心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理Z

心 肺 复 苏 与 致 命 性 心律 失 常 的 急 诊 处 理郑 大 一 附 院 心 内 科 心 肺 复 苏 术 最 早 的 雏 形 源 自 16世 纪 一个 助 产 士 采 用 口 对 口 人 工 呼 吸 的 方 法挽 救 了 窒 息 心 生 儿 的 生 命 ； 上 世 纪 50至 60年 代 先 后 报 道 了 电 除 颤技 术 、 口 对 口 呼 吸 人 工 通 气 术 、 胸 外心 脏 按 压 人 工 循 环 术 、 由 此 构 成 了 现代 心 肺 复 苏 术 的 三 大 要 素 。 心 肺 复 苏 适 应 证呼 吸 骤 停心 脏 骤 停 原 发 性 呼 吸 骤 停 后 数 分 钟 内 心 脏 及 大 脑仍 能 得 到 已 氧 合 的 血 液 供 应 ， 尚 不 会 出现 循 环 停 止 的 征 象 ， 此 时 紧 急 人 工 通 气非 常 重 要 ， 否 则 随 之 发 生 心 脏 停 博 。原 发 性 心 脏 骤 停 时 血 液 循 环 立 即 中 断 ，各 重 要 脏 器 失 去 氧 供 ， 在 心 脏 骤 停 早期 先 出 现 数 次 无 效 的 “ 叹 息 样 ” 呼 吸动 作 ， 随 之 呼 吸 停 之 。 原 发 性 呼 吸 骤 停 原 因院 外 常 见 为 意 外 事 故 ， 如 溺 水 、 外 伤窒 息 、 气 道 异 物 阻 塞 、 吸 入 刺 激 性 烟雾 或 过 敏 致 急 性 喉 头 水 肿 、 电 击 伤 等 ；院 内 常 见 原 因 为 新 生 儿 窒 息 、 麻 醉 意外 、 各 种 病 因 所 致 昏 迷 、 外 周 及 中 枢性 呼 吸 衰 竭 、 大 面 积 肺 栓 塞 、 各 系 统重 症 疾 病 的 终 末 期 。 原 发 性 心 脏 骤 停 的 原 因 致 命 性 心 律 失 常 ： 以 冠 心 病 严 重 心肌 缺 血 或 心 肌 梗 死 所 导 致 的 室 颤 或无 脉 搏 性 室 速 最 为 常 见 ， 其 次 为 心肌 病 、 长 QT间 期 综 合 征 、 Brugada综合 征 ， 以 及 严 重 心 动 过 缓 ； 非 心 律 失 常 原 因 ： 心 脏 破 裂 、 心 脏流 入 或 流 出 道 急 性 梗 阻 ， 急 性 大 量心 包 积 液 致 心 脏 压 塞 等 。 心 脏 骤 停 的 心 电 图 表 现 主 要有 以 下 三 大 类 ： 室 颤 （ VF） /无 脉 搏 室 速 （ VT） 心 室 停 搏 无 脉 搏 性 电 活 动 （ pulseless electrical activity, PEA) 室 扑室 颤 无 脉 搏 性 VT 心 室 停 搏 ： 也 称 心 室 静 止 ， 心 电 图 上无 QRS波 ， 呈 一 条 直 线 ， 或 仅 有 缓 慢而 不 规 则 的 心 房 波 ， 但 室 上 性 激 动 不能 到 达 心 室 ； PEA： 也 称 电 -机 械 分 离 ， 无 有 效 的心 脏 收 缩 ， 心 电 图 上 表 现 为 缓 慢 而 不规 则 的 心 室 自 主 节 律 或 室 性 逸 搏 律 。 冠 心 病 心 脏 骤 停 患 者 多 表 现为 VF/VT； 心 脏 破 裂 、 心 脏 压 塞 、 流 入 /流 出 道 梗 阻 、 呼 吸 衰 竭 、 肺栓 塞 、 终 末 期 疾 病 患 者 多 表现 为 PEA或 心 室 停 搏 。 判 断 心 脏 骤 停 的 主 要 指 标突 发 意 识 丧 失心 音 及 大 动 脉 搏 动 消 失 识 别 心 脏 骤 停感 觉 呼 吸 触 诊 颈 动 脉 搏 动 各 脏 器 对 缺 血 缺 氧 的 耐 受 力 脑 :大 脑 46分 ； 小 脑 1015分 ；延 髓 2030分 ； 交 感 神 经 节 60分 。 心 脏 、 肾 小 管 :30分 。 肝 细 胞 :12小 时 。 心 脏 骤 停 抢 救 成 功 的 关 键 是 尽 早 实施 心 肺 复 苏 （ cardiopulmonary resuscitation, CPR） 心 脏 骤 停 虽 然 抢 救 成 功 ， 但 最 终 又发 生 死 亡 的 最 常 见 原 因 是 中 枢 神 经系 统 损 伤 。 目 前 强 调 在 整 体 意 义 上 的 心 肺 脑 复苏 （ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR） CPCR程 序 ：基 础 生 命 支 持 （ basic life support, BLS）进 一 步 生 命 支 持 （ advanced life support, ALS）长 程 生 命 支 持 （ prolonged life support, PLS） BLS： ABC三 部 曲A: airway开 通 气 道B: breathing人 工 呼 吸C: circulation胸 外 按 压 A开 通 气 道仰 头 抬 颏 法 B人 工 呼 吸口 对 口 人工 呼 吸 法 C胸 外 按 压部 位 、方 法 、频 率 确 定 按 压 部 位使 病 人 平 卧 于 硬板 床 或 平 地 上 ；以 右 手 食 、 中 指沿 肋 弓 向 中 线 滑动 ， 找 到 肋 骨 与胸 骨 连 接 处 ； 将 左 手 掌 贴 在 患者 胸 骨 的 下 半 部 ，右 手 掌 重 叠 放 在这 只 手 背 上 ， 手掌 根 部 长 轴 与 胸骨 长 轴 确 保 一 致 ； 仅 以 手 掌 根 部 接触 胸 骨 ， 掌 心 和手 指 均 应 抬 起 脱离 胸 壁 。 手 掌 放 置 方 法 按 压 用 力 方 式 按 压 应 平 稳 、 有 规 律 地 进 行 ， 不 能 间 断 ； 不 能 冲 击 式 猛 压 ， 下 压 及 向 上 放 松 的 时 间 应 大 致相 等 肘 关 节 伸 直 ， 垂 直 向 下 用 力 ， 不 要 左 右 摆 动 ； 放 松 时 定 位 的 手 掌 根 部 不 要 离 开 胸 骨 定 位 点 ， 但应 尽 量 放 松 ， 使 胸 骨 不 受 任 何 压 力 ； 按 压 频 率 ： 成 人 及 小 儿 均 为 100次 /分 ； 按 压 深 度 ： 成 人 4 5cm， 5 13岁 为 3cm， 婴 幼 儿为 2cm； 无 论 单 人 还 是 双 人 心 肺 复 苏 ， 均 按 30:2的 按 压 -通气 比 例 进 行 。 部 位 胸 骨 中 下 1/3处 频 率 100次 /分 幅 度 4-5厘 米 按 压 /通 气 比 30： 2心 脏 按 压 胸 外 按 压 常 见 错 误 1. 按 压 时 除 掌 根 部 贴 在 胸 骨 外 ， 掌心 也 压 在 胸 壁 上 ， 容 易 引 起 肋 骨或 肋 软 骨 骨 折 ；2. 按 压 定 位 不 正 确 ： 向 下 错 位 易 使剑 突 受 压 折 断 而 致 肝 破 裂 ， 向 两侧 错 位 易 致 肋 骨 或 肋 软 骨 骨 折 ，导 致 气 胸 、 血 胸 ；3. 按 压 时 肘 部 弯 曲 ， 因 而 用 力 不 垂直 ， 按 压 力 量 减 弱 ， 按 压 深 度 达不 到 4 5cm； 胸 外 按 压 常 见 错 误4. 冲 击 式 按 压 、 猛 压 ， 其 效 果 差 ， 且易 导 致 骨 折 ；5. 放 松 时 抬 手 离 开 胸 骨 定 位 点 ， 造 成下 次 按 压 部 位 错 误 ， 引 起 骨 折 ；6. 放 松 时 未 能 使 胸 部 充 分 松 弛 ， 胸 部仍 承 受 压 力 ， 使 血 液 难 以 回 到 心 脏 ；7. 按 压 速 度 不 自 主 的 加 快 或 减 慢 ， 影响 按 压 效 果 。 BLS时 先 通 气 ？ 先 按 压 ？（ ABC or CAB） 如 确 定 为 冠 心 病 所 致 VF、 PEA、心 室 停 搏 时 ， 可 首 先 按 压 ， 然 后通 气 ； 如 为 溺 水 、 窒 息 、 呼 衰 、 镇 静 剂中 毒 等 ， 一 般 先 有 严 重 缺 氧 ， 然后 心 室 停 搏 ， 故 应 先 通 气 、 随 之按 压 。 成 人 Heimlich法 解 除 气 道 异 物 的 Heimlich法儿 童 Heimlich法 仅 胸 外按 压 的CPR （ 不 愿进 行 口对 口 人工 呼 吸 ） 2000心 肺 指 南 规 定 ， 如 果 给 成 人 患者 复 苏 时 不 愿 或 不 能 行 口 对 口 呼 吸 ，则 应 立 即 开 始 胸 外 按 压 ， 而 不 能 什么 都 不 做 。研 究 表 明 ， 在 CPR期 间 ， 胸 廓 随 按 压起 伏 时 的 自 动 通 气 ， 可 维 持 一 定 的通 气 量 。 因 为 胸 外 按 压 时 的 心 排 出量 只 有 正 常 的 25%， 因 而 所 需 的 通 气量 也 降 低 。 进 一 步 生 命 支 持 （ ALS） 气 管 内 插 管 机 械 通 气 电 除 颤 建 立 静 脉 通 道 及 复 苏 用 药 ALS应 尽 可 能 早 期 开 始 ， 如 人 力 足 够 ， BLS与 ALS应 同 时 分 组 进 行 。 如 病 人 未 恢 复 自 主 循 环 与 自主 呼 吸 ， 在 采 取 ALS时 ， 应 持 续 进 行 CPR。 如 须插 管 及 除 颤 ， CPR中 断 时 间 也 应 30s。 电 除 颤 电 极 放 置 标 准 部 位 ： 胸 骨 右 缘 锁 骨下 方 、 左 第 五 肋 间 腋 中 线 上 ； 电 除 颤 仅 适 用 于 VF/无 脉 搏 性 VT，均 采 用 非 同 步 模 式 ， PEA/心 室 停 搏禁 忌 电 击 ； 能 量 选 择 ： 200J、 300J、 360J； 一 次 除 颤 后 立 即 CPR， 而 非 连 续 多次 除 颤 电 除 颤 与 电 复 律 电 除 颤 只 在 CPCR时 使 用 ， 非 同 步模 式 ， 能 量 选 择 ： 200J、 300J、360J（ 单 相 波 ） ： 100J、 150J、150J（ 双 相 波 ） 。 电 复 律 使 用 同 步 模 式 ， 电 流 落 在 R波下 降 支 ， 用 于 房 扑 、 房 颤 、 单 形 性室 速 的 转 复 。 电 除 颤 心 电 图 类 型 ：室 扑室 颤 无 脉 搏 室 速 电 复 律 心 电 图 类 型 ：房 扑房 颤 单 形 性 （ 有 脉 搏 ） 室 速 关 于 “ 拳 击 除 颤 ” 电 触 颤 是 心 肺 复 苏 的 标 准 措 施 ，2000、 2005心 肺 复 苏 指 南 中 均 未 提到 “ 拳 击 除 颤 ” 如 已 确 定 为 室 颤 而 电 除 颤 暂 时 不 能实 施 时 可 尝 试 一 次 拳 击 并 立 即 开 始CPR， 禁 忌 连 续 多 次 拳 击 ； 病 人 尚 有 意 识 、 能 触 到 脉 搏 的 室 速 、心 室 停 搏 、 PEA等 ， 均 不 能 拳 击 。 心 肺 复 苏 时 应 用 的 药 物1. 肾 上 腺 素2. 阿 托 品3. 血 管 加 压 素4. 胺 碘 酮5. 利 多 卡 因 6. 多 巴 胺 /多 巴 酚 丁 胺7. 去 甲 /异 丙 肾 上 腺 素8. 碳 酸 氢 钠9. 葡 萄 糖 酸 钙 药 物 应 用 注 意 事 项有 效 胸 外 按 压 、 人 工 通 气 、 电 除 颤是 CPR的 核 心 措 施 ， 只 有 在 这 些 措施 实 施 的 同 时 才 考 虑 用 药 ， 而 非 先用 药 然 后 才 实 施 CPR。 只 静 脉 用 药 ，不 心 内 注 射 。 肾 上 腺 素 心 脏 骤 停 患 者 无 论 表 现 为 何 种 心 电 图 （ VF/无 脉 搏 VT、 心 室 停 搏 、 PEA） ， 肾 上 腺 素都 是 第 一 个 经 静 脉 应 用 的 药 物 。 主 要 依 赖 其 受 体 兴 奋 作 用 提 升 血 压 ， 增 加心 、 脑 供 血 ； 受 体 作 用 可 提 高 窦 房 结 兴 奋性 、 使 细 颤 变 为 粗 颤 ， 有 利 于 心 跳 恢 复 ； 用 法 ： 标 准 剂 量 法 ： 每 次 1mg， 每 35min重 复 一 次 ； 大 剂 量 法 未 被 常 规 推 荐 ， 也 可应 用 递 增 剂 量 法 （ 1、 3、 5mg） 阿 托 品 阿 托 品 只 用 于 非 VF所 致 的 心 脏骤 停 患 者 ， 如 心 室 停 搏 、 PEA； 用 量 ： 每 次 1mg， 每 35min重 复一 次 至 总 量 3mg或 0.04mg/kg。 血 管 加 压 素 直 接 兴 奋 血 管 平 滑 肌 V1受 体 收 缩 血 管 ， 半衰 期 长 （ 1020min） ； 对 皮 肤 、 骨 胳 肌 、 小 肠 和 脂 肪 血 管 收 缩 强 ，而 对 冠 状 动 脉 和 肾 血 管 床 的 收 缩 作 用 相 对较 轻 ， 对 脑 血 管 尚 有 扩 张 作 用 ； 推 荐 用 于 VF所 致 心 脏 骤 停 者 ， 经 肾 上 腺 素 、除 颤 后 心 跳 仍 未 恢 复 者 ， 尚 不 推 荐 用 于 非VF所 致 的 心 脏 骤 停 ； 用 法 ： 40U静 脉 注 射 ， 仅 用 一 次 。 胺 碘 酮 /利 多 卡 因 二 者 均 用 于 VF/无 脉 搏 VT所 致 心 脏 骤 停 患 者 ，在 应 用 肾 上 腺 素 、 血 管 加 压 素 、 除 颤 之 后 仍为 VF/VT者 使 用 ； 胺 碘 酮 为 一 线 药 物 ， 利 多 卡 因 位 居 第 二 ， 只用 于 胺 碘 酮 不 能 获 得 或 胺 碘 酮 无 效 时 ； 用 法 ： 胺 碘 酮 300mg+20ml盐 水 快 速 iv， 无 效时 150mg重 复 iv， 然 后 1mg/min静 点 6h，0.5mg/min维 持 静 点 ， 24h总 量 2g以 内 ； 利 多卡 因 每 次 iv 1.5mg/kg， 1020min重 复 一 次 ，1h内 累 积 剂 量 不 超 过 3mg/kg。 多 巴 胺 /多 巴 酚 丁 胺 二 者 均 非 CPR的 一 线 用 药 ； 在 复 苏 成 功 、 自 主 循 环 恢 复 后 血 压仍 低 或 心 动 过 缓 者 使 用 ； 二 者 可 以 合 用 ， 剂 量 范 围 均 为510g/kg/min； 如 果 为 已 建 立 静 脉 通 路 的 院 内 患 者 ，可 以 在 进 行 CPR的 同 时 使 用 。 去 甲 /异 丙 肾 上 腺 素 二 者 目 前 均 已 从 CPR一 线 用 药 中 退 出 ； 去 甲 肾 上 腺 素 仅 用 于 复 苏 成 功 后 经 上述 用 药 仍 存 在 低 血 压 者 ； 异 丙 肾 上 腺 素 仅 用 于 非 心 脏 骤 停 、 非血 压 降 低 的 心 动 过 缓 者 ， 以 及 尖 端 扭转 性 室 速 患 者 。 二 者 用 量 均 为 0.52g/min 碳 酸 氢 钠 心 跳 骤 停 时 ， 足 量 的 肺 泡 通 气 和 组 织 血 流的 恢 复 是 控 制 酸 碱 平 衡 的 基 础 ； CPR永 远 是 第 一 时 间 要 采 取 的 措 施 ， 只 有在 胸 外 心 脏 按 压 、 除 颤 、 气 管 插 管 、 机 械通 气 和 血 管 收 缩 药 治 疗 无 效 时 方 可 考 虑 应用 该 药 存 在 下 列 情 况 时 ， 可 在 CPR开 始 之 后 即 使用 碳 酸 氢 钠 ： 患 者 原 有 代 谢 性 酸 中 毒 、 高钾 血 症 或 三 环 类 或 苯 巴 比 妥 类 药 物 中 毒 。 CPR时 过 早 使 用 碳 酸 氢 钠的 危 害 ： 在 动 物 实 验 中 不 能 增 强 除 颤 效 果 或提 高 存 活 率 ； 能 降 低 血 管 灌 注 压 ； 可 能 产 生 细 胞 外 碱 中 毒 的 副 作 用 ； 能 导 致 高 渗 状 态 和 高 钠 血 症 ； 可 加 重 中 心 静 脉 酸 血 症 ； 可 使 刚 应 用 的 儿 茶 酚 胺 失 活 。 葡 萄 糖 酸 钙CPR时 不 常 规 使 用 钙 剂 ， 只 有 存 在 下列 情 况 之 一 时 才 考 虑 使 用 ：1. 高 血 钾2. 低 血 钙3. 钙 通 道 阻 滞 剂 中 毒 BLSALS总 结 及 简 易 流 程 一 旦 确 定 心 脏 骤 停 ： BLSA、 B、 C三 部曲 ； ALS 插 管 、 除 颤 、 用 药 ； 所 有 心 脏 骤 停 病 人 ， 两 种 心 律 必 居 其 一 ：VF/VT或 非 VF节 律 ， 后 者 包 括 PEA及 心 室停 搏 ； 没 有 必 要 将 病 人 划 分 为 VF、 无 脉 搏 VT、PEA、 心 室 停 搏 ， 因 无 脉 搏 VT的 后 果 等 同于 VF， 而 PEA与 心 室 停 搏 的 处 理 原 则 相 同 。 所 有 心 脏 骤 停 的 患 者 都 要 得 到 同 样 4种治 疗 ：1. CPR2. 气 管 插 管3. 血 管 收 缩 剂4. 抗 心 律 失 常 药唯 一 不 同 的 治 疗 在 于 VF/VT须 除 颤 。 心 脏 骤 停 VF/VT节 律 抢 救 流 程肾 上 腺 素 1mg肾 上 腺 素 3mg肾 上 腺 素 5mg血 管 加 压 素 40U胺 碘 酮 /利 多 卡 因 电 击 200J电 击 300J电 击 360J电 击 360J电 击 360JCPR 多 巴 胺多 巴 酚丁 胺 心 脏 骤 停 非 VF节 律 抢 救 流 程肾 上 腺 素 1mg阿 托 品 1mgCPR 多 巴 胺多 巴 酚丁 胺肾 上 腺 素 3mg阿 托 品 1mg肾 上 腺 素 5mg阿 托 品 1mg考 虑 使 用碳 酸 氢 钠 致 命 性 心 失 常 的 急 诊处 理严 重 心 动 过 缓宽 QRS波 心 动 过 速 严 重 心 动 过 缓 都 有 相 应 的 症 状 ： 头晕 、 黑 朦 、 晕 厥 、 阿 -斯 发 作 ； 心 电 图 表 现 为 窦 缓 、 窦 性 静 止 、 二度 以 上 AVB而 无 有 效 的 逸 搏 心 律 ； 在 安 置 起 搏 器 之 前 的 药 物 处 理 顺 序 ： 1. 阿 托 品 1mg iv， 每 35min重 复 至 总量 3mg（ 高 龄 、 前 列 腺 肥 大 者 禁 用 ，AMI者 慎 用 ， 二 度 II型 以 上 AVB无 效 ） ；2. 血 压 低 者 应 用 多 巴 胺 /多 巴 酚 丁 胺 ，或 二 者 合 用 ， 5 10g/kg/min；3. 无 效 时 ， 肾 上 腺 素 0.52g/min；4. 血 压 正 常 或 偏 高 者 ， 异 丙 肾 上 腺 素0.52g/min 宽 QRS波 心 动 过 速 遇 到 一 个 患 者 出 现 了 宽 QRS波 心 动 过速 ， 首 先 判 断 其 临 床 情 况 是 否 稳 定 ； 临 床 情 况 不 稳 定 是 指 出 现 或 伴 随 以 下症 状 和 体 征 ： 胸 痛 、 气 短 、 意 识 障 碍 、血 压 降 低 、 休 克 、 肺 水 肿 、 心 力 衰 竭 、心 肌 梗 死 此 时 不 须 鉴 别 心 律 失 常 的 性 质 ， 立 即同 步 电 复 律 临 床 情 况 稳 定 ， 进 一 步 判 断 心 律 失 常的 性 质 ； 在 所 有 宽 QRS波 心 动 过 速 中 ， 室 速 占80%、 室 上 速 伴 差 传 或 束 支 阻 滞 占1520%、 室 上 速 旁 道 前 传 占 15%、预 激 伴 房 颤 /房 扑 占 15%； 有 冠 心 病 、 心 肌 病 史 ， 或 心 脏 肥 厚 、扩 大 、 心 力 衰 竭 者 ， 室 速 可 能 性 大 ； 鉴 别 困 难 时 ， 宁 可 按 室 速 处 理 已 确 定 为 室 速单 形 性 VT？ 多 形 性 VT？胺 碘 酮 普 鲁 卡 因 胺 索 他 洛 尔利 多 卡 因 电 复 律也 可 首 选 电 复 律 ， 再 用 药 QT间 期正 常 ？ QT间 期延 长 ？ 单 形 性 VT 多 形 性 VTQT间期 正 常QT间期 延 长 QT间 期 正 常 的 多 形 性 VT 抗 缺 血 治 疗 纠 正 电 解 质 紊 乱 受 体 阻 滞 剂 利 多 卡 因 胺 碘 酮 电 复 律 （ 也 可 首 选 ） QT间 期 延 长 的 多 形 性 VT 无 论 QRS尖 端 是 否 扭 转 就 是 TdP； 禁 用 所 有 延 长 QT间 期 的 药 物 ， 包 括胺 碘 酮 ； 硫 酸 镁 12g快 速 静 点 ； 超 速 起 搏 异 丙 肾 静 点 ； 持 续 室 速 用 利 多 卡 因 ； 除 非 发 生 了 室 颤 ， 否 则 不 主 张 电 复 律 ！ 预 激 合 并 房 颤 ： 易 蜕 变 成 室 颤 ， 首 选 电 复 律 ，药 物 选 择 须 警 惕 ！ 室 速 时 胺 碘 酮 用 法 VT时 用 法 与 CPR略 有 不 同 ， 后 者 强调 首 次 300mg快 速 iv， 而 VT时 首 次150mg稀 释 后 缓 慢 iv(1520min)， 无效 时 等 量 重 复 一 次 ； 静 点 ： 1mg/min 6h， 然 后0.5mg/min 18h， 24h总 量 2g， 此 后以 0.5mg/min 速 度 维 持 34d， 可 同时 与 口 服 胺 碘 酮 重 叠 。 总 结 宽 QRS波 心 动 过 速 患 者 应 先 评 估 临 床 情 况 ； 无 论 临 床 情 况 稳 定 与 否 ， 首 选 电 复 律 都 是可 行 的 ； 确 定 VT后 要 观 察 单 形 还 是 多 形 ， 单 形 首 选胺 碘 酮 ； 多 形 VT者 再 判 断 QT间 期 正 常 还 是 延 长 QRS间 期 明 显 不 等 者 多 是 预 激 伴 房 颤 /房 扑 ，此 时 首 选 电 复 律 ； 药 物 可 选 普 罗 帕 酮 、 胺碘 酮 ， 禁 用 利 多 卡 因 、 腺 苷 、 钙 通 道 阻 滞剂 、 阻 滞 剂 、 地 高 辛 。