糖尿病乡间大讲堂

第一部分 流行病学、诊断分型、预防、教育管理2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程2007年版三级预防提出明确目标和措施血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图2003年初次编写坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版：中国指南，中国证据，中国实践更注重在中国人群中产生的临床证据2013版指南重要变更控制目标空腹血糖由3.97.2mmol/L改为4.47.0mmol/L收缩压由130mmHg改为140mmHg合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07mmol/L改为1.8mmol/L修订降糖药物治疗流程图增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准增加糖尿病与口腔疾病章节中国糖尿病流行趋势与挑战 中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-641820筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18 岁以上人群糖尿病患病率：WHO 1999 诊断标准：患病率 9.7%同时以糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%作为糖尿病诊断标准：患病率 11.6%我国糖尿病流行特点2型糖尿病占90%以上发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区未诊断的糖尿病比例高达60%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI约25kg/m220岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见Yang WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGFPG切点切点6.1-6.9mmol/L中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况控制达标率低Ji LN,et al.Am J Med.2013;126:925.e11-925.e22达标比例HbA1c 7%47.7%BP130/80mmHg28.4%TCH4.5 mmol/L36.1%全部达标5.6%预防并发症成为首要任务多数糖尿病患者控制不佳，这意味在10年后糖尿病并发症将成为巨大挑战心血管并发症是我国糖尿病患者的首要慢性并发症糖尿病患者的医疗费用高昂与正常血糖人群比较，糖尿病患者住院的天数：增加 1 倍就诊次数：增加 2.5 倍医疗费用：增加 2.4 倍病程超过10年的患者与病程在5年之内者比较，医疗费用增加近 3 倍我国糖尿病治疗现状与指南仍有差距降糖治疗9%未用任何降糖药物二甲双胍仅占OAD的54.5%降压治疗应治疗人群中仅67%接受降压治疗最常用的降压药物为钙拮抗剂：39.1%调脂治疗应治疗人群中仅53%接受调脂治疗他汀类使用率40.2%抗血小板治疗合并CVD患者仅39%接受阿司匹林治疗Ji LN,et al.Am J Med.2013;126:925.e11-925.e22措施适宜技术获益生活方式干预教育、饮食控制、运动、评价干预依从性的工具等糖尿病发病风险降低58%血糖控制教育、饮食控制、运动、药物、血糖监测等HbA1c每降低1%，微血管病变风险下降30%血压控制教育、低盐饮食、药物、监测血压等血压每下降10mmHg，大血管、微血管病变及死亡风险下降35%血脂控制低脂饮食、他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降25%-55%，死亡风险下降43%抗血小板治疗阿司匹林心梗导致的死亡风险下降28%，心血管疾病导致的死亡下降18%眼底病变筛查眼底照相严重失明的风险下降60%-70%糖尿病足筛查足部检查、神经病变筛查截肢的风险下降50%-60%糖尿病教育宣教资料、课程、经验分享等知识增长，行为改良，血糖控制 已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施15Gregg et al.NEJM,2014,370(16):1514-1523.美国1990-2010年间各种糖尿病并发症发病率的变化（每万名糖尿病患者发生事件数）19902010改变率糖尿病人数6,536,16320,676,427+216.3%急性心梗141.145.567.8%中风111.852.952.7%截肢58.428.451.4%终末期肾病27.920.028.3%高血糖危象死亡4.21.5-64.3%Fanning et al,Diabetes Care,2004;27:163806 12HbA1c(%)07.08.09.010.011.010.08.58.710.410.57.17.17.27.3*p0.001 vs 诊所常规诊疗诊所常规诊疗医院医院遵从指南诊疗遵从指南诊疗月月社区诊所社区诊所遵从指南诊疗遵从指南诊疗社区诊所社区诊所常规诊疗常规诊疗遵从指南的规范化诊疗改善临床结局改善糖尿病患者预后关键在于落实指南的标准化诊疗措施糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加 随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1空腹状态：至少8 h 未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖诊断标准仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下述任何一个危险因素者1.一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史2.存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS）3.母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM中国糖尿病风险评分表快速识别高危人群总分25分者应行OGTT检查评分指标分值评分指标分值年龄(岁)腰围(cm)20-24075(男性)，70(女性)025-34475-79.9(男性)，70-74.9(女性)335-39880-84.9(男性)，75-79.9(女性)540-441185-89.9(男性)，80-84.9(女性)745-491290-94.9(男性)，85-89.9(女性)850-5413 95(男性)或90(女性)1055-5915收缩压(mmHg)60-6416110065-7418110-1191BMI(kg/m2)120-1293220130-139622-23.91140-149724-29.93150-159830516010糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性别无0女性0 有6男性2筛查年龄和频率成人高危人群：及早开始成人非高危人群：40岁开始儿童青少年高危人群：10岁开始；青春期提前者从青春期开始筛查方法推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性常规筛查暂不推荐HbA1c 检测如果筛查结果正常，3年后重复检查2型糖尿病干预研究生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,etal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.LindstrmJ,etal.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,etal.DiabetesResClinPract.2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖 VICTORY2009阿卡波糖、二甲双胍-中国5中心3年观察研究2 生活方式干预可延缓生活方式干预可延缓IGTIGT进展进展n中国大庆研究n芬兰糖尿病预防研究（FDPS）：相对风险下降36%n美国糖尿病预防项目（DPP）：相对风险下降58%20406080062010066%43%93%80%51%(RR:049;95%CI:033073)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lancet 2008;371:178389.Lancet 2006;368:167379.N Engl J Med 2002;346:393403.强化生活方式干预目标使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10%至少减少每日饮食总热量400-500kcal饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下中等强度体力活动至少150分钟/周暂不推荐使用药物干预预防糖尿病二级预防的策略新诊断和早期2 型糖尿病患者：严格控制血糖具有心血管疾病危a险因素患者：降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗三级预防策略血糖控制目标个体化降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林糖尿病教育和管理糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理教育和管理目标教育管理的落实设专职糖尿病教育者团队式管理，包括：医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统糖尿病教育的内容1.糖尿病的自然进程 2.糖尿病的临床表现3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4.个体化的治疗目标5.个体化的生活方式干预措施和饮食计划6.规律运动和运动处方7.饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8.自我血糖监测（SMBG）、尿糖监测和应采取的干预措施9.SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11.特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护13.糖尿病患者的社会心理适应血糖监测自我血糖监测时间点餐前血糖胰岛素治疗的患者其他降糖治疗有低血糖风险时餐后血糖注射餐时胰岛素的患者采用饮食和运动控制血糖者睡前血糖注射胰岛素，特别是晚餐前胰岛素的患者夜间血糖了解有无夜间低血糖出现低血糖症状或怀疑低血糖时剧烈运动前后血糖自我监测的频率 根据需要其他心血管疾病风险因子的监测血脂每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯和HDL-C）用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用血压每次就诊时均应测量血压指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录临床监测方案监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高/腰围血压空腹/餐后血糖HbA1c尿常规总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能促甲状腺激素心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查2型糖尿病的医学营养治疗营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素针对超重或肥胖者推荐适度减重医学营养治疗的目标维持合理体重提供均衡营养的膳食达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素（血脂、血压）减轻胰岛素抵抗，降低胰岛 细胞负荷营养素脂肪供能30%饱和脂肪酸供能7%单不饱和脂肪酸供能10%20%多不饱和脂肪酸供能 10%胆固醇摄入量16.7 mmol/L反复低血糖或血糖波动较大急性代谢并发症合并急性感染增殖性视网膜病严重肾病严重心脑血管疾病指导原则运动量每周至少150 min中等强度的有氧运动(50%70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促)运动形式中等强度的运动包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等每周最好进行2 次抗阻运动与患者身体承受能力相适应记录运动日记运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖戒烟吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟谢 谢！