骨关节化脓感染.ppt

华西医院骨科 段宏 l化脓性细菌引起的感染l骨的感染、关节的感染 l为常见病、是一种化脓性细菌感染l“骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓 l血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎l创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎l直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎 l急性血源性骨髓炎l慢性血源性骨髓炎l创伤性骨髓炎l局限性骨脓肿l硬化性骨髓炎 l病因：最常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。l致病途径：血源性播散。原发病灶常位于皮肤、粘膜l原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下l好发部位：儿童常骨干骺端。此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。 l基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨，成为骨性包壳。l干骺端菌拴停滞，繁殖，阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症形成脓肿进一步扩散 l脓液的扩散途径 l 1.沿哈佛氏管至骨膜下骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死l 2.穿破干骺端骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔l 3.骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死l 4.进入关节化脓性关节炎 l脓液的扩散途径 l脓肿穿破干骺端进入关节 l屏障消失 脓肿可直接穿入关节 l小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代l大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期 l儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 l全身症状 起病急剧 ，全身症状明显 寒战高热，T39C以上。毒血症症状。 儿童可 烦躁不安 呕吐惊厥等，重者 昏迷感染性休克。 l局部症状: 患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折 l形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显l急性骨髓炎自然病程3-4周 l血常规:白细胞增高 中性白细胞增高l血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低l局部脓肿分层穿刺:可确定诊断l X线检查:早期常无异常l CT检查:可早期发现骨膜下脓肿l MRI检查:具有早期诊断价值 l发病十四天内l小腿软组织肿胀 骨质无变化 l一个月左右可出现早期X线表现-层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松l进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等 l发病40天 发病80天 发病3个月 l 1急骤的高热与毒血症l 2长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体l 3该部位有明显的压痛区l 4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值 l目的在于获得致病菌 指导治疗l血培养 局部脓肿穿刺液培养l血培养需反复作 l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤 l全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显l部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端l体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显 l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤 l均为关节疾病 疼痛部位在关节l浅表关节可迅速出现肿胀和积液 l起病缓慢l部位骨干居多l早期不影响关节功能l表面可触及肿块l必要时作活组织检查 l目的 中断骨髓炎向慢性阶段演变。 l方法: 1. 全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液 2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素 体温下降后需持续使用23周。 3. 手术治疗：局部减压和引流，在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压 4. 局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折 l闭式灌洗引流：闭合切口、置管冲洗、抗菌素液15002000ML天，共三周。引流管连续三次培养阴性可拔管。l单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管做负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素l伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、510天后作延迟缝合 l病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散l临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状l临床检查：血常规、血培养、局部脓肿分层穿刺、X线检查、CT、MRI检查l诊断：四点加病因诊断l鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤l治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定 l椎体化脓性骨髓炎l椎间隙感染 l成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿l病原菌以金黄色葡萄球菌多见l细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散 l起病急、全身中毒症状明显，寒战高热l腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛l早期X线检查无异常，CT与MRI检查有助于诊断l治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素 l成人多见、腰椎多见l病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见l细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染） l金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性l腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧lX线早期无改变、CT与MRI对早期诊断有意义l治疗以非手术疗法为主 由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎 l由急性血源性骨髓炎转变而来l急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎 l急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性l低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎 l死骨形成，死骨脱落l周围骨骼致密、硬化l外周骨膜不断形成新骨而成为骨壳，少数病例整段骨干脱落成为死骨l瘢痕形成，窦道经久不愈 l主要致病菌：金黄色葡萄球菌l多为混合感染，混合感染时可检查出A型、非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌l近年来革兰氏染色阴性菌引起骨髓炎多见l儿童还可有嗜血属流感菌骨感染 l急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；l窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状；l骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直；l窦道口皮肤可出现癌变。 l平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。l窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。 l病史l体征lX线片 l手术治疗为主 原则：清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔手术指征：死骨形成。死腔，窦道形成手术禁忌证：1.慢性骨髓炎急性发作2.大块死骨形成而包壳未充分形成者 术前使用抗菌素l 1.清除病灶l 2.消灭死腔：蝶形手术，肌瓣填塞，闭式引流，庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨l 3.伤口的闭合 l三、局限性骨脓肿l四、硬化性骨髓炎l五、创伤性骨髓炎 l为关节内的化脓性感染l多见于儿童的髋关节、膝关节l常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右 l血源性传播l直接蔓延l关节开放性损伤l医源性 l浆液性渗出期l浆液纤维素性渗出期l脓性渗出期 l原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无l一般都有外伤史 全身症状：起病急骤，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等 l局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍l浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。l深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。l脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。 l化验l血液检查：周围血中白细胞在10*109L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌l关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌 l X线片l早期可见关节周围软组织肿胀阴影，l骨骼出现的第一个征象为骨质疏松；以后因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏l晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直 l根据全身与局部症状和体征l X线表现出现较晚，l关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作细菌培养和药物敏感试验 l关节结核l风湿性关节炎l类风湿性关节炎l创伤性关节炎l痛风 l早期足量全身性应用抗生素l关节腔内注射抗生素l经关节镜灌洗l关节腔持续性灌洗l关节切开引流l为防止关节粘连而作持续性关节被动活动l矫形，关节融合