等级医院复审讲稿刘玉琼

桂 林 市 人 民 医 院 护 理 部 刘 玉 琼2015.5.14等 级 评 审 护 理 工 作 准 备 及 实 施 主 要 内 容 解 读 5.1.1确 立 护 理 管 理 组 织 体 系三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 及 新 要 求各 种 文 件 资 料 的 准 备各 项 护 理 工 作 持 续 改 进根 据 新 标 准 开 展 优 质 护 理 工 作 等级医院评审基本流程学习动员标准精读资料准备人员准备环境准备现场评审持续改进 每一个流程互相之间都是相互交叉、互相渗透的的一个过程 一 、 等 级 医 院 评 审 标 准 及 新 要 求 一 、 等 级 医 院 评 审 标 准 （ 护 理 ） （ 1） 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 （ 2011年 版 ） ； （ 2） 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 （ 2011年 版 ） （ 3） 护 理 纲 要 （ 4） 护 士 条 例 （ 5） 综 合 医 院 分 级 护 理 指 导 原 则 （ 试 行 ） （ 6） 美 国 医 疗 机 构 JCI标 准 评 审 标 准 评 审 标 准 解 读标 准 的 项 目 分 类（ 一 ） 基 本 标 准 适 用 于 所 有 三 级 综 合 医 院（ 二 ） 核 心 条 款 ， 为 保 持 医 院 的 医 疗 质 量 与 患 者 安 全 ，对 那 些 最 基 本 、 最 常 用 、 最 易 做 到 、 必 须 做 好 的 标 准 条款 ， 且 若 未 达 到 合 格 以 上 要 求 ， 势 必 影 响 医 疗 安 全 与 患者 权 益 的 标 准 ， 列 为 “ 核 心 条 款 ” ， 带 有 标 志 。（ 三 ） 可 选 项 目主 要 是 指 可 能 由 于 区 域 卫 生 规 划 与 医 院 功 能 任 务 的 限 制 ，或 是 由 政 府 特 别 控 制 ， 需 要 审 批 ， 而 不 能 由 医 院 自行 决 定 即 可 开 展 的 项 目 。 章 节 条 款 核 心 条 款 （ ）第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 6 31 33 4（ 3）第 二 章 医 院 服 务 8 33 38 5（ 3）第 三 章 患 者 安 全 10 25 26 4（ 6）第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续改 进 27 163 379 27（ 13）第 五 章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改 进 5 30(31) 53 4(1)第 六 章 医 院 管 理 11 60 107 6（ 7）合 计 ： 广 西 条 款 （ 条 款 只 增 不 减 ， 标准 只 升 不 降 ） 67 342 636 48+2（ 33）等 级 医 院 评 审 各 章 节 条 款 等 级 医 院 评 审 标 准 条 款 的 性 质 结 果 A B C D优 秀 良 好 合 格 不 合 格有 持 续 改 进 ，成 就 良 好 有 监 管 有 结果 有 机 制 能 有效 执 行 仅 有 制 度 或规 章 或 流 程 ，未 执 行PDCA PDC PD 仅 P或 全 无 项 目类 别 第 一 章 至 第 六 章 标 准 条 款 其 中 ， 48项 核 心 条 款 (33项 )C级 B级 A级 C级 B级 A级甲 等 90% 60% 20% 1O0% 70% 20%乙 等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%第 一 章 至 第 六 章 获 得 通 过 的 要 求 整 个 评 审 标 准 ： 横 看 是 一 章 一 章 内 容 纵 看 是 一 个 一 个 系 统 标 准 ABC均 由 递 进 关 系 章 与 章 之 间 均 有 内 在 联 系 系 统 与 系 统 之 间 有 系 统 性 关 联第 五 章 与 其 他 章 节 之 间 紧 紧 围 绕 护 理 从 不 同 角 度 、 不 同 纬 度 看 医 院 工 作如 ： 第 一 章 （ 1.1.1.1） 第 四 章 （ 4.5.8.2） 、 第 六 章 （ 6.4.1.3） 从 不 同 角 度 、 不 同 纬 度 对 护 士 配 置 有 明 确 标 准 发 生 患 者 跌 倒 事 件 查 资 料 医 护 处 理 不 同 护 理 处 理 上 报 ， 医 生 病 历 有 没 有 记 录 病 情 变 化 、 与 患 者 及 家 属 的 沟 通 标准的理会学习宣 传 动 员 阶 段 重点检查系统中、管理中存在的问题追踪检查方法,变“点”为“面”全面了解医院运行情况等 级 医 院 评 审 的 新 要 求1、 整 体 性2、 系 统 性 3.随 机 性4.全 面 性 每个条款一追到底，难以弄虚作假保证每一个病房都达标检查科室随机选取等 级 医 院 评 审 的 新 要 求 等 级 医 院 评 审 的新 要 求 5、 60% 项 目 应 有 数 据 说 明 有 改 进等 级 医 院 评 审 的 新 要 求6、 持 续 改 进有 成 效（ PDCA的 运 用 ） PDCA 在 检 查 中 充 分 体 现重 点 是 分 析 、 整 改 、 体 现 效 果 和 落 实 PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。等 级 医 院 评 审 的 工 具 -PDCA P（Plan） 计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定 D（DO） 执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容 C（Check） 检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action） 行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。 护理质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现护理质量的可持续改进。 凡 事 都 应 有 制 度 、 流 程 、培 训 、 执 行 、 检 查 、 反馈 、 整 改 、 落 实 、 成 效等 级 医 院 评 审 时 的 要 求 ： 二 、 解 读 5.1.1 确 立 护 理 管 理 组 织 体 系 确 立 护 理 管 理 组 织 体 系 护 理 人 力 资 源 管 理 临 床 护 理 质 量 管 理 与 改 进 护 理 安 全 管 理 特 殊 护 理 单 元 质 量 管 理 与 监 测 核 心 标 准 有 4款 量 少 分 量 大 只 靠 护 理 部 做 不 到 需 有 院 领 导 支 持 需 改 革 现 行 护 理 工 作 第 五 章 护 理 管 理 与 质 量持 续 改 进 -共 53款 第 五 章 以 外第 一 、 二 、 三 、 四 、 六 涉 及 护 理 条 款 75款 ， 核 心 条 款 9款 ，涉 及 护 理 内 容1、 护 士 配 置 2、 护 士 资 质 3、 护 士 培 训 4、 应 急 处 理 5、 医 德 医 风 教 育 6、 安 全 管 理7、 护 理 告 知8、 工 作 岗 位 职 责 9、 医 疗 护 理10、 不 良 事 件 报 告第 五 章 是 重 点 ， 同 时 也 要 注 意 其 他 涉 及 护 理 的 条 款 第 五 章 确 立 护 理 管 理 组 织 体 系 -共 12款 院 领 导 履 行 对 护 理 工 作 领 导 责 任 ，对 护 理 工 作 实 施 目 标 管 理 ， 协 调 与落 实 全 院 各 部 门 对 护 理 工 作 的 支 持 ，具 体 措 施 落 实 到 位 。 5.1.1 目 标 ： 如 何 把 时 间 还 给 护 士 ， 如 何 把 护 士还 给 病 人 。 现 场 查 看 护 士 。解读 5 1 1 1 有 在 院 长 （ 或 副 院 长 ） 领 导 下 的 护理 组 织 管 理 体 系 ， 对 护 理 工 作 实 施 目 标 管 理 。 支 撑 资 料C11、 医 院 内 部 机 构 设 置2、 护 理 管 理 组 织 体 系 结 构 图3、 护 理 工 作 的 目 标 管 理 责 任 书4、 院 办 公 室 会 议 记 录C21、 各 层 次 护 理 管 理 岗 位 人 员 配 置 标准 及 要 求2、 护 理 管 理 人 员 花 名 册 及 相 关 信 息3、 护 理 管 理 人 员 岗 位 职 责【 】 1 有 在 院 长 （ 或副 院 长 ） 领 导 下 的护 理 组 织 管 理 体 系 ，定 期 专 题 研 究 护 理管 理 工 作 ， 实 施 目标 管 理 。2 按 照 标 准 配 置各 层 次 护 理 管 理 岗位 和 人 员 ， 岗 位 职责 明 确 。 5 1 1 1 有 在 院 长 （ 或 副 院 长 ） 领 导 下 的护 理 组 织 管 理 体 系 ， 对 护 理 工 作 实 施 目 标 管理 。 支 撑 资 料【 】 1、 护 士 长 绩 效 考 核 方 案 2、 护 士 长 绩 效 考 核 标 准 3、 护 士 长 绩 效 考 核 记 录 表 4、 护 士 长 绩 效 工 资 发 放 表【 】 1、 护 理 工 作 的 各 种 总 结 2、 各 种 获 奖 情 况【 】 符 合 “ C” ， 并 落 实 岗 位 职 责 和 管 理 目标 ， 对 各 层 次 护 理 管 理者 有 考 核 。【 】 符 合 “ B” ， 并护 理 管 理 体 系 有 效 运 行 。 5112 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【 】1 有 护 理 工 作 中长 期 规 划 、 年 度 计划 ， 与 医 院 总 体 规划 和 护 理 发 展 方 向一 致 。2 相 关 人 员 知 晓规 划 、 计 划 的 主 要内 容 。 支 撑 资 料C1 1、 医 院 十 二 五 规 划 2、 护 理 工 作 十 二 五 规 划 3、 护 理 管 理 目 标 4、 2014年 护 理 工 作 年 度 计 划 5、 护 理 工 作 进 度 表C2 1、 对 医 院 十 二 五 规 划 、 护 理 工 作 十 二 五 规 划 、 护 理 管 理 目 标 及 护 理 工 作 年 度 计 划 的 培 训 【 】 符 合 “ C”， 并 有 措 施 保 障 落 实 护 理 工作 中 长 期 规 划 ， 有 效 执行 年 度 计 划 并 有 总 结 。【 】 符 合 “ B”， 并 有对 规 划 和 计 划 落 实 情 况的 追 踪 分 析 ， 持 续 改 进护 理 工 作 。5112 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 支 撑 资 料【 】1、 落 实 护 理 工 作 （ 20112015） 规 划 保 障 措 施2、 护 理 半 年 、 年 终 总 结【 】1、 护 理 部 每 半 年 对 护 理管 理 目 标 、 护 理 工 作 计划 进 行 专 项 检 查 、 评 价 、分 析 整 改 和 持 续 改 进 5 1 2 执 行 三 级 （ 医 院 -科 室 -病 区 ）护 理 管 理 组 织 体 系 ， 逐 步 建 立 护 理 垂直 管 理 体 系 。按 照 护 士 条 例 的 规 定 实 施 护 理 管理 工 作 （ 一 ） 确 立 护 理 管 理 组 织 体 系 5 1 3 实 施 护 理 人 员 分 级 管 理 病 房 实 施 责 任 制 整 体 护 理 工 作 模 式 落 实 责 任 制 明 确 临 床 护 理 内 涵 及 工 作 规 范 对 患 者 提 供 全 面 、 全 程 的 责 任 制 护 理 措 施 。 （ 一 ） 确 立 护 理 管 理 组 织 体 系 5 1 4 实 行 护 理 目 标 管 理 责 任 制 岗位 职 责 明 确 ， 落 实 护 理 常 规 、 操 作 规程 等 ， 有 相 应 的 监 督 与 协 调 机 制 。(一 )确 立 护 理 管 理 组 织 体 系 根据已解读的标准，护理部明确各项工作任务，实行责任分工 1.成 立 护 理 质 量 管 理 委员 会 ， 由 分 管 院 长 负责 ， 实 施 目 标 管 理 2.委 员 会 定 期 召 开 会 议 ，明 确 护 理 管 理 的 具 体职 责 与 工 作 条 例 ， 针对 存 在 问 题 提 出 改 进意 见 。 1.查 看 资 料 ： 护 理 质 量 管 理 委 员 会 的成 立 文 件2.现 场 检 查 ： 查 护 理 质 量 管 理 委 员 会相 关 工 作 职 责 、 会 议 记录 ， 每 年 至 少 2次对 护 理 部 的 要 求 检 查 方 式 方 法 ： 护 理 部 要 求3.护 理 管 理 组 织 完 善 ， 建 立 垂 直 护 理 管 理 体 系 ， 有 三 级 管 理 网 络 （ 医 院 -科 室 -病 区 ）4.各 级 护 理 质 量 管 理 组 织 职 责 明 确 ， 实 行 目 标 管 理 ， 每 年 制 定 护 理 工 作 计 划 3.查 文 件 ： 三 级 管 理 网 络 架 构 图 与工 作 计 划4.现 场 检 查 ： 1） 查 护 理 部 年 度 工 作 计划 和 工 作 总 结检 查 方 式 方 法 ： 对 护 理 部 的 要 求5.明 确 临 床 护 理 内 涵 及 工 作 规 范 ， 实 施 责 任 制 护 理 ， 提 供 全 面 、 全 程 的 责 任 制 护 理 措 施6.各 级 护 理 管 理 组 织 对 质 量 有 监 督 、 考 核 、 评 价 ， 并 有 记 录 2） 查 各 级 护 理 质 量 管 理组 织 的 职 责 、 运 行 资料 和 监 督 考 核 记 录3） 查 责 任 制 护 理 落 实 情况4） 查 护 理 部 对 存 在 质 量问 题 的 分 析 改 进 措 施和 落 实 跟 踪 记 录 检 查 方 式 方 法 ： 三 、 文 件 资 料 的 准 备 资料整理 1、 资 料 是 评 审 时 的 主 要 依 据 ； 2、 资 料 的 准 备 必 须 树 立 正 确 的 态 度 即 实事 求 是 的 态 度 准 备 ； 3、 必 须 反 复 认 真 学 习 评 审 标 准 和 评 审 文 件 ，领 会 评 审 精 神 和 要 领 ； 资 料 的 准 备 是 一 个 认识 准 备 再 认 识 再 准 备 的 过 程 ； 4、 资 料 的 准 备 应 该 是 全 员 动 员 ， 人 人 参 与 。 文件资料准备的基础要求 细读标准 了解本院目前的制度及执行情况 1.制 定 健 全 的 护 理 工 作 制 度 、 岗 位 职 责 、 护 理 常 规 、操 作 规 程 ；2.护 理 制 度 及 时 更 新 、 完 善 ；3.定 期 开 展 护 理 制 度 的 培 训 ， 有 培 训 记 录 ， 每 年 至 少2次 ；完 善 各 种 护 理 资 料 要 求 从评价标准中找规范：评价的表达 A B C D解 释 优秀 良好 合格 不合格PDCA表达 持续改进措施的落实（即Act) 有监督、检查结果（即Check) 能有效执行（即Do) 规章、制度、流程（即Plan)标准的表达 国际先进要求 国内先进要求 国家标准、行业规范 低于国家标准、行业规范从C条款开始，查找标准、规范、流程 根 据 护 士 条 例 、 综 合 医 院 分 级 护 理 指 导 原 则 、 临 床 护 理 实 践 指 南 等 精 神 ， 结 合 等 级 医 院 评 审 细 则 要求 ， 充 分 发 挥 护 理 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 的 作 用 ， 对 护 理工 作 制 度 与 岗 位 职 责 、 各 种 护 理 操 作 规 程 及 护 理 常 规 等 内容 进 行 不 断 补 充 完 善 。围绕评审标准，完善质量标准体系 健全、规范工作制度、职责、护理常规 健立、健全护理工作流程、操作规范 完 善 各 种 护 理 资 料 要 求 注意收集数据、实例 做的每一件事必须留下痕迹 写我所做、做我所写 等级医院评审文件盒（护理部） - 66个5.1.1.1有 在 院 长 （ 或 副 院 长 ） 领 导 下 的 护 理 组 织 管 理 体系 ， 对 护 理 工 作 实 施 目 标 管 理1、 桂 林 市 人 民 医 院 组 织 机 构 图2、 桂 林 市 人 民 医 院 护 理 组 织 管 理 体 系 结 构 图3、 桂 林 市 人 民 医 院 十 二 五 发 展 规 划 （ 2011-2015年 ）4、 桂 林 市 人 民 医 院 护 理 事 业 发 展 规 划 （ 2011-2015年 ）5、 2014年 桂 林 市 人 民 医 院 护 理 工 作 计 划6、 桂 林 市 人 民 医 院 2014年 护 理 管 理 工 作 目 标7、 2014年 桂 林 市 人 民 医 院 护 理 目 标 管 理 责 任 书8、 2014年 院 办 公 室 会 议 记 录 9、 主 管 护 理 领 导 查 房 记 录10、 桂 林 市 人 民 医 院 2014年 护 士 长 绩 效 考 核 方 案 等级医院评审文件盒（护理部） - 66个5.1.1.1有 在 院 长 （ 或 副 院 长 ） 领 导 下 的 护 理 组 织 管 理 体系 ， 对 护 理 工 作 实 施 目 标 管 理 根据评审标准建立相应条款的资料盒 可以按块建立资料盒 可以按条款建立资料盒我院做法 根据评审标准建立相应条款的资料盒 四、各项护理工作持续改进 注 重 实 效 ， 确 保 建 立 各 种 规 范 、 制 度 得 到 落 实 依靠各级护理管理组织，加强对各项制度、职责、护理常规、操作规范落实情况的督查 注 重 实 效 ， 确 保 建 立 各 种 规 范 、 制 度 得 到 落 实 三级质控每季度检查一次 二级质控每月检查一次 一级质控每月检查一次 各 级 质 控 组 织 有 效开 展 质 控 工 作 各级组织深入病房，加强日常督查 加强重点时段、重点人员、重点环节、工作质量管理（ 1） 春 节 前 、 五 一 节 前组 织 节 前 安 全 检 查（ 2） 坚 持 执 行 夜 查 房 制度 ， 每 周 夜 查 房 两 次 ， 召开 夜 查 房 交 班 会 议 一 次 ，对 存 在 问 题 重 点 交 接 班 ，持 续 追 踪节 前 模 拟 人 力 资 源 调 配 坚持每周五护理行政查房，协助临床科室解决实际问题 采取随机与定期检查、重点与全面检查相结合方式进行检查质量监控对检查结果有反馈、有分析、有整改并持续追踪护 理 质 量 分 析 讨 论 会 每 月 一 次 护 理 质 量 反 馈 会 每 月 一 次 邀 请 外 院 专 家 督 导 ， 改 进 护 理 工 作 2014年8月23日 请山东二院专家进行检查 2014年10月8日 请湘雅医院专家进行检查专家的检查进一步明确规范 针对每一次检查存在的问题运用PDCA循环等质量管理工具改进护理工作 利 用 PDCA改 进 护 理 质量 对各级检查存在问题进行持续追踪 质量分析会议反馈专家检查时存在问题的追踪 根据新标准开展优质护理工作 2014年优质护理服务标准与等级医院评审标准比较： 评价内容与等级医院评审的护理内容相同囊括全部护理工作 评价方式与等级医院评审相同 评价内容中加入护理质量持续改进 2014年优质护理服务评价标准主要内容1.医院高度重视和支持护理工作2.实施科学护理管理3.改善临床护理服务4.持续改进护理质量 1.医院高度重视和支持护理工作医 院 将 优 质 护 理 服 务 工 作 作 为 “ 一 把 手 ” 工 程 ， 成立 专 门 组 织 机 构 ， 制 定 切 实 可 行 的 方 案 ， 明 确 各 部门 职 责 分 工 ， 实 施 目 标 管 理 。基 本 要 求 三 位 一 体 相 互 支 撑履行使命加强内涵建设一 把 手工 程 科 室 医 院 护 理 部满意服务垂 直 管 理 落 实 职 责 充 实 一 线 队 伍实 施 岗 位 管 理 科学 调 配 人 力 医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置。完 善 支 持 系 统建 立 护 士 职 业 发 展 规 划 ，重 视 专 科 护 士 培 养医院管理层面： 医 院 要 统 筹 各 部 门 围 绕 临 床 一 线 ，做 好 本 职 工 作 ， 让 病 房 护 士 不 出病 房 ， 围 绕 患 者 工 作 。采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据各科室护理岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。优 质 护 理 的 前 途 ， 在 于 专 科 护 理 。专 业 为 人 才 提 供 了 广 阔 的 发 展 空 间 。 有 了 专 业 含 金 量 的 提 高 、 专 业 的 不 可 替 代性 存 在 ， 才 有 整 个 队 伍 地 位 的 提 高 。专 业 必 然 带 动 提 升 服 务 。 实行责任护士或者护士小组全程负责若干病人的责任制护理，负责病人的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等全部工作。改革工作模式改变排班方式全面落实护理职责护士分层管理 兼 顾 患 者 需 要 和 护 士 的 意 愿 ，选 择 护 士 的 最 佳 排 班 方 式 。依 据 护 士 的 经 验 、 能 力 ，分 配 不 同 护 理 难 度 的 病 人 ， 切 忌 对 护 士 分 等 。量化绩效考核 根 据 护 士 负 责 病 人 的 数 量 、护 理 难 度 、 病 人 的 满 意 度和 转 归 ， 对 护 士 进 行 业 绩 考 核2.实施科学护理管理 责任制分工 责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。 每个责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。 改革工作模式 康 复 锻 炼 43病 情 观 察1 基 础 护 理2 生 活 护 理65全面落实护理职责心 理 护 理专 科 护 理 责任包干原则1 坚 持 实 施 扁 平化 分 工 ， 做 到人 人 管 病 人 。 动态管理原则综 合 考 虑 每 天 在 岗 护 士 的人 数 、 业 务 能 力 、 工 作 责任 心 、 身 体 素 质 等 多 方 面因 素 。能级效率原则高 年 资 负 责 危 重 病 人 ，低 年 资 负 责 病 情 较 轻的 病 人 。 满足需求原则每 日 根 据 病 人 情 况 对 班 次 、人 员 做 适 当 调 整 ， 适 当 考虑 护 士 的 个 人 需 求 。23 4改变排班方式 1根据不同病情、护理难度和技术要求把患者给不同的责任护士。2 危重患者由年资高、能力强的护士负责，体 现 能 级 对 应 。 一 护士分层管理 建 立 绩 效 考 核 和 激 励 机 制保 障 护 士 合 法 权 益保 证 同 工 同 酬提 高 一 线 护 士 福 利 待 遇 。进 一 步 贯 彻 落 实 护 士 条 例 。量化绩效考核 3.改善临床护理服务3-1 落实责任制整体护理 3-2 满意度评价 3-1 落实责任制整体护理u3-1-1 实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务 。u3-1-2 为患者提供心理与健康指导服务，出院指导。u3-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复。u3-1-4 深化优质护理服务模式。 3-2 满意度评价评 分 方 法基 本 要 求病 房 管 理 有 序 ，不 依 赖 患 者 家 属或 家 属 自 聘 护 工护 理 患 者 。 患 者对 护 理 服 务 满 意 ；医 师 对 护 士 工 作配 合 满 意 v实 地 查 看 护 理 措 施 是 否 具 有 专 科 特 点 ，是 否 符 合 病 人 个 性 化 的 实 际 需 求 ， 是 否开 展 出 院 病 人 电 话 随 访 及 其 记 录 ， 查 看本 病 区 每 月 随 访 比 例 不 低 于 30%；v访 谈 护 士 长 或 护 士 责 任 制 整 体 护 理 模式 内 涵 ， 小 组 制 分 工 等 相 关 内 容 ；v随 机 询 问 医 师 对 优 质 护 理 的 看 法 及 对护 士 的 满 意 度 ； 查 阅 医 院 优 质 护 理 相 关资 料 ；v3年 内 市 级 以 上 第 三 方 患 者 满 意 度 测 评 结 果 3-2 满意度评价 B AC1.病 房 管 理 有 序 ， 不 依赖 患 者 家 属 或 家 属 自 聘护 工 护 理 患 者 ， 全 面 落实 优 质 护 理 服 务 措 施2.有 优 质 护 理 服 务 的 目标 和 内 涵 ， 相 关 管 理 人 员 知 晓 率 80 ， 护 士知 晓 率 100 符 合 “ C”， 并 ：1.根 据 各 专 业 特 点 ， 有细 化 、 量 化 的 优 质 护 理服 务 目 标 和 落 实 措 施2.开 展 满 意 度 调 查 、 电话 随 访 工 作3.定 期 听 取 患 者 及 医 护人 员 等 多 方 意 见 和 建 议 ，持 续 改 进 优 质 护 理 服 务 符 合 “ B”， 并 ：1.优 质 护 理 服 务 措施 落 实 有 效 ， 效 果明 显2.患 者 与 其 他 医 务人 员 满 意 度 高3.市 级 以 上 组 织 的第 三 方 患 者 满 意 度90%以 上评 价 要 点 4-2 有 效 落实 4-4护 理 文 书 质 量4.持续改进护理质量 4-1 管 理 组 织4-3 风 险 控 制 持 续 改 进护 理 质 量 4.持续改进护理质量 优质护理服务第四部分内容与等级医院评审中护理质量持续改进的内容基本一致！ 体会： 1、动员、学习 （1）学习标准非常重要：首先解决“有”的问题，再解决质量深化的问题。 （2）组织人员外出参观及各种评审学习班 （3）请专家现场指导及督查 （4）应知应会知识的全员培训 2、关于评审资料的准备： （1）评审标准中要求的款项一一对应的归纳整理在一起，卷宗分类清楚，标识明白，有封面、有目录、有页码便于查找，工作思路清楚，井井有条。 （2）资料的内容一定要体现真实性、连贯性、体现出持续整改。 3、对照标准，运用PDCA循环，开展质量督查、落实，做到持续改进 结束语 等级医院评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了“以患者为中心”的服务理念，为医院质量与安全可持续发展指明了方向。学习、创新、发展是未来医院生存的要素。