内科学冠状动脉粥样硬化.ppt

1 冠 心 病 （ coronary heart disease） 定 义 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 管 腔 狭 窄 或 阻塞 ， 和 （ 或 ） 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 导 致 心 肌缺 血 、 缺 氧 或 坏 死 ， 而 引 起 的 心 脏 病 ，统 称 为 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 （ coronary heart disease） ， 亦 称 缺 血 性 心 脏 病（ ischemic heart disease） 2 流 行 病 学WHO统 计 ， 冠 心 病 是 世 界 上 最 常 见 的 死 亡原 因 ， 被 称 为 “ 第 一 杀 手 ” 年 龄 ： 40岁 以 上 ， 男 女 ， 脑 力 劳 动 者 多见 美 国 占 人 口 死 亡 数 的 1 31 2， 占 心 脏 病 死亡 数 的 5075% 在 我 国 占 心 脏 病 死 亡 数 的 1020%； 近 年 有 上升 的 趋 势 ， 有 明 显 的 地 方 差 异 ， 北 方 南 方 3 病 因 主 要 危 险 因 素 或 易 患 因 素 ：主 要 危 险 因 素 ： 年 龄 ： 多 见 于 40岁 以 上 中 老 年 人 性 别 ： 男 女 比 例 约 为 2:1， 女 性 绝 经 期 后患 病 可 增 加 4 血 脂 异 常 ： 脂 质 代 谢 异 常 是 动 脉 粥 样 硬 化 最 重 要 的 危 险 因 素 高 血 压 ： 冠 脉 硬 化 者 6070% 都 有 高 血 压 ， 高 血 压 损 伤 动 脉 内 皮 引 发 硬 化 ， SBP和 DBP 升 高 都 与 本 病 密 切 相 关 。 控 制 高 血 压 可 以 减 少 冠 心 病 的 发 病 5 吸 烟 ： 吸 烟 造 成 动 脉 壁 氧 含 量不 足 ， 促 进 动 脉 硬 化 的 形 成吸 烟 者 发 病 率 和 病 死 率 增 高26倍 。 糖 尿 病 ： 加 快 动 脉 硬 化 ， 血 栓 形 成 和 引起 动 脉 栓 塞 。 6 次 要 危 险 因 素 肥 胖 ： 超 重 10%为 轻 ， 20%为 中 ， 30%为 重 大 于 20%以 上 易 患 本 病 西 方 的 饮 食 方 式 7 缺 少 体 力 活 动 遗 传 因 素 A型 性 格 ： 性 情 急 躁 ， 进 取 心 和 竞 争 性 强 ，工 作 专 心 而 休 息 不 抓 紧 ， 强 制 自 己 为 成就 而 奋 斗 的 人 其 它 ： 胰 岛 素 抵 抗 增 强 ； 血 中 同 型 半 胱氨 酸 增 高 ； 病 毒 、 衣 原 体 感 染 ； 口 服 避孕 药 等 8 可 以 改 变 的v吸 烟v血 脂 异 常v高 血 压v糖 尿 病v肥 胖v紧 张v缺 乏 锻 炼v饮 食v病 毒 不 能 改 变 的遗 传 因 素性 别 男 性 比 女性 较 易 患 冠 心 病年 龄 ： 老 年 人 易 患 高 胰 岛 素 血 症 胰 岛 素 抵 抗 9 临 床 分 型1979年 WHO将 冠 心 病 分 为 以 下 五 型 无 症 状 性 心 肌 缺 血 心 绞 痛 （ 最 常 见 ） ： 发 作 性 胸 骨 后 疼 痛 心 肌 梗 死 ： 症 状 严 重 ， 由 冠 脉 闭 塞 致 心肌 急 性 缺 血 性 坏 死 所 致 缺 血 性 心 肌 病 ： 心 脏 增 大 ， 心 力 衰 竭 和心 率 失 常 猝 死 ： 严 重 室 性 心 律 失 常 所 致 以 上 五 种 可 合 并 出 现 10 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征（ Acute coronary syndrome， ACS）非 ST段 抬 高 型 ACS 不 稳 定 型 心 绞 痛 (unstable angina, UA) 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段 抬 高 型 ACS ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 11 纤 维 帽中 层管 腔管 腔 脂 核 脂 核易 损 斑 块稳 定 性 斑 块急 性 冠 脉 综 合 征 稳 定 性 斑 块 和 脆 弱 的 斑 块 稳 定 性 心 绞 痛 破 裂 出 血急 性 冠 脉 综 合 征非 闭 塞 性 血 栓 （ 白 色 血 栓 ） 闭 塞 性 血 栓 （ 红 色 血 栓 ）ST段 压 低 和 /或 T波 倒 置 ST段 抬 高不 稳 定 性 心绞 痛 (UA) ST段 不 抬 高 的 心肌 梗 死 (NSTEMI) ST段 抬 高 的 急 性心 肌 梗 死 (STEMI) 纤 维 帽中 层 12 心 肌 缺 血 、 缺 氧发 病 机 理 及 病 理 生 理冠 脉 狭 窄 、 痉 挛心 肌 负 荷 增 加 及 氧 耗 增 加大 脑心 肌 内 代 谢 产 物 刺 激 心 内 植 物 神 经1-5胸 交 感 神 经 及 相 应 的 脊 髓 段胸 骨 后 及 左 臂 内 侧 13 病 理 解 剖冠 状 动 脉 狭 窄 发 生 率 左 前 降 支 (LAD) 右 冠 状 动 脉 (RCA) 左 回 旋 支 (LCX) 左 主 干 (LM)至 少 有 一 支 冠 状 动 脉 管 腔 狭 窄 达 75%以上 14 15 左 主 干左 旋 支右 冠 左 前 降 16 心 绞 痛 （ angina pectoris) 17 冠 脉 狭窄 固 定 18 【 定 义 】 心 绞 痛 是 由 于 冠 状 动 脉 供 血 不 足 ， 导致 心 肌 急 剧 的 、 暂 时 的 缺 血 与 缺 氧所 引 起 的 临 床 综 合 征 。 其 特 点 为 阵发 性 的 前 胸 压 榨 性 疼 痛 感 觉 ， 主 要位 于 胸 骨 后 ， 可 放 射 至 心 前 区 和 左上 肢 内 侧 ， 常 发 生 于 劳 力 负 荷 增 加时 ， 持 续 数 分 钟 ， 休 息 或 服 硝 酸 酯制 剂 后 消 失 。 19 图 片 20 病 因 与 发 病 机 制 病 因 最 基 本 的 原 因 是 冠 脉 粥 样 硬 化 引 起 管 腔 狭 窄和 （ 或 ） 痉 挛 ； 诱 因 劳 累 情 绪 激 动 饱 食 受 寒 阴 雨 天 气 急 性 循 环 衰 竭 等 21氧 供 氧 耗 当 冠 状 动 脉 的 供 血 与 心 肌 的 需 血 之 间 发生 矛 盾 ， 冠 状 动 脉 血 流 量 不 能 满 足 心 肌 代谢 的 需 要 ， 引 起 心 肌 急 剧 的 、 暂 时 的 缺 血缺 氧 时 ， 即 可 发 生 心 绞 痛 。 22 心 肌 耗 氧 心 肌 氧 耗 =心 率 收 缩 压 （ 心 肌 张 力 、 心 肌 收 缩 力 ） 心 肌 从 血 中 提 取 75%的 氧 氧 需 求 增 加 时 ， 就 只 能 依 靠 血 流 量 的 增加 23 心 肌 供 氧 冠 脉 口 径 冠 脉 循 环 有 很 大 的 血 流 储 备 能 力 ： 剧 烈 活 动 时 可 增 加 6 7倍 缺 氧 时 亦 可 增 加 4 5倍 但 冠 脉 狭 窄 时 ， 冠 脉 扩 张 性 血 流 量 （ 相 对固 定 ） 冠 脉 流 量 灌 注 压 =主 A平 均 压 动 力 性 狭 窄 （ 痉 挛 ） 24 临 床 表 现1症 状 典 型 心 绞 痛 具 有 以 下 5个 特 点 ：（ 1） 部 位 胸 骨 体 中 段 或 上 段 之 后 ， 可 波及 心 前 区 ， 常 放 射 至 左 肩 、 左 臂 内 侧 及 无 名 指 和 小 指 ， 或 至 颈 、 咽 或 下 颌 部 。 25 （ 2） 性 质 压 榨 性 、 闷 胀 性 或 窒 息 性 也 可有 烧 灼 感 ， 偶 有 濒 死 的 恐 惧 感 。（ 3） 诱 因 体 力 劳 动 或 情 绪 激 动 、 饱 食 、寒 冷 、 吸 烟 、 心 动 过 速 、 休 克 等 。（ 4） 持 续 时 间 3 5分 钟 ， 小 于 15min （ 5） 缓 解 方 式 停 止 原 来诱 发 症 状 的 活 动 或 舌 下 用硝 酸 甘 油 。 26 临 床 表 现2 体 征平 时 一 般 无 异 常 体 征 。 心 绞 痛 发 作 时 常 见 心 率 增 快 、 血 压 升 高 、表 情 焦 虑 、 皮 肤 冷 或 出 汗 、 有 时 出 现 第 四或 第 三 心 音 奔 马 律 ， 可 有 暂 时 性 心 尖 部 收缩 期 杂 音 ， 第 二 心 音 可 有 逆 分 裂 或 出 现 交替 脉 等 非 特 异 性 体 征 。 27 1、 心 电 图 (1) 发 作 时 心 电 图 (2) 静 息 心 电 图 (3) 心 电 图 负 荷 实 验 (4) 心 电 图 连 续 监 测 2、 放 射 性 核 素 检 查 3、 冠 状 动 脉 造 影 4、 超 声 检 查 28 实 验 室 和 其 他 检 查 （ 1） 静 息 心 电 图 ： 正 常 或 ST-T异 常 ； 心 律 失 常 。 29 （ 2） 发 作 时 心 电 图 ： 典 型 心 肌 缺 血 改 变 ， 可 见 以 R波 为 主 的 导 联 中 ， ST段 压 低 0.1mV ， T波 平 坦 或 倒 置 ， 发 作 缓 解 后 逐 渐 恢 复 ； T波 假 性 正 常 化 ； 变 异 型 心 绞 痛 者 则 相 关 导 联 ST段 抬 高 。实 验 室 和 其 他 检 查 30 稳 定 型 心 绞 痛 发 作 时 ECG V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导 联 ST段 呈 水 平 型 下 移 0.1mV 31 动 态 心 电 图 :纪 录 24小 时 ,显 示 活 动 和 症 状 出 现 时 的心 电 图 变 化 。 3个 “ 1”ST段 下 移 1mm， 持 续 时 间 1min，间 隔 时 间 1min 32 实 验 室 和 其 他 检 查 （ 3） 心 电 图 负 荷 试 验 运 动 负 荷 试 验 （ exercise test） 运 动 方 式 ： 分 级 踏 板 或 蹬 车 运 动 . 阳 性 标 准 ： ST段 水 平 型 或 下 斜 型 压 低 0.1mV持 续 2分 钟 疼 痛 发 作 、 室 性 心 动 过 速 、 血 压 下 降 ： 停 止 运 动 禁 忌 证 ： 心 肌 梗 死 急 性 期 、 不 稳 定 型 心 绞 痛 、 明 显 心 衰 、 严 重 心 律 失 常 或 急 性 疾 病 者 。 33 34 心 电 活 动 平 板 试 验 活 动 板 试 验 是 冠 心 病 诊 断 的 重 要 筛 选 手段 ， 对 CAD的 预 测 ， 特 异 性 70 ， 敏 感 性90 ， ST压 低 越 深 ， 表 示 病 变 越 广 泛 。 女 性 CAD的 运 动 ECG异 常 率 高 于 男 性 （ 32 对 23 ） 。 对 症 状 不 典 型 病 人 ， 运 动 试 验 阴 性 可 排除 心 绞 痛 和 CAD 35 36 运 动 心 电 图运 动 前 运 动 中 运 动 后 运 动 中 V3、 V4、 V5导 联ST段 水 平 型下 移 0.1mv持 续 2min以上 37 实 验 室 和 其 他 检 查（ 4） 心 电 图 连 续 监 测 即 做 动 态 心 电 图 （ Holter） 监 测 ， 常 连续 记 录 24小 时 心 电 图 。 38 实 验 室 和 其 他 检 查 放 射 性 核 素 心 肌 显 像 放 射 性 核 素 心 腔 造 影 正 电 子 发 射 断 层 心 肌 显 像 39 实 验 室 和 其 他 检 查 3、 冠 状 动 脉 造 影 诊 断 金 标 准 指 征 ： 可 疑 心 绞 痛 而 无 创 检 查 不 能 确 诊 者 ; 内 科 治 疗 仍 有 胸 痛 ， 拟 行 介 入 或 旁 路 手 术 ； 中 高 危 组 的 不 稳 定 型 心 绞 痛 者 。 意 义 ： 管 腔 直 径 狭 窄 70% 75%以 上 会 严 重 影 响 血 供 ； 50% 70%也 有 一 定 意 义 。 40 实 验 室 和 其 他 检 查 4、 超 声 检 查 超 声 心 动 图 冠 状 动 脉 内 超 声 显 像 等 。 41 诊 断 要 点1、 根 据 典 型 的 心 绞 痛 发 作 特 点 和 体 征 ， 结 合年 龄 和 危 险 因 素 ， 除 外 其 它 原 因 所 致 的 心绞 痛 ， 一 般 即 可 诊 断 ；2、 发 作 时 ECG 可 见 以 R波 为 主 的 导 联 中 ， ST段 压 低 ， T波 平 坦 或 倒 置 （ 变 异 型 则 有 关 导联 ST段 抬 高 )发 作 后 数 分 钟 内 逐 渐 恢 复 ；3、 ECG 无 改 变 者 可 作 ECG 负 荷 试 验 或 动 态心 电 图4 、 诊 断 有 困 难 者 可 考 虑 放 射 性 核 素 检 查 和冠 脉 造 影 42 心 绞 痛 分 级根 据 加 拿 大 心 血 管 病 学 会 分 类 分 级 ： 级 ： 极 强 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 级 ： 较 强 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 级 ： 一 般 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 级 ： 静 息 状 态 下 可 发 生 心 绞 痛 43 诊 断 ： 典 型 的 心 绞 痛 发 作 特 点 CAD的 易 患 因 素 发 作 时 心 电 图 的 缺 血 性 改 变 ECG负 荷 试 验 、 动 态 ECG、 核 素 检 查 、冠 状 动 脉 造 影诊 断 与 鉴 别 诊 断 44 心 绞 痛 的 鉴 别 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 ： 程 度 更 严 重 肋 间 神 经 痛 、 肋 软 骨 炎 心 脏 神 经 官 能 症 消 化 系 统 疾 病 其 他 ： 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 关 闭 不 全 ， 肥 厚 型 心 肌病 ， X综 合 征 等 亦 可 引 起 心 绞 痛 45 治 疗 要 点原 则 ： 改 善 冠 状 动 脉 的 血 供 和 减 轻 心肌 的 耗 氧 ， 同 时 治 疗 动 脉 粥 样 硬 化 。 46 治 疗一 、 发 作 时 的 治 疗 1. 休 息 停 止 活 动 后 症 状 即 可 消 除 。 47 2. 药 物 治 疗 硝 酸 酯 制 剂 ： 扩 张 冠 状 动 脉 ， 增 加 冠 状 循 环 的 血 流 量 ； 扩 张 周 围 血 管 ， 减 少 静 脉 回 心 血 量 ， 减 低 心 脏 前 后 负 荷 和 心 肌 的 需 氧 。 常 用 药 ： 硝 酸 甘 油 、 硝 酸 异 山 梨 酯 等 48 二 、 缓 解 期 的 治 疗 1 、 药 物 治 疗 （ 1） -受 体 阻 滞 剂 减 慢 心 率 、 降 低 血 压 ， 减 低 心 肌 收 缩 力 和 氧 耗 量 ， 缓 解 心 绞 痛 的 发 作 。 常 用 药 ： 美 托 洛 尔 （ 倍 他 乐 克 ） ； 阿 替 洛 尔 ； 比 索 洛 尔 ； 兼 有 受 体 阻 滞 作 用 的 卡 维 地 洛 等 。 注 意 事 项 ： 从 小 剂 量 用 起 ； 逐 渐 减 量 ； 严 重 心 功 能不 全 、 低 血 压 、 支 气 管 哮 喘 以 及 心 动 过 缓 、 II度 或 以上 房 室 传 导 阻 滞 者 不 宜 应 用 。 49 （ 2） 硝 酸 酯 制 剂 常 用 药 ： 硝 酸 异 山 梨 酯 、 5-单 硝 酸 异 山 梨 酯 、长 效 硝 酸 甘 油 制 剂 。（ 3） 钙 通 道 阻 滞 剂 可 降 低 心 脏 后 负 荷 ， 并 抑 制 心肌 收 缩 力 而 降 低 心 肌 耗 氧 量 ， 同 时 解 除 冠 脉 痉 挛增 加 供 血 ， 特 别 适 用 于 高 血 压 合 并 心 绞 痛 及 冠 脉痉 挛 所 致 的 心 绞 痛 及 变 异 性 心 绞 痛 者 。 常 用 药 ： 维 拉 帕 米 ； 硝 苯 地 平 ； 地 尔 硫 卓 ； 氨氯 地 平 等 。 50 （ 4） 抗 血 小 板 药 物 ： 阿 司 匹 林 减 少 血 栓 形 成 （ 5） 调 整 血 脂 药 物 ： 他 汀 类 ， 贝 特 类 使 粥 样 斑 块 稳 定 51 2 .介 入 治 疗 主 要 包 括 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 成 形 术（ PTCA） 及 支 架 植 入 术 。 52 3.外 科 手 术 治 疗 主 要 是 在 体 外 循环 下 施 行 主 动 脉 -冠 状动 脉 旁 路 移 植 手 术 。 4.运 动 锻 炼 疗 法 53冠 脉 狭窄 固 定 受 体 阻滞 剂 (B) 硝 酸酯 (C) 地 尔 硫 卓 类钙 拮 抗 剂 介 入 或 手术 治 疗 54 不 稳 定 型 心 绞 痛（ unstable angina pectoris）定 义 ： 劳 力 性 心 绞 痛 以 外 的 缺 血 性 胸 痛 统 称 为 不 稳定 型 心 绞 痛 （ UA）发 生 机 制 ： 动 脉 粥 样 斑 块 不 稳 定 、 破 裂 、 出 血 、 血 栓 形 成 冠 脉 痉 挛 血 液 流 变 学 异 常 55 临 床 表 现 胸 痛 的 部 位 、 性 质 与 稳 定 型 心 绞 痛 相 似 ， 但 具有 以 下 特 点 之 一 ： 1. 原 为 稳 定 型 ， 在 一 个 月 内 疼 痛 发 作 的 频 率 增 加 ，程 度 加 重 、 时 限 延 长 、 诱 发 因 素 变 化 ， 硝 酸 类 药 物 难以 缓 解 2. 一 个 月 之 内 新 发 生 的 心 绞 痛 ， 较 轻 的 负 荷 诱 发 3. 休 息 或 轻 微 活 动 即 可 诱 发 ， 发 作 时 ST段 抬 高 56 ST段 抬 高 的 不 稳 定 型 心 绞 痛 V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导 联 ST段 弓 背 向 上 抬 高 57 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 临 床 危 险 分 层心 绞 痛 类 型 发 作 时 ST段 下降 幅 度 （ mm） 持 续 时 间（ min） TnI 或 TnT低 危 组 初 发 、 恶 化 劳 力 型 ， 无 静 息 时发 作 1 20 正 常中 危 组 A： 1个 月 内 出 现 的 静 息 心 绞 痛 ，但 48小 时 内 无 发 作 者 1 20 正 常 或B: 梗 死 后 心 绞 痛 轻 度 升 高高 危 组 A: 48 h 内 反 复 发 作 心 绞 痛 1 20 升 高B:梗 死 后 心 绞 痛 58 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 防 治防 治 原 则 ： 病 情 发 展 常 难 以 预 料 ， 必 须 在 医 生 的监 控 下 动 态 观 察 ， 疼 痛 发 作 频 繁 、 难 以 缓解 者 需 住 院 治 疗 ， 除 不 溶 栓 外 原 则 上 和 心肌 梗 死 一 样 处 理 . 59 1.休 息 、 心 电 监 护 、 吸 氧 、 镇 静 、 镇 痛2. 缓 解 疼 痛 ： 吸 入 或 含 化 硝 酸 类 药 物 ， 必要 时 静 脉 注 射 ， 变 异 型 可 用 钙 通 道 阻 滞 剂 ；尽 早 应 用 受 体 阻 滞 剂3.抗 栓 、 抗 凝 治 疗4.介 入 治 疗 或 CABG(冠 脉 搭 桥 术 ）