血液净化在急诊的应用ppt课件

1 血液净化技术在急诊的应用北京协和医院急诊科朱华栋 2 急 诊 应 用 CRRT的现状 治 疗 指 征 过 严 治 疗 范 围 过 窄 治 疗 时 间 过 短 治 疗 量 过 低 3 改 变 观 念开 展 新 技 术 4 CRRT的 概 念C: continuous - 连 续 的 ,不 间 断 的R: renal - 肾 脏 的R: replacement - 替 代T: therapy - 疗 法 ,治 疗连 续 的 肾 脏 功 能 替 代 疗 法 5 CRRT的 概 念CRRT是 缓 慢 、 连 续 排 除 水 分 ， 模 拟 尿 的排 泄 方 式 。 更 符 合 生 理 状 态 ， 能 较 好 地 维护 血 流 动 力 学 稳 定 ； 容 量 波 动 小 ； 溶 质 清除 率 高 ； 有 利 于 营 养 改 善 及 能 清 除 细 胞 因子 ， 从 而 改 善 危 重 ARF患 者 的 预 后 。 6 CRRT的 应 用 CRRT主 要 用 于 治 疗 患 有 急 性 肾 脏 功 能 衰 竭(Acute Renal Failure， ARF)的 危 重 患 者 ， 及 用于 预 防 ARF的 发 生 。 CRRT还 用 于 炎 症 介 质 病 治 疗 CRRT还 可 用 于 治 疗 肾 性 、 顽 固 性 水 肿 ， 部 分药 物 、 食 物 中 毒 ， 移 植 手 术 后 等 无 肾 衰 竭 的 患者 。 7 急 性 肾 脏 功 能 衰 竭Acute Renal Failure， ARF各 种 病 因 造 成 的 肾 功 能 急 剧 的 丧 失 并 危 及 患 者 生命 的 严 重 肾 脏 综 合 征 之 一ARF由 于 容 量 负 荷 过 多 ， 可 直 接 导 致 患 者 死 亡近 十 年 来 ， 单 纯 性 ARF比 例 下 降 ， 并 发 多 功 能 脏器 功 能 障 碍 综 合 征 (MODS)及 老 年 患 者 比 例 上 升 8 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 症 (ARDS)ARDS是 由 于 严 重 创 伤 ， 休 克 ， 脓 毒 血 等 引起 的 以 呼 吸 困 难 、 顽 固 性 低 血 氧 症 、 肺 顺应 性 减 低 ， 广 泛 肺 泡 萎 缩 和 透 明 膜 形 成 为特 点 的 急 性 呼 吸 衰 竭 。为 临 床 上 较 常 见 的 病 死 率 极 高 的 危 重 病 。清 除 炎 性 介 质 可 以 改 善 ARDS的 预 后 。 9 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 的 发 病 机 制 是 胰 蛋 白 酶的 活 化 ， 消 化 自 身 胰 腺 组 织 ， 以 及 胰 蛋白 酶 进 入 血 管 ， 作 用 于 不 同 的 细 胞 ， 释放 大 量 的 血 管 活 性 物 质 ， 导 致 胰 腺 坏 死炎 症 反 应 ， 血 管 损 伤 ， 进 而 导 致 心 血 管 ，肝 、 肾 功 能 不 全 。治 疗 上 除 常 用 的 抗 体 治 疗 外 ， 有 人 提 出 在胰 腺 毒 性 物 质 未 进 入 血 循 环 前 采 用 血 液净 化 治 疗 。 10 多 脏 器 功 能 衰 竭 (MOF)MOF是 致 命 感 染 与 非 感 染 性 疾 病 最 终 结 局 。其 中 ARF的 发 生 与 否 及 是 否 进 行 适 当 的 血 液透 析 ， 通 常 关 系 到 患 者 的 预 后 。 患 者 一 旦发 生 ARF会 使 病 情 复 杂 ， 及 早 进 行 适 当 的 血液 透 析 能 够 维 持 患 者 体 内 环 境 的 稳 定 ， 有利 于 最 大 限 度 地 减 少 器 官 衰 竭 的 严 重 程 度 。 11 MOF的 血 液 净 化 治 疗1.清 除 细 胞 因 子 和 炎 性 介 质 ： MOF发 生 时 通常 伴 有 大 量 细 胞 因 子 和 炎 性 介 质 的 释 放而 且 与 器 官 功 能 的 衰 竭 密 切 相 关 。2.间 接 纠 正 血 液 动 力 学 异 常 ： 清 除 过 多 的容 量 负 荷 ； 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 和 电 解 质平 衡 紊 乱 。 12 危 重 病 症 伴 ARF的 病 理 生 理 机 制 肾 缺 血 、 肾 中 毒肾 小 管 、 肾 小 球 坏 死肾 血 流 及 调 节 机 制 变 化内 毒 素 /炎 性 介 质 释 放 全 身 /肾 脏 缺 血全 身 /局 部 严 重 炎 性 反 应体 内 环 境 失 调烧 伤 、 败 血 症 、 感 染 、非 炎 性 反 应 、 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 大 手 术 、 急 性 创 伤 、 大 出 血 13 ARF患 者 的 临 床 特 点1.患 者 血 液 动 力 学 不 稳 定 ， 需 要 平 稳 渐 进性 治 疗 ；2.患 者 少 尿 或 无 尿 ， 需 要 缓 解 容 量 超 负 荷 ；3.患 者 少 尿 或 无 尿 ， 需 要 实 现 内 环 境 平 衡 ；4.患 者 病 症 危 重 ， 需 要 大 量 静 脉 用 药 ；4.患 者 多 伴 有 高 分 解 代 谢 ， 需 要 充 分 的 营养 支 持 ； 14 危 重 病 症 伴 ARF的 治 疗 目 标1.恢 复 及 维 持 体 液 平 衡 及 血 压 稳 定2.彻 底 纠 正 代 谢 紊 乱 ： 电 解 质 平 衡 、 酸 碱 平 衡 ；3.清 除 代 谢 废 物 及 部 分 药 物 ；4.清 除 炎 性 介 质 ；5.给 予 营 养 支 持 ； 15 危 重 病 症 伴 ARF对肾 脏 替 代 疗 法 的 要 求1.血 液 动 力 学 稳 定 ；2.缓 慢 清 除 溶 质 和 水 分 ；3.有 助 于 炎 性 介 质 的 清 除 ；4.便 于 肠 外 营 养 支 持 、 静 脉 用 药 及 输 血 。 16 用 IHD治 疗危 重 病 症 伴 ARF的 缺 陷血 流 动 力 学 不 稳 定 ；多 余 溶 质 及 溶 液 不 能 及 时 清 除 ， 内 环 境不 能 维 持 稳 定 状 态 ；患 者 肾 功 能 不 能 或 延 迟 恢 复 ；对 炎 性 物 质 的 清 除 没 有 帮 助 17 CRRT治 疗 ARF的 优 势 防 止 脑 水 肿 改 善 心 血 管 的 不 稳 定 性 保 护 肾 功 能 有 助 于 炎 性 介 质 的 清 除 便 于 肠 外 营 养 支 持 18 CRRT的 基 本 作 用 原 理滤 过 - 对 流 基 础 上 的 溶 质 与 水 分 清 除透 析 - 弥 散 基 础 上 的 清 除 溶 质 清 除 吸 附 - 炎 性 介 质 、 内 毒 素 19 CRRT的 基 本 作 用 原 理v小 分 子 物 质 的 清 除 主 要 取 决 于 透 析 流 量 ，而 增 加 超 滤 量 也 可 以 在 一 定 范 围 内 增 加清 除 率 。v中 分 子 物 质 的 清 除 取 决 于 超 滤 率 。v对 流 可 以 清 除 更 多 的 中 分 子 物 质 ， 这 些物 质 在 败 血 症 、 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征的 致 病 中 起 重 要 作 用 。 20 弥 散弥 散 是 溶 质 通 过 半 透 膜 的 另 一 种 方 式 ， 主要 驱 动 力 是 浓 度 差 。 在 一 个 限 定 的 分 布 空间 ， 半 透 膜 两 侧 的 物 质 有 达 到 相 同 浓 度 的趋 势 。 21 22 对 流对 流 是 溶 质 通 过 半 透 膜 的 一 种 方 式 ，在 跨 膜 压 差 作 用 下 ， 溶 质 及 溶 剂 一起 通 过 半 透 膜 。 23 24 CRRT的 基 本 作 用 方 式 患 者 动 脉 /静 脉 连 接 血 液 过 滤 器 连 接 患 者 静 脉 25 CRRT的 分 类SCUF-slow continuous ultrafiltrationCAVH-continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH-continuous venovenous hemofiltraionCAVHD- continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD- continuous venovenous hemodialysisCAVHDF- continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF- continuous venovenous hemodiafiltrationCPFA-continuous plasmafiltration-adsorption 26 其他的血液净化技术HP-hemoperfusionPE-plasma exchangeIA-immunoadsorption 27 CRRT的 分 类 比 较CAVH, CAVHD, CAVHDF(能 够 自 我 调 节 超 滤 率 ) 用 静 脉 静 脉 建 立 血 管 通 路 用 血 泵 驱 动 体 外 血 液 循 环CVVH, CVVHD, CVVHDF(适 用 于 心 输 出 量 低 ， 动 静 脉 压 差 小 和 /或 血 管 条件 不 好 的 患 者 ) 28 CRRT的 分 类 比 较 用 静 脉 静 脉 建 立 血 管 通 路 避 免 动 脉 穿 刺 带 来 的 各 种 并 发 症 用 血 泵 驱 动 体 外 血 液 循 环 使 用 血 泵 可 以 使 操 作 标 准 化 ， 血 流量 控 制 精 确 而 平 稳 29 CRRT作 用 方 式 的 转 换SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置 换 液 +血 泵+血 泵+血 泵-置 换 液+透 析 液 -置 换 液+透 析 液+置 换 液 +置 换 液超 滤 率 上 升 溶 质 清 除 上 升超 滤 率 上 升溶 质 清 除 上 升超 滤 率 下 降溶 质 清 除 上 升超 滤 率 最 大 30缓 慢 对 流 超 滤 率 5ml/min(10ml/min(14-24l/day)需 要 血 泵 （ 流 量 =50-150ml/min） 需 要 超 滤 泵 需 要 置 换 液 泵 （ 10-30ml/min）需 要 透 析 液 泵 （ 10-30ml/min）CVVHDF 39 高 容 量 血 液 滤 过High Volume Hemofiltration1992年 在 实 验 室 中 研 究 发 现 ， 在 连 续 血 滤治 疗 中 ， 增 加 超 滤 量 能 改 善 内 毒 素 注 射 的动 物 的 血 液 动 力 学 。如 果 持 续 进 行 CVVH， 每 天 输 入 置 换 液 大于 50升 ， 则 称 为 高 容 量 血 液 滤 过 High Volume Hemofilatration (HVHF)。 40 41 高 容 量 血 液 滤 过HVHF 是 一 种 复 杂 而 先 进 的 血 液 净 化 方 式 . 它 能 否安 全 而 有 效 地 应 用 于 败 血 症 休 克 还 尚 未 证 实 。对 败 血 症 休 克 患 者 施 行 8小 时 的 HVHF 与 施 行 同 样时 间 的 标 准 CVVH相 比 较 , 前 者 可 使 患 者 对 升 压 药的 需 求 量 降 低 ， 因 此 认 为 HVHF在 对 血 液 动 力 学的 稳 定 性 上 有 重 要 的 临 床 价 值 。HVHF 可 能 可 以 在 治 疗 败 血 症 休 克 上 作 为 一 种 新 疗法 。Bellomo R. et al, K I, Vol 53, suppl66(88) 42 CRRT的 作 用 方 式 的 比 较装置SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF 半透膜低通量高通量高通量低通量低通量高通量高通量Qb 50-100 50-100 50-200 50-100 50-200 50-100 50-100Q f 2-8 8-12 10-20 1-3 1-5 8-12 8-15Qd 10-20 10-30 10-20 20-30置换液+ + + + 透析液+ + + + 43 血 液 滤 过 与 间 断 血 液 透 析在 大 多 数 发 达 国 家 ， 用 连 续 血 液 滤 过 的 方法 治 疗 ARF 的 比 率 已 超 过 50%， 而 且 相 信连 续 血 液 滤 过 (HF) 在 治 疗 ARF明 显 地 优 于于 间 断 血 液 透 析 (IHD)Bellomo R. et al, ICM 25:781-189 (1999) 44 IHD 与 CRRT：溶 质 清 除 机 制Clark and Ronco, Kidney Int 1998IHD CRRT小 分 子 溶 质 扩 散 扩 散 (CVVHD)(mw 50,000) 45 IHD 与 CRRT的 比 较：治 疗 参 数IHD (ml/min) CRRT (ml/min)血 液 流 速 (QB) 250 - 350 150 - 200透 析 液 流 速 (QD) 500 - 800 15 - 35 (CVVHD)绝 对 超 滤 率 (QUF) 10 - 30 15 - 35 (CVVH)净 超 滤 率 ( Q UF ) 10 - 30 1 - 2尿 素 清 除 率 200 - 250 15 - 35 46 CRRT的 优 势1. 血 流 动 力 学 状 态 稳 定2. 电 解 质 及 酸 碱 紊 乱 逐 渐 纠 正3. 代 谢 控 制 好4. 及 时 清 除 多 余 的 容 量5. 炎 性 介 质 不 断 清 除6. 补 液 方 便 ， 便 于 营 养 支 持 47 CRRT的 缺 陷1. 费 用 较 高2. 工 作 量 较 大3. 需 要 监 测 电 解 质 、 血 气4. 需 要 严 格 的 质 量 控 制 48 应 用 CRRT的 危 险 血 管 通 路 问 题 局 部 循 环 受 损 ， 出 血 、 血 栓 、 气 栓 。 血 管 内 容 量 减 少 水 、 电 解 质 、 酸 碱 失 衡 感 染 营 养 丢 失 低 温 49 目 前 对 CRRT与 细 胞 因 子 的 争 议 是 否 的 确 需 要 清 除 SIRS患 者 体 内 的 细 胞 因 子 ？ 血 浆 细 胞 因 子 水 平 是 否 可 作 为 炎 症 反 应 强 度 标 志 物 ？ CRRT是 否 为 清 除 细 胞 因 子 的 合 适 手 段 ？ 何 种 CRRT技 术 可 有 效 清 除 血 浆 细 胞 因 子 ？ 50