；w X线 不 能 解 释 的 团 块 状 阴 影 或 片 影 ；w 影 像 学 提 示 有 肺 部 病 变 ， 用 抗 生 素 治 疗 过 程 中 病 情 恶化 ；w 与 基 础 疾 病 无 关 的 出 血 如 尿 道 、 呼 吸 道 出 血 ；w 患 者 的 痰 液 呈 白 色 胶 冻 状 可 拉 成 丝 ； 尿 中 出 现 絮 状 物沉 淀 。 ICU院 内 感 染 非 抗 生 素 治 疗w 全 身 支 持 治 疗w 局 部 引 流w 增 强 免 疫 力