医学ppt--graves眼病

Graves 眼病(GO)（Graves ophthalmopathy ）刘 深2013-7-25 几个概念甲状腺毒症甲亢Graves病Graves眼病 前 言 定 义 ： 一 种 与 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 疾 病 密切 相 关 的 眼 病 的 总 称 12世 纪 Sayyid Ismail曾 描 了 眼 突 与 甲 状腺 肿 的 关 系 1825年 Parry首 例 病 例 报 道 Grave病 （ 1835年 ） 前 言 命 名 ：甲 状 腺 相 关 性 眼 病 （ Thyroid-associated ophthalmopathy, TAO)Graves 眼 病 （ Graves opthalmopathy， GO) 前 言 由 于 其 病 因 和 发 病 机 制 的 复 杂 性 、 临 床表 现 的 多 样 性 以 及 治 疗 效 果 的 不 确 定 性 ，近 年 来 引 起 了 眼 眶 病 学 者 和 内 分 泌 学 者的 重 视 。 发病率 明 显 增 加 趋 势 发 病 率 0.42% 甲 状 腺 相 关 眼 病 占 成 年 人 眼 眶 病 首 位 国 外 43 国 内 1518 （ 中 山 、 天 津 ） 发病机制 众 多 研 究 者 认 为 ： 本 病 与 遗 传 有 关 ， 也是 一 种 极 其 复 杂 的 自 身 免 疫 性 疾 病 ， 即 T淋 巴 细 胞 亚 群 比 例 失 调 ， 致 使 B 淋 巴 细胞 增 多 ， 免 疫 球 蛋 白 水 平 升 高 。 淋 巴 因子 增 多 ， 纤 维 母 细 胞 激 活 ， 产 生 过 多 细胞 外 物 质 和 胶 原 纤 维 。 1.遗 传 因 素 1910年 首 先 报 道 了 第 一 例 新 生 儿 患 者 白 种 人 ： HLA-B8、 HLA-DR3、 HLA-DQA1*0510 日 本 人 ： HLA-DHO、 HLA-DW3、 HLA-DW12 中 国 人 ： HLA-DW6 2.细胞免疫 （1）淋巴细胞及其因子的作用 INF-、TGF-、淋巴细胞毒素、 成纤维细胞刺激因子等 （2）成纤维细胞的作用 GAG 3.体液免疫免疫组化：TAO患者眼外肌的肌内膜和肌束膜IgA1染色阳性不稳定的TAO眼外肌和纤维细胞发现IgG沉着，较稳定的IgE沉着甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）存在于90%以上伴有甲状腺肿的TAO患者血清中 a.对眼眶-甲状腺共同抗原的反应性 b.对甲状腺抗原的反应性 c.刺激胶原生物合成的免疫球蛋白 d.细胞毒性抗体 4.其他吸烟缺氧 病理眼球外肌肿胀、增粗；球后脂肪、结缔组织体积增加；球后组织淋巴细胞浸润；成纤维细胞增生，分泌糖胺聚糖； 症状体征全身表现眼部表现 全身表现 甲 亢 的 表 现 甲 状 腺 表 现 心 脏 的 表 现 生 殖 系 统 表 现 眼部表现l畏 光 、 流 泪 、 异 物 感l眼 痛 、 眶 周 痛l眼 红l复 视l视 力 模 糊 、 下 降 、 或 失 明 眼症l眼 睑 退 缩 、 上 睑 迟 落l眼 球 突 出l眼 球 运 动 障 碍l复 视 l眼 眶 软 组 织 肿 胀 l眼 内 压 升 高l视 力 障 碍 突眼性甲状腺肿简单分类NOSPECS分级 定义 缩写第一英文字母 0 无体征或症状 (N no signs or symptoms) 1 仅有体征 (O only signs) 2 软组织受累 (S soft-tissue involvement) 3 眼球前突 (P Proptosis) 4 眼外肌受累 (E Extraocular muscle involvement) 5 角膜受累 (C Corneal involvement) 6 视力丧失 (S sight loss) 病理改变 炎 性 浸 润 ： 主 要 集 中 在 眼 外 肌 的 肌 腹 ，肌 腱 无 炎 性 浸 润 。 大 多 数 为 淋 巴 细 胞 、浆 细 胞 和 散 在 的 肥 大 细 胞 ； 淋 巴 滤 泡 伴生 发 中 心 以 及 嗜 酸 性 白 细 胞 罕 见 （ 活 检标 本 中 淋 巴 滤 泡 和 嗜 酸 白 细 胞 明 显 ， 则可 能 是 特 发 性 眼 眶 炎 症 ） 。 在 TAO病 变 的 不 同 阶 段 ， 眼 外 肌 总 的 病理 改 变 为 水 肿 、 单 核 炎 性 细 胞 浸 润 、 粘多 糖 沉 积 （ GAG） 、 脂 肪 变 性 ， 纤 维 增生 和 透 明 样 变 性 。 眶 脂 肪 ： 一 般 不 受 影 响 ， 与 CT检 查 发 现球 后 脂 肪 为 透 明 区 相 一 致 。 如 眼 外 肌 外膜 发 炎 ， 炎 症 可 扩 散 到 附 近 的 眶 脂 肪 ， 但 组 织 化 学 染 色 显 示 脂 肪 组 织 内 无 任 何基 质 的 增 多 。 晚 期 由 于 纤 维 组 织 大 量 增生 ， 脂 肪 组 织 间 疏 松 的 结 缔 组 织 隔 增 生增 厚 加 宽 ， 脂 肪 组 织 相 应 退 变 及 减 少 变硬 泪 腺 ： 有 中 等 量 的 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 润 ， 间质 内 有 液 体 储 留 ， 但无 纤 维 化 。 视 神 经 ： 鞘 膜 一 般 不 受 侵 犯 ， 在 眶 内 容物 剜 出 的 标 本 中 ， 检 查 视 神 经 发 现 轴 索神 经 纤 维 受 损 ， 与 Zinn 环 处 肿 大 眼 外 肌在 眶 尖 压 迫 视 神 经 引 起 的 视 神 经 病 变 一致 病 变 后 期 不 仅 肌 外 膜 间 隙 发 炎 ， 而 且 肌束 膜 和 围 绕 眼 外 肌 的 肌 外 膜 均 发 炎 ， 纤维 母 细 胞 增 多 ， 产 生 大 量 胶 原 纤 维 ， 部分 或 全 部 代 替 眼 外 肌 。 因 眼 外 肌 纤 维 化 ，纤 维 组 织 收 缩 ， 使 眼 外 肌 变 短 粗 ， 失 去舒 张 作 用 ， 故 使 眼 球 转 向 受 累 眼 外 肌 作用 的 方 向 。 晚 期 ， 眼 外 肌 内 有 成 熟 的 脂肪 细 胞 ， 形 成 所 谓 肌 脂 肪 过 多 症 。 电 子 显 徽 镜 检 查 ， 肌 纤 维 肿 胀 变 粗 ， 肌丝 和 Z线 排 列 紊 乱 ； 线 粒 体 增 多 ， 肿 胀 变大 ， 嵴 疏 松 ， 基 质 颗 粒 消 失 ， 糖 原 颗 粒增 加 ， 肌 质 网 明 显 扩 张 ， 胞 质 内 可 见 较多 脂 滴 。 肌 束 间 毛 细 血 管 增 多 ， 胶 原 纤维 增 多 和 一 些 无 定 形 物 质 沉 着 诊断和检查方法 大 多 数 TAO患 者 诊 断 并 不 困 难 ， 因 患 者有 典 型 的 眼 部 体 征 和 一 些 客 观 证 据 。1. 眼 睑 肿 胀 ， 上 睑 退 缩 ， 下 落 迟 缓 ， 瞬 目 反 射 减 少 。 单 眼 或 双 眼 进 行 性 前 突 。 2. 眼 外 肌 受 累 、 活 动 受 限 ， 出 现 复 视或 斜 视 。 3. 超 声 波 、 CT扫 描 和 MRI检 查 ， 发 现眼 外 肌 肥 大 。 4.实 验 室 检 查 结 果 因 TAO的 类 型 不 同 而异。 甲状腺相关眼病实验室检查 基 础 代 谢 率 甲 状 腺 刺 激 激 素 血 清 总 T3、 T4 游 离 T3、 T4和 游 离 T4指 数 放 射 性 碘 吸 收 试 验 甲 状 腺 (T3或 Werner)抑 制 试 验 、 促 甲 状 腺 激 素 释 放 激素 兴 奋 试 验 抗 甲 状 腺 刺 激 抗 体 、 抗 微 粒 抗 体 、 抗 甲 状 腺 球 蛋 白 抗体 、 促 甲 状 腺 激 素 受 体 抗 体 TAO CT扫描表现1. 眼 外 肌 肌 腹 肥 大 ， 肌 腱 不 受 累2. 眶 脂 肪 一 般 属 正 常 影 像3. 双 侧 眶 内 壁 轻 度 向 内 突 ， 呈 现 可 口 可 乐 瓶 征4. 水 平 扫 描 发 现 下 直 肌 肥 大 ， 酷 似 眶 尖 肿 瘤5. 肥 大 的 眼 外 肌 在 眶 尖 处 压 迫 视 神 经 引 起 视 神 经 病 变 ， 视 神 经 增 粗6. 泪 腺 肿 大7. 眼 上 静 脉 扩 张 ， 眶 隔 前 移 为 少 见 影 像 TAO超声波表现B型 扫 描 ： 1. 眶 脂 肪 和 骨 之 间 无 回 声 区 增 宽 2. 边 界 多 不 清 晰 ， 内 回 声 较 少 ， 多 条 眼 外 肌 肌 腹 增 粗 3. 眶 脂 肪 垫 增 厚 4. 急 性 期 者 可 见 “ T” 形 征 5. 少 数 病 例 可 有 视 神 经 轻 度 增 粗 A型 扫 描 ： 测 量 肥 大 的 眼 外 肌 常 发 现 1. 内 直 肌 大 于 5.20mm 2. 下 直 肌 大 于 4.45mm 3. 外 直 肌 大 于 5.12mm 4. 上 直 肌 大 于 4.80mm 磁共振成像 除 可 显 示 眼 外 肌 肥 大 外 ， 还 可 获 得 更 多的 征 象 ， TAO在 无 临 床 症 状 时 ， MRI 也能 显 示 眼 外 肌 的 一 些 改 变 。 此 检 查 在 评估 TAO的 活 跃 期 或 静 止 期 提 供 客 观 证 据 ，对 计 划 TAO免 疫 抑 制 剂 治 疗 提 供 帮 助 。 眼球牵拉试验 此 试 验 在 鉴 别 TAO限 制 性 眼 外 肌 病 和 其它 原 因 所 致 眼 肌 功 能 异 常 中 起 着 重 要 的作 用 眼 球 牵 拉 困 难 者 为 阳 性 。 阳 性 的 眼 外 肌病 有 ： TAO、 特 发 性 眼 眶 肌 炎 、 眼 外 肌肿 瘤 、 爆 裂 性 骨 折 的 眼 外 肌 嵌 塞 。 而 共转 性 斜 视 、 眼 外 肌 麻 痹 、 重 症 肌 无 力 等非 限 制 性 眼 外 肌 病 为 阴 性 。 眼压检查 眼 球 向 受 累 肌 作 用 相 反 的 方 向 转 动 ， 眼内 压 升 高 。 甲 状 腺 眼 病 患 者 ， 眼 球 即 使 在 原 位 ， 眼压 也 高 。 对 诊 断 内 分 泌 眼 病 具 有 重 要 价 值 ， 同 时也 避 免 将 甲 状 腺 机 能 亢 进 病 人 的 高 眼 压诊 断 为 青 光 眼 。 鉴别诊断 TAO的 三 大 特 点 是 眼 睑 退 缩 、 眼 球 突 出和 眼 外 肌 肥 大 。 鉴 别 诊 断 主 要 应 从 这 三个 方 面 加 以 区 别 。 眼睑退缩 详 细 询 问 病 史 、 仔 细 检 查 眼 部 ， 能 查 出眼 睑 退 缩 原 因 。 如 上 睑 下 垂 患 者 ， 为 睁大 该 眼 ， 用 力 向 上 方 看 ， 发 放 过 多 的 神经 兴 奋 达 对 侧 健 眼 ， 使 其 上 睑 收 缩 ， 睑裂 过 大 ， 类 似 于 TAO病 上 睑 退 缩 ， 但 无下 落 迟 缓 。 此 时 检 查 下 垂 的 上 睑 时 ， 发现 提 上 睑 肌 功 能 差 ， 若 病 人 出 生 后 睑 裂小 为 先 天 性 上 睑 下 垂 ， 受 过 外 伤 为 外 伤性 上 睑 下 垂 ， 上 睑 水 肿 为 机 械 性 上 睑 下垂 。 眼球突出 很 多 眼 眶 病 都 可 引 起 眼 球 前 突 ， TAO双眼 突 度 多 不 对 称 ， 差 值 常 小 于 3mm， 但多 不 超 过 7mm， 眼 眶 肿 瘤 常 为 单 眼 且 突眼 度 随 肿 瘤 发 展 加 大 ， 可 出 现 双 眼 极 不对 称 而 超 过 7mm。 TAO常 为 轴 性 眼 球 前突 伴 限 制 性 活 动 受 限 ， 而 泪 腺 肿 瘤 向 内下 方 向 突 出 ， 额 筛 囊 肿 引 起 眼 球 向 外 下方 突 出 等 。 眼外肌肥大 很 多 全 身 和 眼 部 病 变 可 导 致 眼 外 肌 肥 大 。眼 眶 炎 性 假 瘤 常 见 4种 类 型 ， 泪 腺 肿 大 、眼 眶 弥 漫 性 炎 症 、 巩 膜 炎 和 眼 肌 炎 ， 常为 急 性 发 作 ， 可 表 现 为 眼 眶 深 部 疼 痛 ，眼 球 前 突 伴 眼 睑 红 肿 或 红 斑 ， 上 睑 下 垂 。而 TAO的 眼 球 前 突 ， 通 常 伴 眼 睑 肿 ， 上睑 退 缩 ， 砂 样 异 物 感 等 。 CT扫 描 TAO的眼 外 肌 肌 腹 肥 大 ， 肌 腱 不 肥 大 。 眼 眶 炎性 假 瘤 的 眼 外 肌 不 规 则 肿 大 ， 肌 腹 肌 腱同 时 受 累 ， 眼 环 增 厚 等 。 引起眼外肌肥大的疾病1.TAO 8. Wegener肉芽肿2.颈动脉海绵窦瘘 9. 血管瘤3.急性眼眶肌炎 10.横纹肌肉瘤4.恶性淋巴瘤 11.肢端肥大症5.转移癌 12.恶性非嗜铬性副 6.白血病 神经节瘤 13.中胚层发育不良7.嗜酸性肉芽肿 14.旋毛虫病 治疗 在 TAO的 不 同 阶 段 ， 眼 和 眼 眶 具 有 各 种不 同 的 症 状 和 体 征 ， 这 些 症 状 和 体 征 可随 该 病 的 自 身 限 制 而 消 失 ， 但 也 可 发 展成 严 重 的 眼 部 并 发 证 ， 如 暴 露 性 角 膜 炎角 膜 溃 疡 ， 压 迫 性 视 神 经 病 变 ， 而 使 视力 减 退 或 失 明 。 现 无 法 预 测 TAO朝 自 愈的 方 向 发 展 或 演 变 为 晚 期 严 重 病 变 ， 更重 要 的 是 该 病 的 病 因 至 今 不 明 ， 也 无 特殊 有 效 的 治 疗 方 法 ， 这 些 给 TAO的 治 疗带 来 极 大 困 难 1.一般治疗原则 对 于 TAO伴 有 甲 亢 者 ， 在 治 疗 眼 眶 病 的同 时 ， 也 需 对 患 者 的 甲 状 腺 机 能 亢 进 进行 治 疗 (1)抗 甲 状 腺 机 能 亢 进 药 物 (2)放 射 治 疗 (3)甲 状 腺 部 分 切 除 2.药物治疗 (1)症 状 治 疗 (2)局 部 肾 上 腺 素 能 阻 滞 剂 治 疗 (3)皮 质 类 固 醇 治 疗 (4)免 疫 抑 制 剂 治 疗 (5)血 浆 交 换 和 免 疫 抑 制 剂 治 疗 (6)肉 毒 杆 菌 毒 素 治 疗 眼 外 肌 病 肾上腺素能阻滞剂 治 疗 甲 状 腺 机 能 亢 进 ， 点 用 该 药 治 疗 眼 睑 退 缩 ， 帮 助 医 生 判 断 眼 睑 退 缩 自 发 好 转 的 可 能 性 和 以后 手 术 干 预 的 可 能 性 ； 眼 睑 手 术 前 点 滴 该 药 ， 使 医 生 知 道 muller氏 肌的 功 能 ； 患 者 早 期 的 轻 度 眼 睑 退 缩 ， 滴 用 该 药 效 果 好 ，也 无 不 能 接 受 的 副 作 用 。 全身类固醇治疗 患 者 眼 部 呈 急 性 炎 症 表 现 ， 即 眼 球 迅 速 前 突 ，眶 周 水 肿 ， 眼 外 肌 麻 痹 ， CT检 查 证 实 为 TAO，口 服 强 的 松 ， 每 日 60mg， 症 状 可 明 显 好 转 ； 压 迫 性 视 神 经 病 变 ， 用 大 剂 量 类 固 醇 治 疗 后 视力 提 高 ， 减 量 或 停 药 后 大 部 分 患 者 复 发 ， 有 的病 例 则 治 疗 无 效 ； 病 程 短 于 6月 而 软 组 织 肿 胀 明 显 ； 眼 眶 减 压 术 的 患 者 ， 术 前 均 应 使 用 皮 质 类 固 醇治 疗 ； 少 部 分 患 者 在 眼 眶 放 射 和 减 压 术 后 ， 需 用 类 固醇 控 制 病 变 的 进 展 。 3.放射治疗 病 程 短 的 病 例 ， 首 先 还 应 选 皮 质 类 固 醇治 疗 ， 如 对 类 固 醇 治 疗 无 反 应 ， 或 产 生严 重 副 作 用 ， 这 些 病 例 应 接 受 超 电 压 放射 治 疗 4.手术治疗 (1)眼 睑 退 缩 矫 正 术 (2)TAO眼 肌 病 的 手 术 治 疗 (3)眼 眶 减 压 术 眼睑退缩矫正术 手 术 时 期 的 选 择 非 常 重 要 ， 大 约 50%的TAO患 者 上 睑 退 缩 不 需 手 术 治 疗 ， 患 病 1年 以 内 的 上 睑 退 缩 可 局 部 用 交 感 神 经 阻滞 剂 治 疗 。 1年 以 上 者 待 甲 状 腺 病 变 和 上睑 退 缩 至 少 稳 定 半 年 以 上 方 可 手 术 。 手 术 指 征 ： 单 眼 或 双 眼 的 睑 退 缩 ， 睑 裂 太 大 ， 使病 人 难 堪 ， 要 求 手 术 改 善 外 观 。 睑 裂 大 ， 眼 睑 闭 合 不 全 ， 患 者 有 异 物 感 ，角 膜 炎 等 。 眼 球 严 重 突 出 。 眼 睑 退 缩 手 术 矫 正 的 方 法 很 多 ， 较 为 实用 的 一 些 手 术 ， 如 muller肌 切 除 术 ，muller肌 切 除 加 提 上 睑 肌 后 退 术 。 提 上睑 肌 和 Muller 肌 边 缘 切 开 术 、 巩 膜 移 植术 和 睑 缘 缝 合 术 。 TAO眼肌病的手术治疗 限 制 性 眼 外 肌 病 是 TAO最 常 见 的 并 发 证之 一 ， 也 是 造 成 复 视 常 见 的 原 因 。 TAO 眼 肌 病 治 疗 相 当 棘 手 ， 处 理 时 应 注 意 1)眼 肌 病 有 时 是 易 变 的 ， 当 甲 状 腺 机 能 亢 进 被控 制 ， 眼 肌 病 可 好 转 ， 病 变 也 可 自 发 消 失 。 一般 地 ， 眼 肌 病 变 稳 定 至 少 3个 月 后 才 能 手 术 。 2)限 制 性 眼 外 肌 病 可 防 止 眼 球 进 一 步 前 突 ， 如在 眼 眶 减 压 前 行 眼 外 肌 手 术 ， 眼 外 肌 后 退 使 眼球 进 一 步 突 出 ， 可 产 生 继 发 性 暴 露 性 角 膜 病 变 。 3)眼 眶 减 压 术 可 引 起 或 加 重 下 斜 视 或 内 斜 视 ， 所 以 眼 外 肌 手 术 应 在 眼 眶 减 压 术 后 进 行 。 4)阅 读 眼 位 (向 内 下 看 )对 老 年 患 者 很 重 要 ， 应避 免 眼 肌 手 术 后 使 眼 球 不 能 向 下 转 动 ， 而 使 患者 阅 读 困 难 。 TAO病 眼 肌 手 术 再 强 调 以 下 4点 ： 该 类 手 术 应 使 眼 肌 后 退 ， 不 宜 切 除 肌 肉 进 行 缩 短 ； 保 留 足 够 的 下 直 肌 功 能 ， 避 免 损 害 向 下 转 动 ， 故 以 轻度 矫 正 不 足 为 好 ； 下 直 肌 退 后 1mm， 大 约 矫 正 2.5度 ， 若 下 斜 视 大 于 30度 ，应 考 虑 对 侧 上 直 肌 后 退 ； 严 重 的 下 直 肌 病 变 应 将 受 累 的 Tenon囊 足 够 后 退 ， 提高 手 术 效 果。 眼眶减压术 眼 眶 减 压 是 治 疗 严 重 病 例 的 有 效 方 法 ，根 据 病 情 程 度 ， 可 采 用 眼 眶 一 壁 、 二 壁 、三 壁 和 四 壁 减 压 术 ， 为 眶 内 容 物 向 周 围扩 张 提 供 了 空 间 ， 减 少 眼 球 突 度 ， 提 高视 力 。 眼眶减压术的手术指征 眼 球 前 突 所 致 的 暴 露 性 角 膜 炎 、 角 膜 溃疡 。 肥 大 眼 外 肌 在 眶 尖 处 压 迫 视 神 经 ， 引 起视 神 经 病 变 ， 视 野 缺 损 ， 视 力 下 降 。 病 人 不 能 接 受 眼 球 前 突 所 致 的 外 观 改 变 。 手术种类选择一 壁 减 压 效 果 不 好 ， 且 不 易 到 达 眶 尖 ， 现很 少 采 用二 壁 减 压 术 运 用 最 为 广 泛 ， 适 用 于 一 般 眼球 突 出 的 病 例三 壁 减 压 术 效 果 好 ， 用 于 较 严 重 的 病 例四 壁 减 压 术 用 于 最 严 重 的 病 例 ， 减 压 效 果最 好 ， 但 多 需 神 经 外 科 医 生 参 加 手 术 ，术 中 有 伤 害 颅 脑 的 可 能 性 ， 个 别 病 例 术后 可 出 现 眼 球 博 动 。 手术效果 眼 眶 减 压 术 的 主 要 目 的 是 降 低 眶 内 压 ，减 少 眼 球 突 出 。 外 侧 壁 一 壁 减 压 术 ， 可 使 眼 球 后 退 2-3mm； 内 、 下 二 壁 减 压 术 ， 眼 球 后 退 4-6mm；内 、 下 、 外 三 壁 减 压 术 ， 眼 球 后 退 7- 17mm。 手 术 的 另 一 目 的 是 提 高 视 力 ， 术 后 大 部分 病 人 视 力 明 显 提 高 ， 常 在 术 后 第 一 天视 力 显 著 改 善 ， 少 数 病 例 术 后 几 月 视 力逐 渐 提 高 。 一 般 说 来 ， 术 前 视 力 受 损 时 间 越 长 ， 术后 视 力 提 高 越 缓 慢 。 视 野 改 善 比 中 心 视力 提 高 更 显 著 视 神 经 萎 缩 不 应 是 手 术 的 禁 忌 证 。 少 数 病 例 术 后 视 力 恢 复 不 理 想 ， 可 用 皮质 类 固 醇 或 放 射 治 疗 ， 提 高 病 人 视 力 。 手术常见并发证 失 明 眼 球 后 退 差 眼 球 轻 度 下 沉 眼 外 肌 平 衡 失 调 脑 脊 液 漏 眶 下 神 经 受 损